Особенности сбора анамнеза наследственные аспекты аллергических заболеваний. Оформление истории болезни (правила). Составляющие учебной истории болезни
Аллергологический анамнез становится первым этапом проведения диагностики, его формируют одновременно с клиническим анамнезом и также одновременно анализируют. Главные цели такого анамнеза это обнаружение аллергической патологии, её формы, причинных аллергенов.
12. Влияние разнообразных продуктов питания, напитков, алкогольных напитков на протекания заболевания. Влияние косметических средств и средств от насекомых и других средств бытовой химии. Влияние контактов с различными животными, постельным бельем, одеждой.
Цели сбора аллергологического анамнеза Выявление возможности генетической склонности к проявлению аллергии. Выявление соотношения факторов окружающей среды с развитием патологии. Предположительное выявление групп или единичных аллергенов, которые позволили бы объяснить развитие патологии.
Опрос пациента дает возможность определить предполагаемые аллергены и установить предполагаемый тип реакции гиперчувствительности организма. Предположения впоследствии должны быть подтверждены обследованием проведением провокационных, кожных и других тестов.
Перечень документов для госпитализации:
- Направление на госпитализацию в данное отделение.
- Медицинский полис.
- Справка об инфекционных контактах.
При отсутствии одного из документов проконсультироваться у заведующего отделением.
Выписка из истории развития ребенка, или ксерокопии выписок предшествующих госпитализаций, или амбулаторная карта больного (желательны).
2. Провести беседу с родителями о предполагаемом плане обследования, примерных сроках госпитализации, получить у родителей письменное информированное согласие на проведение диагностических манипуляций (бланк, вложенный в историю болезни, подписывается родителем (опекуном) и врачом (студентом), проводившим беседу).
3. Провести сбор анамнеза и объективное обследование ребенка (смотри ниже).
4. Оформить историю болезни.
На титульный лист истории болезни выносится диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении (предварительный диагноз). Ставится подпись студента (разборчиво).
Зафиксировать в истории анамнез жизни, в графу перенесенные заболевания включить сопутствующие заболевания, о которых есть сведения в выписке (или амбулаторной карте), нарисовать схему генеалогического дерева, сделать заключение по генеалогическому, аллергологическому, эпидемиологическому анамнезу.
Анамнез болезни начать с подробного описания жалоб больного – начать с существенных (касающихся основного заболевания), дополнить сопутствующими жалобами.
После изучения соответствующей литературы желательно на следующий день пациенту, госпитализированному планово, задать уточняющие вопросы, дополнить анамнез.
Примерная схема сбора анамнеза и оформления истории болезни во время работы в приемном отделении стационара
Сбор жалоб
Опрос ребенка и его родителей начинают с выяснения жалоб. Выделяют ведущие (главные) жалобы. Каждая жалоба уточняется путем дополнительных вопросов. Например, при наличии жалоб на приступы одышки необходимо выяснить, в какое время суток эти приступы возникают, с какой частотой, чем провоцируются и чем купируются, какое положение занимает ребенок во время приступа, какая фаза дыхания при этом затруднена, имеются ли хрипы, слышные на расстоянии (дистантные хрипы). Нередко пациент называет не все свои жалобы. Заподозрив ту или иную патологию, необходимо спросить и о других симптомах, характерных для данного заболевания. Например, ребенок жалуется на боли в эпигастрии. Задав дополнительные вопросы, выясняем, что кроме всего прочего больного беспокоят изжога, отрыжка кислым, запоры. То есть, кроме абдоминального болевого синдрома у пациента имеет место диспепсический синдром.
Проведенный расспрос должен касаться функционального состояния всех органов и систем организма (возможна сопутствующая патология, полисистемность поражения).
При изложении жалоб в истории болезни лучше излагать каждую жалобу одним предложением в виде распространенного, детально описанного определения.
