Патофизиология почек Почечная недостаточность Кандидат медицинских наук Дзыга Светлана Викторовна. Патофизиология хпн Стадии хпн и их патофизиологическая характеристика

Почки относятся к жизненно важным органам. Основное назначение почек - сохранение постоянства внутренней среды (гомеостаза) организма:

1) поддержание на постоянном уровне объема внеклеточной жидкости и ее осмолярности путем влияния на размер экскреции воды и натрия;

2) регуляция содержания во внеклеточной жидкости калия, магния, кальция, фосфора, хлора и других электролитов;

3) участие в поддержании на нормальном уровне рН крови путем задержки в организме, удаления и продукции кислых и щелочных субстанций;

4) удаление из плазмы крови токсических и конечных продуктов обмена, избытка глюкозы, аминокислот, пептидов и полипептидов, в том числе различных гормонов, а также чужеродных веществ (лекарственные препараты, яды и пр.);

5) участие в регуляции кровяного давления и эритропоэза.

Значительная часть перечисленных функций связана с экскреторной деятельностью почек, суммарным результатом которой является образование мочи.

19.1. ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОЦЕССОВ, ЛЕЖАЩИХ В ОСНОВЕ РАБОТЫ ПОЧЕК

Почки выполняют свои гомеостатические функции и образуют мочу посредством процессов фильтрации составных компонентов плазмы, реабсорбции и секреции, а также синтеза ряда веществ.

Процесс фильтрации осуществляется в начальной части нефрона - почечных клубочках, где образуется первичная моча.

Движущей силой, обусловливающей процесс фильтрации, является фильтрационное давление, которое создается в результате разности между гидростатическим давлением в капиллярах клубочка (50-55 мм рт.ст.), способствующим прохождению элементов плазмы крови через трехслойную мембрану в просвет капсулы Боумена, и противоположно действующими силами, создаваемыми онкотическим давлением плазмы крови (20-28 мм рт.ст.) и давлением в капсуле Боумена (12 мм рт.ст.).

Гидростатическое давление в капиллярах клубочка является величиной, зависящей главным образом от мышечного тонуса стенок приводящей и отводящей артериол. Сопротивление приносящей артериолы клубочка меняется в зависимости от системного артериального давления. Онкотическое давление плазмы крови зависит от содержания в ней белков. Давление в полости капсулы Боумена определяется проходимостью почечных канальцев и мочевыводящих путей; кроме того, оно зависит от внутрипочечного давления. В среднем фильтрационное давление составляет 18 мм рт.ст. Фильтрующая мембрана состоит из трех слоев: эндотелия капилляров, базальной мембраны и эпителиальных клеток (подоцитов), покрывающих своими ножками наружную поверхность базальной мембраны. Поступающий в капсулу Боумена ультрафильтрат содержит все составные элементы плазмы крови, но почти свободен от присутствия белков.

Кроме фильтрационного давления, на объем образующегося ультрафильтрата влияет площадь фильтрации, зависящая от количества функционирующих нефронов, а также гидравлическая проводимость фильтрующей мембраны.

Скорость клубочковой фильтрации устанавливается путем определения клиренса веществ, которые в почках только фильтруются, но не реабсорбируются и не секретируются в почечных канальцах (таким, например, является полисахарид инулин). Клиренс (от англ. clear - очищать) соответствует объему плазмы крови, который полностью очистился от данного вещества за 1 мин. Для определения клиренса необходимо установить концентрацию используемого вещества, например инулина, в моче (М) и плазме крови (К) и количество мочи (Д), выделившейся за 1 мин:

Клиренс = М/К? Д [мл/мин].

Путем определения клиренса инулина было установлено, что скорость клубочковой фильтрации составляет у мужчин 120-125

мл/мин, а у женщин - 110 мл/мин. Суточный объем клубочкового фильтрата равен 170-180 л. У человека в возрасте 70 лет и старше скорость фильтрации снижается наполовину.

В клинических условиях чаще прибегают к определению скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина. В норме его клиренс составляет 97-137 мл/мин для мужчин и 88-128 мл/мин для женщин из расчета на 1,73 м 2 поверхности тела.

Несмотря на огромный объем клубочкового фильтрата (первичной мочи), у человека выделяется за сутки 0,8-1,5 л окончательной мочи. Такое резкое уменьшение объема выделяемой почками жидкости объясняется тем, что в почечных канальцах происходит процесс усиленной реабсорбции воды, а также электролитов, глюкозы, аминокислот и других веществ. Поступление этих веществ через стенку канальцев в интерстиций и затем в околоканальцевые капилляры осуществляется с помощью различных механизмов, таких, как:

1) активный транспорт веществ с затратой энергии против электрохимического или концентрационного градиента специфическими переносчиками;

2) пассивный транспорт веществ по концентрационному, осмотическому или электрохимическому градиентам (таким образом транспортируются вода, бикарбонаты, мочевина, ионы Cl);

3) транспорт белков, осуществляемый главным образом путем пиноцитоза.

Различают пороговые и беспороговые вещества. Пороговые вещества всасываются лишь до тех пор, пока их концентрация в крови не достигнет определенного уровня. К ним относятся глюкоза, аминокислоты, сульфаты, фосфаты и бикарбонаты. Всасывание беспороговых веществ не зависит от их концентрации в крови. Наиболее интенсивно процессы реабсорбции происходят в проксимальном канальце. Здесь всасывается 60-65% профильтровавшихся воды и натрия, а также высокий процент К+, Са 2 +, Mg 2 +, SO 4 2- , HPO 4 2- , Cl - , HCO 3 - , практически полностью реабсорбируются белки, витамины, аминокислоты, глюкоза, в значительном количестве - мочевина и мочевая кислота (рис. 19-1). В проксимальном канальце всасывание электролитов и других веществ происходит с эквивалентным количеством воды, и поэтому содержимое канальца остается изотоничным плазме. Особенностью функционирования проксимального канальца является то, что

Рис. 19-1. Реабсорбция и секреция электролитов и неэлектролитов в нефроне: 1 - клубочек; 2 - проксимальный извитой каналец; 3 - проксимальный прямой каналец; 4 - тонкое нисходящее колено петли Генле; 5 - изгиб петли Генле; 6 - толстое восходящее колено петли Генле; 7 - дистальный извитой каналец; 8 - связующий отдел; 9 - собирательная трубка наружного мозгового вещества; 10 - собирательная трубка внутреннего мозгового вещества почки; 11 - Беллини проток. Стрелка, обращенная из просвета канальца, - реабсорбция вещества, в просвет канальца - секреция (по Е.М. Тарееву)

происходящая в нем реабсорбция пропорциональна клубочковой фильтрации: процент реабсорбции остается постоянным при любых изменениях скорости клубочковой фильтрации, в особенности это касается Na+ и воды. В тонком нисходящем фрагменте петли Генле происходит реабсорбция воды и мочевой кислоты. Толстый восходящий фрагмент петли совершенно непроницаем для воды, но здесь осуществляется активная реабсорбция электролитов (Na+, К+, Mg 2 +, Cl -).

Процессы реабсорбции продолжаются в дистальном канальце и собирательной трубочке. Здесь всасываются Na + , Cl - , Са 2+ , Н 2 О и мочевина. Особенностью функционирования этих отделов является то, что здесь процессы реабсорбции и секреции регулируются различными гормонами и зависят от потребностей организма. Такой вид всасывания называется факультативным в отличие от облигатного типа реабсорбции в проксимальном отделе нефрона.

Наряду с реабсорбцией в канальцах осуществляются процессы секреции, т.е. активного выделения ряда веществ в канальцевую жидкость, при этом одни из выделяемых веществ образуются в самом почечном эпителии (Н + и NH 3), а другие извлекаются эпителием из внеклеточной жидкости с помощью специфических транспортных систем. В проксимальном отделе нефрона секретируются в канальцевую жидкость Н + , NH 3 , щавелевая, мочевая и желчные кислоты, адреналин, ацетилхолин, гистамин, серотонин, тиамин, а также диодраст, парааминогиппуровая кислота, различные лекарственные вещества: пенициллин, индометацин, атропин, морфин, хинин, салициловая кислота, фуросемид и др.

В дистальном отделе канальцев происходит секреция ионов Н + , К + , аммиака.

Одной из важных особенностей функционирования почек является их способность к разведению и концентрированию мочи в зависимости от потребностей организма. Процессы разведения и концентрирования совершаются при участии петли Генле, собирательных трубочек, интерстиция и сосудов мозгового слоя почек в присутствии антидиуретического гормона (АДГ). Объем и плотность мочи у здорового человека могут колебаться в широких пределах в зависимости от количества поступившей в организм жидкости. Способность почек к концентрированию и разведению мочи устанавливается путем проведения пробы Зимницкого, а также проб с сухоядением и водной нагрузкой.

19.2. ПОКАЗАТЕЛИ ЭКСКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК В НОРМЕ

Суточный объем мочи при обычной водной нагрузке равен 0,8-1,5 л. Относительная плотность ее колеблется в зависимости от объема поступившей в организм жидкости в пределах от 1002 до 1035. Реакция мочи кислая, рН колеблется от 5,0 до 7,0. В составе мочи могут присутствовать единичные эритроциты и лейкоциты, клетки плоского эпителия, иногда гиалиновые цилиндры, кристаллы солей.

19.3. НЕЭКСКРЕТОРНЫЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Почки играют важную роль в регуляции системного кровяного давления, эритропоэза, в катаболизме гормонов и других биологически активных веществ.

Общеизвестно, что в юкстагломерулярном аппарате почек образуется ренин, являющийся пусковым звеном ренин-ангиотензинальдостероновой системы (РААС), которая играет важнейшую роль в регуляции сосудистого тонуса.

В почках образуется гормон эритропоэтин, который регулирует процессы дифференцировки, размножения и созревания клеток, участвующих в эритропоэзе.

В первичную мочу поступают из плазмы крови различные пептиды и полипептиды, в том числе гормоны полипептидной природы, такие, как гастрин, инсулин, глюкагон, вазопрессин, аденокортикотропный гормон (АКТГ), паратгормон, пролактин, а также ангиотензин-II и брадикинин. В щеточной кайме эпителия проксимальных канальцев имеются пептидазы, которые расщепляют поступившие в первичную мочу пептиды и полипептиды до аминокислот. При почечной недостаточности удаление этих веществ почками снижается, а содержание их в плазме крови возрастает, что сопровождается различными эндокринными расстройствами. В проксимальных канальцах синтезируется активная форма витамина D - 1,25 (ОН) 2 D 3 (кальцитриол), которая необходима для транспорта кальция через стенку кишечника и эпителий канальцев.

19.4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАЗМЕРОВ ПОЧЕЧНОГО КРОВОТОКА

Работа почек, связанная с процессами реабсорбции и секреции, требует большой затраты энергии, так как в значительной степени осуществляется с участием Na + , К + -АТФазы, активность которой обеспечивается присутствием в эпителии почечных канальцев большого количества АТФ в качестве источника энергии. В ряде случаев потребление О 2 в ткани почек идет более интенсивно, чем в миокарде. Доставка в почки требующегося количества О 2 и источников энергии, а также огромный объем клубочковой фильтрации могут осуществляться лишь при обильном кровоснабжении. Через почки взрослого человека проходит 1,1-1,2 л крови в минуту (около 20-25% минутного объема сердца). Наибольший объем притекающей к почкам крови приходится на корковое вещество, где находятся клубочки и проксимальные канальцы.

Объем почечного кровотока является важным показателем, позволяющим оценить функциональные способности почек. Он рассчитывается на основании величины почечного плазмотока и показателя гематокрита по формуле:

ПК = ПП/(1-Ht),

где ПК - объем почечного кровотока (мл/мин); ПП - величина почечного плазмотока (мл/мин); Ht - показатель гематокрита.

Для определения почечного плазмотока устанавливается клиренс веществ, которые полностью извлекаются из крови клетками проксимальных канальцев и секретируются в мочу за один пассаж крови через почки. С этой целью обычно применяется парааминогиппуровая кислота. Снижение почечного кровотока происходит при уменьшении объема циркулирующей крови, гипотонии, атеросклерозе, тромбозе и эмболии почечных сосудов, уменьшении массы почечной ткани.

19.5. НАРУШЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ

Нарушение фильтрации может выражаться в ее уменьшении или увеличении независимо от объема поступившей в организм жидкости.

К уменьшению объема фильтрации могут привести как почечные, так и внепочечные факторы. К почечным причинам снижения фильтрации относятся:

Уменьшение числа функционирующих клубочков вследствие замещения их фиброзной тканью, деструктивных процессов в почках;

Снижение проницаемости фильтрующей мембраны в связи с прорастанием соединительной тканью, осаждением на ней иммунных комплексов, аутоантител;

Склеротические изменения в приносящих артериолах и междолевых сосудах;

Увеличение давления в полости капсулы Боумена по причине повышения внутрипочечного давления при отеке интерстиция или нарушения проходимости канальцев и мочевыводящих путей.

Внепочечными причинами уменьшения фильтрации могут быть:

1) снижение системного кровяного давления в связи с сердечной или сосудистой недостаточностью, кровопотерей, обезвоживанием; при падении систолического артериального давления ниже 50 мм рт.ст. фильтрация прекращается полностью;

2) повышение онкотического давления плазмы крови в результате увеличения концентрации белков, что может произойти при повышенном их синтезе (например, при миеломной болезни), введении белковых препаратов или сгущении крови.

Критическое уменьшение объема клубочковой фильтрации может произойти внезапно (например, при острой почечной недостаточности) или явиться результатом длительно развивающейся болезни, приводящей к гибели клубочков. Такое состояние сопровождается снижением выделительной функции почек и не может быть полностью компенсировано изменением функции канальцев. Следствием резкого снижения клубочковой фильтрации являются нарушение экскреторной функции почек, накопление в крови азотистых метаболитов и ряда других веществ, подлежащих удалению из организма.

Повышение объема фильтрации может иметь место:

1) при снижении онкотического давления плазмы крови в результате гипопротеинемии (белково-калорийное голодание, нефротический синдром, разжижение крови при увеличенном приеме жидкости и др.);

2) при повышении проницаемости клубочковой мембраны под действием иммунных комплексов, аутоантител, продуктов ПОЛ, кининов, гистамина;

3) при рефлекторном повышении тонуса отводящей артериолы и (или) расслаблении приводящей, что имеет место при возбуж-

дении симпатической нервной системы на начальной стадии лихорадки, при гипертонической болезни и др. Во всех этих случаях повышается гидростатическое и соответственно фильтрационное давление в клубочковых капиллярах.

Изменение клубочковой фильтрации не всегда сопровождается соответствующим изменением диуреза, так как окончательный объем мочи зависит в значительной степени от выраженности процессов реабсорбции жидкости в канальцах.

19.6. НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ КАНАЛЬЦЕВ

Нарушение процессов реабсорбции, экскреции и секреции в канальцах может сопровождаться расстройствами водноэлектролитного обмена, кислотно-основного равновесия, обмена глюкозы и аминокислот, гормонов.

В основе этих нарушений может лежать изолированное повреждение ферментных систем, что имеет место при наследственных и приобретенных тубулопатиях. Кроме того, причиной нарушения функции канальцев могут быть дистрофические изменения канальцевого эпителия, структурные изменения в окружающем интерстиции и расстройства эндокринной регуляции.

Тубулопатии - это заболевания, обусловленные нарушением транспортных функций эпителия почечных канальцев в связи с отсутствием или качественными изменениями белков-переносчиков, тех или иных ферментов, рецепторов для гормонов или дистрофическими процессами в стенке канальцев.

По этиологии различают первичные (наследственные) и вторичные (приобретенные) тубулопатии.

Вторичные тубулопатии могут развиться под действием лекарственных препаратов (например, тетрациклина с истекшим сроком годности), при отравлении солями лития, висмута, ртути, свинца, кадмия; при обширных ожогах, гиперпаратиреозе, злокачественных опухолях различных органов, миеломе, пиелонефрите, интерстициальном нефрите.

В зависимости от локализации дефекта различают проксимальные и дистальные тубулопатии.

Проксимальные тубулопатии. Обусловлены нарушением функции проксимальных канальцев. К этой группе относятся фосфатурия, почечная глюкозурия, гипераминоацидурия и проксимальный почечный ацидоз.

Фосфатурия. Возникает вследствие нарушения реабсорбции фосфатов; она сопровождается гипофосфатемией, рахитоподобными изменениями в костях (гипофосфатемический витамин D-резистентный рахит). Полагают, что в механизме развития фосфатурии играют роль отсутствие транспортного белка для фосфатов, а также недостаток рецепторов для связывания кальцитриола.

Почечная глюкозурия. Реабсорбция глюкозы в кровь происходит в проксимальном канальце с помощью специального переносчика, который одновременно присоединяет и глюкозу, и Na+-ионы. Экскреция глюкозы с мочой происходит в том случае, если количество профильтровавшейся в клубочках глюкозы превышает реабсорбционную способность канальцев. Почечная глюкозурия характеризуется понижением почечного порога для глюкозы вследствие уменьшения максимальной способности канальцев ее реабсорбировать. Почечная глюкозурия может быть самостоятельным заболеванием наследственной природы или одним из симптомов других тубулопатий, например синдрома де Тони-Дебре-Фанкони. В отличие от сахарного диабета при почечной глюкозурии содержание глюкозы в крови нормально или понижено.

Почечная гипераминоацидурия. Обусловлена отсутствием одного или нескольких транспортных белков-переносчиков, участвующих в реабсорбции аминокислот. Примером ренальной гипераминоацидурии является цистинурия. Она возникает при изолированном выпадении специфической транспортной системы, необходимой для реабсорбции цистина. Заболевание наследуется по аутосомнорецессивному типу. Иногда нарушается реабсорбция не только цистина, но и лизина, аргинина, орнитина. Цистин плохо растворим в кислой моче и может выпадать в осадок, из которого образуются цистиновые камни. Щелочная реакция мочи способствует растворению цистина.

Следует иметь в виду, что наряду с ренальной формой гипераминоацидурии существует экстраренальная, обусловленная резким повышением содержания аминокислот в крови и относительной недостаточностью функции канальцевого эпителия.

Дистальные тубулопатии. К ним относится почечный водный диабет, который чаще является наследственным рецессивным, сцепленным с полом заболеванием. В основе его развития лежит отсутствие реакции почек на АДГ, что ведет к нарушению реабсорбции воды в дистальных канальцах и собирательных трубочках.

В результате развивается полиурия (до 30 л/сутки), сопровождающаяся полидипсией; почки утрачивают способность к концентрированию мочи, относительная плотность ее не превышает 1005, т.е. имеется гипостенурия. При этом содержание АДГ в крови нормально.

Разновидностями дистальных тубулопатий являются также псевдогипоальдостеронизм и дистальный почечный канальцевый ацидоз.

Наряду с повреждением изолированных транспортных систем существуют тубулопатии, характеризующиеся комбинированным дефектом процессов канальцевой реабсорбции. К их числу относится синдром де Тони-Дебре-Фанкони, проявляющийся нарушением реабсорбции глюкозы, различных аминокислот, фосфатов и бикарбонатов.

По этиологии различают наследственную и приобретенную формы этого синдрома. Основные клинические проявления - метаболический ацидоз, глюкозурия, рахитоподобные изменения в костях, остеопороз; при наследственной форме - задержка роста и развития.

19.7. РОЛЬ ПОЧЕК В РЕГУЛЯЦИИ ОБМЕНА ЭЛЕКТРОЛИТОВ И ЕГО НАРУШЕНИЯХ

Обмен натрия. Контроль за выведением натрия осуществляют в основном почки. В норме в почечных клубочках фильтруется 550-600 г натрия за сутки, а выделяется с мочой только 3-6 г. Поступивший в клубочковый фильтрат натрий последовательно реабсорбируется во всех отделах почечных канальцев. Около 65% профильтровавшегося натрия реабсорбируется в проксимальном извитом канальце, а остальное количество - в толстом восходящем фрагменте петли Генле, дистальном извитом канальце и собирательной трубочке. Основное количество натрия поступает в клетки канальцевого эпителия за счет Na+-Н+-обмена.

К факторам, стимулирующим задержку натрия почками, относится уменьшение эффективного объема крови, что отмечается при сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме и обезвоживании. Экскреция натрия снижается также при остром гломерулонефрите. Этот эффект осуществляется главным образом за счет стимуляции РААС и повышенной секреции

альдостерона, который способствует раскрытию натриевых каналов в собирательных трубочках. Кроме альдостерона, реабсорбцию Na+ увеличивают глюкокортикоиды, эстрогены, соматотропный гормон (СТГ), инсулин.

Повышение экскреции натрия с мочой происходит под действием предсердного натрийуретического фактора, прогестерона, паратгормона и глюкагона. К внутрипочечным факторам, усиливающим натрийурез и диурез, относятся кинины, образующиеся в клетках дистальных канальцев, и простагландины Е, основным местом синтеза которых является мозговое вещество почек.

В регуляции реабсорбции натрия в проксимальных канальцах играет роль также величина онкотического и гидростатического давления в околоканальцевых капиллярах. При повышении онкотического давления поступление в капилляры интерстициальной жидкости и растворенного в ней натрия возрастает, при увеличении гидростатического давления и (или) понижении онкотического отмечается явление обратного порядка. Установлено, что даже значительные изменения фильтрационной функции клубочков, как правило, не нарушают обмена натрия в организме. Это объясняется наличием феномена клубочково-канальцевого баланса. Суть его состоит в том, что изменению скорости клубочковой фильтрации всегда сопутствует однонаправленное изменение реабсорбции натрия. Таким образом, при снижении скорости фильтрации реабсорбция натрия снижается, т.е. увеличивается его выделение с мочой. Только резкое уменьшение количества нефронов в конечной стадии хронической почечной недостаточности сопровождается задержкой натрия в организме. Усиленная потеря натрия с мочой может происходить при поликистозе почек, пиелонефрите, гидронефрозе и других заболеваниях, сопровождающихся деструкцией мозгового слоя почек. При этом нарушается функция дистального отдела нефронов и собирательных трубочек и снижается их способность реагировать на действие альдостерона и АДГ, что может вызвать солевое истощение организма.

Обмен калия. Независимо от содержания его в плазме крови, 90% поступившего в клубочковый фильтрат калия реабсорбируется в проксимальном извитом канальце и толстом восходящем фрагменте петли Генле. Количество выделяемого с мочой калия зависит от секреции его в связующих канальцах и собирательных трубочках, которая усиливается при гиперкалиемии. Последняя возникает при повышенном поступлении калия в плазму крови из

поврежденных клеток (гемолиз, синдром раздавливания), резком снижении количества функционирующих нефронов при почечной недостаточности и др. (см. раздел 12.9).

Причинами избыточной потери калия с мочой могут быть:

1) гиперальдостеронизм (болезнь Конна, синдром Кушинга, адреногенитальный синдром), лечение глюкокортикоидами, некоторыми мочегонными препаратами;

2) повышенная скорость продвижения канальцевой жидкости;

3) проксимальный канальцевый ацидоз;

4) пенициллин и его производные, вызывающие повышенную потерю калия путем стимуляции его секреции клетками дистального отдела нефрона; гентамицин и другие антибиотики аминогликозидной природы способствуют повышенной экскреции калия в связи с непосредственным повреждением эпителия канальцев.

Задержка выведения калия почками происходит при резком снижении скорости клубочковой фильтрации (менее 10 мл/мин), обструкции мочевыводящих путей, амилоидозе почки, ее трансплантации, а также при недостаточной секреции альдостерона (гипокортицизм, наследственный дефект биосинтеза альдостерона, угнетение его образования гепарином). Возникающая при этом гиперкалиемия может вызвать остановку сердца.

Обмен кальция и фосфатов. Более половины поступившего в клубочковый фильтрат кальция реабсорбируется в проксимальном извитом канальце. Кроме того, в реабсорбции кальция принимают участие петля Генле (восходящий фрагмент) и дистальный каналец. Нереабсорбировавшийся Са 2+ выделяется с мочой.

Почки играют ключевую роль в регуляции концентрации фосфатов в крови, так как являются основным органом их экскреции. Фосфаты относятся к пороговым веществам, т.е. их реабсорбция осуществляется только в том случае, если их концентрация в сыворотке крови ниже пороговой. В реабсорбции фосфатов принимают участие все отделы канальцев, но главную роль играет их проксимальный сегмент. При нормальных условиях с мочой выделяется около 10% поступивших в клубочковый фильтрат фосфатов. Если концентрация фосфатов в сыворотке крови превышает пороговый уровень, то размер их экскреции с мочой увеличивается.

Процессы реабсорбции и экскреции кальция и фосфатов находятся под гормональным контролем. Реабсорбция кальция стимулируется паратгормоном, тиреокальцитонином и кальцитриолом (см. раздел 12.9). При острой и хронической недостаточности функ-

ции почек синтез последнего нарушается, снижается реабсорбция кальция не только в почечных канальцах, но и в кишечнике; возникает гипокальциемия. СТГ увеличивает экскрецию кальция, но повышает реабсорбцию фосфатов в почках. Такое же действие на реабсорбцию фосфатов оказывают тироксин и витамин D 3 , кроме того, реабсорбция фосфатов усиливается при гипопаратиреозе. При резком уменьшении объема клубочковой фильтрации происходит задержка фосфатов в крови, развивается гиперфосфатемия.