Например, в истории болезни раздел «жалобы» может быть записан так:
Жалобы больного при поступлении в клинику:
- боли в эпигастральной области, умеренной интенсивности, натощак или через 30 минут после приема пищи (особенно острой), проходящие после приема гастал;
- изжога, которая провоцируется употреблением кофе, шоколада, купируется приемом молока или гастал;
- чувство быстрого насыщения во время еды;
- запоры (стул 2 раза в неделю).
Жалобы, изложенные компактно, имеют высокую информативность, указывают на высокую вероятность наличия у больного гастродуоденита с повышенной кислотностью (ранние боли в эпигастрии и чувство быстрого насыщения свойственны гастриту, голодные боли в пилородуоденальной зоне типичны для дуоденита, а эффективность приема антацидов, наличие изжоги и склонности к запорам свидетельствуют о гиперацидности).
Анамнез заболевания
Большинство студентов испытывают трудности, излагая этот раздел в истории болезни, ориентируясь лишь на предшествующие диагнозы и даты госпитализаций пациента. Анамнез болезни должен включать:
- описание начала заболевания или первого дня болезни;
- динамику симптомов и синдромов;
- проведенное ранее обследование и его результаты (желательно указать сначала выявленные патологические изменения и затем кратко представить цифровые данные);
- проводимое ранее лечение (препараты, дозы и длительность приема) и его эффективность, причины госпитализации;
Пример. Боли в эпигастральной области отметил впервые в возрасте 8 лет, которые возникали спустя 2-3 часа после приема острой пищи. При соблюдении диеты боли исчезали. В возрасте 12 лет после стрессовой ситуации в семье появились интенсивные боли в подложечной области натощак, после длительных перерывов в еде, а также через 2-3 часа после еды, к которым присоединились изжога, отрыжка кислым желудочным содержимым, запоры. Временное облегчение приносил прием альмагеля. Поступает на обследование и лечение.
Пример. Отмечает плохую переносимость физических нагрузок, предпочитает спокойные игры, часто болеет ОРВИ, отстает в физическом развитии (имеет дефицит массы тела). Диагноз ВПС установлен с рождения, наблюдается детским кардиологом и кардиохирургом. Получает курсы кардиотрофической терапии не реже 2 раз в год. Последняя госпитализация год назад. Поступает на плановое обследование и коррекцию терапии.
Анамнез жизни
Сбор анамнеза у детей разного возраста имеет некоторые нюансы. У детей до 3 лет особое внимание следует уделять особенностям течения пренатального, интранатального и раннего постнатального периодов.
Примерная схема сбора анамнеза жизни ребенка раннего возраста
Возраст родителей на момент рождения ребенка (слишком юный возраст матери, поздние роды – после 40 лет, большая разница в возрасте родителей повышают риск врожденных аномалий развития или рождения ребенка с отклонениями в состоянии здоровья).
Наследственность (генеалогический анамнез). Необходимо составить схему генеалогического древа пациента. Сначала удобнее отразить наследственность по линии матери, затем отца. Слева от генетической карты римской цифрой обозначают номер каждого поколения: I поколение – дедушки и бабушки, II поколение – отец, мать, тети, дяди, III – пробанд (обследуемый ребенок), его братья, сестры, в том числе двоюродные. Слева направо арабскими цифрами, начиная с 1, обозначают порядковый номер внутри каждого поколения. Делается заключение о состоянии здоровья родственников пациента.
Пример. Наследственность отягощена по заболеваниям системы органов кровообращения (дед и бабка больного по материнской линии страдали гипертонической болезнью, дед умер в 65 лет от инсульта), пищеварения (язвенная болезнь у тетки по отцовской линии), по аллергическим заболеваниям (нейродермит у матери пациента).
Если родители не могут вспомнить болезни и причины смерти родственников, это отражают в истории болезни. По крайней мере, эта фраза подтвердит, что студент интересовался данными вопросами. Зная патогенез заболевания, желательно спрашивать о конкретных болезнях, которые могли быть у родственников. Например, при подозрении на аутоиммунный процесс, необходимо спросить у родителей ребенка, не было ли у родственников ревматоидного артрита, ревматизма, системной красной волчанки, инсулинозависимого сахарного диабета и т.д. При подозрении на вегетативную дисфункцию по ваготоническому типу спросить о таких заболеваниях у родственников, как бронхиальная астма, язвенная болезнь, гастрит и т.п. (ваго зависимые болезни).
Антенатальный анамнез.
Какая по счету беременность.
Срок между этой беременностью и предшествующей (или абортом) – для рождения здорового ребенка необходим интервал между беременностями не менее 2-3 лет, при промежутке менее 1 года выше риск рождения больного ребенка из-за нарушенного функционирования фетоплацентарного барьера. Как протекали предыдущие беременности и чем закончились (выкидыши, мертворождения, недоношенные дети).
Желанность ребенка, планирование беременности.
Как протекала данная беременность: токсикозы (тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, анемия) или заболевания матери во время беременности (в какие сроки), прием лекарств.
Профессиональные вредности беременной, использование декретного отпуска.
Патология плода или плаценты по данным УЗИ.
Интранатальный анамнез.
Роды своевременные, преждевременные, переношенная беременность.
Длительность родов (стремительные или затяжные).
Физиологические или патологические (в тазовом предлежании, кесарево сечение).
Период новорожденности.
Сразу ли закричал ребенок.
Оценка по шкале Апгар - удовлетворительное состояние - 8-10 баллов.
3 степени асфиксии новорожденного.
Легкая асфиксия - 6-7 баллов.
Средней тяжести – 4-5 баллов.
Тяжелая – 0-3 балла.
Вес и рост при рождении.
Физическое состояние недоношенных детей оценивают по специальным таблицам, определяют соответствие параметров массы и роста гестационному возрасту.
У доношенного ребенка оценивают массо-ростовой коэффициент (МРК): масса в граммах делится на рост ребенка в сантиметрах (норма 60-80).
При МРК менее 60 делают заключение о наличии пренатальной гипотрофии.
I степень - МРК=59-56.
II степень - МРК=55-50.
III степень – МРК=49 и менее.
Наличие родовой травмы, пороков развития.
Время приложения к груди, убыль массы и время восстановления веса новорожденного.
Желтуха новорожденного (физиологическая или патологическая: появилась в первые сутки, держалась более 10 дней).
Заживление пупочной ранки.
Состояние кожи.
Резус и АВО-конфликты, другие заболевания.
Сроки выписки из родильного дома.
Вскармливание:
- естественное – до какого возраста, активность сосания, время пребывания ребенка у груди, режим кормлений, меры по борьбе с гипогалактией;
- смешанное или искусственное, правильность введения докорма, прикормов, соков.
Физическое и нервно-психическое развитие.
- Темповые прибавки массы и длины тела.
- Сроки и порядок прорезывания зубов.
- Когда стал держать голову, поворачиваться на бок, со спины на живот, сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать.
- Когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить слоги, слова, фразы, запас слов к 1 году и к 2 годам.
- Поведение ребенка дома и в коллективе.
- Сон, его особенность и продолжительность.
Перенесенные заболевания, в том числе инфекционные (с указанием тяжести и осложнений), сопутствующие заболевания (перинатальная энцефалопатия, рахит, пищевая аллергия, анемия, дистрофия), хирургические вмешательства.
Профилактические прививки, реакции в поствакцинальный период, результаты туберкулиновых проб.
Лекарственный анамнез – патологические реакции на прием лекарственных препаратов, анализ возможности побочного, токсического действия лекарств (как часто проводилась антибактериальная терапия, применение нестероидных противовоспалительных средств, продолжительность приема лекарств, лекарственных трав, пищевых добавок, витаминов). Например, бесконтрольный прием ребенком аскорбиновой кислоты с глюкозой может спровоцировать появление оксалурии и микрогематурии.