19.8. РОЛЬ ПОЧЕК В ОБМЕНЕ ВОДЫ И ЕГО НАРУШЕНИЯХ

В норме из 170-180 л/сутки образующегося в клубочках ультрафильтрата в виде мочи выводится только 0,8-1,5 л, а 99% реабсорбируется канальцами. Основным местом всасывания воды являются проксимальные канальцы, здесь реабсорбируется 60- 65% клубочкового фильтрата независимо от его объема. На этом основании обратный транспорт воды в проксимальных канальцах называется облигатным. Он является пассивным: вода увлекается в эквивалентном объеме вслед за всасывающимися осмотически активными веществами (электролиты, глюкоза, аминокислоты и др.). Жидкость на всем протяжении проксимального канальца изотонична клубочковому фильтрату, т.е. концентрирование плотных веществ на этом этапе не происходит.

Следующим местом всасывания воды является нисходящее колено петли Генле, стенка которого проницаема для воды, но малопроницаема для электролитов. Здесь стимулом для выхода воды в интерстиций является высокая осмолярность последнего, которая создается за счет активной реабсорбции электролитов в рядом идущем восходящем фрагменте петли Генле (поворотнопротивоточная система). Реабсорбция большого количества электролитов в восходящем толстом фрагменте петли Генле, стенка которого является водонепроницаемой, обусловливает снижение осмолярности канальцевой жидкости. Она становится гипотоничной и в таком состоянии поступает в дистальный извитой каналец в объеме 20-25% от исходного количества. Реабсорбция воды в дистальном канальце и собирательной трубочке подвержена значительным колебаниям в зависимости от потребностей организма. Она называется факультативной и регулируется антидиуретическим гормоном (АДГ). С мочой выделяется только избыточное, т.е. ненужное для поддержания гомеостаза количество воды.

При поступлении в организм большого количества жидкости осмолярность плазмы крови снижается и АДГ не секретируется. В его отсутствие почечные канальцы дистального отдела нефрона непроницаемы для воды. В результате выделяется большое количество мочи с низкой относительной плотностью. При уменьшении объема плазмы крови и увеличении ее осмолярности АДГ секретируется и поступает в почки, где резко повышает проницаемость для воды вышеупомянутых отделов канальцев. Вследствие этого происходит усиленная диффузия воды из их просвета в интерстиций и затем в венозные сосуды мозгового слоя почек, при этом движущей силой для транспорта воды является перепад осмотического давления. Он создается благодаря высокой осмолярности интерстиция мозгового слоя вследствие поступления сюда большого количества натрия и других электролитов из толстого восходящего фрагмента петли Генле, а также мочевины из нижнего отдела собирательных трубочек. Вследствие этого объем мочи снижается, а ее осмолярность и относительная плотность возрастают.

Вышеописанный механизм регуляции водного обмена в почках лежит в основе их способности к разведению и концентрированию мочи, которая выражается в том, что экскретируемые электролиты и продукты обмена веществ могут выделяться как в большом, так и в малом объеме жидкости, причем ее относительная плотность колеблется от 1002 до 1035. Нарушение концентрационной способности почек происходит при уменьшении количества функционирующих нефронов в случае хронической почечной недостаточности (ХПН), развитии дистрофических изменений в канальцевом эпителии (острая почечная недостаточность, пиелонефрит, амилоидоз), при склеротических процессах в интерстиции и сосудах мозгового слоя почек (интерстициальный нефрит), при прекращении продукции АДГ (несахарное мочеизнурение) и др.

При утрате способности почек к разведению и концентрированию мочи возникают состояния изо- и гипостенурии. При изостенурии независимо от количества принятой жидкости выделяется моча с относительной плотностью, близкой к таковой клубочкового фильтрата (1010); при гипостенурии плотность мочи еще ниже. При заболеваниях почек могут наблюдаться как повышенная задержка воды в организме, так и повышенное ее выведение. Задержка воды происходит на стадии олигоанурии при острой почечной недостаточности (ОПН), в конечной стадии ХПН и при остром гломерулонефрите в результате снижения скорости клубоч-

ковой фильтрации, а также вследствие нарушения проходимости канальцев или внепочечных мочевыводящих путей. При этом происходит увеличение объема внеклеточной жидкости (гипергидратация), которое может осложниться развитием отеков и артериальной гипертонии. Повышенная потеря воды с мочой отмечается на стадии полиурии при ОПН и ХПН, при несахарном мочеизнурении и осмотическом диурезе. Последний развивается в случаях, когда снижается реабсорбция воды в проксимальном канальце изза повышенного содержания в клубочковом фильтрате осмотически активных веществ (глюкоза, мочевина, маннит, сорбит и др.), удерживающих воду внутри канальца. При этом происходит увеличение объема диуреза. Осмотический диурез имеет место также при ХПН на стадии полиурии, когда оставшиеся немногочисленные нефроны перегружены осмотически активными веществами, не успевающими реабсорбироваться во время ускоренного продвижения жидкости по системе канальцев.

19.9. РОЛЬ ПОЧЕК В ПОДДЕРЖАНИИ КИСЛОТНООСНОВНОГО РАВНОВЕСИЯ И ЕГО НАРУШЕНИЯХ

Участие почек в поддержании кислотно-основного равновесия связано с их способностью удалять из крови избыток кислых продуктов (нелетучих кислот), секретировать и экскретировать Н + , а также реабсорбировать и выделять с мочой ионы бикарбоната (НСО 3 -). Реабсорбция бикарбоната происходит главным образом в проксимальном извитом канальце при участии фермента карбоангидразы и Н + . Бикарбонат относится к пороговым веществам и появляется в моче только в том случае, когда его концентрация в плазме превышает 28 ммоль/л. Выделение бикарбоната с мочой имеет место при алкалозе и расценивается как одно из проявлений участия почек в поддержании кислотно-основного равновесия. Вместе с тем при алкалозе снижается выделение с мочой Н + .

Важную роль в поддержании кислотно-основного равновесия играет выделение с мочой избытка Н + . В организме человека образуется за сутки 60-100 ммоль Н + . Они удаляются почками посредством секреции их эпителием канальцев. Поступившие в канальцевую жидкость Н + выделяются с мочой преимущественно в связанной форме, посредством присоединения к HPO 4 2- с

образованием H 2 PO 4 - и к NH 3 , при этом образуется ион аммония (NH 4 +). Аммиак образуется в эпителии проксимальных и дистальных канальцев и собирательных трубочек путем отщепления от глутамина под действием фермента глутаминазы. Из эпителия NH 3 проникает в просвет канальцев, где превращается в NH 4 + путем присоединения иона водорода. NH 4 + соединяется с нейтрализующими анионами (SO 4 2- , Cl - , H 2 PO 4 -). Образующиеся соли выделяются с мочой. Таким образом, значительная часть Н+ выделяется из организма в составе иона NH 4 +. Аммонийные соли могут вступать в обменные реакции с солями натрия, способствуя, таким образом, сохранению щелочного резерва крови:

NaH 2 PO 4 + NH 4 OH - NaOH + NH 4 H 2 PO 4

NaOH + Н 2 СО 3 - NaHCO 3 + H 2 O

Только очень небольшое количество Н+ выделяется с мочой в свободной форме, придавая ей кислую реакцию. В физиологических условиях рН мочи колеблется в пределах 5,0-7,0, но может достичь 4,0 при ацидозе и 8,2 при алкалозе. При нормальной функции почек развитие ацидоза сопровождается повышенным выделением с мочой нелетучих кислот и аммонийных солей, усилением синтеза аммиака. Вместе с тем при ацидозе возрастают образование и реабсорбция бикарбоната.

При хронической почечной недостаточности вследствие уменьшения количества функционирующих нефронов снижаются реабсорбция бикарбоната и аммониогенез, в организме накапливаются нелетучие кислоты, развивается метаболический ацидоз.

Нарушение способности к реабсорбции бикарбоната и экскреции водородных ионов лежит в основе развития почечного канальцевого ацидоза (ПКА). Различают проксимальный и дистальный ПКА. Развитие проксимального ПКА связано с понижением реабсорбции бикарбоната в проксимальных канальцах. В результате с мочой выделяется большое количество NaHCO 3 , а содержание его в плазме крови снижается, вместе с тем повышается содержание ионов хлора; возникает метаболический ацидоз. Недостаток натрия в организме сопровождается уменьшением объема внеклеточной жидкости, повышенной секрецией альдостерона и усиленным выведением калия с мочой, развитием гипокалиемии.

Проксимальный ПКА может быть самостоятельным (наследственным) заболеванием или вторичным явлением, возникающим при отравлении просроченным тетрациклином или тяжелыми ме-

таллами, при амилоидозе, нефротическом синдроме и некоторых других заболеваниях.

Развитие дистального ПКА обусловлено отсутствием секреции Н+ на уровне дистальных извитых канальцев и собирательных трубочек. Вследствие этого не происходит подкисления мочи, она имеет щелочную реакцию. Наблюдается задержка в крови кислот, что также ведет к развитию метаболического ацидоза. Щелочная реакция канальцевой жидкости понижает растворимость солей кальция и фосфатов, они выпадают в осадок с образованием камней. Дистальный ПКА также может быть наследственным и приобретенным. Последний может развиться при отравлении анальгетиками, литием, витамином D, при нарушении оттока мочи, при пиелонефрите, гипертиреозе, первичном гиперпаратиреозе и ряде аутоиммунных заболеваний.

19.10. РЕНАЛЬНЫЕ И ЭКСТРАРЕНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

19.10.1. Ренальные нарушения

Заболевания почек сопровождаются нарушениями образования и выделения мочи. Они могут выражаться в виде изменения количества мочи, ее относительной плотности и состава (мочевой синдром). Количество выделяемой за сутки мочи может быть повышенным (полиурия), пониженным (олигурия) или крайне низким (анурия).

Полиурия (polys - много, uron - моча) характеризуется увеличением объема суточного диуреза свыше 2000 мл независимо от объема выпитой жидкости. В механизме развития полиурии играют роль увеличение клубочковой фильтрации плазмы крови и (или) уменьшение реабсорбции жидкости в канальцах. Последнее имеет место на полиурической стадии острой и хронической почечной недостаточности, а также при прекращении секреции АДГ. У здорового человека может формироваться временная полиурия в результате повышенной водной нагрузки или поступления в кровь и затем в клубочковый фильтрат большого количества осмотически активных веществ (солей, глюкозы и др.). Полиурия может развиваться у новорожденных из-за неспособности эпителия канальцев осуществлять реабсорбцию воды в нормальном размере.

Олигурия (olygos - малый) характеризуется снижением суточного диуреза до 500-200 мл. Причинами этого могут являться уменьшение объема клубочкового фильтрата, усиление реабсорбции воды в канальцах почек или затруднение оттока мочи. У здорового человека олигурия возникает при ограничении принимаемой жидкости.

Анурия (an - отсутствие) характеризуется прекращением мочеотделения или выделением мочи в количестве менее 200 мл/ сутки. По механизму развития различают анурию преренальную, ренальную и постренальную. Примером преренальной анурии является прекращение мочеотделения в результате рефлекторного торможения функции почек при сильных болевых ощущениях. Травма, заболевание одной почки или сдавление одного мочеточника тормозят функцию второй почки и также могут вызвать анурию. В механизме развития рефлекторной анурии играют роль спазм приносящих артериол почечных клубочков и стимуляция секреции АДГ.

Ренальная анурия возникает на определенной стадии острой почечной недостаточности в связи с резким снижением объема клубочковой фильтрации и закупоркой канальцев.

Постренальная анурия имеет место при наличии препятствия для оттока мочи на каком-либо уровне мочевого тракта, а также при параличе мочевого пузыря.

Наряду с объемом суточной мочи могут изменяться частота мочеиспускания и распределение выделения мочи в течение суток. При ряде заболеваний почек и некоторых нарушениях в мочевыводящих путях наблюдается превалирование ночного диуреза над дневным - никтурия (от nictos - ночь), тогда как у здорового человека объем дневного диуреза составляет 65-80% от общего объема суточной мочи.

Частота мочеиспускания может увеличиваться (поллакиурия, от греч. pollakis - часто) или снижаться (оллакизурия, от греч. ollakis - редко).

Относительная плотность мочи является показателем концентрационной способности почек. У здорового человека, как уже отмечалось, она колеблется от 1002 до 1035 в зависимости от количества поступившей в организм жидкости. В условиях патологии относительная плотность мочи может изменяться независимо от поступления в организм жидкости, она может увеличиваться (гиперстенурия), уменьшаться (гипостенурия) или соответствовать относительной плотности клубочкового фильтрата (изостенурия).

Гиперстенурия (hyper - много, sthenos - сила) характеризуется увеличением относительной плотности мочи более 1030 вследствие усиления процесса реабсорбции воды в дистальном отделе нефрона (при сухоядении, больших внепочечных потерях внеклеточной жидкости).

Гипостенурия (hypo - мало) означает снижение относительной плотности мочи (1002-1012); при пробе с сухоядением относительная плотность мочи не достигает 1026.

Изостенурия (isos - равный) - относительная плотность мочи очень мало колеблется в течение суток и соответствует относительной плотности клубочкового фильтрата (1010).

Гипо- и изостенурия свидетельствуют о нарушении концентрационной способности почек. Это происходит при ренальной форме острой почечной недостаточности, хронической почечной недостаточности, гипофункции надпочечников, отсутствии АДГ, а также при гиперкальциемии и дефиците калия, которые нарушают нормальное действие АДГ на клетки собирательных трубочек и дистальных извитых канальцев.

Изменения состава мочи характеризуются появлением в ней белка (протеинурия), глюкозы (глюкозурия), аминокислот (аминоацидурия), крови (гематурия), лейкоцитов (лейкоцитурия), цилиндров (цилиндрурия), клеток эпителия почечных канальцев или мочевыводящих путей, кристаллов различных солей или аминокислот (кристаллурия), микроорганизмов (бактериурия).

Протеинурия. В норме проникновению белков плазмы крови в клубочковый фильтрат препятствуют гломерулярный фильтр (эндотелий, базальная мембрана, подоциты) и электростатический заряд этих структур, который отталкивает отрицательно заряженные молекулы, в том числе молекулы альбумина. Заряд клубочкового фильтра обусловлен присутствием в нем сиалогликопротеина и гликозаминогликанов.

У здорового человека в клубочках из плазмы крови фильтруется 0,5 г белка/сутки (преимущественно альбумина). Значительная часть поступившего в клубочковый фильтрат белка реабсорбируется в проксимальных канальцах посредством пиноцитоза. Некоторая часть поступающего в мочу белка образуется в эпителии петли Генле и дистальных канальцев - это уропротеин Тамма- Хорсфалля, являющийся сложным гликопротеином. Общее количество белка, выделяющегося с суточной мочой, в норме составляет около 50 мг и не обнаруживается обычными лабораторными

методами. Выделение с мочой более 150 мг белка/сутки называется протеинурией.

По механизму развития различают клубочковую и канальцевую протеинурию. Первая связана с повышенной проницаемостью клубочкового фильтра, вторая - с нарушением реабсорбции белка в проксимальном канальце вследствие недостаточности функции эпителия или снижения оттока лимфы от ткани почек. В последнем случае белок накапливается в интерстициальной ткани и обусловливает отек почечной паренхимы.

Кроме этого выделяют функциональную и патологическую протеинурию. Функциональная протеинурия может иметь место у людей со здоровыми почками. Существует несколько разновидностей функциональной протеинурии: ортостатическая, протеинурия напряжения, лихорадочная, застойная и идиопатическая. Ортостатическая протеинурия возникает у некоторых людей (чаще в молодом возрасте) при длительном стоянии или ходьбе; при смене положения тела на горизонтальное она исчезает. Протеинурия напряжения наблюдается примерно у 20% здоровых людей после тяжелой физической нагрузки. Лихорадочная протеинурия возникает чаще у детей и стариков; при нормализации температуры тела она исчезает. Застойная протеинурия наблюдается при застойной недостаточности кровообращения. Идиопатическая протеинурия обнаруживается иногда у здоровых людей при медицинском обследовании, она имеет преходящий характер. Следует также иметь в виду возможность развития протеинурии у здоровых женщин в конце беременности. Общей особенностью всех видов функциональной протеинурии являются ее небольшие размеры - обычно не более 1 г белка/сутки.

Патологическая протеинурия связана с различными заболеваниями. Она подразделяется на преренальную, ренальную и постренальную.

Преренальная протеинурия (или перегрузочная) устанавливается при повышенном содержании в плазме крови низкомолекулярных белков, таких, как легкие цепи иммуноглобулинов (белок БенсДжонса), миоглобин, гемоглобин, лизоцим. Эти белки легко проходят через клубочковый фильтр, но не полностью реабсорбируются канальцевым эпителием. Такой вид протеинурии развивается при миеломной болезни, моноцитарном лейкозе, рабдомиолизе, внутрисосудистом гемолизе и др. Размер преренальной протеинурии может достигать 20 г белка/сутки.

Ренальная протеинурия может быть связана с поражением как клубочков, так и канальцев. Она развивается при гломерулонефритах, интерстициальном нефрите, пиелонефрите, амилоидозе, остром канальцевом некрозе, тубулопатиях и некоторых других заболеваниях. Выделение белка с мочой колеблется в пределах 1-3 г белка/сутки и выше. Если оно превышает 3 г белка/сутки, развивается нефротический синдром.

Постренальная протеинурия (внепочечная) регистрируется при заболеваниях мочевыводящих путей, она обусловлена поступлением в мочу экссудата.

Патологическая ренальная клубочковая протеинурия подразделяется на селективную и неселективную протеинурию. Развитие селективной протеинурии связано с утратой клубочковым фильтром способности отталкивать отрицательно заряженные молекулы белка и, таким образом, препятствовать их прохождению в ультрафильтрат. Поскольку диаметр пор фильтра (70 нм) превышает размер молекул альбумина и трансферрина, то эти белки свободно проходят через незаряженный фильтр, и развивается массивная протеинурия. Она наблюдается при нефротическом синдроме с минимальными изменениями, которые выражаются в потере тонких переплетающихся ножек отростков подоцитов.

Неселективная протеинурия возникает при утрате гломерулярным фильтром способности регулировать прохождение молекул белка в зависимости от их размера. В связи с этим в ультрафильтрат поступают не только альбумины и трансферрин, но и крупнодисперсные белки плазмы, например иммуноглобулины G 1 , а 2 -макроглобулин и β-липопротеины.

Гематурия (от греч. haima - кровь) - присутствие крови в моче. Различают микро- и макрогематурию. Микрогематурия не изменяет цвета мочи, ее можно выявить только при микроскопии осадка или с помощью индикаторной полоски. Макрогематурия придает моче цвет мясных помоев. Причины развития гематурии разнообразны: 1) заболевания почек - гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, поликистоз, поражение почек при системной красной волчанке, пурпуре Шенлейна-Геноха, туберкулезе и др.; 2) повреждения мочевыводящих путей при почечно-каменной болезни, уролитиазе, травмах, развитии опухолей и др. Гематурия иногда обнаруживается при больших физических нагрузках.

Цилиндрурия - присутствие в осадке мочи плотных масс, подобных слепкам почечных канальцев, в которых они формируются.

В зависимости от состава различают цилиндры гиалиновые, зернистые, эпителиальные, жировые, восковидные, гемоглобиновые, эритроцитарные и лейкоцитарные. Матрицей цилиндров являются белки. Гиалиновые цилиндры состоят почти исключительно из белка Тамма-Хорсфалля, иногда они обнаруживаются в моче здоровых людей. В состав других цилиндров также входят белки почечного или плазменного происхождения. Присутствие цилиндров, как правило, свидетельствует о заболевании почек (гломерулонефриты, острый некроз почек, амилоидоз, пиелонефрит и др.).

Лейкоцитурия - присутствие в моче лейкоцитов в количестве более 5 в поле зрения микроскопа. Выявляется при остром и хроническом пиелонефрите и воспалительных процессах в мочевыводящих путях.

К изменениям состава мочи, не связанным с заболеваниями почек, относятся билирубинурия, гемоглобинурия, кетонурия; глюкозурия и аминоацидурия наблюдаются как при заболеваниях почек (тубулопатиях), так и при заболеваниях других органов (сахарный диабет, заболевания печени).

19.10.2. Экстраренальные нарушения при заболеваниях почек

При тяжелых заболеваниях почек, сопровождающихся их функциональной недостаточностью, развиваются:

Гиперазотемия (повышение содержания в сыворотке крови креатинина, мочевины, мочевой кислоты и других метаболитов белкового и пуринового обменов);

Нарушения обмена электролитов (гипер- и гипокалиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия, гипермагниемия и др.);

Гипопротеинемия и диспротеинемия;

Нарушение кислотно-основного состояния (метаболический ацидоз);

Гипоили гипергидратация с развитием отеков и водянок;

Остеопороз и остеомаляция;

Неврологические расстройства (судороги, спутанность сознания, кома и др.);

Эндокринные нарушения (гиперпаратиреоз, гиперпролактинемия и др.);

Артериальная гипертония; в механизме ее развития играют роль гипергидратация и гипернатриемия и в ряде случаев - активация РААС;

Левожелудочковая недостаточность, остановка сердца под действием гиперкалиемии;

Анемия (гипорегенеративная, нормо-, реже микроцитарная, гипоили нормохромная); в механизме развития анемии играют роль угнетение эритропоэза вследствие недостаточного образования эритропоэтина и токсического действия «средних молекул», повышенное разрушение эритроцитов вследствие понижения их осмотической и механической резистентности, а также кровотечения;

Иммунодепрессия (угнетение гуморального и клеточного иммунитета), снижение фагоцитарной активности лейкоцитов.

Большинство указанных явлений обнаруживаются при хронической и острой почечной недостаточности, менее часто они возникают при остром и хроническом гломерулонефрите, различных нефропатиях.

19.11. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК

19.11.1. Нефротический синдром

Этим термином обозначается симптомокомплекс, характеризующийся массивной протеинурией (более 3 г белка/сутки), гипо- и диспротеинемией, гиперлипидемией, гиперхолестеринемией, распространенными отеками и водянкой серозных полостей.

По этиологии различают первичный и вторичный нефротический синдром. Причиной развития первичного нефротического синдрома являются первично возникающие заболевания почек, такие, как гломерулопатия с минимальными изменениями в виде слияния малых ножек подоцитов (липоидный нефроз), мембранозный гломерулонефрит, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит.

(токсоплазмоз, шистоматоз и др.), аллергические заболевания (сывороточная болезнь и др.). Кроме этого вторичный нефротический синдром возникает при интоксикациях (золото, ртуть, висмут, пенициламин, нестероидные противовоспалительные средства, яды насекомых и змей), нефропатии беременных, тромбозе почечных сосудов и др.

Этиология нефротического синдрома в значительной степени зависит от возраста. Наиболее частой причиной развития этого синдрома у детей является нефропатия с минимальными изменениями; у взрослых среди причин развития нефротического синдрома на первом месте стоит мембранозный гломерулонефрит; у людей старше 60 лет, наряду с мембранозным гломерулонефритом, развитие нефротического синдрома во многих случаях связано с диабетической нефропатией и другими системными заболеваниями, вторично нарушающими функцию почек.

Патогенез. Во всех случаях нефротического синдрома имеет место повышенная проницаемость базальной мембраны капилляров клубочков для белка. Протеинурия может иметь как селективный, так и неселективный характер. При нефротическом синдроме с минимальными изменениями повышение клубочковой проницаемости связано с уменьшением постоянного электрического заряда стенки капиллярных петель, что обусловлено исчезновением из нее сиалопротеида, в норме тонким слоем покрывающего эндотелий и отростки подоцитов, лежащих на базальной мембране. При мембранозном гломерулонефрите главную роль играет потеря функции барьера, зависящего от размера пор в базальной мембране, которые в норме ограничивают прохождение плазменных белков с молекулярной массой более 150 кД.

Повышение проницаемости фильтрующих мембран клубочков связывают с повреждающим действием откладывающихся на них иммунных комплексов, а также лизосомальных ферментов и активных форм кислорода, выделяемых нейтрофилами и моноцитами. Кроме того, в плазме крови больных с нефротическим синдромом обнаружен фактор, предположительно образуемый лимфоцитами, который повышает проницаемость клубочкового барьера. При любом механизме повреждения происходит повышенное поступление белков плазмы крови, преимущественно альбуминов, в клубочковый фильтрат, и развивается резко выраженная протеинурия (более 3 г белка/сутки, в отдельных случаях - до 50 г белка/сутки). Следствием этого является гипопротеинемия (менее 60 г белка/л),

главным образом за счет снижения содержания альбуминов. Вызываемое гипопротеинемией падение коллоидно-осмотического давления сопровождается усиленным выходом жидкости из сосудов в межклеточное пространство и серозные полости тела и развитием гиповолемии, что, в свою очередь, вызывает повышение активности РААС и усиление продукции альдостерона; последний снижает экскрецию натрия с мочой и увеличивает его концентрацию в крови. При проведении ряда клинических и экспериментальных исследований было установлено, что, кроме описанного механизма, развитию гипернатриемии при нефротическом синдроме способствует снижение реакции почек на действие предсердного натрийдиуретического пептида, стимулирующего выведение натрия с мочой. Установлено, что пониженная реакция нефротической почки на предсердный натрийуретический пептид обусловлена пострецепторным дефектом в механизме действия этого фактора на уровне канальцевого эпителия. Возникающее при этом повышение осмотического давления стимулирует секрецию АДГ, который усиливает задержку в организме воды, что ведет к развитию отеков (рис. 19-2).