Аллергологический анамнез – наличие в анамнезе атопического дерматита, аллергических реакций на пищевые продукты, лекарства, другие аллергены (кожные проявления, поражение респираторного тракта, ЖКТ, аллергический вульвит). Пример. Аллергологический анамнез отягощен: на первом году жизни отмечены проявления атопического дерматита (гиперемия и сухость кожи щек при употреблении в пищу соков, сладостей), реакция на ампициллин в виде гигантской крапивницы.
Эпидемиологический анамнез (за последние 3 недели):
- контакт с инфекционными больными;
- нарушения стула у ребенка и членов семьи;
- выезд больного за пределы места жительства.
Пример 1. В течение последних 3 недель ребенок находился в месте проживания, в контакте с инфекционными больными не был, нарушений стула у ребенка и родственников не отмечалось. Заключение: эпидемиологический анамнез не отягощен.
Пример 2: Эпидемиологический анамнез отягощен контактом с больным коклюшем, состоявшимся 8 дней назад.
Материально-бытовые условия (удовлетворительные или неудовлетворительные) – выяснение неблагоприятных причин, которые могли способствовать развитию заболевания:
· бытовые условия;
· доход семьи;
· режим дня, питание, регулярность прогулок, занятия с ребенком гимнастикой;
· вредные привычки родителей.
Экологический анамнез (район проживания, близость к автомагистралям, химическим предприятиям).
Особенности сбора анамнеза жизни у детей старшего возраста
Возможно более краткое изложение особенностей развития и питания в раннем возрасте. Но даже у подростков важно выявление из анамнеза факторов риска поражения ЦНС в антенатальный и перинатальный периоды. Так, в пубертатном возрасте на фоне интенсивного роста ребенка и гормональной перестройки может проявиться декомпенсация перинатального дефекта ЦНС в виде дисфункции гипоталамуса, резидуальной энцефалопатии, вегетативной дисфункции. Перинатальное поражение ЦНС может привести к отсроченным нарушениям нервной, вегетативной регуляции тонуса бронхов, моторики ЖКТ, деятельности сердечно-сосудистой системы.
Половое развитие – требуется указать сроки появления вторичных половых признаков, их последовательность, записать формулу полового развития – у девочек старше 8 лет, у мальчиков старше 10 лет (по показаниям и в более младшем возрасте).
Гинекологический анамнез у девочек-подростков.
Пример. Менструации с 13 лет, установились сразу, цикл 28 дней, продолжительность 3-4 дня, необильные, безболезненные. Дата последней менструации…
Поведение ребенка дома и в коллективе, успеваемость в школе, личностные особенности ребенка, школьная и внешкольная нагрузка, стрессы.
Вредные привычки ребенка – курение, употребление алкогольных напитков, токсикомания, наркомания.
Остальные разделы описываются аналогично выше приведенной схеме.
Объективное обследование (status praesens)
Объективное обследование больного начинается с оценки общего состояния. Тяжесть состояния пациента определяет очередность, объем и место проведения лечебных мероприятий, необходимость, возможность и допустимость дополнительных лабораторно-инструментальных методов обследования.
Status praesens objectivus (данные объективного исследования).
Общее состояние ребенка (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).
Критерии тяжести состояния
1. Наличие объективных жалоб.
2. Степень выраженности интоксикационного синдрома:
- изменения поведения (возбуждение с эйфорией, возбуждение с негативизмом, возбуждение с сомнолентностью, сомнолентность);
- нарушения сознания (сомнолентность, ступор, сопор), потеря сознания (кома):
- сомнолентность – вялость и сонливость, сон поверхностный, короткий, постанывание вместо плача, слабая реакция на осмотр, снижение кожной чувствительности и рефлексов;
- ступор – после энергичного воздействия ребенок выходит из оцепенения, реакция на боль отчетливая, но непродолжительная, рефлексы снижены;
- сопор – нет кожной чувствительности, реакция на боль неотчетливая, сохранены зрачковые и роговичные рефлексы и глотание;
- кома – нет рефлексов и кожной чувствительности, нет реакции на внешнее воздействие, угасание роговичного и корнеального рефлексов вплоть до их исчезновения, нарушения ритма дыхания;
- изменения витальных показателей (изменения ЧД, ЧСС, АД);
- нарушения гомеостаза - изменения КЩС, ЭКГ, гематокрита, коагулограммы, содержания в крови сахара, электролитов, токсических веществ.