Стимуляция секреции АДГ под действием гипернатриемии сопровождается увеличением объема плазмы крови, но происходит ее разжижение, гипопротеинемия и гипоонкия возрастают. Вследствие этого избыточная вода не задерживается в кровеносном русле, а перемещается в ткани, что способствует дальнейшему нарастанию отеков, т.е. возникает «порочный круг».

Развитию гипопротеинемии при нефротическом синдроме, кроме протеинурии, способствуют повышенный выход белка в ткани в составе транссудата и потеря его через отечную слизистую кишечника. Гипопротеинемия сочетается с диспротеинемией, так как наряду с альбуминами нередко снижается содержание в крови γ-глобулинов, которые также могут поступать в мочу. Вместе с тем развивается гиперлипидемия за счет повышения содержания липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ЛПОНП) при нормальном или пониженном уровне липопротеинов высокой плотности. В плазме крови повышается содержание холестерина и триацилглицеролов. За развитие гиперлипидемии ответственны два механизма: повышение продукции липопротеинов в печени и нарушение катаболизма хиломикронов и ЛПОНП. Предполагается, что пониженный катаболизм липопротеинов может быть обусловлен потерей с мочой некоторых субстанций (например, ли-

Рис. 19-2. Механизм развития отеков при нефротическом синдроме. АДГ - антидиуретический гормон

попротеиновой липазы). Однако ни один из компонентов, выделенных из мочи этих больных, полностью не устраняет нарушения обмена липопротеинов. Гиперхолестеринемия и гиперлипидемия повышают риск развития у таких пациентов сердечно-сосудистых нарушений.

При нефротическом синдроме многие транспортные белки, связывающие эндогенные и экзогенные субстанции, теряются с мочой. В связи с этим в плазме крови у больных с нефротическим синдромом понижен уровень ряда микроэлементов (Fe, Cu

и Zn), метаболитов витамина D, тареоидньгх и стероидных гормонов. Многие лекарства в плазме крови связаны с альбуминами, поэтому при гипоальбуминемии повышается количество свободно циркулирующих форм, что может повысить их токсичность.

Развитие обширных отеков (вплоть до отека легких и мозга) и накопление транссудата в серозных полостях могут сопровождаться тяжелыми нарушениями функции жизненно важных органов и стать причиной летального исхода. Наряду с этим при нефротическом синдроме возникает ряд осложнений, являющихся факторами риска для таких больных.

Главную опасность при нефротическом синдроме составляют тромбоэмболические осложнения. У больных мембранозным гломерулонефритом часто возникает тромбоз почечной вены (у 20-30% взрослых пациентов); нередко происходит тромбоз глубоких вен голени. Другим опасным осложнением является эмболия легочной артерии. Артериальные тромбозы менее часты, но они могут привести к нарушению коронарного кровообращения, что повышает риск развития инфаркта миокарда. Главными факторами, ответственными за состояние гиперкоагуляции при нефротическом синдроме, являются повышение содержания прокоагулянтов - фибриногена и плазменных факторов V и VIII, снижение содержания антикоагулянта антитромбина III, ослабление активности фибринолитической системы вследствие снижения содержания плазминогена и повышение активности а 2 -антиплазмина; кроме того, происходит увеличение количества тромбоцитов и повышается их способность к адгезии и агрегации, что способствует нарушению микроциркуляции в различных органах и тканях.

Другую опасность для больных с нефротическим синдромом представляют инфекционные осложнения. Ранее дети с этим синдромом умирали от бактериальной инфекции, в частности от пневмококкового перитонита. Повышенная чувствительность к бактериальной инфекции обусловлена снижением уровня иммуноглобулинов А и G вследствие потери их с мочой.

Нередко происходит развитие гипокалыщемии, что обусловлено потерей с мочой связанного с белком кальция и метаболитов витамина D и снижением продукции этого витамина в проксимальных канальцах нефронов. Следствием гипокальциемии является развитие гиперпаратиреоза и остеопороза. Из других осложнений следует указать на возможность развития острой почечной недостаточности в связи с резко выраженной гиповолемией.

Ренальные показатели при нефротическом синдроме в значительной степени зависят от заболевания, на фоне которого он развился. В наиболее чистом виде они выражены при нефропатии с минимальными изменениями. При этом состоянии развивается олигурия, относительная плотность мочи повышена (1030-1050); кроме массивной протеинурии, регистрируется липидурия; в осадке мочи обнаруживаются гиалиновые, восковидные и эпителиальные цилиндры с жировыми включениями. При других вариантах нефротического синдрома в осадке мочи могут присутствовать эритроциты и лейкоциты. Массивная протеинурия повреждает эпителий канальцев, и это может сопровождаться развитием глюкозурии, гипераминоацидурии, фосфатурии, почечного канальцевого ацидоза; возникает состояние, подобное синдрому де Тони- Дебре-Фанкони.

Считается, что прогноз нефротического синдрома благоприятен при нефропатии с минимальными изменениями (при условии своевременно начатого лечения). При нефротическом синдроме другой этиологии исход зависит от вида заболевания, возникших осложнений, возраста пациента, своевременности и правильности лечения.

19.11.2. Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) - это быстро возникающее, потенциально обратимое, резкое снижение функции почек, сопровождающееся появлением гиперазотемии и многих других нарушений гомеостаза и функций органов.

Различают три формы ОПН:

1) преренальную, характеризующуюся нарушением почечной гемодинамики без повреждения паренхимы почек;

2) ренальную, связанную с повреждением аппарата почечных канальцев;

3) постренальную, обусловленную остро возникающей окклюзией мочевыводящих путей.

Этиология ОПН

Преренальная ОПН возникает при значительном снижении перфузии почечных сосудов, обусловленном острой системной гипотонией (шок, коллапс), снижением объема экстрацеллюлярной жидкости (кровопотеря, обезвоживание), уменьшением эффектив-

ного объема кровотока при обширных отеках и водянках (цирроз печени, сердечная недостаточность).

К этиологическим факторам реналыной формы ОПН относятся такие воздействия, которые обусловливают не только снижение клубочковой фильтрации, но и резко выраженное нарушение функции канальцев вследствие развития в них дистрофических изменений вплоть до острого некроза. По этиологии различают два типа острого канальцевого некроза (ОКН) - ишемический и нефротоксический. Причинами первого из них может быть резкое снижение системного артериального давления, особенно в сочетании с ДВС-синдромом и сладжем, при тех же состояниях, которые играют роль в развитии преренальной ОПН, но более резко выраженных и длительно действующих; нередко такое состояние может развиться после обширных хирургических операций, особенно осложненных сепсисом.

Нефротоксический ОКН развивается при прямом повреждающем действии на эпителий канальцев промышленных ядов (соли ртути, меди, платины, висмута, хрома, серебра, урана, мышьяка), радиоконтрастных средств, лекарственных препаратов (аминогликозидные антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, цисплатин, сульфаниламиды! и др.), грибных и змеиных ядов, бактериальных токсинов (при сепсисе, анаэробной инфекции). Кроме того, к факторам, вызывающим ренальную ОПН, относят блокаду почечных канальцев миоглобином при рабдомиолизе (краш-синдром, чрезмерные физические нагрузки, приступы судорог и др.), гемоглобином (при резко выраженном гемолизе), легкими цепями иммуноглобулинов (при миеломе), уратами (при чрезмерно выраженном распаде нуклеопротеидов в связи с противоопухолевой терапией). Примерно в 15-25% случаев ренальная ОПН обусловлена воспалительными процессами в почечной паренхиме, такими, как острый гломерулонефрит и пиелонефрит, интерстициальный нефрит, васкулит и др.

Причинами развития постренальной ОПН могут являться нарушение проходимости обоих мочеточников (закупорка камнями, кровяными сгустками и др.), рак мочевого пузыря, простаты и др.

Патогенез ОПН

Основными патогенетическими факторами при развитии ОПН являются резкое снижение клубочковой фильтрации и повреждение канальцевого эпителия в связи с ишемией или действием

нефротоксинов, что сопровождается нарушением процессов реабсорбции, секреции и экскреции (рис. 19-3). Снижение фильтрации может быть обусловлено спазмом почечных артериол в связи с падением системного артериального давления (централизация кровообращения); нарушением их проходимости из-за сладжа эритроцитов или образования микротромбов (ДВС-синдром), замедлением кровотока и снижением фильтрационного давления при обезвоживании. Констрикция почечных артериол может быть результатом внутрипочечной перестройки кровотока, проис-

Рис. 19-3. Патогенез острой почечной недостаточности (по P.W. Wustenberg)

ходящей независимо от состояния системного кровообращения: вследствие пониженной реабсорбции натрия из-за повреждения эпителия канальцев повышается концентрация его в канальцевой жидкости. Это стимулирует через рецепторы, заложенные в macula densa, продукцию ренина и ангиотензина-II, который вызывает констрикцию афферентных артериол почечных клубочков, что сопровождается шунтированием крови на уровне кортикомедуллярной зоны. В патогенезе расстройств почечного кровообращения важную роль играет нарушение равновесия между NO, расширяющим сосуды, и эндотелином, вызывающим их спазм.

Различные нефротоксины в большинстве случаев оказывают прямое повреждающее действие на эпителий канальцев, вызывая нарушение ферментативно-обменных реакций, окислительных процессов, структуры и функции клеточных мембран. В повреждении и гибели канальцевого эпителия играет роль нарушение внутриклеточного гомеостаза кальция (содержание его в цитоплазме возрастает). Это сопровождается повреждением митохондрий, усилением перекисного окисления липидов (ПОЛ) и активацией фосфолипаз, в том числе фосфолипазы А 2 . Под действием последней высвобождается арахидоновая кислота. При ее расщеплении образуются тромбоксаны и лейкотриены, являющиеся хематтрактантами для нейтрофилов, повреждающих клетки своими лизосомальными ферментами и активными радикалами кислорода.

В патогенезе ОПН при остром гломерулонефрите играют роль нарушения кровообращения в клубочках и интерстициальной ткани, заполнение капсулы Боумена экссудатом и пролиферирующими клетками, отек интерстиция, повышение внутрипочечного давления, нарушение проходимости канальцев в результате обтурации кровяными сгустками. В механизме развития постренальной ОПН главную роль играет повышение внутрипочечного давления в связи с наличием препятствия для оттока мочи (см. раздел 19.1).

Нарушение функции почек при ОПН

Преренальная ОПН характеризуется снижением скорости клубочковой фильтрации, уменьшением объема первичной мочи. Происходит недостаточное очищение крови от азотистых метаболитов. Функция канальцев не нарушена. Поскольку расстройства кровообращения, приводящие к снижению перфузии почек, сопровождаются повышением активности РААС и усиленной продукцией

альдостерона, то увеличивается реабсорбция натрия в дистальном отделе нефрона, экскреция его с мочой уменьшается. Наряду с натрием повышается и реабсорбция мочевины, которая пассивно следует за ним. Развивается олигурия, чему способствуют не только снижение фильтрации, но и увеличение реабсорбции воды под действием АДГ, продукция которого стимулируется импульсами, поступающими в гипоталамус от осмо- и волюморецепторов. Концентрационная способность почек сохранена, об этом свидетельствует повышение отношения креатинина мочи к креатинину плазмы крови. В моче могут присутствовать небольшое количество белка и гиалиновые цилиндры.

Ренальная ОПН независимо от этиологии характеризуется наличием четырех периодов: 1) начального действия этиологического фактора; 2) олигурии, иногда анурии; 3) восстановления диуреза; 4) выздоровления (при благоприятном исходе).

Начальный период имеет длительность от нескольких часов до 1-3 суток, проявляется симптомами основного заболевания; признаки нарушения функции почек еще отсутствуют; как правило, на первый план выступают нарушения гемодинамики.

Период олигурии (длительность от 5 суток до 2-3 недель) характеризуется объемом суточного диуреза менее 500 мл; олигурия может смениться анурией (диурез менее 200 мл/сутки). У 10-30% больных с острым канальцевым некрозом олигурия отсутствует (диурез более 500 мл/сутки); в таких случаях прогноз является более благоприятным.

В механизме развития олигоанурии играют роль: 1) снижение скорости клубочковой фильтрации в связи с нарушением кровотока в капиллярах клубочков; 2) нарушение проходимости (блокада) канальцев из-за набухания поврежденного эпителия или его отторжения в просвет канальцев при некрозе и их сдавления отечной интерстициальной тканью; кроме того, просвет канальцев может быть заполнен цилиндрами, кристаллами миоглобина (при рабдомиолизе), гемоглобина (при внутрисосудистом гемолизе), уратов, лекарственных препаратов; 3) повышение внутрипочечного давления вследствие неизбирательной диффузии клубочкового фильтрата через поврежденную стенку канальцев в интерстициальную ткань почек, что ведет к нарастанию давления в капсуле Боумена и препятствует процессу фильтрации.

Относительная плотность мочи падает до 1010-1012 в связи с утратой почками концентрационной способности. Моча темного

цвета, содержит белок, цилиндры (пигментные, зернистые, лейкоцитарные), эпителий почечных канальцев или клеточный детрит, иногда эритроциты.

Период восстановления диуреза (продолжительность 5-10 дней) характеризуется увеличением объема выделяемой мочи, что объясняется: 1) прекращением вазоконстрикции и восстановлением проходимости сосудов, вследствие этого нормализуется клубочковая фильтрация; 2) восстановлением проходимости канальцев, при сохранении базальной мембраны и наличии некоторого количества жизнеспособных клеток происходит регенерация канальцевого эпителия; 3) уменьшением отека интерстиция, что обусловливает снижение внутрипочечного давления, в том числе в капсуле клубочков.

Объем мочи возрастает сначала до нормы, а затем превышает ее - возникает полиурия, при этом суточный диурез может достигать нескольких литров. Развитие полиурии объясняется недостаточной способностью канальцев реабсорбировать воду вследствие функциональной неполноценности регенерировавшего эпителия. Таким образом, функция клубочков восстанавливается раньше, чем функция канальцев. Моча имеет низкую относительную плотность - это свидетельствует о недостаточной концентрационной способности почек.

Период выздоровления занимает от 6 до 12 месяцев. Он характеризуется постепенной нормализацией объема диуреза, функций канальцевого эпителия, величины клиренса инулина и эндогенного креатинина.

Постренальная ОПН, в случае полной непроходимости мочевыводящих путей, характеризуется анурией. Если закупорка является частичной, количество мочи может быть нормальным. Анализ мочи чаще дает нормальные результаты, иногда обнаруживаются слабая протеинурия, эритроциты и кристаллы. Если закупорка устраняется в течение недели, то функция почек может восстановиться полностью. При более длительной закупорке полного восстановления функции почек не происходит, может развиться хроническая почечная недостаточность.

Функционально-метаболические расстройства при ОПН

В период олигоанурии, в связи с резким снижением экскреторной функции почек, возникают гиперазотемия и водно-электролитные расстройства. Концентрация мочевины в сыворотке

крови может достигать 120-150 ммоль/л, остаточного азота - 200- 300 ммоль/л; увеличивается также содержание креатинина (1,3- 1,7 ммоль/л), мочевой кислоты, аминокислот, «средних молекул», гуанидинов и др. Развитию гиперазотемии в ряде случаев способствует также усиленный распад белков в травмированных тканях.

Нарушения водно-электролитного обмена проявляются в виде гипергидратации, гиперкалиемии, гипермагниемии, гиперфосфатемии; экскреция почками натрия, хлора и кальция также затруднена, но концентрация их в сыворотке снижена из-за гидремии и нарушения кишечной абсорбции кальция в связи с пониженным синтезом витамина D 3 .

Гипергидратация сопровождается развитием периферических отеков и водянок, иногда отека легких и мозга; в ряде случаев могут развиться артериальная гипертония и левожелудочковая недостаточность. В целях профилактики этих нарушений следует ограничивать поступление жидкости извне. Гиперкалиемия может возникнуть в первые дни олигурического периода и вызвать остановку сердца. Гипокальциемия способствует появлению судорог и развитию гиперпаратиреоза.

У большинства больных ОПН возникает метаболический ацидоз. Этому способствует нарушение образования в почечных канальцах бикарбоната натрия и аммония, в составе которого экскретируются Н+. Уровень бикарбоната в сыворотке снижается до 13 ммоль/л (в норме - 24 ммоль/л). Происходит задержка в крови анионов SO 4 2- и PO 4 3- , которые устраняются только через почки. При развитии некомпенсированного ацидоза появляется дыхание Куссмауля, возникают нарушения функции ЦНС. Перечисленные нарушения гомеостаза обусловливают появление симптомов уремии; иногда на 5-7-е сутки ОПН возникает состояние уремической комы (при анурии).

В период восстановления диуреза (полиурии) может развиться состояние обезвоживания (дегидратации), происходит повышенная потеря с мочой натрия и калия из-за пониженной способности вновь образованного почечного эпителия к реабсорбции этих ионов. В связи с нарушением баланса электролитов возникают гипотония мышц, гипорефлексия, возможно появление парезов и параличей. Основную роль в генезе этих расстройств играет гипокалиемия. Уровень остаточного азота, мочевины и креатинина в сыворотке крови остается еще повышенным, но постепенно снижается.

Исходы ОПН зависят в значительной степени от ее вида: при преренальной форме смертность составляет около 7%, а при ренальной, с наличием острого канальцевого некроза, - 80%; в среднем летальный исход имеет место в 40-45% случаев. Основными причинами наступления смерти являются остановка сердца под действием гиперкалиемии; осложнения, связанные с гипергидратацией; уремическая кома; присоединение инфекции (пневмония, пиелонефрит, сепсис и др.). Развитию инфекционных заболеваний на фоне ОПН способствуют снижение клеточного и гуморального иммунитета, угнетение фагоцитарной функции и хемотаксиса лейкоцитов. Половина летальных исходов приходится на восстановительный период (инфекция, эмболия). При отсутствии лечения ренальная форма ОПН заканчивается смертью.

19.11.3. Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) характеризуется медленно прогрессирующей утратой функции почек, обусловленной постепенной гибелью нефронов с замещением их соединительной тканью, что приводит к образованию сморщенной почки. Этот процесс необратим.

Этиология. К развитию ХПН приводят такие заболевания, как хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, диабетическая нефропатия, амилоидоз, поликистоз, системная красная волчанка, длительная обструкция мочевых путей, сосудистая патология - атеросклероз почечных сосудов, артериальная гипертензия и некоторые другие заболевания.

Постепенность развития ХПН объясняется не только медленной гибелью нефронов, но и компенсаторно усиленной функцией нефронов, оставшихся неповрежденными.

Стадии развития ХПН. В зависимости от степени нарушения функции почек и расстройств гомеостаза выделяется несколько стадий. Предложено различать три стадии, каждая из которых подразделяется на фазы А и Б.

Стадия I - латентная. Фаза IA характеризуется нормальными показателями содержания креатинина в плазме крови и скорости клубочковой фильтрации, но при проведении нагрузочных проб на концентрацию и разведение выявляется уменьшение функционального резерва почек. В фазе IБ уровень креатинина в сыворот-

ке соответствует верхней границе нормы, а скорость клубочковой фильтрации составляет 50% от должного. Обнаруживается понижение концентрационной способности почек.

Стадия II - гиперазотемическая (концентрация креатинина в сыворотке крови 0,13 ммоль/л и выше, мочевины - 11 ммоль/л и выше). В фазе IIA клубочковая фильтрация понижена до 40-20%, а в фазе ПБ - до 19-10% от должной.

Стадия III - уремическая, характеризуется снижением скорости клубочковой фильтрации до 10-5% от должного, имеется высокая степень гиперазотемии и клинические признаки уремии.

Особенности функционирования почек при ХПН. В процессе развития болезни изменяются объем и относительная плотность выделяющейся мочи. Различают стадии полиурии и олигурии. В стадии полиурии объем суточной мочи возрастает до 2-4 л, причем наиболее ранним отклонением от нормы является увеличение объема ночного диуреза (никтурия). Вместе с тем моча имеет низкую относительную плотность, близкую к таковой первичной мочи (1010-1014). Для объяснения механизма развития этих изменений предложена гипотеза «интактного нефрона», согласно которой неповрежденные, продолжающие функционировать нефроны гипертрофируются и работают с повышенной нагрузкой. В них увеличивается скорость клубочковой фильтрации за счет расширения афферентных и повышения тонуса эфферентных артериол. В результате увеличивается гидростатическое давление в полости капсулы клубочка, что сопровождается ускоренным перемещением жидкости по канальцам и сокращением времени пребывания ее в контакте с канальцевым эпителием. Это ограничивает процесс реабсорбции растворенных в первичной моче веществ, и они удерживают внутри канальцев воду, препятствуя ее всасыванию. В результате развивается осмотический диурез. Кроме того, обнаружено снижение чувствительности эпителия дистальных канальцев и собирательных трубочек к действию альдостерона и АДГ. Вследствие этого в еще большей степени снижается реабсорбция натрия, воды и мочевины и выделяется в повышенном объеме слабо концентрированная моча. Уменьшению концентрационной способности также способствует укорочение времени пребывания жидкости в петле Генле. В результате снижается поступление в интерстиций мозгового вещества почек различных электролитов, привлекающих сюда воду из дистальных отделов нефрона. Поскольку общий объем клубочковой фильтрации понижен из-за уменьшения

количества функционирующих нефронов, то выведение с мочой большого количества воды и натрия рассматривается как приспособительная реакция, препятствующая развитию гипергидратации и гипернатриемии.

Длительное повышение гидростатического давления в клубочках интактных нефронов вызывает их повреждение в виде дилатации и фокального гломерулосклероза.

В результате количество действующих нефронов продолжает снижаться, что и обусловливает переход в стадию олигурии, когда клубочковая фильтрация уменьшается до 10 мл/мин или в еще большей степени, а объем суточной мочи становится менее 500 мл. На этой стадии полностью утрачивается способность почек к разведению и концентрированию мочи, наблюдается изостенурия. Расстройства гомеостаза достигают выраженной степени. Развивается уремия.

Функционально-метаболические расстройства при ХПН

Развитие ХПН сопровождается гиперазотемией, ацидозом, нарушениями электролитного, водного и других видов обмена. Гиперазотемия обусловлена уменьшением скорости клубочковой фильтрации. Стойкое увеличение содержания в крови креатинина, мочевины и мочевой кислоты происходит на той стадии болезни, когда скорость фильтрации составляет менее 40% от нормы. Показателем развития хронической почечной недостаточности является концентрация креатинина 0,13 ммоль/л и выше, а мочевины - 10 ммоль/л и выше. В поздние сроки ХПН концентрация этих веществ в крови возрастает в 4-5 раз и более по сравнению с нормой.

При задержке экскреции с мочой конечных продуктов обмена отмечается выделение мочевины и других азотистых метаболитов через пищеварительный тракт, потовые железы, дыхательные пути, а также через серозные оболочки и в полость суставов. Задержка в организме мочевой кислоты сопровождается отложением уратов в тканях, развитием подагры. Нарушения минерального обмена проявляются в виде гипокальциемии, гиперфосфатемии, гиперкалиемии, гипоили гипернатриемии, гипермагниемии.

Развитие гипокальциемии связано с нарушением образования в проксимальных канальцах витамина D 3 , при недостатке которого снижается всасывание кальция в кишечнике. Вместе с тем снижа-

ются клубочковая фильтрация и выделение с мочой неорганических фосфатов, что ведет к развитию гиперфосфатемии. Избыток фосфатов в сыворотке сопровождается образованием нерастворимой фосфорно-кальциевой соли, которая откладывается в мягких тканях, в том числе и в почках. Это способствует развитию еще более выраженной гипокальциемии, которая стимулирует секрецию паратгормона. В результате возникает состояние вторичного гиперпаратиреоза. Для предупреждения этого необходимо ограничить поступление фосфатов с пищей.

Гиперкалиемия развивается у больных ХПН только на поздней стадии болезни, когда клубочковая фильтрация становится ниже 15 мл/мин, а диурез - менее 600 мл/сутки. В течение длительного срока резкое снижение фильтрации калия в клубочках компенсируется усиленной секрецией его в канальцевую жидкость в дистальных отделах нефрона, а также повышенной экскрецией через стенку толстого кишечника. При повышенном поступлении калия с пищей механизм компенсации становится недостаточным, поэтому потребление его следует ограничить.

В течение довольно длительного времени почки сохраняют способность освобождать организм от избытка натрия благодаря тому, что наряду с резким ограничением фильтрации снижается реабсорбция его в канальцах и повышается размер экскреции. В некоторых случаях на стадии полиурии наблюдается чрезмерная потеря натрия с мочой, в результате происходит «солевое истощение», возникает гипонатриемия, сопровождающаяся гипотонией и слабостью. В поздние сроки в связи с прогрессирующим снижением клубочковой фильтрации развивается гипернатриемия. Поэтому на стадии олигурии необходимо ограничить прием соленой пищи. Развитию гипоили гипернатриемии способствуют нарушения водного баланса. Почки утрачивают способность контролировать объем внеклеточной жидкости путем удаления избытка воды при водной нагрузке или задержки ее при недостаточном поступлении извне. Стойкая задержка воды в организме происходит на стадии олигурии. Это ведет к гипергидратации, которая в сочетании с гипернатриемией способствует развитию отеков и артериальной гипертензии.

При ХПН развивается метаболический ацидоз, чему способствует потеря бикарбонатов с мочой вследствие понижения их реабсорбции в канальцах оставшихся немногочисленных нефронов. Кроме того, снижается экскреция почками Н+ в связи с недоста-

точным аммониогенезом. Играет роль также задержка в организме фосфатов и сульфатов. Больным ХПН часто требуется введение щелочей для нейтрализации задержанных в организме кислот.

Другие нарушения метаболизма связаны с гипоксией, недостаточностью функции печени и гормональными расстройствами, которые обусловлены понижением катаболизма в почках гормонов полипептидной природы (глюкагон, инсулин, СТГ, пролактин, вазопрессин, гормоны гипоталамуса); содержание их в крови повышается. Снижается использование глюкозы тканями. Замедлен метаболизм триацилглицеролов. Развивается гиперлипидемия. Усилен катаболизм белков. Развитие гипоксии связано с анемией и сердечно-сосудистыми расстройствами.

19.12. УРЕМИЯ

Уремия (мочекровие, от греч. uron - моча и haima - кровь) - клинический синдром прогрессирующей почечной недостаточности, характеризующийся разнообразными нарушениями метаболизма и функций многих органов.

Уремия может развиться на второй и третьей стадиях ОПН и закономерно возникает на терминальной стадии ХПН.

19.12.1. Клинические проявления уремии

Наиболее ранними являются неспецифические общие симптомы - слабость, быстрая утомляемость, бессонница.

Органов пищеварения (анорексия, тошнота, рвота, диарея, глоссит, стоматит, колит, гастродуоденит, гепатит, изъязвления слизистой, что в значительной степени связано с экскрецией через нее азотистых шлаков);

Сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, аритмия, перикардит, остановка сердца);

Органов дыхания (одышка, кашель, отек легких, дыхание Куссмауля);

Системы крови (анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопатия);

Системы гемостаза (кровоизлияния в кожу, маточные, из слизистой пищеварительного тракта, носовые кровотечения);

Центральной и периферической нервной системы (головная боль, ослабление памяти, спутанное сознание, психическая депрессия, кома, судороги, тремор, мышечные подергивания, зуд, полиневриты);

Иммунной системы (угнетение гуморального и клеточного иммунитета, понижение устойчивости к инфекции);

Кожи - обнаруживается желтоватая окраска, налет на ней мочевины, расчесы, петехиальная сыпь;

Остеопороз, остеомаляция.

19.12.2. Патогенез уремии

В механизме развития наблюдаемых при уремии нарушений большое значение имеют расстройства метаболизма, отравление эндогенными токсинами, гормональные расстройства.

К метаболическим сдвигам, которые играют роль в развитии синдрома уремии, относятся: гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипермагниемия, гипоили гипернатриемия, гипокальциемия, гипергидратация, ацидоз и др.

Гиперкалиемия вызывает снижение потенциала покоя, приближает его к потенциалу действия, что сопровождается вначале повышением возбудимости нервных и мышечных клеток (это может быть причиной мышечных подергиваний, судорог), а затем, когда потенциалы покоя и действия сравняются, возбудимость утрачивается и могут произойти паралич мышц, остановка сердца. В развитии неврологических расстройств, кроме того, играют роль гипермагниемия, гипернатриемия, гипокальциемия, ацидоз. Гиперфосфатемия, гипермагниемия и гипокальциемия способствуют развитию остеопороза, фиброзной остеодистрофии и остеомаляции.

Гипернатриемия в сочетании с гипергидратацией является основной причиной развития артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и отеков, в том числе отека мозга и легких.

В развитии сердечной недостаточности играют роль и другие электролитные расстройства, гиперпаратиреоз и анемия. Метаболический ацидоз, к которому может присоединиться газовый ацидоз при отеке легких, обусловливает появление дыхания Куссмауля, оказывает влияние на активность различных ферментов и сосудистый тонус.

В развитии уремии общепризнанной является роль эндогенных токсинов. Первоначально к ним относили продукты азотистого

обмена, однако в экспериментах на животных была установлена очень слабая токсичность мочевины. Креатинин также малотоксичен, но повреждающее действие могут оказать продукты его распада, такие, как саркозин, метиламин, N-метилгидантоин. Главный токсический эффект связывают с накоплением в крови фенолов и «средних молекул» (олигопептиды с молекулярной массой от 300 до 5000 Да). Предполагается, что одни из них являются продуктами внутриклеточной деградации белков, другие образуются из белков пищи под действием кишечной микрофлоры. При введении животным они вызывают ряд изменений, подобных наблюдаемым при уремии (замедление проведения нервных импульсов, понижение активности ряда ферментов, состояние иммунодепрессии). В настоящее время роль универсального уремического токсина отводится паратгормону, с гиперпродукцией которого под действием гипокальциемии и гиперфосфатемии связывают нарушение функции сердца, развитие остеодистрофии, полиневропатии, анемии, гипертриацилглицеролемии и др. Токсическое действие приписывается также производным пиридина, полиаминам, маннитолу и сорбитолу. Токсическое действие оказывает алюминий, поступающий в организм с водой (в особенности при гемодиализе) и пищей.

В развитии уремического синдрома играют роль гормональные нарушения, обусловленные почечной недостаточностью, в связи с которой происходит задержка в организме гормона роста, глюкагона, инсулина, пролактина и др. Следствием этих гормональных сдвигов являются расстройства углеводного и жирового обмена, развитие аменореи и импотенции. Недостаточное образование в почках эритропоэтина сопровождается развитием анемии, а понижение синтеза в проксимальных канальцах кальцитриола играет главную роль в развитии гипокальциемии со всеми вытекающими из этого последствиями. В механизме развития комы, которой завершается уремический синдром, наряду с нарушениями обмена электролитов, гипергидратацией и ацидозом играют роль гипоксия, возникающая в связи с анемией, сердечной недостаточностью и нарушением газообмена в легких, а также интоксикация центральной нервной системы эндогенными токсинами. Нередко причиной летального исхода является присоединение инфекции, например пневмонии. Этому способствует снижение активности иммунной системы (ослабление реакции лимфоцитов на антигенное воздействие, снижение хемотаксиса лейкоцитов и др.). Воз-

можна смерть от остановки сердца под действием гиперкалиемии и гипермагниемии. Развитие различных проявлений уремии значительно замедляется при длительном лечении гемодиализом, который позволяет снизить азотемию, нарушения электролитного баланса и очистить кровь от эндогенных токсинов. Радикальным методом лечения является пересадка донорской почки.

19.13. ПОЧЕЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (НЕФРОЛИТИАЗ)

Почечнокаменная болезнь (nephrolithiasis) - хроническое заболевание, характеризующееся образованием плотных конкрементов (камней) в ткани почек, чашечках и лоханках. Нефролитиаз относится к наиболее частым проявлениям мочекаменной болезни (уролитиаза), под которой подразумевается образование мочевых камней не только в почках и лоханках, но и в других отделах мочевых путей. В составе большинства мочевых камней обнаруживаются соли кальция (оксалаты, сульфаты, карбонаты, фосфаты, ураты); камни образуются также из мочевой кислоты и цистина. Кроме кристаллических соединений, в состав мочевых камней входят органические примеси - белки, гликозаминогликаны, слущенный эпителий, тканевой детрит и др.

Кристаллизации растворенных в моче солей и мочевой кислоты способствуют:

Присутствие их в моче в высоких концентрациях вследствие повышенной экскреции или выведения в малом объеме жидкости;

Пониженное содержание в моче ингибиторов камнеобразования (солюбилизаторов и комплексообразователей) - цитратов, солей магния и др.;

Резкие сдвиги рН мочи в кислую и щелочную сторону (при рН 5,0 происходит осаждение солей мочевой кислоты; щавелевая кислота кристаллизуется и выпадает в осадок в виде оксалата кальция при рН 5,5-5,7; в щелочной моче происходит осаждение фосфатов);

Присутствие в моче веществ, способствующих процессу кристаллизации, таких, как белки, мукопротеины, гликозаминогликаны, клеточный детрит, а также наличие поврежденных тканей при травме, пиелонефрите и др.;

Нарушение оттока мочи и ее инфицирование.

Рис. 19-4. Факторы, способствующие образованию мочевых камней

Существуют внешние и внутренние факторы, способствующие появлению вышеперечисленных условий (рис. 19-4). К внешним факторам относятся:

1) особенности питания (присутствие в пище большого количества щавелевой и мочевой кислот, нуклеопротеидов, дефицит витаминов А и В 6 , гипервитаминоз D); длительный прием витамина С и теофиллина повышает образование оксалата;

2) прием щелочных минеральных вод;

3) употребление жесткой воды;

4) жаркий климат, обусловливающий потерю жидкости с потом, следствием чего является повышение концентрации мочи.

Внутренние факторы, играющие роль в развитии нефролитиаза, могут быть внепочечными и почечными. К внепочечным факторам относятся возраст, патологическая наследственность и ряд приобретенных заболеваний. Дети составляют только 2-3% больных уролитиазом. Существуют врожденные формы гипероксалатурии и гиперкальциемии. Развитие гиперурикемии и урикурии наблюдается при лейкозах, в особенности при миеломной болезни, а также при подагре. При гиперпаратиреозе имеет место гиперкальциурия; первичный гиперпаратиреоз обнаруживается у 3-5% больных мочекаменной болезнью.

К почечным факторам, способствующим камнеобразованию, относятся заболевания почек и мочевыводящих путей, сопровождающиеся повышением содержания в моче минеральных веществ, - это почечная фосфатурия, синдром де Тони-Дебре- Фанкони и другие тубулопатии, а также цистиноз, при котором могут образовываться цистиновые камни. Почечный канальцевый

ацидоз сопровождается сдвигом рН мочи в щелочную сторону, что ведет к снижению растворимости фосфатов и солей кальция. Ощелачивание мочи происходит также при ее инфицировании, так как многие микроорганизмы разлагают мочевину с образованием аммиака. Развитию инфекции способствует нарушение оттока мочи, что происходит при окклюзии мочеточников, стриктуре уретры, заболеваниях простаты (простатит, аденома, рак). Другим важным фактором, ведущим к развитию нефролитиаза, является повреждение почечной паренхимы, например при пиелонефрите, что сопровождается появлением центров кристаллизации.

Механизм образования мочевых камней (патогенез) окончательно невыяснен. Существуют две теории - кристаллизационная и теория «матрицы». Согласно первой образование камня является результатом выпадения кристаллов тех или иных веществ (соли, мочевая кислота, цистин) из насыщенного раствора, чему способствуют соответствующее рН и недостаток ингибиторов кристаллизации. Процесс кристаллизации сопровождается образованием плотных конгломератов, способных включать в свой состав различные органические вещества и структуры. Теория «матрицы» ставит процесс камнеобразования в зависимость от появления центров кристаллизации, роль которых могут играть белки (например, белок Тамма-Хорсфалля, фибрин), сгустки крови, клеточный детрит и др.

Осложнениями нефро(уро)литиазиса могут являться гидронефроз вследствие окклюзии мочеточника, почечная недостаточность, артериальная гипертензия.

Острая почечная недостаточность (ОПН) - синдром, развивающийся в результате острого нарушения основных почечных функций (почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой секреции, канальцевой реабсорбции) и характеризующийся азотемией, нарушениями водно-электролитного и кислотно-основного баланса.

Острая почечная недостаточность может быть следствием критических состояний, вызванных различными причинами. Наиболее общим механизмом повреждения почек при критических состояниях является нарушение кровообращения в них с развитием кортикального и медуллярного некроза, различных вариантов нефрита. ОПН может развиваться в результате спазма приносящей артериолы, возникающего вследствие действия ангиотензина, норадреналина и других эндогенных вазоконстрикторов.

В акушерстве наиболее частой причиной ОПН является гестоз - в 50% случаев (А. В. Куликов, 2001), а также различные виды шока: геморрагический, септический, гемотрансфузионный.

Выделяют преренальную, собственно ренальную и постренальную ОПН. Последняя форма представляет интерес для урологов, так как причина ее лежит в обструкции мочевых путей или разрыве мочевого пузыря.

В течении ОПН различают 4 периода или стадии:

I стадия повреждения, совпадающая с острым периодом основного заболевания, вызвавшего ОПН. В этот период собственно почечной недостаточности нет, однако он чрезвычайно важен для проведения профилактики ОПН.

II стадия - олигурии или анурии. Она может продолжаться от 4 до 20 дней, что определяется многими признаками - интенсивностью нефронекроза, эффективностью интенсивной терапии, реактивностью организма и другими. Когда больной при нормальной водной нагрузке выделяет менее 400 мл/сут мочи, то говорят об олигурии, а менее 50 мл/сут - об анурии.

III стадия- восстановления диуреза включает фазу начального диуреза (диурез не менее 500 мл в сутки) и фазу полиурии, при которой происходит восстановление диуреза (диурез более 1800 мл в сутки), однако продолжает сохраняться азотемия.

IV стадия- выздоровления, длящаяся от 3 до 12 месяцев.

По степени тяжести выделяют:

I ст. - легкая - возрастание содержания креатинина в крови в 2-3 раза;

II ст. - средней тяжести - увеличение креатинина в крови в 3- 5 раз;

III ст. - тяжелая - увеличение креатинина в крови более чем в 6 раз.

Преренальными факторами ОПН являются артериолоспазм, гиповолемия, микротромбообразование в сосудах почек в следующих ситуациях:

• ишемия почек при различных видах шока (геморрагический, бактериальный, анафилактический, операционный шок, послеродовый сепсис, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты);
• водно-электролитные нарушения (обезвоживание, применение диуретиков, рвота и т.д.);
• эндогенная интоксикация (тяжелые формы гестоза, HELLP-синдром, диабетическая кома, перитонит и др.);
• окклюзия почечных артерий;
• гемолиз эритроцитов.

Ренальными факторами развития. ОПН являются острые инфекции мочевыводящих путей, канальцевый некроз, гломерулонефрит, нефротоксические вещества, гепаторенальный синдром, гиперкальциемия, обструкция канальцев.

Как преренальная, так и ренальная формы анурии являются показаниями к досрочному родоразрешению. При постренальных причинах ОПН (мочекаменной болезни, обструкции гноем, ятрогенном повреждении мочеточиков и мочевого пузыря) с диагностической целью производят УЗИ или ЯМР-исследование почек и мочевыводящих путей, цистоскопию, катетеризацию мочеточника.

В основе патогенеза ОПН лежат следующие процессы: нарушение коркового кровотока и падение клубочковой фильтрации; диффузия клубочкового фильтрата через стенку поврежденных канальцев и сдавление их отечным инфильтратом. В результате активации ренин-ангиотензиновой системы, выброса биологически активных веществ (гистамина, серотонина, простагландинов) развиваются нарушения гемодинамики, спазм прегломерулярных артерий, тромбоз артерий с последующим шунтированием крови через юкстамедуллярную систему.

Увеличение объема внеклеточной жидкости проявляется артериальной гипертензией, периферическими отеками, острой левожелудочковой недостаточностью (отеком легких); возможно развитие сердечных аритмий, перикардита, увеличения печени. Развиваются метаболические нарушения с увеличением содержания калия, фосфатов, сульфатов, мочевой кислоты, магния, азотистых шлаков и снижением уровня натрия и кальция в крови, сдвигом pH в сторону ацидоза. Появляются симптомы поражения центральной нервной системы - сонливость, головная боль, тошнота, судороги, астения. Вовлечение желудочно-кишечного тракта в процесс проявляется тошнотой, рвотой, желудочно-кишечными кровотечениями.

На фоне интоксикации и угнетения иммунитета легко присоединяются инфекции мочевых путей, легких, развивается септицемия.

Выявляется гипохромная анемия, нарушение функции тромбоцитов, гиперлейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов. Снижена плотность мочи, при микроскопии определяется много эритроцитов, клеток почечного эпителия, цилиндрурия, протеинурия.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия

medbe.ru

Тема 38 Патофизиология почек. Почечная недостаточность

ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ:

Почечное кровообращение:

Почечный кровоток составляет 20-25 % сердечного вы­броса.

Суточный кровоток через почки - 1750 литров.

Вся внеклеточная жидкость проходит через почки в те­чение суток более 12 раз.

Кортикальный кровоток в норме 85 - 90 % всего кровотока почки, обеспечивает клубочки и канальцы нефронов коркового вещества.

Юкстамедуллярный кровоток (в норме 10-15 % всего кровотока почки) обес­печивает юкстамедуллярные нефроны, шунтирует почечный кровоток при кровопотерях, обезвоживании, коллапсе, шоке.

Функции нефрона:

В клубочках осуществляется фильтрационная функция, интенсивность которой зависит от клубочкового кровотока.

В канальцах - реабсорбция и секреция.

В петле Генле и собирательных трубках - концентрирование и разведение мочи.

Юкстагломерулярный аппарат продуцирует ренин, повы­шающий тонус резистивных сосудов и секрецию альдостерона, эритропоэтины, акти­вирующие эритропоэз.

В мозговом веществе продуцируются простагландины, снижающие тонус резистивных сосудов.

Фильтрация:

Гидростатическое давление в капиллярах клубочков - 75 мм рт. ст.

Онкотическое давление - 25 мм рт. ст.

Давление в нефроне -10 мм рт. ст.

Фильтрационное давление: 75 – 25 - 10 = 40 мм рт. ст.

В клубочках за сутки фильтруется 180 литров жидкости.

Реабсорбция и секреция:

98,5 % воды реабсорбируется в канальцах

Облигатная реабсорбция в проксимальных отделах составляет

В канальцах реабсорбируется 98 % профильтровавшегося натрия, 99 % кальция, свыше 90 % фосфора, почти весь ка­лий.

В проксимальных отделах некоторое количество калия секретируется и выводится с мочой (около 10 %).

Интенсивность реабсорбции воды регулируется АДГ, натрия и в значительной степени калия - альдостероном; кальция и фосфора - паратирином и кальцитонином.

Мочевина пассивно реабсорбируется в канальцах вместе с водой, при понижении диуреза реабсорбируется 70-80 % профильтровавшейся мочевины, при повышении диуреза - 10-20 %.

Относительная плотность мочи: 1.008 - 1.025.

Форменные элементы мочи по методу Каковского - Аддиса:

Лейкоциты до 2 106 /сутки

Эритроциты до 1 106 /сутки

По Нечипоренко:

Лейкоциты до 4 106 /сутки

Эритроциты до 1 106 /сутки

Белок общий 45,0 – 75,0 мг/сутки

Креатинин мочи:

мужчины 6,8 – 17,6 ммоль/сутки, женщины 7,1 – 15,9 ммоль/сутки

Основные компоненты остаточного азота крови:

Мочевина 2,5 – 8,3 ммоль/л

Креатинин 0,08 – 0,1 ммоль/л

Индикан 0,87 – 3,13 мкмоль/л

Аммиак 11-35 ммоль/л

Креатин 13 – 53 мкмоль/л – муж, 27 – 71 мкмоль/л – жен.

Мочевая кислота 0,12 – 0,24 ммоль/л

ТЕМА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 33. Патофизиология почек. Почечная недостаточность

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:анализировать типовые нарушения количественного и качественного состава мочи; характеризовать причины и механизмы нарушения процессов клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции и секреции; понимать понятие почечного клиренса, уметь его рассчитывать и применять для анализа нарушений разных отделов нефрона; анализировать механизмы развития патологической протеинурии, объяснять, с какими заболеваниями почек может быть связано развитие ее отдельных видов; определять острую почечную недостаточность, ее критерии, понимать принципы патофизиологической классификации; понимать основные причины возникновения и механизмы развития преренальной, ренальной и постренальной острой недостаточности почек; быть способным объяснить механизм уменьшения скорости клубочковой фильтрации при разных вариантах острой почечной недостаточности; оценить значение разных подходов к экспериментальному моделированию острого диффузного гломерулонефрита для выяснении причин и механизмов его развития; определять нефротический синдром по его клиническим и патофизиологическим проявлениям, объяснять этиологию первичного и вторичного нефротического синдрома; трактовать острый некроз канальцев как важную причину развития острой почечной недостаточности; определять хроническую почечную недостаточность (ХПН), её критерии по показателям функционирования почек в зависимости от стадии и по клиническим проявлениям; характеризовать причины и механизмы развития ХПН; анализировать реактивные изменения кровотока в почках при их повреждениях; объяснять метаболические нарушения (обмен натрия и воды, обмен калия, кислотно-основное состояние, минеральный обмен, метаболизм ксенобиотиков/лекарств) и изменение эндокринной функции при ХПН; оценить значение ретенционной азотемии и других метаболических нарушений в развитии полиорганной недостаточности; понимать общие принципы профилактики и лечения острой и хронической недостаточности почек.

Вопросы для обсуждения на практическом занятии:

Понятие о недостаточности почек, принципы классификации.

Преренальные, ренальные, постренальные механизмы нарушения почечных процессов.

Причины и механизмы расстройств кровообращения в почках. Функциональные и физико-химические основы нарушений клубочковой фильтрации.

Причины и механизмы нарушения канальцевой реабсорбции и секреции. Наследственные тубулопатии.

Основные показатели деятельности почек. Использование функциональных проб для выяснения вида нарушений почечных функций.

Качественные и количественные изменения состава мочи. Олигурия, анурия, полиурия. Водный, осмотический и гипертензивный диурез. Гипо - и изостенурия. Патологические компоненты мочи: протеинурия, цилиндрурия, глюкозурия, аминоацидурия, гематурия, лейкоцитурия. Понятие о селективной и неселективной протеинурии. Патогенез протеинурии.

Общие проявления недостаточности почечных функций. Причины, проявления и механизм развития ретенционной азотемии. Патогенез почечных отёков. Нарушение кислотно-основного состояния: почечный азотемический ацидоз, проксимальный дистальный канальцевый ацидоз. Патогенез и проявление почечной остеодистрофии. Механизмы развития артериальной гипертензии, анемии, нарушений гемостаза при повреждении почек.

Гломерулонефриты: определение понятия, классификация, экспериментальные модели, современные представления об этиологии и патогенезе.

Нефротический синдром, первичный и вторичный. Причины и механизмы образования почечных камней, мочекаменной болезни.

Синдромы острой и хронической почечной недостаточности: критерии, причины и механизмы развития, клинические проявления. Патогенез уремической комы. Принципы терапии почечной недостаточности.

Практическая часть:

Решение ситуационных задач.

ТЕМА ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ. Патофизиология почек. Почечная недостаточность

ЦЕЛЬ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ: самостоятельно изучить этиологию, патогенез, основные клинические проявления, принципы патогенетической терапии мочекаменной болезни, наследственных тубулопатий.

Вопросы для самостоятельной работы студентов:

Мочекаменная болезнь: этиология, патогенез, основные клинические проявления, патогенетическая терапия.

Наследственные тубулопатии: этиология, патогенез, основные клинические проявления, патогенетическая терапия.

Самостоятельная работа студентов:

Темы рефератов:

• Мочекаменная болезнь

  Развитие реноваскулярной и ренопривной вторичной гипертензии

  Проблемы гемодиализа

  Эндокринные нарушения при хроническом гемодиализе

  Гломерулонефрит как аутоиммунное заболевание

Формирование схем, таблиц (патогенеза отеков при нефротическом синдроме, артериальной гипертензии при патологии почек).

studfiles.net

«Патофизиология почек»

Ф КГМУ 4/3-04/02

ИП №6 УМС при КазГМА

Карагандинский государственный медицинский университет

Кафедра «Патологическая физиология»

Тема: «Патофизиология почек»

Дисциплина: Патологическая физиология

Специальность: 051302 «Стоматология»

Курс: ІІІ

Время (продолжительность): 1 час

Караганда 2011 Утверждена на методическом совещании кафедры

Протокол № _2_

от «__01__» __09__ 2011 г.

Зав. кафедрой ____________ Жаутикова С.Б.

• Тема: Патофизиология почек.
• Цель: ознакомить студентов с основными причинами и механизмами типовых нарушений мочевыделительной функции почек для понимания патофизиологического обоснования профилактики и лечения болезней.
• План лекции:

1. Сложность патологии почек.
2. Поражение канальцев.
3. Патогенез почечных отеков.
4. Почечная гипертензия.
5. Поражение клубочков.

7. Проявления нарушения функции клубочков. 8. Хроническая почечная недостаточность. 9. Уремия.

Ситуационная задача:

Больной С. 39 лет, из хирургического отделения, где находился по поводу травмы с обширным повреждением мягких тканей, переведен в нефрологическое отделение в тяжелом состояний. Суточный диурез около 200 мл. АД - 180/100 мм.рт.ст. Анализ мочи: количество - 60 мл. отн.плотн. - 1,012 - 1,021 белок - 3,2 г/л О какой форме нарушения мочевыделительной функции свидетельствуют эти данные? Назовите выявленные патологические признаки? Нарушения мочеобразовательной функции и связанные с этим общие изменения в организме наблюдаются не только при болезнях почек, но и в случаях их поражения при самых различных заболеваниях человека. Чтобы разобраться во всей сложности этих нарушений, необходимо понимание механизмов поражения структурно-функциональной единицы почки – нефрона, то есть клубочков и канальцев. Почка – очень сложный орган с активнейшим метаболизмом и множеством функций. Выделяя накапливающиеся в крови метаболиты и сберегая от выделения многие необходимые организму соединения, почка поддерживает постоянный состав внутренней среды организма. Почка – один из главных органов, участвующих в поддержании всех видов гомеостаза – водно-электролитного, осмотического, кислотно-основного, азотистого, гликемического и др. В корковом веществе почки происходит глюконеогенез, в мозговом – гликолиз. При долгом голодании почки синтезируют до 50% общего количества расходуемой глюкозы. При ее синтезе из кислых метаболитов снижается рН внеклеточной среды. Почки окисляют СЖК (свободные жирные кислоты) и включают их в триглицериды и фосфолипиды, переводимые затем в кровь. Почки экскретируют метаболиты обмена белков, различные чужеродные вещества, избыток различных органических соединений.