3. Степень выраженности нарушений функций органов и систем, угроза жизни и здоровью по данным врачебного осмотра, обследования, лабораторно-инструментальным показателям.
4. Положение:
- активное;
- вынужденное положение исключает удовлетворительное состояние;
- пассивное положение (не может самостоятельно изменить позу), как правило, свидетельствует о тяжелом состоянии больного.
Степени тяжести состояния
- Удовлетворительное – отсутствие жалоб, нет нарушений со стороны внутренних органов.
- Средней тяжести – наличие жалоб, сознание сохранено, положение активное, но активность снижена, компенсированные нарушения функций внутренних органов.
- Тяжелое – нарушение сознания (ступор, сопор, кома), декомпенсация деятельности органов и систем, полисистемность поражения с полиорганной недостаточностью.
- Крайне тяжелое - появление симптомов, угрожающих жизни.
Не следует путать понятия «состояние» и «самочувствие» - последнее может быть удовлетворительным при нарушенном состоянии ребенка (например, у ребенка фебрильная лихорадка, а он активен, весел – состояние средней тяжести, самочувствие удовлетворительное). У ребенка, получающего курс химиотерапии по поводу острого лейкоза, при отсутствии активных жалоб состояние будет расцениваться как тяжелое по заболеванию. Или «состояние тяжелое по выраженности тромбоцитопенического синдрома», или «состояние тяжелое по совокупности патологии». Или состояние средней тяжести по наличию артериальной гипертензии 1 степени. Или состояние тяжелое по нарушению функции почек (у ребенка с ХПН). Состояние средней тяжести по наличию сердечной недостаточности II А стадии. Состояние тяжелое по выраженности анемического синдрома (при тяжелой анемии).
Затем описывают:
Самочувствие больного, контакт с окружающими;
Положение (активное, пассивное, вынужденное);
Сознание (ясное, сомнолентное, сопорозное);
Настроение (уравновешенное, лабильное, подавленное);
Аппетит.
Стигмы дизэмбриогенеза: перечислить выявленные дизморфии, указать уровень стигматизации (повышен, в пределах допустимого) – важно при подозрении на врожденную патологию, пороки развития органов.
Внимание! Все системы описывают по следующим 4 признакам и только в определенной последовательности:
Пальпация;
Перкуссия;
Аускультация.
Система, в которой найдены патологические изменения, описывается подробно (по схеме ниже), краткое изложение допустимо только при отсутствии патологии.
Осмотр кожи: цвет и его нарушения (бледность, иктеричность, гиперемия, цианоз, нарушения пигментации), сыпи, изменения сосудистого рисунка, стрии.
Пальпация кожи – температура, влажность, бархатистость, эластичность (нормальная, снижена или повышена), гиперестезия, дермографизм.
Придатки кожи – волосы, ногти.
Слизистые оболочки глаз, рта, зева – цвет, влажность, налет, сыпи, гипертрофия небных миндалин, задняя стенка глотки, язык, состояние зубов.
Подкожный жировой слой: степень развития, равномерность распределения; толщина жировых складок на наружной поверхности плеч, бедер, под углами лопаток, на уровне пупка; уплотнения, тургор мягких тканей; пастозность, отеки (локализация и распространенность).
Мышечная система: степень развития мышц (слабое развитие, удовлетворительное), двигательная активность (не нарушена, гипокинезия, гиперкинезы), по показаниям - координационные пробы, определение мышечной силы и мышечного тонуса, выявление болезненности, мышечных атрофий, симптомов повышенной нервно-мышечной возбудимости (Хвостека, Труссо, Люста).