Почки синтезируют и разрушают многие биологически активные вещества и таким образом участвуют в регуляции многих различных функций: стабилизации кровяного давления, эритропоэза, свертывания крови, гормональной активности. Так, в ткани почки образуется значительное количество предшественника норадреналина-дофамина. В то же время в ткани почки разрушаются прессорные амины. В клетках ЮГА синтезируются ренин и эритропоэз. В почках образуется активная форма витамина Д3. Здесь же синтезируется важнейший фибринолитический фактор плазминоген, калликреин, простагландины А, Е2, F2, усиливающие почечный кровоток и натрийурез.

Участие почки в эндокринной функции осуществляется тем, что в ней катаболизируются инсулин, вазопрессин, паратгормон, кортикотропин, ангиотензин, гастрин. Всю сложность структуры и функций нефрона, межуточной ткани почки и ее сосудистой системы в норме и патологии, а также мочевых путей изучает раздел клинической медицины нефрология. Причин, которые могут поражать клубочки и канальцы почек, их интерстициальную ткань и сосуды, очень много. 1) Это аутоиммунное поражение с участием микробных (стрептококк), вирусных, белковых антигенов. 2) прямое микробное воспалительное поражение. 3) Инфекционно-токсическое воздействие. 4) Приобретенная (гормональная) или генетически обусловленная ферментативная недостаточность эпителия канальцев. 5) Нарушения сосудистой системы почек. 6) Аномалии развития почек. 7) Нарушения проходимости мочевых путей для мочи (урологическая патология). Все названные причины структурно-функциональных нарушений почки придают качественную специфичность патологическому процессу. Отсюда – великое множество болезней почек. Выделяют также так называемые большие почечные синдромы – характерные комплексы признаков нарушения функции тои или иной структурной единицы почки.

Поражение канальцев.

При различных видах поражения почек по-разному страдают основные функции канальцев – реабсорбции (способность концентрировать мочу) и секреции. Канальцевый эпителий способен избирательно реабсорбировать многие вещества, в том числе белок, реабсорбировать воду, с чем и связана способность концентрировать мочу, т.е. в малом объеме мочи с высокой плотностью выводить все подлежащие удалению из крови метаболиты. При гломерулонефрите, на ранних фазах его развития концентрационная функция канальцев сохраняется, и моча выделяется в малом объеме, но с высокой плотностью (до 1,020-1,030 и выше). При переходе воспалительного процесса в хроническую форму функция реабсорбции постепенно ослабевает и снижается концентрационная способность канальцев. Мочи выделяется много (полиурия). Концентрация же метаболитов в ней невелика, но сначала они в этом разбавленном виде выделяются удовлетворительно. Величины плотности мочи теперь большими не бывают. Далее, по мере нарастания процесса все больше снижается концентрационная способность канальцев, и плотность мочи (даже после мясной пищи) не достигает высоких цифр. Она не превышает 1,007-1,012 – гипостенурия. Нарушения реабсорбции по мере развития хронического гломерулонефрита нарастают, и снижение плотности мочи прогрессирует. Она становится монотонно низкой – 1,002-1,004 – изостенурия. При прогрессировании поражения клубочков и канальцев одновременно со снижением плотности мочи падает и ее объем – олигурия. Это грозный предвестник развития тяжелой недостаточности почек.

При гломерулонефрите снижается и секреторная функция канальцев. Об этом свидетельствует снижение клиренса фенолрота, пенициллина и других веществ, выделяемых путем секреции канальцами. Нарушается секреция ионов водорода, аммония, калия (Н+,Nh5+,К+) и развивается почечный ацидоз. Нарушается осмолярность крови.

Нефротическому нарушению нефрона сопутствует сильное возрастание реабсорбции белка из первичной мочи, в которой его содержится очень много. Морфологически выявляется изобилие белка в эпителиоцитах канальцев, что раньше считали признаком поражения этих клеток и причиной протеинурии. Функция канальцев по реабсорбции белка сильно напрягается при нефротическом процессе. Однако и нарушение эпителиоцитов при этом имеет место, о чем свидетельствует появление в моче многих свойственных этим клеткам ферментов. К числу больших почечных синдромов относят особые нарушения реабсорбционной функции канальцев, которые называют ТАБУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ. Это избирательное нарушение реабсорбции каких-либо веществ и потеря их из крови с мочой. Табулярная патология может иметь внепочечную (гормональную) природу или быть связанной с наследственной недостаточностью некоторых канальцевых ферментов, способствующих реабсорбции. 1) Реабсорбция калия нарушается, и он выделяется в избытке с мочой при избыточной секреции альдостерона. При гипосекреции паратгормона с мочой теряется много кальция. 2) Наследственная недостаточность некоторых почечных ферментов, способствующих реабсорбции определенных веществ в канальцах. Например, генетически обусловленный дефицит в эпителии канальцев щелочной фосфатазы нарушает фосфорилирование и реабсобрцию глюкозы с развитием почечного сахарного диабета. Содержание сахара в крови при этом не только не повышено, но часто возникает гипогликемия. Таким же образом на основе генетического дефицита соответствующих ферментов, необходимых для реабсорбции определенных аминокислот, происходит потеря с мочой из крови цистина, лизина, аргинина или орнитина.

Патогенез почечных отеков.

Отеки – очень важное проявление патологии нефрона. Они нередко очень массивны, распространены по всей подкожной клетчатке (анасарка) и на серозные полости (водянка), и иногда сам отек делает больного инвалидом. Ранее всего почечные отеки появляются на лице, в области век: здесь расположена наиболее рыхлая подкожная клетчатка, и избыточно фильтрующаяся из сосудов жидкость именно здесь встречает наименьшее сопротивление фильтрации, т.е. даже значительное накопление транссуда может не приостанавливать избыточный выход жидкости в ткань. Патогенез нефртических и нефротических отеков неодинаков. Ключевым патогенетическим механизмом отека при нефрите является снижение объема фильтрации в клубочках с задержкой избытка жидкости в крови. Это приводит к развитию гидремической плеторы (повышенного объема разведенной избытком воды крови в сосудах) или «отека крови». То есть нефритический отек имеет чисто почечное (ренальное) начало развития. Далее формированию отека способствуют: 1) снижение онкотического давления крови (вследствие потери белка с мочой и разведения его концентрации избыточно задерживающейся в сосудах жидкостью); 2) повышение проницаемости внепочечных микрососудов разных тканей (капиллярит или ангиит весьма характерен для нефритической патологии). Именно по этой причине транссудат при нефритическом отеке богат белком (1-3%); 3) в случае развития сердечной недостаточности, нередко сопутствующей нефриту, отек усиливается вследствие повышения гидростатического давления в микрососудах в результате венозного застоя. Отек при нефротическом синдроме начинается как следствие особо сильной гипопротеинемии (от огромной потери с мочой белка плазмы). При этом быстро часть жидкости плазмы перемещается в ткани и снижается объем крови. У детей, имеющих еще недостаточно развитую приспособительную вазомоторику, поэтому в начале развития нефротической патологии иногда происходит значительное падение кровяного давления вплоть до развития коллапса. Гиповолемия возбуждает известный механизм секреции ренина →ангистензина → альдостерона. Происходит очень значительное усиление реабсорбции натрия с понижением его экскреции с мочой иногда в 100 раз: с 10-15 г суточной моче до 0,1 г. Возбуждение осмо-(и баро-) рецепторов ведет к повышению секреции вазопрессина (АДГ), к усилению реабсорбции воды в кровь и переходу ее избытка в ткани вследствие усиливающейся гипоонкии крови. Проницаемость тканевых микрососудов при нефротическом процессе не повышена (в отличие от нефритического), а потому отек при этом «безбелковый» (в транссудате белка менее 1%).

Почечная гипертензия.

Почечная гипертензия – это один из больших почечных синдромов. Он может иметь разный патогенез. 1) Гипертензия возникает у подавляющего большинства больных острым гломерулонефритом с самого начала болезни. При благополучном течении болезни, как правило, она быстро прекращается (за 3-4 нед. и даже за одну нед.). Механизм гипертензии при остром гломерулонефрите связан с гидремической плеторой (полнокровием), которая ведет к возрастанию систолического и минутного объема. Рениново-ангиотензино-альдостероновый механизм в этой форме почечной гипертензии не участвуют, т.к. при гиперволемии он не может быть включен. Гипертензия при остром нефрите иногда вызывает сильную перегрузку миокарда и острую слабость левого желудочка. В редких случаях гипертензия осложняется гипертонической энцефалапатией (нарушением мозговых функций). Нарушается приток и отток крови по мозговым сосудам, повышается внутричерепное давление, развивается отек мозга. Иногда возникают судороги – почечная эклампсия. В эксперименте очень сходную с этой картину получали у животных при пережатии внутренних сонных артерий и вен. Значительной задержки в крови азотистых метаболитов (уремии) при гипертонической энцефалопатии обычно не обнаруживают, а потому ее еще называют «псевдоуремической энцефалопатией». 2) Реноваскулярной (вазоренальной) гипертензией называют повышение артериального давления при хронических заболеваниях почек, при которых тем или иным путем нарушается кровоток в приносящих артериях почки: при пиелонефрите, артериолосклерозе почки, сужении почечной артерии (ее склероз, опущение почки, сдавление артерии), инфаркте почки, кистах почки. Ослабление кровотока в приводящих артериолах клубочков вызывает усиление выброса в кровь ренина из клеток ЮГА. Включение уже много раз упомянутого механизма ведет к появлению в крови избытка альдостерона, который способствует накоплению натрия в мышцах сосудов мышечного типа и вызывает их сужение. Вызывая накопление натрия в эндотелии микрососудов, он вызывает набухание этих клеток и сужение просвета микроциркуляторного русла, что также повышает сопротивление кровотоку и повышает кровяное давление. 3) Почечно-паранхиматозный тип гипертензии связан с нарушением при почечной патологии противогипертензивной функции паренхимы почки, в которой образуется большое число веществ, противодействующих гуморальным сосудосуживающим факторам. Поэтому, если у животного удалить обе почки и даже заместить полностью выделительную функцию, поддерживая нормальный состав крови с помощью аппарата искусственная почка, у него быстро развивается тяжелая гипертензия – ренопривная (privus – лишенный).Это связано с нарушением прессорных и депрессорных гуморальных факторов. Почка синтезирует ряд противогипертензивных веществ: а) ферменты аминооксидазы; разрушающие прессорные амины (катехоламины, тирамин, серотонин); б) фермент калликреин, который стимулирует синтез кининов из белков крови. Кинины же обладают депрессорным действием на сосуды, усиливают кровоток в почках и выведение натрия с мочой; в) в интерстициальных клетках мозгового слоя почки секретируются простагландины классов А, Е, F, которые обладают сосудорасширяющим действием. Простагландины класса А, которые образуются в основном лишь в почках, считают самым сильным натрий-уретическим веществом (он способен в 100 раз усиливать выведение натрия с мочой). Почечная гипертензия любого происхождения из названных протекает очень тяжело, а потому необходимо стремиться как можно раньше ее выявлять и устранять. Нефротическому поражению почки гипертензия не свойственна.

Современные пути замещения функции почек.

Временное замещение функции почек особенно эффективно при их острой недостаточности и как профилактическая мера в случаях угрозы развития уремии. Наиболее эффективными методами внепочечного очищения крови по настоящее время считаются гемодиализ и перитонеальный диализ. 1) Гемодиализ («искусственная почка») – это метод, с помощью которого из крови больного подлежащие удалению мелкомолекулярные вещества переходят через полупроницаемую мембрану в жидкость, содержащую все нормальные компоненты плазмы, кроме удаляемых веществ (диализат) 2) Перитонеальный диализ. В данном случае полупроницаемой мембраной служит брюшина, через которую удаляемые токсичные метаболиты из крови переходят в диализат, вводимый через катетер, имплантированный в верхний отдел брюшной полости, и выливаемый через катетер, имплантированный в нижнюю ее часть. 3) Гемосорбция – пропускание крови больного через колонки с сербентом (активированный уголь и др.), который связывает уремические токсины. 4) Плазмаферез – отделение плазмы больного от форменных элементов и замещение ее «чистой» плазмой. 5) Пересадка донорской почки.

Поражение клубочков.

Поражение клубочков неизбежно сопровождается нарушением их основной функции – образования путем ультрафильтрации первичной мочи. При этом увеличивается или уменьшается ее объем и изменяется состав. Однако увеличение или уменьшение объема ультрафильтрата (и вторичной мочи) может иметь экстраренальное (внепочечное) происхождение, т.е. происходить при здоровых почках, но при изменении условий циркуляции в них крови вследствие изменений гемодинамики в сосудах большого круга. Например, снижение давления в капиллярах клубочков и объема фильтрации наступает при системной гипотензии (например, при шоке), при спазме почечных артерий под влиянием болевого рефлекса, вызванного раздражением мочевых путей, или большого избытка адреналина. Наоборот, умеренный подъем давления в большом кругу усиливает фильтрацию, т.к. повышает фильтрационное давление в капиллярах клубочка. Сгущение крови и повышение ее онкотического давления ослабляет фильтрацию. При обеднении крови белками (гипопротеинемия) и снижении онкотического давления фильтрация усиливается. Однако наиболее значительные нарушения фильтрационной функции клубочков происходят при их поражении патологическим процессом. В таких случаях нарушение структуры клубочковой мембраны приводит к повышению ее проницаемости, а потому изменяется не только объем, но и состав мочи. Наиболее частой причиной поражения клубочков является инфекционно-аллергический и неинфекционно-аллергический процесс в них, которому способствует также общее охлаждение. Действительно, при патологии клубочков в сыворотке крови больных часто находят противопочечные антитела. Экспериментально также подтверждается иммунопатологическое происхождение одной из главных почечных болезней – гломерулонефрита. Впервые в эксперименте получить поражение клубочков, сходное с наблюдаемым у человека, удалось ученику И.И. Мечникова В.К. Линдеману (1901 г.). С этой целью он вводил кролику сыворотку морской свинки, которой предварительно вводилась взвесь ткани почки кролика. Это сыворотка содержала противопочечные антитела. В 1933 г. аналогичный цитотоксический экспериментальный нефрит (кролик-утка) получил японский исследователь Масуги. Наиболее часто (если не у половины, то не менее, чем у 1/5 больных) поражение клубочков возникает на почве аутоаллергического воспалительного процесса, вызываемого инфекцией. Чаще всего это острое вирусное поражение верхних дыхательных путей. Затем по частоте следуют стрептококковые заболевания – ангины, рожистое воспаление кожи, у детей – скарлатина. Причиной аллергического процесса может послужить и стафилококк, пенициллин и другие лекарства, а также образующиеся при системных заболеваниях эндогенные антигены. Поражение клубочков ускоряется переохлаждением. Клубочковая мембрана состоит из эндотелия капилляра, базальной мембраны и эпителиальных клеток внутреннего листка капсулы Боумена-Шумлянского – подоцитов. Полагают, что из всех структур почки свойство антигенности наиболее легко приобретает базальная мембрана клубочка. Называют три возможных варианта механизма аутоаллергического поражения клубочков. 1) В основе первого, наиболее частого (75-80% случаев гломерулонефрита) механизма лежит отложение в клубочке профильтровавшихся из крови комплексов антиген-антитело, которые повреждают мембрану клубочка. Такого происхождения гломерулонефриты называют «иммунокомплексными». Такой механизм (с участием эндоантигенов) поражает клубочки при системной красной волчанке. При некоторых вирусных инфекциях образуются иммунные комплексы вирус + антитело. Циркулируя в крови, они откладываются на базальной мембране клубочка, а также вдоль стенки капилляра и в мезангиуме. Такие же повреждающие клубочки иммунные комплексы образуются и оседают в клубочках при сывороточной болезни.

2) Вторая разновидность иммунно-воспалительного процесса, поражающего клубочки – также «иммунокомплексная». При попадании в кровь антигена стрептококка (М-протеина, антигенно близкого к базальной мембране) он фиксируется на этой мембране, но не повреждает ее. Однако когда в кровь поступают антитела на М-протеин, они образуют в клубочках иммунные комплексы с М-протеином, к которым присоединяется С3-комплемент. Эта фракция комплемента обладает хемотаксическим действием на сегментоядерные лейкоциты. Располагаясь на капиллярных петлях клубочке, нейтрофилы выделяют активные лизосомные ферменты, повреждающие эти капилляры.

3) Третий иммунно-воспалительный механизм – «антительный». Он лежит в основе меньшей части меньшей части гломерулонефритов, например, при такой форме инфекционного поражения легких, как синдром Гудпасчера. Оказывается, в ткани легких имеется антиген, идентичный антигену клубочковой базальной мембраны. При инфекционном поражении антиген освобождается из ткани легких и вызывает образование антител, которые и повреждают базальную мембрану. И антитела к антигену базальной мембраны, и иммунные комплексы повреждают нефрон не сами по себе, а вызывая воспалительный процесс, в котором действуют клеточные элементы (нейтрофилы, моноциты и др. макрофаги, тромбоциты, лимфоциты, мезангиальные клетки), а также гуморальные факторы (системы комплемента, коагуляции, кининовая, вазоактивные амины, простагландины). Важным звеном в механизме поражения клубочков при гломерулонефрите считают повышение свертываемости крови в их капиллярах.

Проявления нарушения функции клубочков.

Для клиники очень важно выделить два типа поражения клубочков: нефритическое и нефротическое. В основе обоих типов лежит иммунно-воспалительный процесс, приводящий к сильному повышению проницаемости клубочковой мембраны, в частности базальной мембраны. Поэтому в составе первичной мочи из плазмы крови выходит много белка, а в плазме его концентрации падает. При остром гломерулонефрите морфологически находят сильно измененную базальную мембрану: она набухает, разволокняется, увеличивается размер ее пор. В этих местах и происходит выход из крови в первичную мочу не только самых мелкомолекулярных альбуминов, но фильтруются и более крупные белки плазмы. Чем сильнее поражена мембрана клубочка, тем сильнее выражена протеинурия и тем больше белковый состав мочи напоминает белковый состав плазмы. Проходя по канальцам и свертываясь в них, белок мочи образует слепки канальцев – цилиндры. Нефритическое воспалительное поражение клубочков в острой фазе проявляется гиперемией и увеличением их в объеме (до 2-3 раз). Наблюдают пролиферацию клеток эндотелия капилляров, а также мезангиальных клеток – перицитов клубочковых капилляров, которые располагаются между их петлями. Кровоток в ткани почки, определяемый по клиренсу парааминогиппуровой кислоты (ПАГ), вначале бывает даже усилен. Но с нарастанием воспитательной отечности ткани почки и явлений пролиферации давление в полости капсулы Боумена-Шумлянского повышается, а площадь фильтрационной поверхности уменьшается. Это приводит к снижению объема фильтрации и к уменьшению объема мочи - олигурии, а иногда даже к временной анурии. Клиренс инулина и гипосульфита, которые выделяются путем фильтрации, снижен. Это нарушение обратимо. Однако в случаях, когда острый нефрит переходит в хроническую форму, на поздних фазах его неблагоприятного развития объем фильтрации может падать до 30-15% нормального. Страдает главная – мочеотделительная (очищающая кровь) функция почки. В крови нарастает концентрация подлежащих выделению метаболитов, в частности азотсодержащих метаболитов белкового обмена – небелковый или остаточный азот (норма – до 29 ммоль/л). Более чувствительным показателем начинающейся недостаточности мочевыделительной функции является нарастание концентрации одного из азотистых метаболитов креатинина (норма – 2,50-8,33 ммоль/л). Воспалительное нефритическое поражение клубочков приводит еще к одному нарушению состава мочи – в нее проникают путем диапедеза эритроциты – гематурия. Гематурия тем сильнее, чем более выражена пролиферация эндотелия и мезангия. При здоровых почках в осадке суточной мочи находят не более 2 млн. эритроцитов, при нефрите – до 1½ млрд. Макрогематурия проявляется в кровянистом цвете мочи («цвет мясных помоев»). Эти эритроциты, имеющие «клубочковое происхождения», проходя весь путь выделения мочи, утрачивают гемоглобин, и остаются лишь их оболочки («выщелоченные» эритроциты. К щелочи это понятие не имеет отношения). Нередко они включаются в состав цилиндров, и это подтверждает клубочковое происхождение гематурии. Итак, ключевым нарушением при нефритическом поражении клубочков является иммунно-воспалительный процесс в них с понижением фильтрации при увеличении проницаемости клубочковой мембраны для крупномолекулярных составных частей крови. В итоге ослабевает выделение почкой метаболитов (снижается ее главная функция), а с мочой теряются обычно не выделяемые составные части крови. Нефротическое поражение нефрона, по современным представлением, также имеет иммунно-воспалительную природу. В редких случаях нефротический синдром проявляется как самостоятельное заболевание (например, липоидный нефроз у ребенка) и, как правило, имеет тогда генетическую природу. Наичаще же он возникает при остром и хроническом гломерулонефрите (более чем в 60% случаев диагностированного синдрома). Он встречается и как проявление системных аутоаллергических заболеваний (системная красная волчанка и др.). Они осложняет хронические гнойные заболевания, туберкулез, сахарный диабет и др. Нефротическое поражение клубочков – это воспаление особого рода, отличное от нефротического – клубочки при нем не отечны, в них нет пролиферации, не снижается фильтрационная поверхность. Как и при «чистом» нефрите, нефротическое поражение клубочка проявляется прежде всего в поражении и повышении проницаемости базальной мембраны: она разбухает, утолщается, а местами в ней видны крупные «дыры». Она приобретает вид изъеденной молью. Наиболее характерным морфологическим проявлением нефротической патологии клубочков служит поражение подоцитов: их тела набухают, отростки (ножки) спаиваются или исчезают. Подоциты являются местом синтеза вещества базальной мембраны. Поэтому повреждение этих клеток затрудняет восстановление базальной мембраны. Проницаемость клубочковой мембраны при нефротическом процессе повышена особенно сильно. Грубое ее нарушение в этом случае связывают, кроме описанных изменений структуры, с потерей клетками эндотелия капилляров их внешнего слоя фиалогликопротеина, а вместе с ним – значительного отрицательного заряда. В местах потери мембраной этих анионов снижается эффект отталкивания лейкоцитов, также несущих поверхностный отрицательный заряд. Освобождаемые прилипающими лейкоцитами (нейтрофилами) лизосомные ферменты разрушают базальную мембрану.

Ставшая сильно проницаемой клубочковая мембрана пропускает не только самые крупные молекулы альфа2-глобулинов, но даже такие крупные комплексы, как липопротеиды.

Именно с этим сильнейшим повышением проницаемости мембраны клубочков для крупномолекулярных веществ плазмы крови и связаны те признаки, которые и объединяют в понятие о НЕФРОТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ. Нефротическим синдромом называют следующий комплекс признаков: 1) выделение с мочой большого количества белка (более 3,5 г/сут) – протеинурия.

2) снижение концентрации белка в плазме – гипопротеинемия и нарушение соотношений фракций белка – диспротеинемия. Потеря с мочой и обеднение крови альфа1-глобулином, который переносит железо из кишечника в его депо (трансферрин), приводит к развитию железодефицитной анемии.

3) избыток в плазме различных липидов – гиперлипидемия, в частности, гиперхолестеринемия. Этот признак обусловлен убылью в крови альбуминов, которые связывают и транспортируют липиды в ткани: снижением метаболизма липидов в почке и потерей с мочой гепарина, который активирует липазу. 4) массивные отеки. Фильтрационная способность клубочков при нефротическом поражении обычно не уменьшена, т.к. клубочки не отекают, в них не происходит значительной пролиферации и площадь фильтрации существенно не изменена. Объем фильтрации при «чистом» нефротическом поражении бывает даже увеличен, и клиренс веществ, выделяемых только путем фильтрации (инулин, гипосульфит), бывает нормален. Однако объем окончательной мочи при нефротическом процессе из-за нарушений водного баланса тканей все-таки понижается – олигурия. При «чистом» нефротическом поражении клубочков, когда не происходит значительной пролиферации эндотелиоцитов и клеток мезангия, обычно бывает значительной гематурии. Итак, при нефротическом поражении ключевым нарушением является очень большая фильтрация белка в клубочках и большая потеря его с мочой.

Хроническая почечная недостаточность.

Хроническая почечная недостаточность – это еще один большой почечный синдром. Многие длительно текущие болезни почек ведут к постепенной атрофии и замещению соединительной тканью одного нефрона за другим. Так бывает при хроническом нефрите, пиелонефрите, туберкулезе и артериолосклерозе почек и др.

Всего у человека около 1,3х2 млн. нефронов. Когда их остается менее 30% этого количества, постепенно возникают признаки хронической недостаточности почек и сглаживаются, уходят на второй план специфические проявления болезни почек, на основе которой возникла недостаточность. В ткани почки доминирующим становится склеротический процесс с прогрессирующей убылью числа функционирующих нефронов. Гомеостатическая, кровеочистительная функция почек с разной скоростью убывает. В крови накапливаются разнообразные метаболиты, а в моче их становится меньше. Сначала, как уже упоминалось, возникает полиурия с гипостенурией, затем объем мочи снижается – олигурия, но плотность мочи также падает и постепенно развивается изостенурия. Особенно заметно нарастание в крови концентрации азотистых веществ, преимущественно выделяемых в здоровом организме почками: мочевина, мочевая кислота, креатинин, аммонийные соединения, аминокислоты, полиамины, мелкомолекулярные пептиды и др., а также фосфатов, сульфатов, катионов магния, калия, лекарств и др. экзогенных веществ. Общая концентрация азотистых метаболитов может превышать 110 ммоль/л крови. ХПН может тянуться годами, пока прогрессирующее снижение числа функционирующих нефронов не достигнет 5-10% их нормального количества. Болезнь тогда переходит в терминальную стадию.

Исходом острой и хронической недостаточности почек может стать очень опасный симптомокомплекс уремии. Уремия – это результат нарушения выделительной функции почек и задержки в крови избытка не могущих выделиться с мочой метаболитов всех видов обмена, особенно белкового, с нарушением водно-электролитного, кислотно-основного балансов, обезвоживанием клеток и развитием тяжелой интоксикации. При нарушении выделительной функции почек предельно напрягаются приспособительные механизмы, в какой-то мере компенсирующие недостаточное выделение метаболитов с мочой. Так, потом выделяется мочевина и другие азотистые вещества. Кожа, как инеем, покрывается кристаллами мочевины, зудит, и больной ее расчесывает, издает запах мочи. Мочевина и другие азотистые продукты компенсаторно выделяются железами желудочно-кишечного тракта. Появляется мочевой запах изо рта, поражается его слизистая оболочка. Из мочевины в кишечнике образуются метилмочевина, соли аммония, цианат. Они вызывают мучительную тошноту, рвоту, понос, способствующие обезвоживанию. Аммонийные соли вызывают отравление мозга с развитием судорожных подергиваний и клонических судорог. Они же повышают проницаемость кишечного барьера для других токсичных веществ, образующихся в кишечнике. Например, в ходе гниения в кишечнике образуются фенол и его производные типа индикана. Всасываясь в кровь, они тяжело поражают головной мозг. Обезвреживание их в печени должным образом не происходит, т.к. при уремии ее функции подавлены. Производные фенола придают сыворотке крови отвратительный запах. Итак, сильное напряжение компенсаторно-приспособительных механизмов при уремии приводит к тому, что они приобретают диаметрально противоположное значение: не освобождая внутреннюю среду организма от метаболитов, делают их более токсичными и способствуют нарастанию интоксикации. Такова диалектика этого явления. По современным представлениям, в патогенезе интоксикации при уремии наибольшее значение имеют высоко токсичные продукты, образующиеся их нетоксичной мочевины – метилмочевина, соли аммония, цианат и из нетоксичного креатинина – гуанидины. Для ЦНС сильными ядами являются также фенолы, многоатомный спирт миоинозитол (нейротоксин). Накапливающийся в крови избыток ионов магния обладает действием на ЦНС, сходным с наркотическим. Все эти воздействия на мозг вызывают развитие уремической комы с дыханием Куссмауля. Избыток ионов калия, чаще накапливающийся в крови при острой недостаточности почек, нарушает проводимость миокарда и может вызвать внезапную остановку сердца. Гиперосмия плазмы (избыток в ней невыводимых метаболитов) ведет к обезвоживанию клеток. Интоксикацию отягчает почечный ацидоз, сопутствующий поражению нефрона. Тяжесть нарушения разных функций организма усиливается выраженным гормональным дисбалансом, обусловленным избытком гормонов, которые не выводит и не разрушает пораженная почка. Нередким осложнением уремии является отек легких, обусловленный токсическим поражением легочной воздушно-кровяной мембраны. Схемы:

1. Основные группы причин патологии почек

1. Большие почечные синдромы. Основная:

1. Патофизиология //Под ред. Новицкого В.В., Гольдберга Е.Д. – Томск: Изд-во Том. ун-та, 2006
2. Ефремов А.В., Самсонова Е.Н., Начаров Ю.В. Патофизиология. Основные понятия: учебное пособие.– М., 2008.– 160 с.
3. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: учебник + СД. – 4-е изд. – М., 2008. – 469 с.
4. Патофизиология: учебник в 2-х т./под ред. В.В.Новицкого, Е.Д.Гольдберга, О.И.Уразовой. – 4-е изд. перераб. и доп. – М., 2009.

Дополнительная:

1. Адо А.Д., Адо М.А., Пыцкий В.Н., Порядин Г.В., Владимирова Ю.А.
2. Патологическая физиология. // М.: Триада-Х. - 2000. - 97.
3. Нурмухамедов А.Н. Патофизиология в схемах и таблицах // Алматы.- 2003 – 110.
4. Фролова В.А., Дроздовой Г.А., Билибина Д.П. Патофизиология в схемах и таблицах //Москва. - 2004 – 403.
5. Шанин В.Ю. Патофизиология//С-Петербург. «Элби-СПб», 2005.- 639.
6. Шанин В.Ю. Практикум патологическая физиология//«Питер», С–Петербург, 2002.- 724.
7. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., Утехин В.И., Ирошников Г.П., Фокин А.С., Беляева А.В. Введение в экспериментальную патологию.С-Петербург, 2003.- 380.
8. Рубцовенко А.В. Патологическая физиология.Москва. Медпрес-информ, 2006.- 608.
9. Зайчик А.Ш., Чурилов А.П. Механизмы развития болезней и синдромов// «Элби-СПб» - 2005.- 507.
10. Литвицкий П.Ф. Патофизиология. Учебник для вузов// «ГЭОТАР-МЕД».

- 2003.-Т.1, 2.- 807.

• Контрольные вопросы (обратная связь)

1. Влияние нарушений на функцию почек
2. Нарушение процессов реабсорбции в почечных канальцах.
3. Роль ферментативной системы при процессах реабсорбции.
4. Факторы, оказывающие влияние на развитие почечных отеков.
5. Механизмы развития почечных отеков.
6. Патогенез почечной гипертензии.
7. Современные пути замещения функции почек.
8. Причины нарушений клубочковой фильтрации
9. Механизмы повышения клубочковой фильтрации
10. Механизмы снижения клубочковой фильтрации
11. Проявления нарушений клубочковой фильтрации
12. Этиологические факторы, приводящие к развитию острой почечной недостаточности.
13. Патогенез ОПН
14. Стадии и патогенез клинических проявлений хронической почечной недостаточности.
15. Патогенез уремии.

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПРИЧИН ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК

1. АУТОИММУННОЕ ПОРАЖЕНИЕ

Нефротический Диффузный острый

синдром гломерулонефрит хронический

2. МИКРОБНОЕ ПОРАЖЕНИЕ

Пиелонефрит Очаговый нефрит3. ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ Синдром острой недостаточности почек

4. НАСЛЕДСТВЕННАЯ ТУБУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ

Нарушение метаболизма в канальцах и реабсорбции разных веществ 5. ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ Артериосклероз Поражение при шоке Застойная почек почка6. ПАТОЛОГИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПОЧКИ Реноваскулярная гипертензия

7. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ, КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ В ПОЧКАХ И ДР.

Урологические болезни

Таблица 1.

БОЛЬШИЕ ПОЧЕЧНЫЕ СИНДРОМЫ

1. Острая почечная недостаточность 2. Хроническая почечная недостаточность 3. Нефротический синдром 4. Почечная гипертензия

5. Тубулярная патология

koledj.ru

Патофизиология почек. Почечная недостаточность.

1. У больного на ранней стадии сахарного диабета наблюдается полиурия. Чем она вызвана?

A. Гипергликемией

B. Кетонемией

C. Гипохолестеринемией

D. Гиперхолестеринемией

E. Гиперкалиемией

2. У больного при обследовании выявлена глюкозурия, гипергликемия. Жалобы на сухость во рту, зуд кожи, частое мочевыделение, жажду. Диагностирован сахарный диабет. Чем обусловлена полиурия у данного больного?

A. Увеличение осмотического давления мочи

B. Уменьшение онкотического давления плазмы

C. Увеличение фильтрационного давления

D. Увеличение сердечного выброса

E. Увеличение онкотического давления плазмы

3. Мужчина 30 лет жалуется на слабость, жажду, головную боль и боль в пояснице. Месяц назад переболел ангиной. Отёки на лице. Пульс 84 в мин., АД 175/100 мм рт. ст. В моче: эритроциты 40-52 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения, белок 4 г/л. Поставлен диагноз острого диффузного гломерулонефрита. Какой основной механизм поражения почек у данного больного?

A. Иммунное повреждение клубочков

B. Повреждение канальцев

C. Нарушение гемодинамики в почках

D. Нарушение уродинамики

E. Прямое повреждение клубочков микроорганизмами

4. У больного в возрасте 30 лет, который попал в клинику с диагнозом «острый гломерулонефрит», наблюдалась протеинурия. Какое нарушение повлекло это явление?

A. Повышение проницаемости клубочковой мембраны

B. Задержка выведения продуктов азотистого обмена

E. Снижение количества функционирующих нефронов

5. У больного миеломной болезнью обнаружили белок в моче. Какая форма протеинурии имеет место у данного больного?

A. Супраренальная

B. Ренальная гломерулярная

C. Ренальная тубулярная

D. Субренальная пузырная

E. Субренальная уретральная

6. У больного через полторы недели после тяжёлой стрептококковой ангины проявилась отечность, повысилось артериальное давление. В моче гематурия и умеренная протеинурия. В крови антистрептококковые антитела и снижение компонентов комплемента. В микрососудах каких структур наиболее вероятна локализация скоплений иммунных комплексов обусловивших развитие нефропатии?

A. Клубочков

B. Пирамид

C. Лоханок

D. Мочеточников

E. Мочевого пузыря

7. Пациент 64 лет с острой сердечной недостаточностью, артериальным давлением 80/60 мм рт.ст., суточным диурезом 530 мл, существенно увеличена концентрация мочевины и креатинина в крови. Назовите патогенетический механизм развития азотемии и олигурии:

A. Уменьшение фильтрационного давления

B. Спазм приносящих артериол клубочка

C. Увеличение выработки вазопрессина

D. Уменьшение объема циркулирующей крови

E. Гипернатриемия

8. Больной А., 27 лет, доставлен в больницу с желудочным кровотечением в тяжёлом состоянии. АД – 80/60 мм рт.ст. Больной выделяет 60-80 мл мочи за сутки с относительной плотностью 1,028-1,036. Какой патогенетический механизм вероятнее всего обусловил падение суточного диуреза в данной клинической ситуации?

A. Снижение гидростатического давления в капиллярах клубочков

B. Повышение осмотического давления мочи

C. Высокий уровень остаточного азота в крови

D. Повышение коллоидно-осмотического давления в крови

E. Повышение гидростатического давления в капсуле Шумлянского-Боумена

9. Введение обезболивающего пациенту перед экстракцией зуба привело к развитию анафилактического шока, который сопровождался развитием олигурии. Какой патогенетический механизм обусловил уменьшение диуреза в данной клинической ситуации?

A. Уменьшение гидростатического давления в капиллярах клубочков

B. Повышение гидростатического давления в капсуле Шумлянского-Боумена

C. Повреждение клубочкового фильтра

D. Увеличение онкотического давления крови

E. Уменьшение количества функционирующих нефронов

10. У больного хроническим гломерулонефритом скорость клубочковой фильтрации (СКФ) снижена до 20% от нормальной. Что вызывает снижение СКФ при хронической почечной недостаточности?

A. Уменьшение количества действующих нефронов

B. Тубулопатии

C. Обтурация мочевыводящих путей

D. Ишемия почек

E. Тромбоз почечных артерий

11. У больного в возрасте 58 лет, с острой сердечной недостаточностью, наблюдалось уменьшение суточного количества мочи – олигурия. Каков механизм этого явления?

A. Снижение клубочковой фильтрации

B. Снижение количества функционирующих клубочков

C. Снижение онкотического давления крови

D. Повышение гидростатического давления на стенку капилляров

E. Снижение проницаемости клубочковой мембраны

12. У больного А. после травматического шока развились признаки почечной недостаточности. Какими патогенетическими механизмами обусловлено это состояние?

A. Снижением объема клубочковой фильтрации

B. Обтурация канальцев почек

C. Подавление экскреции мочи в канальцах

D. Блокировка оттока мочи

E. Повреждение клубочкового аппарата почек

13. Больной мужчина в течение 17 лет страдает хроническим гломерулонефритом. Пульс 82 в минуту, АД 190/120 мм рт.ст. Что является первичным механизмом повышения артериального давления у больного?

A. Повышение общего периферического сопротивления

B. Увеличение объема циркулирующей крови

C. Повышение тонуса венозных сосудов

D. Увеличение ударного объема крови

E. Увеличение минутного объема крови

14. У больного после автомобильной травмы артериальное давление 70/40 мм рт.ст. Больной в бессознательном состоянии. В сутки выделяет около 550 мл мочи. Периодически возникают судороги, дыхание по типу Куссмауля. Как называется такое нарушение функции почек?

A. Острая почечная недостаточность

C. Тубулопатия

D. Хроническая почечная недостаточность

E. Пиелонефрит

15. У больного после автомобильной катастрофы АД 70/40 мм рт.ст. Больной в бес-сознательном состоянии. В сутки выделяет около 300 мл мочи. Каков механизм нарушения мочеобразования в данном случае?

A. Уменьшение клубочковой фильтрации

B. Усиление клубочковой фильтрации

C. Ослабление канальцевой реабсорбции

D. Усиление канальцевой реабсорбции

E. Уменьшение канальцевой секреции

16. В нефрологическом отделении у больного с пиелонефритом при обследовании были выявлены гипостенурия в сочетании с полиурией. О нарушении какого процесса вероятнее всего свидетельствуют полученные данные?

A. Канальцевой реабсорбции

B. Клубочковой фильтрации

C. Канальцевой секреции

D. Канальцевой экскреции

17. Мужчина 32 лет в течение 4 лет болеет хроническим гломерулонефритом. Госпитализирован с признаками анасарки. АД 185/105 мм рт.ст. В крови: Hb – 110 г/л, эр. – 2,6*1012/л, лейк. – 9,5*109/л, остаточный азот – 32 ммоль/л, общий белок – 50 г/л. Какое изменение наиболее вероятно указывает на гломерулонефрит с нефротическим синдромом?

A. Гипопротеинемия

C. Лейкоцитоз

D. Артериальная гипертензия

E. Гиперазотемия

18. Больному 55 лет поставлен основной диагноз острый гломерулонефрит. Укажите основной механизм развития анемии при этом:

A. Уменьшение продукции эритропоэтина

B. Уменьшение клубочковой фильтрации

C. Уменьшение синтеза почечных простагландинов

D. Почечная азотемия

E. Уменьшение канальцевой реабсорбции

19. В суточной моче больного найдены свежие эритроциты. Для какой патологии наиболее характерен обнаруженный симптом?

A. Почечно-каменная болезнь

B. Острый диффузный гломерулонефрит

C. Хронический диффузный гломерулонефрит

D. Нефротический синдром

E. Острая почечная недостаточность

Патофизиология системы пищеварения. Недостаточность пищеварения.

1. Больному, у которого повышена кислотность желудочного сока, врач порекомендовал есть вареное, а не жареное мясо. Это связано с тем, что механизм действия экстрактивных веществ заключается в.



Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - полиэтиологический синдром, который характеризуется медленно прогрессирующим, незаметным снижением СКФ вследствие уменьшения количества (массы) действующих нефронов.

Этиология . В развитии ХПН играют роль хронические прогрессирующие болезни:

Преренальные - длительное повышение артериального давления или стеноз почечной артерии;

Ренальные хронические заболевания почек воспалительного (хронический пиелонефрит), аллергического (хронический гломерулонефрит, ревматоидные васкулиты, системная красная волчанка) и метаболического (диабетическая нефропатия, амилоидоз, подагра) характера, поликистоз и др.;

Постренальные - длительная обструкция мочевых пугей.

Патогенез обусловлен прогрессирующим уменьшением количества функционирующих нефронов. Начальные признаки ХПН наблюдаются в случае уменьшения количества нефронов до 50-30 % исходного. Клинически выраженная картина развивается в том случае, если гибнут 70-90 % нефронов, а величина клубочковой фильтрации составляет меньше 20 % исходной. Дальнейшее снижение клубочковой фильтрации (ниже 10 %) приводит к развитию уремии (терминальная стадия почечной недостаточности).

По клиническому течению выделяют следующие стадии ХПН:

Латентную, которая может длиться многие годы без каких-либо клинических проявлений;

Начальную, или стадию полиурии, которая развивается после гибели свыше 50 % нефронов и характеризуется полиурией в результате нарушения реабсорбции натрия и воды;

Олигурии и анурии, возникающие при гибели свыше 70 % нефронов и уменьшении СКФ ниже 20 % нормы;

Уремии, которая развивается при уменьшении СКФ ниже 10 %.

При ХПН диурез изменяется несущественно, а в начальной стадии он может быть несколько увеличен (полиурия), что обусловлено ограничением реабсорбции воды из дистальной части канальцев нефронов и собирательных трубок и снижением концентрационной способности почек (гипо-, изостенурия).

Нарушения осмотического и объемного гомеостаза при ХПН не играют решающей роли, как при ОПН. Эти признаки, а также азотемия возникают лишь в терминальной стадии ХПН, когда значительно замедляется фильтрация и возникает олигурия. При полиурии возможны также гиповолемия, внутри- и внеклеточная дегидратация, гипонатриемия, более постоянные гипокалиемия, гипокальциемия, гипермагниемия. Отеки в этой стадии отсутствуют. В олигоанурической стадии ХПН наблюдаются гиперволемия, гипергидратация вне- и внутриклеточного пространства, т. е. клиническая картина водного отравления (отек головного мозга, легких), гипонатриемия, гиперкалиемия, гипокальциемия, с которой связывают развитие остеодистрофии и остеомаляции. Существенное значение приобретают также нарушения КОС по типу ренального (азотемического) ацидоза.

Уремия (мочекровие) - терминальная стадия ХПН, которая харакгеризуется уменьшением массы действующих нефронов и СКФ ниже 10 %. Основные проявления уремии обусловлены прежде всего азотемией в результате снижения экскреции конечных продуктов азотистого обмена. Степень азотемии отображает степень уменьшения количества нефронов. Выявлено свыше 200 токсических веществ, накопление которых в крови при ХПН вызывает интоксикацию организма и связанные с ней анорексию, диспепсию (рвота, понос), снижение массы тела, общую слабость, головную боль, апатию, нарушение вкуса, слуха, мучительный зуд кожи, полиневрит, расстройство дыхания, прогрессирующую анемию, уремический перикардит, миокардит, плеврит, артрит, судороги, кому. Основным показателем, обратно пропорциональным уменьшению количества нефронов, является повышение уровня креатинина в плазме крови.

Нарастающая интоксикация ЦНС сопровождается развитием уремической комы (помрачение сознания, отсутствие активных движений и рефлексов).

В развитии этих нарушений важную роль играют расстройства метаболизма: гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипермагниемия, гипо- или гипернатриемия, метаболический ацидоз, гипергидратация, которые возникают в результате нарушения всех функций почек. Большое значение имеют и гормональные нарушения в связи с ренальной задержкой в организме гормона роста, глюкагона, инсулина, пролактина и др. Недостаточное образование в почках эритропоэтина служит причиной анемии, которая одновременно с нарушениями функции сердечно-сосудистой системы приводит к гипоксии. В почках меньше образуется кальцитриола, что обусловливает возникновение гипокальциемии.

Патогенетической основой прогрессирования ХПН является постепенное и необратимое уменьшение количества функционирующих нефронов вследствие их гибели. В настоящее время известны два основных механизма прогрессирующей гибели нефронов.

Первый - иммунологический - как следствие аутоиммунного повреждения нефронов, когда в результате первичного этиологически обусловленного поражения в почках образуются белки-аугоантигены с измененной структурой, которые в дальнейшем становятся объектом иммунного повреждения, прежде всего клубочков.

Второй - обусловлен гиперфильтрацией действующих нефронов, которая является механизмом компенсации при уменьшении количества нефронов, но сама по себе в результате функциональной перегрузки канальцевого отдела (возрастающая реабсорбция натрия, белка и т. д.) приводит к истощению канальцев и их повреждению с дальнейшей гибелью нефронов или развитием тубулоинтерстициального синдрома. Последний сопровождается дистрофически-атрофическими процессами в почечных канальцах с образованием соединительной ткани в интерстиции почек, особенно в мозговом веществе.

Барри М.Бреннер, Дж. Майкл Лазарус (Barry M.Brenner, J.Michael Lazarus)

В отличие от способности почек восстанавливать свою функцию после пере­несенной острой почечной недостаточности различных видов, рассмотренных в предшествующей главе, повреждения более стойкого характера часто бывают необратимыми. Функция органа при этом не восстанавливается, более того, происходит прогрессирующая деструкция массы нефронов. Несмотря на успеш­ное лечение при гипертензии, обструкции и инфицировании мочевых путей и сис­темном заболевании, многие формы повреждения почек, связанные с непрерыв­ной потерей массы нефронов, неотвратимо переходят в хроническую почечную недостаточность (ХПН). Было показано, что снижение массы нефронов вызывает структурную и функциональную гипертрофию остающихся сохранными нефронов. Данные недавно проведенных на животных экспериментальных исследований позволяют предположить, что эта «компенсаторная» гипертрофия обусловлена адаптационной гиперфильтрацией, опосредуемой через увеличение давления и кровотока в капиллярах почечных клубочков. В конечном счете эти адаптацион­ные изменения оказываются «дурной адаптацией», поскольку они предраспола­гают к развитию склероза клубочков, создают повышенную функциональную нагрузку на менее поврежденные клубочки, что приводит в свою очередь к их окончательной деструкции.

Гломерулонефрит, в одной из его нескольких форм, служит самой распро­страненной причиной развития ХПН. Другие важные этиологические факторы, способствующие развитию хронической почечной недостаточности, приведены в табл. 220-1. Эти и другие прогрессирующие формы поражения почек подробно рассматриваются в остальных главах этого раздела. Независимо от вызвавшей его причины, конечное влияние значительного уменьшения массы нефронов выражается в изменении функции всех систем органов в организме больного. Уремия - это термин, характеризующий клинический синдром, наблюдаемый у больных со значительным снижением функции почек. Хотя причина (ы) разви­тия этого синдрома остается неизвестной, термин уремия был первоначально принят на основании предположения о том, что нарушения, наблюдаемые у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), являются результа­том задержки в крови мочевины и других конечных продуктов обмена веществ, в норме экскретируемых в мочу. Очевидно, что уремическое состояние включает в себя более обширные изменения, чем одна лишь недостаточность экскреторной функции почек, поскольку при ХПН нарушен также и ряд обменных и эндокрин­ных функций, осуществлению которых в норме содействуют почки. Кроме того, необратимо прогрессирующее течение почечной недостаточности часто сопровож­дается выраженной недостаточностью питания, нарушением обмена углеводов, жиров и белков и неполноценной утилизацией энергии. Вследствие того, что понятие ХПН включает в себя более обширные изменения, чем -только за­держание в крови нормальных составных частей мочи, термин уремия в его современном понимании лишен каких-либо дополнительных патофизиологиче­ских оттенков значения, но употребляется для обозначения серии признаков и симптомов, связанных с ХПН, независимо от ее этиологии.

Таблица 220-1. Причины развития хронической почечной недостаточности

Гломерулонефрит
Гломерулосклероз
Сахарный диабет
Поликистоз почек
Нефросклероз
Гипертензия
Пиелонефрит
Другие интерстициальные нефриты
Неизвестная этиология

Проявление и степень тяжести симптомов и признаков уремии часто значи­тельно варьируют у разных больных в зависимости, по меньшей мере частично, от степени уменьшения массы функционирующей почечной ткани, а также от скорости снижения функции почек. Как было показано в гл. 218, в относительно ранней стадии ХПН [например, когда суммарная скорость клубочковой фильтра­ции (СКФ) снижена до уровней не ниже 35-50% от ее нормального значения] суммарная функция почек достаточна для того, чтобы поддерживать бессимп­томное течение болезни, хотя при этом почечный резерв может быть снижен. На этой стадии повреждения почек хорошо поддерживаются основы экскреторной, биосинтетической и других регуляторных функций почек. В несколько более поздней стадии ХПН (СКФ составляет около 20-35% от ее нормального зна­чения) развивается азотемия и появляются начальные признаки почечной не­достаточности. И хотя на этой стадии она протекает бессимптомно, почечный резерв снижен настолько, что любой внезапный стресс (инфекционная болезнь, обструкция мочевых путей, гипогидратация или введение нефротоксического лекарственного средства) может вызвать дальнейшее снижение функции почек, часто приводящее к появлению симптомов и признаков явной уремии. При даль­нейшем снижении массы нефронов (СКФ ниже 20-25% от ее нормального значения) у больного развивается явная почечная недостаточность. Уремию можно рассматривать как конечную стадию этого неотвратимого процесса, когда многие или все неблагоприятные проявления ХПН становятся клинически оче­видными. В этой главе будут рассмотрены причины и клинические характе­тики нарушений различных систем органов, наблюдаемых у больных с хрони­ческой почечной недостаточностью.