Костная система:
Пропорциональность развития скелета,
Размер головы (нормальных размеров, микроцефалия, макроцефалия), форма головы (мезокрания, брахикрания, долихоцефалия), патологические формы головы (гидроцефальная форма, плагиоцефалия, скафоцефалия, тригоноцефалия, брахицефалия, акроцефалия и т.д.), оценка состояния швов, краниотабес, размеры большого родничка, податливость его краев;
Форма грудной клетки (коническая, цилиндрическая, плоская; патологические формы грудной клетки – килевидная, воронкообразная, бочкообразная); рахитические «четки», Гаррисонова борозда, асимметрия грудной клетки;
Форма спины:
Нормальная,
Нарушения осанки: грудной гиперкифоз (сутулая), поясничный
гиперлордоз (плосковогнутая), комбинация грудного кифоза и
поясничного гиперлордоза (кругло-вогнутая, седлообразная), тотальный
кифоз (круглая спина), плоская спина – без физиологических изгибов,
Сколиоз (указать, какого отдела позвоночника, степень сколиоза);
Болезненность при пальпации и перкуссии черепа, грудины, позвоночника;
Осмотр конечностей, короткорукость, длиннорукость, при подозрении на
арахнодактилию провести тесты (большого пальца, запястья, тест «пупка»),
«браслеты», «нити жемчуга», искривления конечностей (варусное,
вальгусное); плоскостопие (у детей старше 4-5 лет);
Форма, величина суставов, выявление клинических признаков артрита
(дефигурация и деформация сустава, болезненность, местная гиперемия
кожи и повышение местной температуры, нарушение функции сустава),
измерение окружности сустава, объем движений в суставах (сохранен,
снижен – в каких суставах, гипермобильность суставов), хруст и
болезненность при движениях.
Внимание! При описании этого и ряда других вопросов данного раздела истории болезни необходимо учитывать целесообразность описания некоторых симптомов в зависимости от возраста ребенка.
Например: такие признаки рахита, как рахитические «четки», «нити жемчуга» и прочее, указывают только у детей 1-2 года жизни, так как диагноз рахита ставится именно в этом возрасте. У больного старшего возраста нет необходимости перечислять их отсутствие.
Лимфатическая система (если лимфатические узлы пальпируются, необходимо указать их локализацию и характеристики).
Система органов дыхания:
Носовое дыхание (свободное, затрудненное, отсутствует);
Кашель при осмотре, наличие мокроты;
Частота дыханий в одну минуту (норма, брадипноэ, тахипноэ);
Ритм (ритмичное, аритмичное);
Патологические типы дыхания;
Тип дыхания (грудной, брюшной или смешанный);
Одышка (инспираторная, экспираторная или смешанная);
Грудная клетка (форма, симметричность, расположение ребер, участие в дыхании);
Пальпация (резистентность, болезненность, толщина кожной складки с обеих сторон на уровне углов лопаток, ход ребер, ширина межреберных промежутков, голосовое дрожание);
Перкуссия сравнительная: ясный легочный звук, коробочный звук, притупление перкуторного звука, тупость - с указанием локализации;
Перкуссия топографическая: нижние границы по среднеключичной линии справа, средним подмышечным и лопаточным линиям с обеих сторон (во всех возрастных группах); экскурсия легких по среднеаксиллярным линиям, высота верхушек легких спереди и сзади, ширина полей Кренига (у детей школьного возраста);
Симптомы увеличения внутригрудных лимфатических узлов: чаши
Философова, Аркавина, Кораньи-Медовикова, Маслова;
Аускультация: дыхание пуэрильное, везикулярное, бронхиальное, жесткое,
ослабленное, амфорическое, саккадированное; хрипы сухие жужжащие,
свистящие, влажные крупно-, средне- и мелкопузырчатые; крепитация;
шум трения плевры - с указанием локализации; бронхофония.
Система органов кровообращения:
Внешний осмотр и пальпация:
Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, венозная сеть, пульсация в области эпигастрия;
Сердечный «горб», сердечный толчок, верхушечный толчок, его локализация, сила, распространенность; «кошачье мурлыканье»;
Пульс на лучевой артерии, его характеристики - частота в минуту, синхронность, наполнение, напряжение, ритм;
Пульс на артериях нижних конечностей (на бедренной артерии и артерии тыла стопы) – отчетливая пульсация, ослабление или отсутствие пульсации;
Перкуссия: границы относительной сердечной тупости;
Аускультация:
Тоны сердца, их звучность, ясность, чистота, наличие акцентов,
расщепление тонов, ритм;
Характеристика систолического и диастолического шумов - тембр, интенсивность, место наилучшего выслушивания, иррадиация, продолжительность, проводимость, зависимость от изменения положения тела и нагрузки; шум трения перикарда.
Артериальное давление на обеих руках; АД на ногах (при ослаблении или
отсутствии пульсации на бедренной артерии, артерии тыла стопы), оценка
АД по центильным таблицам с учетом возраста, пола, роста ребенка.
Система органов пищеварения:
Осмотр ротовой полости: слизистая оболочка (влажная, сухая, чистая, цвет); зев (окраска, налеты, задняя стенка глотки, миндалины); язык (чистый, влажный, окраска, налеты, фолликулы, трещины, состояние сосочков, отпечатки зубов по краям языка); зубы (молочные, постоянные, формула зубов);
Осмотр живота: форма и величина живота, расширение вен передней брюшной стенки, видимая перистальтика, состояние пупка и участие передней брюшной стенки в акте дыхания;
Перкуссия живота: выявление симптомов асцита, определение размеров печени по Курлову, размеров селезенки, симптомов Менделя, Лепине;
Поверхностная пальпация живота: напряжение, болезненность, гиперестезия, уплотнения, их наличие и локализация; расхождение прямых мышц живота, состояние пупочного кольца, паховых колец;
Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: пальпация сигмовидной, слепой, восходящей, поперечно-ободочной и нисходящей кишок, пальпация печени (нижний край острый, закругленный, мягкий, плотный, болезненный, безболезненный, поверхность гладкая, бугристая, шероховатая); болезненность в точке Кера, пузырные симптомы (Кера, Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Боаса); пальпация желудка (болезненность, «шум плеска»), селезенки, мезентериальных лимфатических узлов, поджелудочной железы, пальпация панкреатических точек (точки Дежардена, Мейо-Робсона), симптом Щеткина-Блюмберга;
Аускультация (нижняя граница желудка методом аускульто-аффрикции, выраженность перистальтики);
Состояние ануса (трещины, зияние, выпадение прямой кишки);
Частота и характеристика стула, вид испражнений (цвет, запах, консистенция и патологические примеси).
Система почек и мочевыводящих путей:
Осмотр: наличие «почечной» бледности, отеков, осмотр области поясницы;
Пальпация почек, точек «тревоги», мочеточниковых точек, мочевого
Перкуссия верхней границы мочевого пузыря; симптом Пастернацкого;
Частота и характеристика мочеиспусканий (болезненность, недержание);
Моча (внешние признаки - цвет, прозрачность, слизь, осадок).
Нервная система: у детей раннего возраста (до 3 лет) описывают критерии НПР и их соответствие этапу формирования (указать группу НПР и степень отставания).
Патологические отклонения (ригидность затылочных мышц, напряжение большого родничка, симптомы Кернига, Брудзинского и др.) указывают у больных всех возрастных групп.
Эндокринная система: нарушения роста (гигантизм, нанизм, гипостатура), массы тела (гипотрофия, истощение, паратрофия и ожирение), состояние щитовидной железы (величина, особенности пальпации), половое развитие (формула полового развития у девочек старше 8 лет и у мальчиков старше 10 лет, соответствие возрасту, менструальный цикл).