Патофизиология и биохимия уремии

Роль задерживаемых в организме токсичных метаболитов. Было установлено, что сыворотка крови больных уремией оказывает токсическое воздействие на ряд биологических тест-систем. В этой связи начались исследования по выявлению вызывающих такие воздействия токсинов. Вероятнее всего, это побочные продукты обмена белков и аминокислот. В отличие от жиров ц углеводов, которые в конечном итоге метаболизируются до двуокиси углерода и воды, т. е. таких веществ, которые легко экскретируются даже у больных уреми­ей через легкие и кожу, продукты обмена белков и аминокислот экскретируются в основном через почки. Наиболее важным в количественном отношении про­дуктом является мочевина, на долю которой приходится около 80% или более общего количества экскретируемого в мочу азота у больных с ХПН, со­блюдающих пищевой рацион, содержащий 40 г или более белка в сутки. Гуанидиновые соединения - следующие по количеству азотсодержащие конеч­ные продукты белкового обмена; в их число входят такие вещества, как гуанидины, метил- и диметилгуанидин, креатинин, креатин и гуанидиноянтарная кис­лота. Как и мочевина, гуанидины образуются, по меньшей мере частично, в ходе циклического процесса обмена аминокислот. К числу других возможных токсинов, являющихся продуктами обмена аминокислот и катаболизма белка, относятся ураты и другие конечные продукты обмена нуклеиновых кислот, алифатические амины, ряд пептидов и, наконец, некото­рые производные ароматических аминокислот - триптофана, тирозина и фенилаланина. Роль этих веществ в патогенезе клинических и биохимических нарушений, наблюдаемых при ХПН, неясна. Не доказана прямая корреляция между признаками уремии и концентрацией мочевины в крови. Тем не менее, хотя мочевина, вероятно, и не является основ­ной причиной явного уремического токсикоза, ее можно считать ответственной за некоторые менее серьезные клинические нарушения, включая анорексию, не­домогание, рвоту и головную боль. С другой стороны, было показано, что повы­шенные уровни содержания гуанидиноянтарной кислоты в плазме крови, мешая активации тромбоцитарного фактора III аденозиндифосфатом (АДФ), вносят свой вклад в нарушение функции тромбоцитов, наблюдаемое при ХПН. Креатинин, обычно рассматриваемый как нетоксичное вещество, может оказывать неблагоприятные воздействия в организме больных с уремией после превращения в более токсичные метаболиты, такие как саркозин и метилгуанидин. Имеют ли эти вещества, так же как и креатин, представляющий собой метаболический предшественник креатинина, и другие вещества, перечис­ленные выше, клиническое значение в патогенезе уремического токсикоза, пока не установлено.

При ХПН в организме больного происходит также задержка и азотсодер­жащих веществ, обладающих большей мол. массой. Предположение о токсиче­ской роли этих веществ было высказано на том основании, что состояние боль­ных, леченных с помощью интермиттирующего перитонеального диализа, реже осложняется невропатией, чем у больных, находящихся на постоянном гемодиализе, несмотря на то, что у больных 1-й группы наблюдаются более высокие уровни содержания мочевины и креатинина в крови. Поскольку клиренс неболь­ших молекул зависит главным образом от скорости кровотока и скорости тече­ния диализата, которые имеют более высокие значения при гемодиализе, в то время как клиренс более крупных молекул больше зависит от площади поверх­ности мембраны и времени диализа, которые больше при перитонеальном диа­лизе, этот последний вид терапии может оказаться более эффективным способом выведения из организма таких веществ, обладающих большей мол. массой. Ис­пользуя различные процедуры химического разделения, несколько групп иссле­дователей получили данные в поддержку этой «гипотезы средних молекул», на­блюдая различия в химичеком составе между плазмой крови здорового чело­века и плазмой крови больных с уремией, заключающиеся в наличии выражен­ных аномальных «уремических пиков» веществ с мол. массой от 300 до 3500. Данные аминокислотного анализа позволяют предположить, что эти вещества с большей мол. массой - полипептиды. Несмотря на упомянутое выше утвержде­ние, еще следует доказать, что эффективное выведение из организма веществ со средней мол, массой сопровождается объективным улучшением клинического состояния больного и, в частности, уменьшением проявлений невропатии. С дру­гой стороны, в случае, если имеет место недостаточно эффективное выведение из организма веществ с меньшей мол. массой (например, мочевины), симптомы уремии часто отягчаются.

Не все эти молекулы среднего размера накапливаются в плазме крови боль­ных с уремией только из-за снижения экскреции почками. В норме почки катаболизируют ряд циркулирующих в крови белков и полипептидов; при уменьше­нии массы почек эта их способность значительно снижается. Кроме того, уровни содержания в плазме крови многих полипептидных гормонов [включая паратгормон (ПГ), инсулин, глюкагон, гормон роста, лютеинизирующий гормон и пролактин] возрастают по мере прогрессирования почечной недостаточности, часто в значительной степени, не только в результате нарушения их катаболизма в почках, но также из-за повышенной эндокринной секреции. Последствия высоких уровней содержания многих из этих гормонов в циркулирующей крови при ХПН рассмотрены ниже и в гл. 218.

Влияние уремии на функции клеток

То, что при ХПН состав внутриклеточной и внеклеточной жидкостей изме­няется, было признано давно. Считают, что такие нарушения являются следстви­ем, по меньшей мере частично, неполного транспорта ионов через клеточные мембраны, причем, возможно, что эти изменения транспорта ионов опосредуются через задержанные в организме уремические токсины. Сохранность объема и состава внутриклеточной жидкости зависит в большей степени от актив­ного транспорта Nа+ из клетки во внеклеточное пространство, в результате чего внутриклеточная жидкость содержит сравнительно небольшое количество Na+ и сравнительно большое количество К+ в то время как внеклеточная жид­кость характеризуется обратным соотношением. Активный транспорт Na+ яв­ляется дорогим в метаболическом отношении процессом, требующим утилизации большой доли энергии основного обмена и большого потребления кислорода. Наиболее значимые последствия этого транспорта Na+ из клеток заключаются в создании разности остаточных электрических потенциалов по разные стороны клеточной мембраны (это трансклеточное электрическое напряжение ориентиро­вано таким образом, что заряд на внутренней стороне клетки отрицателен по отношению к ее наружной стороне) и образовании механизма, усиливающего поступление К+ внутрь клеток.

У экспериментальных животных частичное угнетение этого механизма ак­тивного выхода Na+ через клеточные мембраны приводит к изменениям состава тканей и функций клеток, подобным тем, которые наблюдаются в эритроцитах, лейкоцитах, клетках скелетной мускулатуры и других тканей, взятых у больных с уремией. К числу этих изменений относятся соответственно повышенные и пониженные внутриклеточные концентрации Nа+ и К+ и уменьшение величины трансклеточного электрического напряжения. Было показано, что эти изменения можно в значительной степени устранить эффективным гемодиализом. Однако, если клетки (например, эритроциты), взятые у здоровых людей, инкубировать в сыворотке крови больных с уремией, эти изменения восстанавливаются. Было показано также, что и другие нарушения клеточных функций вносят свой вклад в изменения состава тканей при уремии. Например, стимулируемая Na+ и К+ активность АТФазы снижена в эритроцитах и в клетках ткани головного мозга, взятых соответственно у страдающих уремией людей и животных. Неясно, являются ли уремические токсины, вызывающие эти нарушения клеточных функ­ций, продуктами обмена, которые не были экскретированы, или же путствую­щими в организме в норме веществами, но вследствие снижения массы почек накапливающимися в избыточном количестве. Паратгормон и натрий-уремический гормон, являющиеся примерами веществ этой категории, рас­смотрены с этой точки зрения в гл. 218.

Влияние уремии на организм больного

Какое влияние эти нарушения активного клеточного транспорта Na+ ока­зывают на организм больного с уремией? На основании уже рассмотренных соображений относительно патофизиологии процесса можно предположить, что при ХПН, вероятно, создаются аномально высокие внутриклеточные концентра­ции Na+ а следовательно, и осмотически индуцируемая гипергидратация кле­ток, в то время как считается, что в этих клетках имеется сравнительный недо­статок К+. Неминуемые в начале заболевания недомогание, анорексия, тошнота, рвота и понос у больных с ХПН в конечном итоге приводят к развитию класси­ческой белково-калорийной недостаточности и азотистому дефициту, часто сопровождающимся значительной потерей мышечной массы и жировых отложений. Из-за сопутствующей задержки в организме воды и натрия эти потери часто остаются незамеченными до наступления поздних стадий ХПН. В то время как большая доля увеличения общего количества воды в организме при уремии яв­ляется результатом увеличения объема внутриклеточной жидкости, наблюдается и увеличение объема внеклеточной жидкости. С началом проведения интермитти­рующего гемодиализа или после трансплантации почки у больных часто наблю­дается немедленное значительное снижение массы тела, обусловленное главным образом устранением этой гипергидратации. При успешной трансплантации поч­ки за начальным диурезом следует период внушительного увеличения массы тела, обусловленного восстановлением мышечной массы и отложений жира до. уровня, наблюдавшегося до начала заболевания. У больных, находящихся на хроническом диализе, анаболическая реакция не столь резко выражена даже в тех случаях, когда проводимая терапия считается оптимальной (главным обра­зом речь идет о восстановлении отложений жира). Если с помощью хрониче­ского диализа мышечную массу не удается восстановить до нормы, это может быть объяснено поступлением в организм недостаточного количества белка, кото­рое у больных с адекватным диализом следует поддерживать на уровне 0,8- 1,4 г/кг в сутки.

Уже упоминавшееся развитие дефицита внутриклеточной концентрации К+ при ХПН может быть вызвано поступлением неадекватного его количества в организм (несбалансированный пищевой рацион или чрезмерное ограничение по­требления калийсодержащих продуктов лечащим врачом), большими его потеря­ми (рвота, понос, мочегонные средства), снижением стимулированной Na+ и К+ активности АТФазы или сочетанием этих факторов. В дополнение к усиле­нию потерь K+ с мочой (которые могут быть значительными, если объем выделяе­мой мочи у больных с уремией остается сравнительно нормальным), часто наблюдаемые при ХПН высокие уровни содержания альдостерона в плазме крови могут также увеличивать суммарную секрецию К+ в просвет ободочной киш­ки, внося тем самым свой вклад в заметные потери К+ с каловыми массами и жидкостью. Несмотря на дефицит внутриклеточной концентрации К+, уровень содержания его в сыворотке крови при ХПН сохраняется в пределах нормы или слегка повышен - чаще всего вследствие метаболического ацидоза, который ин­дуцирует выход К+ из клеток. В дополнение к этому больные с уремией сравни­тельно резистентны к действию инсулина (ниже), гормона, который в нор­мальном состоянии увеличивает поглощение К+ скелетными мышцами.

Влияние уремии на обмен веществ

Гипотермия. У экспериментальных животных инъекция мочи, мочевины или других задержанных в организме токсичных метаболитов может вызвать раз­витие гипотермии, и базальная выработка тепла снижается вскоре после нефрэктомии. Поскольку именно активный транспорт Na+ через клеточные мембраны является причиной выработки большей части энергии при основном обмене ве­ществ, считается, что обратно пропорциональная взаимосвязь между температу­рой тела и степенью выраженности азотемии частично обусловлена угнетением натриевого насоса какими-то задерживаемыми в организме токсинами. Диализ обычно возвращает температуру тела к ее нормальным значениям.

Углеводный обмен. У большинства больных с ХПН снижена способность утилизировать экзогенную глюкозу, что заключается главным образом в замед­лении темпа снижения концентрации глюкозы в крови до нормы после введения ее в организм. Уровень содержания сахара в крови при его измерении натощак обычно находится в пределах нормы или лишь слегка повышен; тяжелая сте­пень гипергликемии и/или кетоацидоз наблюдаются редко. Вследствие этого нарушение толерантности к глюкозе при ХПН обычно не требует специального лечения (отсюда и термин азотемический псевдодиа­бет). Поскольку выведение инсулина из плазмы крови и в конечном итоге его расщепление зависят главным образом от функции почек, то уровень содержа­ния инсулина в циркулирующей крови у больных с уремией имеет тенденцию к увеличению. В то время как у большинства больных с уремией уровень содер­жания инсулина в плазме крови при измерении натощак незначительно или умеренно повышен, в ответ на введение глюкозы наблюдается резкое его по­вышение. Реакция на внутривенное введение инсулина у больных с ХПН тоже аномальна, а скорость утилизации глюкозы периферическими тканями часто бы­вает значительно сниженной. Считают, что нарушение толерантности к глюкозе при уремии обусловлено главным образом этой периферической резистентностью к действию инсулина. К числу других факторов, возможно, вносящих свой вклад в нарушение толерантности к глюкозе, относятся внутриклеточный дефицит калия, метаболический ацидоз, повышенные концентрации глюкагона и других гормонов (включая катехоламины, гормон роста и пролактин), а также несметное число потенциально токсичных метаболитов, задерживаемых в организме при ХПН. У больных, страдающих истинным инсулинзависимым диабетом, часто наблюдается снижение потребности в инсулине при прогрессирующей азотемии - феномен, не связанный только со сниженным количеством поступающих в ор­ганизм калорий.

Метаболизм азота и жиров. Имея в виду, что способность к элиминации азотсодержащих конечных продуктов катаболизма белков при ХПН резко сни­жена, болезнь можно рассматривать как состояние белковой интолерантности. Как упоминалось выше, считают, что накопление этих конечных продуктов азотистого обмена является ведущей причиной появления признаков и симптомов уремического токсикоза.

При уремии часто наблюдаются гипертриглицеридемия и сниже­ние концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности, в то время как концентрация холестерина в плазме крови обычно остается в норме. Неизвестно, ускоряет ли уремия образование триглицеридов в печени и кишечнике. Хорошо известное липогенное действие гиперинсулинизма вносит свой вклад в усиление синтеза триглицеридов. Было показано, что скорость выведения триглицеридов из циркулирующей крови, которая зависит в значительной степени от фермента липопротеидлипазы, снижена при уремии; это нарушение не удается до конца устранить посредством гемодиализа. Высокая частота преждевременного развития атеросклероза, наблюдаемая у находящихся на хроническом диализе больных (ниже «Сердечно-сосудистые и легочные нарушения»), может быть связана, по меньшей мере частично, с этими нарушениями жирового обмена.

Клинические нарушения при уремии

Диагноз хронической почечной недостаточности базируется на выявлении целого ряда признаков и симптомов, при наличии или в отсутствие снижения объема выделяемой мочи, но всегда сочетающихся с увеличением концентраций мочевины и креатинина в сыворотке крови. Дифференциальная диагностика между острой и хронической почечной недостаточностью затруднительна. Боль­шое значение имеет анамнез, особенно если до внезапного нарушения функции почек их деятельность была нормальной. Лабораторные исследования и физи­кальное обследование не могут оказать значительной помощи при дифференци­альной диагностике. Отличительным признаком хронической почечной недоста­точности является уменьшение размеров почек, выявляемое посредством ультра­звукового исследования, перитонеографии или на пиелограмме. Если не наблю­дается уменьшения размеров почек, для постановки диагноза может потребо­ваться исследование биоптата почек.

Как отмечалось ранее, ХПН в конечном итоге приводит к нарушению функ­ции всех систем органов организма человека. С появлением и все более распро­страняющимся применением в последние два десятилетия хронического диализа частоту развития и степень тяжести поражений почек удалось снизить, так что фактически везде, где медицина соответствует современному уровню, явные про­явления уремии в основном исчезли. Однако, к сожалению, даже оптимальная диализная терапия не является панацеей для больного с ХПН, потому что, как показано в табл. 220-2, некоторые из развивающихся в результате поражения почек нарушений не поддаются полному устранению диализом, а иные из них мо­гут даже прогрессировать, несмотря на проведение диализной терапии. Кроме того, как и многие современные и сложные методы лечения, фракционный перитонеальный диализ может спровоцировать специфические нарушения, кото­рые не наблюдались до проведения диализа; их следует рассматривать как ос­ложнения диализа.

Нарушения баланса жидкости, электролитов и кислотно-основного равно­весия (также гл. 41 и 42). Гомеостаз натрия и объема жид­кости. У большинства больных со стабильным течением ХПН при лаборатор­ных исследованиях выявляют умеренное увеличение суммарного количества Na+ и воды в организме, хотя клинических проявлений объективных признаков увеличения объема внеклеточной жидкости (ВКЖ) может и не быть. Однако при поступлении с пищей чрезмерных количеств соли и воды контролирование увеличения объема жидкости становится важной клинической и терапевтиче­ской задачей. Обычно поступление с пищей чрезмерного количества соли вносит свой вклад в развитие или утяжеляет существующие у больного застойную сердечную недостаточность, гипертензию, асцит и отеки. С другой стороны, гипонатриемия и увеличение массы тела являются типичными результатами избы­точного потребления воды, причем нарушения эти у большинства больных выра­жены сравнительно слабо и протекает бессимптомно. У большинства больных, суточное потребление жидкости в объеме, равном объему выделенной в сутки. мочи плюс около 500 мл, обычно обеспечивает поддержание концентрации Na+ в сыворотке крови на нормальном уровне. Гипернатриемия встречается при, ХПН сравнительно редко. У страдающих отеками при ХПН больных, не находя­щихся на диализе, прием мочегонных средств и умеренное ограничение потребления соли и воды являются главными успешными методами лечения. У находя­щихся на диализе больных, обладающих повышенным объемом жидкости в ор­ганизме, терапия должна включать проведение ультрафильтрации и ограничение потребления больными соли и воды в периоды между сеансами диализа.

Таблица 220-2. Клинические нарушения при уремии 1

Нарушения баланса жидкости и электролитов

Увеличение и уменьшение объема жидкости (У)

Гипернатриемия и гипонатриемия (У)

Гиперкалиемия и гипокалиемия (У)

Метаболический ацидоз (У)

Гиперфосфатемия и гипофосфатемия (У)

Гипокальциемия (У)

Эндокринно-метаболические нарушения

Почечная остеодистрофия (У или С)

Остеомаляция (Д)

Вторичный гиперпаратиреоз (У или С)

Нарушение толерантности к углеводам (У)

Гиперурикемия (У или С)

Гипотермия (У)

Гипертриглицеридемия (С)

Белково-калорийная недостаточность питания (У или С)

Нарушение роста и развития (С)

Бесплодие и половая дисфункция (С)

Аменорея (С)

Нервно-мышечные нарушения

Утомляемость (У)

Нарушение сна (С)

Головная боль (У или С)

Ослабление процесса мышления (У)

Летаргия (У)

Порхающее дрожание (У)

Мышечное сокращение (У)

Периферическая невропатия (У или С)

Синдром «беспокойных ног» (У или С)

Паралич (У или С)

Миоклония (У)

Судорожные припадки (У или С)

Мышечные судороги (Д)

Диализный дисэквилибрационный синдром (Д)

Диализное слабоумие (Д)

Миопатия (С или Д)

Сердечно-сосудистые и легочные нарушения

Артериальная гипертензия (У или С)

Застойная сердечная недостаточность или отек легких (У)

Перикардит (У)

Кардиомиопатия (У или С)

Уремическое легкое (У)

Ускоренный атеросклероз (С или Д)

Гипотензия и аритмии (Д)

Дерматологические нарушения

Бледность (У или С) Гиперпигментация (У, С или Д) зуд (С)

Экхимозы (У или С) Уремический озноб (У)

Желудочно-кишечные нарушения

Анорексия (У)

Тошнота и рвота (У)

Уремический запах изо рта (У)

Гастроэнтерит (У)

Язва желудка (У или С)

Желудочно-кишечное кровотечение (У, С или Д)

Гепатит (Д)

Рефрактерный асцит при гемодиализе (Д)

Перитонит (Д)

Гематологические и иммунологические нарушения

Нормоцитарная, нормохромная анемия (С)

Лимфоцитопения (С)

Геморрагический диатез (У или Д)

Повышенная восприимчивость к инфекционным болезням (У или С)

Спленомегалия и гиперспленический синдром (С)

Лейкопения (Д)

Гипокомплементемия (Д)

1 Фактически все нарушения, приведенные в этой таблице, полностью устраняются со временем в случае успешной трансплантации почки. Реакция этих нарушений на прово­димый гемо- или перитонеальный диализ более вариабельна. Символом (У) (улучше­ние) обозначены нарушения, которые приобретают меньшую выраженность при опти­мальной программе диализа и связанной с ним терапии; символом (С) (стойкие) - те которые продолжают существовать или даже прогрессировать, несмотря на опти­мальную программу диализа; символом (Д) (диализные) -те, которые развиваются только после начала проведения диализной терапии.

У больных с ХПН имеются серьезные нарушения почечных механизмов, сохранения Na+ и воды в организме (детально это рассмотрено в гл. 218). Под, влиянием какой-либо внепочечной причины повышенной потери жидкости (напри-, мер, рвота, диарея, лихорадка) у этих больных резко снижается объем ВКЖ, симптомами которого являются сухость во рту, сухость других слизистых обо­лочек, головокружение, обморок, тахикардия, пониженное наполнение яремных. вен, ортостатическая гипотензия и даже сосудистый коллапс. Уменьшение объема внеклеточной жидкости обычно приводит к ухудшению остаточной функции, почек, и у страдающего слабовыраженной ХПН больного, у которого прежде было стабильное, бессимптомное состояние, появляются симптомы и признаки явной уремии. Осторожное восстановление объема жидкости в организме обычно приводит к нормализации объемов внеклеточной и внутриклеточной жидкости и часто, но не всегда возвращает функцию почек к предшествующему стабиль­ному состоянию.

Гомеостаз калия . Иногда у больных с ХПН лабораторные анализы показывают нарушения баланса К+ (гл. 41 и 218), но эти нарушения редко сопровождаются клиническими симптомами, если СК.Ф не опускается ниже 5 мл/мин или не имеет место дополнительное поступление К+ в организм - эндогенного (гемолиз, травма, инфицирование) или экзогенного (долго хранив­шаяся кровь, К+- содержащие лекарственные средства). Несмотря на прогресси­рование почечной недостаточности, у большинства больных вплоть до терминаль­ных стадий уремии поддерживается нормальная концентрация К+ в сыворотке крови. Как было показано в гл. 218, эта способность поддерживать баланс К+ при прогрессирующей почечной недостаточности обусловлена адаптационны­ми изменениями, происходящими в дистальных почечных канальцах и в ободоч­ной кишке, т. е. в тех местах, где альдостерон и другие факторы способствуют повышению секреции К+. Олигурия или повреждение ключевых адаптационных механизмов приводят к развитию гиперкалиемии, что может иметь потенциально угрожающее воздействие на функцию сердца. Антикалийурические лекарственные средства, такие как спиронолактон или триамтерен, следует применять при лечении страдающих ХПН больных с величайшей осторожностью. Гиперкалиемия при ХПН может быть также индуцирована резким снижением величины рН артериальной крови, поскольку ацидоз связан с выходом К+ из внутрикле­точной жидкости во внеклеточную. Клиническая значимость показателя выражен­ности водородно-калиевого обмена заключается в том, что изменению величины рН крови на 0,1 соответствует изменение концентрации К+ в сыворотке крови приблизительно на 0,6 ммоль/л. В случае индуцированной ацидозом гипер­калиемии наиболее эффективным является введение бикарбоната натрия. Для быстрого снижения концентрации К+ в сыворотке крови целесообразно внутри­венное введение инсулина и D-глюкозы, в то время как долговременное контролирование гиперкалиемии осуществляют с применением ионообменной смолы - полистиролсульфоната натрия (кайексалат). У тех больных, у которых развивается стойкая гиперкалиемия в отсутствие избыточного поступления K+ в организм, олигурии или острого ацидоза, следует рассмотреть вероятность на­личия гипоренинемического гипоальдостеронизма. У больных с этим синдромом наблюдаются снижение концентрации ренина и альдостерона в плазме крови, и у них часто диагностируют сахарный диабет.

Гипокалиемия, обусловленная сниженной способностью почек сохра­нять К+, редко встречается при большинстве форм ХПН. В тех случаях, когда у этих больных развивается гипокалиемия, скрытой причиной ее может являться сниженное содержание К+ в пищевом рационе, обычно в сочетании с избыточной диуретической терапией или потерями К+ через желудочно-кишечный тракт. Если гипокалиемия развивается в результате первичной потери К+ с мочой, это может означать нарушение исключительно его почечной реабсорбции или, что гораздо чаще, быть связано с нарушениями транспорта других растворенных в плазме крови веществ, как это имеет место при синдроме Фанкони, ацидозе почечных канальцев или других видах наследственных или приобретенных тубулоинтерстициальных заболеваний (гл. 226 и 228). Детальное рассмотрение клинических последствий гипокалиемии и гиперкалиемии и основы ведения больных с такими нарушениями проведено в гл. 41.

Метаболический ацидоз . При прогрессирующей почечной недоста­точности суммарная суточная экскреция кислот и образование буферов сни­жаются ниже уровня, необходимого для поддержания наружного баланса ионов водорода. Неотвратимым результатом этого является развитие метаболического ацидоза, а участвующие в этом механизмы рассмотрены в гл. 218. У боль­шинства больных со стабильной почечной недостаточностью введения 10- 15 ммоль/сут бикарбоната натрия или цитрата натрия обычно достаточно для коррекции ацидоза. Однако больные с ХПН особенно предрасположены в ответ на внезапное поступление кислоты в организм (из эндогенного или из экзогенного источника) к развитию сильного ацидоза, для коррекции которого требуются более значительные количества щелочи. При введении натрия следует уде­лять птальное внимание объему содержащейся в организме больного жидкости.

Фосфор, кальций и кости . Как было показано детально в гл. 218, концентрация фосфора в сыворотке крови начинает возрастать, когда СКФ стано­вится ниже 25% от нормального уровня. Отложение кальция в костях критиче ским образом зависит от наличия фосфора; поэтому накопление фосфора в плазме крови способствует поступлению кальция в кость и тем самым вносит свой вклад в развитие гипокальциемии и повышение уровня содержания паратгормона в плазме крови, наблюдаемого при ХПН.

Гипокальциемия при ХПН является также результатом снижения спо­собности пораженных почек синтезировать 1,25-дигидрокси-витамин D 3 , являющийся активным метаболитом витамина D (220-1). Когда уровень содержания этого активного метаболита в циркулирующей крови низок, происходит нарушение реабсорбции кальция в кишечнике. И, наконец, у больных с прогрессирующей ХПН может быть нарушена способность парат­гормона мобилизовывать соли кальция из костей. Несмотря на эти различные причины, вызывающие гипокальциемию, такие симптомы, как тетания, редко наблюдаются у больных, если только лечение не заключается во введении боль­ших количеств щелочи.

Повышенная выработка паратгормона, нарушенный метаболизм витамина D, хронический метаболический ацидоз и чрезмерные потери кальция с калом - все эти факторы вносят свой вклад в поражение костей при уремии (220-1). Термины почечная, или метаболическая, остеодистрофия недостаточно точно отражают ряд выраженных поражений костей, включающих остеомаляцию, кистозно-фиброзный остит, остеосклероз и (особенно у детей) за­держку роста костей. Хотя клинические симптомы поражения костей наблюдаются редко и развиваются менее чем у 10% больных с прогрессирующей почечной не­достаточностью перед началом диализной терапии, радиологические и гистологи­ческие изменения наблюдаются приблизительно у 35 и 90% больных соответст­венно. У больных, получающих лечение с помощью диализа в течение нескольких лет, симптомы поражения костей являются основной причиной жалоб и требуют птального внимания со стороны врача. Почечная остеодистрофия наблюдается чаще у детей в период роста, чем у взрослых, и особенно у больных, страдающих врожденными аномалиями развития почек, связанными с очень медленно про­грессирующей почечной недостаточностью. При рентгенологическом обследовании выявляют три типа повреждений: 1) изменения, аналогичные тем, которые опи­саны у детей, страдающих рахитом, вызванным нарушениями питания, а именно расширенные остеоидные швы в растущем крае костей (так называемый почеч­ный рахит)-; 2) изменения костей при вторичном гиперпаратиреозе (кистозно-фиброзный остит), характеризующиеся остеокластической резорбцией костей и появлением субпериостальных эрозий, особенно в фалангах, длинных костях и дистальных концах ключиц; 3) остеосклероз, определяе­мый по увеличенной плотности костей в верхних и нижних краях позвонков, что ведет к появлению так называемого позвоночника грубой вязки.

При почечной остеодистрофии существует тенденция к самопроизвольным переломам, причем консолидация кости часто происходит слишком медленно, Чаще всего это касается ребер. При почечной остеодистрофии может развиться болезненность суставов, вызванная отложением кальция в суставных сумках или других околосуставных структурах. Боли в костях обусловлены как кистозно-фиброзным оститом, так и остеомаляцией. Первоначально считали, что остео­маляция является вторичной по отношению к снижению количества 1,25-дигидроксихолекальциферола. В настоящее время установлено, что по меньшей мере один из компонентов остеомаляции обусловлен отложением алюминия и/или же­леза в зонах кальцификации. Считают, что алюминий извлекается из содержа­щей избыточные его концентрации диализной жидкости, а также из содержа­щих алюминий фосфорсвязывающих гелей. Избыток железа образуется в ре­зультате частых переливаний крови. Значительная выраженность болей в костях означает, что у больного имеется и проксимальная миопатия, вызывающая аномальные изменения походки и приводящая даже к вынужденным остановкам при ходьбе. У больных с трансплантированной почкой наблюдается повышенная частота случаев развития асептического некроза бедренной кости, воз­можно, в связи с действием таких факторов, как длительное лечение корти­костероидами, вторичный гиперпаратиреоз и нарушения метаболизма вита­мина D.

У больных с ХПН часто наблюдается тенденция к внекостной, или метастатической, кальцификации, особенно когда произведение каль­ций фосфор превышает 60. Обычными местами метастатической кальцифика­ции являются кровеносные сосуды среднего размера, подкожная клетчатка, сус­тавные и околосуставные ткани, миокард, глаза и легкие.

220-1. Патогенез заболевания костей при хронической почечной недостаточ­ности.

Ведение больных с почечной остеодистрофией включает в себя уменьше­ние содержания фосфора в пищевом рационе до 1 г, а также использования фосфорсвязывающих веществ. Дополнительное введение кальция, главным обра­зом за счет умеренного увеличения концентрации ионов Са 2 + в диализате, перо­рального введения кальция (1-1,5 г в сутки), а также попыток усилить абсорб­цию кальция в кишечнике посредством 1,25-дигидроксихолекальфицерола или дигидротахистерола могут ослабить проявления кистозно-фиброзного остита, ос­теомаляции и миопатии. Использование при лечении фосфорсвязывающих веществ, кальция и витамина D следует начинать в ранней стадии хронической почечной недостаточности, для того чтобы можно было предотвратить развитие гиперпаратиреоза и поражения костей. Концентрацию фосфора в сыворотке крови перед введением кальция и/или аналогов витамина D следует поддержи­вать на уровне ниже 45 мг/л, для того чтобы избежать развития метастатической кальцификации.

Другие растворенные вещества. К числу нарушений обмена других неорганических растворенных веществ при ХПН относятся гиперурикемия и гипермагниемия. Задержка в организме мочевой кис­лоты является распространенным характерным признаком ХПН, но это редко приводит к развитию симптоматической подагры. Гипофосфатемия - это след­ствие чрезмерного перорального введения фосфорсвязывающих гелей. Поскольку при ХПН существует тенденция к увеличению концентрации магния в сыворотке крови, следует избегать применения магнийсодержащих антацидов и слабитель­ных средств.

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы и легких. Задержка жидкости в организме больных с уремией часто приводит к развитию застойной сердечной недостаточности и/или отека легких. Уникальная форма застоя крови в легких и отека легких может наблюдаться при уремии даже в отсутствие по­ступления в организм повышенного количества жидкости, и эти нарушения обыч­но протекают на фоне нормального или слегка повышенного значения внутри-сердечного и легочного давления. Рентгенологически это характеризуется засто­ем крови в сосудах вокруг корня легких, имеющим форму «крыла бабочки» и обусловленным повышенной проницаемостью мембраны альвеолярных капилля­ров. Этот отек легких, протекающий на фоне низкой величины артериального давления, так же как и сердечно-легочные нарушения, связанные с увеличением объема циркулирующей крови, легко и быстро корректируются при помощи энергично проводимого диализа.

Артериальная гипертензия - самое распространенное осложне­ние, наблюдаемое в терминальной стадии заболевания почек. Если у такого боль­ного артериальное давление находится в пределах нормы, это означает следую­щее: 1) больной страдает заболеванием почек, характеризующимся выведением с мочой больших количеств соли (например, поликистоз, кистозное поражение мозгового вещества или хронический пиелонефрит); 2) больной проходит курс гипотензивного лечения; 3) у больного имеется истощение запасов жидкости в организме, что обусловлено избыточными потерями жидкости через желудочно-кишечный тракт в результате чрезмерного или проводимого без согласования с врачом приема мочегонных средств. Поскольку избыток жидкости в организ­ме - основная причина гипертензии у больных с уремией, нормальное артери­альное давление можно восстановить при помощи диализа. Тем не менее у не­которых больных вследствие гиперренинемии гипертензия сохраняется, несмотря на жесткое ограничение поступления в организм соли и воды и ультрафильтра­цию. В большинстве случаев эффективно обычное лечение гипотензивными ле­карственными средствами. У небольшой части таких больных развивается ускоренная, или злокачественная, гипертензия, проявляющаяся значительным повышением систолического и диастолического давления, выра­женной гиперреиинемией, энцефалопатией, судорожными припадками, измене­ниями сетчатки и отеком диска зрительного нерва. Применение более сильно­действующих лекарственных средств, таких как диазоксид, миноксидил, каптоприл и нитропруссид, в сочетании с контролированием объема внеклеточной жидкости обычно позволяет обеспечить коррекцию такой гипертензии и устраняет необходимость выполнения двусторонней нефрэктомии.

Перикардит, когда-то представлявший собой распространенное ослож­нение ХПН, в настоящее время наблюдается редко благодаря раннему началу проведения диализа. Считают, что причиной развития перикардита у больных с ХПН служат задерживаемые в организме метаболические токсины. Весьма не­обычные случаи выявления перикардита у тех больных, которым проводится адекватный диализ, обычно бывают обусловлены или вирусной ифекционной болезнью, или системным заболеванием.

Клиническое проявление перикардита у больных с уремией аналогично про­явлению перикардита другой этиологии (гл. 194), за исключением того, что при проведении перикардиоцентеза обнаруживают геморрагическую жидкость. Рекомендуется лечение с помощью интенсивного диализа, а использования анти­коагулянтов следует избегать, чтобы свести к минимуму возможность возникнове­ния геморрагической тампонады сердца. Пероральный прием индометацина помо­гает снять боли при перикардите. Эффективным средством предотвращения там­понады сердца у некоторых больных служит перикардиоцентез с введением в перикардиальную полость воздуха или стероидов. Целесообразность проведения перикардэктомии следует рассматривать только в том случае, если консервативные методы лечения окажутся неэффективными.

Клинический опыт применения хронического диализа, накопленный за по­следние десятилетия, выявил настораживающе высокую частоту ускоренного раз­вития у таких больных атеросклероза, ведущего к появлению тяжелых поражений сосудов сердца, головного мозга и периферических сосудов. В ка­честве многочисленных причин развития этих осложнений рассматривают долго­временную гипертензию, гиперлипидемию, нарушение толерантности к глюкозе, хроническое повышение величины минутного объема сердца, а также метастати­ческую кальцификацию сосудов и миокарда.

Гематологические нарушения. При ХПН развивается нормохромная, нормоцитарная анемия, приводящая к повышенной утомляемости и апатии. ХПН сопровождается угнетением эритропоэза, обусловленным как дей­ствием задерживаемых в организме токсинов на костный мозг, так и снижением биосинтеза эритропоэтина, пораженными почками или наличием ингибиторов эритропоэтина. Возникает также гемолиз, в развитие которого свой вклад вно­сит наличие экстракорпускулярного дефекта, поскольку продолжительность жизни эритроцитов, взятых от здоровых людей, снижается после переливания этих клеток больным уремией, а эритроциты, взятые от больных с ХПН, сохра­няют сравнительно нормальную продолжительность жизни, будучи введенными в организм здоровых людей. Потери крови через желудочно-кишечный тракт и при хроническом диализе также играют определенную роль в развитии ане­мии; в некоторых случаях в этом может быть повинен и гиперспленизм. У находящихся на гемодиализе больных возможны повышенные кровопотери, обусловленные необходимостью использовать гепарин во время диализа. При ХПН переливания крови оказывают угнетающее действие на эритропоэз, и из-за повышенного ка развития гепатита и гемосидероза они показаны лишь в тех случаях, когда анемия осложняет протекание других скрытых заболеваний (на­пример, заболевания венечных сосудов или сосудов мозга). Установлено, что лечение андрогенами активизирует эритропоэз у некоторых больных, находящихся на диализе, не подвергавшихся ранее нефрэктомии. Парентеральное или перо­ральное введение препаратов железа показано только больным, страдающим подтвержденным анализами дефицитом железа, обусловленным хронической кровопотерей. У больных, которым проводятся многочисленные переливания крови, птальное внимание следует уделять возможности развития гемохроматоза. С целью возмещения происходящих при диализе хронических потерь фолиевой и аскорбиновой кислот и растворимых витаминов группы В больным следует назначать прием этих препаратов.

Аномальный гемостаз - еще одно распространенное нарушение при ХПН, характеризующееся тенденцией к возникновению аномальной крово­точивости и появлению подкожных кровоизлияний. Самое большое беспокойство вызывают кровотечения из хирургических ран или самопроизвольные желудочно-кишечные кровотечения, кровотечения в полость перикарда и в свод черепа в виде субдуральной гематомы или внутримозгового кровоизлияния. При уремии развиваются дефекты свертывания крови - увеличивается время кровотечения, снижается активность фактора III тромбоцитов, нарушаются агрегация тромбо­цитов и их адгезивность, а также снижаются затраты фактора II. Снижение активности фактора III коррелирует с повышением уровня содержания гуанидиноянтарной кислоты в плазме крови и может быть в значительной степени скорректировано при помощи диализа, тогда как увеличение времени кровотече­ния продолжает оставаться распространенным явлением даже у тех больных, которым проводится адекватный диализ.

При уремии нарушаются процесс образования и функции лейкоцитов, что ведет к повышению восприимчивости больного к инфекциям. При ХПН развиваются лимфоцитопения, атрофируются лимфоидные структуры, в то время как продуцирование нейтрофильных гранулоцитов претерпевает сравни­тельно мало изменений. Тем не менее существуют данные, заставляющие предполо­жить, что лейкоциты всех типов подвержены неблагоприятным изменениям под воз­действием сыворотки крови больных с уремией. Среди наиболее широко докумен­тированных нарушений, развивающихся в лейкоцитах больных с уремией, отмеча­ют снижение хемотаксиса, приводящее к ослаблению острой воспалительной ре­акции и задержку замедленной гиперчувствительности. У больных с уремией отмечают тенденцию к менее выраженной лихорадочной реакции в ответ на раз­витие инфекционного процесса, что значительно затрудняет выявление такового. На функцию лейкоцитов у больных с ХПН отрицательно влияют и такие сопутст­вующие факторы, как ацидоз, гипергликемия, белково-энергетическая недоста­точность питания и гиперосмоляльность сыворотки крови и тканей (обусловлен­ная азотемией). Нарушаются и барьерные функции слизистых оболочек по от­ношению к инфекционному агенту, а у находящихся на диализе больных со­судистые катетеры часто играют роль входных ворот для проникновения пато­генных микроорганизмов, в частности стафилококков. Противовоспалительные стероиды и иммуносупрессивные лекарственные средства увеличивают к развития серьезных инфекционных осложнений. У больных, которым проводится диализ с использованием изготовленных из целлофана мембран, часто выявляют преходящую лейкопению (гл. 221).

Нервно-мышечные нарушения. Среди самых ранних симптомов уремии на­блюдаются и слабо выраженные нарушения функции центральной нервной сис­темы, включая неспособность к концентрации внимания, сонливость или бессон­ницу. Затем появляются некоторые нарушения поведенческих реакций, потеря памяти и ошибки в оценках, часто сочетающиеся с признаками нервно-мышеч ной раздражимости, включая икоту, судороги и непроизвольные сокращения и подергивания больших групп мышц. В терминальной стадии уремии часто наблю­даются порхающее дрожание, миоклония и хорея, а также ступор, судорожные припадки и кома. Многие из этих нервно-мышечных осложнений тяжелой уре­мии удается скорректировать диализом, хотя на ЭЭГ можно выявить стойкие неспецифические изменения.

Периферическая невропатия - сравнительно частое осложнение прогрессирующей ХПН. Вначале поражение чувствительных нервов бывает более выражено, чем двигательных; нижние конечности поражаются в большей сте­пени, чем верхние, а дистальные отделы конечностей - чем проксимальные. У не­которых больных с уремией проявляется синдром «беспокойных ног», характе­ризующийся нечеткими ощущениями дискомфорта в ступнях и нижних отделах голени, а также частыми движениями голеней. Если не начать проведение диали­за, вскоре после возникновения нарушений чувствительности, то за ними после­дует развитие двигательных нарушений, часто приводящих к утрате глубоких сухожильных рефлексов, слабости, параличу малоберцового нерва (отвислая стопа) и в конечном итоге к вялой тетраплегии. В соответствии с этим появление ранних признаков периферической невропатии обычно рассматривают как прямое показание к началу проведения диализа или выполнение трансплантации почки.

Существуют два вида неврологических нарушений, по-видимому, пущих исключительно больным, находящимся на хроническом диализе. Первое - это синдром диализного слабоумия, наблюдаемый у больных, находящихся на диа­лизе на протяжении нескольких лет. Синдром характеризуется расстройством речи, миоклонией, слабоумием, судорожными припадками; в конечном итоге больной умирает. Было высказано предположение об интоксикации алюминием как возможной причине развития этого синдрома. Однако нельзя исключить влия­ние каких-либо других факторов на развитие синдрома, поскольку он наблюдает­ся лишь у очень небольшой части больных, у которых в крови выявляли повы­шенные концентрации алюминия. Другое нарушение - дисэквилибрационный диализ - развивается во время нескольких первых сеансов диализа в связи с быстрым снижением уровня содержания мочевины в крови. Тошнота, рвота, сонливость, головные боли и даже большие эпилептические припадки развивают­ся вследствие быстрого (индуцированного диализом) изменения величины рН и уменьшения осмоляльности внеклеточной и внутриклеточной жидкостей внутри черепа, ведущих к отеку мозга и повышению внутричерепного давления.

Желудочно-кишечные нарушения. Анорексия, икота, тошнота и рвота яв­ляются распространенными ранними проявлениями уремии. Тщательно контро­лируемое ограничение количества белка в пищевом рационе больных, начатое в ранней стадии заболевания, помогает замедлить прогрессирование почечной недостаточности, а также уменьшить вероятность развития рвоты и тошноты в поздних стадиях заболевания. Больных, страдающих тяжелой белково-калорийной недостаточностью питания, не следует ограничивать в потреблении белка. Уремический запах изо рта, запах мочи при дыхании, появляется в результате расщепления содержащейся в слюне мочевины и превращения ее в аммиак и часто сочетается с неприятными вкусовыми ощущениями. В очень поздних стадиях ХПН в любом отделе желудочно-кишечного тракта могут воз­никнуть изъязвления слизистой оболочки, ведущие к кровопотере, - так назы­ваемый уремический гастроэнтерит. Особенно распространена язвенная болезнь желудка, развивающаяся у 25% больных уремией. Неизвестно, связана ли такая высокая заболеваемость с повышенной кислотностью желудочного сока, с гипер­секрецией гастрина или с вторичным гиперпаратиреозом. Выраженность боль­шинства желудочно-кишечных симптомов, за исключением обусловленных язвен­ной болезнью желудка, уменьшается при проведении диализа. У находящихся на хроническом диализе больных редко наблюдается синдром идиопатического асцита, который развивается, предположительно, в результате поступления в ор­ганизм чрезмерно больших количеств жидкости и/или хронического пассивного застоя крови в печени. Для больных с хронической почечной недостаточностью, особенно тех, которые страдают поликистозом почек, характерна повышенная частота развития дивертикулеза. Вирусный гепатит более распространен у боль­ных, находящихся на хроническом диализе, и детально рассмотрен в гл. 221.

Эндокринно-метаболические нарушения. Мы уже рассмотрели распространен­ные нарушения функции паращитовидных желез, метаболизма глюкозы и инсу­лина, а также липидную, белково-калорийную и другие виды недостаточности питания, характерные для уремии. Функции гипофиза, щитовидной железы и надпочечников сохраняются в пределах нормы, часто даже несмотря на наличие поддающихся определению изменений концентрации тироксина, гормона роста, альдостерона и кортизола в циркулирующей крови. У женщин снижается кон­центрация эстрогена и ранними проявлениями уремии являются аменорея и не­способность сохранить беременность до конечного срока. Хотя нормальная мен­струальная функция часто восстанавливается после начала хронического диали­за, беременность редко заканчивается родами. У мужчин с ХПН, включая тех, кто находится на хроническом диализе, часто наблюдаются импотенция, олигоспермия и дисплазия зародышевых клеток, снижение концентрации тестостерона в плазме крови. У подростков возможно замедление роста и полового созрева­ния, даже у тех из них, которые находятся на хроническом диализе.

Дерматологические нарушения. Кожные изменения многочисленны. В этом нет ничего удивительного, если учесть наличие анемии (бледность), нарушения гемостаза (экхимозы и гематомы), отложений кальция и вторичного гиперпаратиреоза (зуд, экскориации), гипогидратации (плохой тургор кожи, сухость сли­зистых оболочек) и общих последствий белково-калорийной недостаточности питания для кожи. Желтовато-бледный оттенок кожи может отражать сочетанное влияние анемии и задержания в организме различных пигментированных метаболитов, или урохромов. При прогрессирующей уремии концентрация моче­вины в поте может достичь довольно высоких значений, так что после испарения пота на поверхности кожи можно обнаружить тонкий слой белого порошка - так называемый уремический (мочевинный) иней. Хотя многие поражения кожи излечиваются с помощью диализа, уремический зуд может оказаться стойким и обычно он не поддается воздействию большинства методов системной или местной терапии. Гемохроматоз проявляется синевато-серовато-бронзовым оттен­ком кожи и часто наблюдается у тех из находящихся на диализе больных, кото­рым проводят многократные переливания крови.

В отличие от способности почек восстанавливать свою функцию после пере­несенной острой почечной недостаточности различных видов, рассмотренных в предшествующей главе, повреждения более стойкого характера часто бывают необратимыми. Функция органа при этом не восстанавливается, более того, происходит прогрессирующая деструкция массы нефронов. Несмотря на успеш­ное лечение при гипертензии, обструкции и инфицировании мочевых путей и сис­темном заболевании, многие формы повреждения почек, связанные с непрерыв­ной потерей массы нефронов, неотвратимо переходят в хроническую почечную недостаточность (ХПН). Было показано, что снижение массы нефронов вызывает структурную и функциональную гипертрофию остающихся сохранными нефронов. Данные недавно проведенных на животных экспериментальных исследований позволяют предположить, что эта «компенсаторная» гипертрофия обусловлена адаптационной гиперфильтрацией, опосредуемой через увеличение давления и кровотока в капиллярах почечных клубочков. В конечном счете эти адаптацион­ные изменения оказываются «дурной адаптацией», поскольку они предраспола­гают к развитию склероза клубочков, создают повышенную функциональную нагрузку на менее поврежденные клубочки, что приводит в свою очередь к их окончательной деструкции.

Гломерулонефрит, в одной из его нескольких форм, служит самой распро­страненной причиной развития ХПН. Другие важные этиологические факторы, способствующие развитию хронической почечной недостаточности, приведены в табл. 220-1. Эти и другие прогрессирующие формы поражения почек подробно рассматриваются в остальных главах этого раздела. Независимо от вызвавшей его причины, конечное влияние значительного уменьшения массы нефронов выражается в изменении функции всех систем органов в организме больного. Уремия - это термин, характеризующий клинический синдром, наблюдаемый у больных со значительным снижением функции почек. Хотя причина (ы) разви­тия этого синдрома остается неизвестной, термин уремия был первоначально принят на основании предположения о том, что нарушения, наблюдаемые у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), являются результа­том задержки в крови мочевины и других конечных продуктов обмена веществ, в норме экскретируемых в мочу. Очевидно, что уремическое состояние включает в себя более обширные изменения, чем одна лишь недостаточность экскреторной функции почек, поскольку при ХПН нарушен также и ряд обменных и эндокрин­ных функций, осуществлению которых в норме содействуют почки. Кроме того, необратимо прогрессирующее течение почечной недостаточности часто сопровож­дается выраженной недостаточностью питания, нарушением обмена углеводов, жиров и белков и неполноценной утилизацией энергии. Вследствие того, что понятие ХПН включает в себя более обширные изменения, чем -только за­держание в крови нормальных составных частей мочи, термин уремия в его современном понимании лишен каких-либо дополнительных патофизиологиче­ских оттенков значения, но употребляется для обозначения серии признаков и симптомов, связанных с ХПН, независимо от ее этиологии.

Таблица 220-1. Причины развития хронической почечной недостаточности"

Проявление и степень тяжести симптомов и признаков уремии часто значи­тельно варьируют у разных больных в зависимости, по меньшей мере частично, от степени уменьшения массы функционирующей почечной ткани, а также от скорости снижения функции почек. Как было показано в гл. 218, в относительно ранней стадии ХПН [например, когда суммарная скорость клубочковой фильтра­ции (СКФ) снижена до уровней не ниже 35-50% от ее нормального значения] суммарная функция почек достаточна для того, чтобы поддерживать бессимп­томное течение болезни, хотя при этом почечный резерв может быть снижен. На этой стадии повреждения почек хорошо поддерживаются основы экскреторной, биосинтетической и других регуляторных функций почек. В несколько более поздней стадии ХПН (СКФ составляет около 20-35% от ее нормального зна­чения) развивается азотемия и появляются начальные признаки почечной не­достаточности. И хотя на этой стадии она протекает бессимптомно, почечный резерв снижен настолько, что любой внезапный стресс (инфекционная болезнь, обструкция мочевых путей, гипогидратация или введение нефротоксического лекарственного средства) может вызвать дальнейшее снижение функции почек, часто приводящее к появлению симптомов и признаков явной уремии. При даль­нейшем снижении массы нефронов (СКФ ниже 20-25% от ее нормального значения) у больного развивается явная почечная недостаточность. Уремию можно рассматривать как конечную стадию этого неотвратимого процесса, когда многие или все неблагоприятные проявления ХПН становятся клинически оче­видными. В этой главе будут рассмотрены причины и клинические характе­ристики нарушений различных систем органов, наблюдаемых у больных с хрони­ческой почечной недостаточностью.