После описания объективных изменений делается заключение по диагнозу (предварительный диагноз может совпадать, а может и не совпадать с диагнозом при поступлении). Указывается, с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз.
Затем оценивается физическое развитие ребенка.
Антропометрические показатели: масса и длина тела (фиксируются медицинской сестрой на титульном листе истории болезни) - оценка по центильным таблицам с заключением.
При подозрении на дефицит или избыток массы тела проводится углубленная оценка методом сигмальных отклонений, указывается степень дефицита массы или ожирения.
Пример записи в истории болезни оценки физического развития:
Физическое развитие. Девочка 13 лет.
Рост 158 см – 5 коридор
Вес 55,5 кг – 5 коридор.
Заключение: Нормальное физическое развитие.
Пример 2: Физическое развитие. Мальчик 13 лет.
Рост 170 см – 8 коридор (выше 95 центиля)
Вес 72 кг – 8 коридор.
Предварительное заключение: высокий рост. По сигмальным таблицам данный рост соответствует 16 годам.
Должная масса – 56,84+7,79=64,5 кг – 100% (10% - 6,45 кг)
Избыток массы 7,5 кг – более 10%, но менее 25% - ожирение 1 степени.
Заключение: ожирение 1 степени, высокий рост.
Оформляется лист назначений.
1. Режим 2. Диета – указать номер стола
3. Составляется план обследования ребенка. У всех больных выполняется:
1. Общий анализ крови – по показаниям (анемия, подозрение на аутоиммунные заболевания) ОАК с тромбоцитами, ретикулоцитами, исследование времени свертывания и длительности кровотечения (при геморрагическом синдроме).
2. Общий анализ мочи
3. Копрограмма
4. Анализ кала на яйца гельминтов
Далее вносятся обследования, входящие в диагностическую программу с учетом основного и сопутствующих заболеваний. Расширение плана обследования (выход за рамки диагностической программы) требует обоснования – поясняющей записи в дневнике истории болезни. Диагностические программы студент должен взять из учебников, руководств по педиатрии или спросить у зав.отделением.
Лабораторные исследования
Биохимическое исследование крови – при подозрении на воспалительную этиологию заболевания ведется поиск маркеров воспаления (общий белок, фракции, СРБ), для исключения ревматических болезней исследуется ревматологический комплекс (к указанным параметрам добавляются РФ, сиаловая проба, серомукоид + титр АСЛ-О, LE-клетки - кровь из вены берут в один раз).
При подозрении на патологию почек исследуют почечный комплекс (мочевину, креатинин, электролиты), выполняется проба Реберга (взятие крови из вены тогда лучше провести после сбора суточной мочи).
При абдоминальных болях, подозрении на патологию органов брюшной полости, приеме токсичных препаратов исследуют печеночный комплекс (мочевина, трансаминазы, билирубин и фракции, щелочная фосфатаза, холестерин, тимоловая проба), амилазу крови (оценка экзокринной функции поджелудочной железы).
При анемии показано исследование сывороточного железа, при возможных нарушениях липидного обмена – исследование липидов крови (холестерин и его фракции, триглицериды, ?-липопротеиды). При подозрении на опухолевую природу болезни – ЛДГ, онкомаркеры (?-фетопротеин и др.).
При миалгии показано исследование КФК (креатинфосфокиназы). Студент должен согласовать с зав.отделением состав предполагаемого биохимического анализа крови и необходимость его выполнения в первый день госпитализации.
После плана лабораторных исследований составляется план инструментального обследования ребенка (УЗИ, рентгенологические исследования, ФЭГДС и т.п.) – срочность и необходимость этих обследований нужно согласовать с зав.отделением.
Затем в листе назначений расписываются консультации узких специалистов (по показаниям) – консультация ЛОР-врача, окулиста (в листе назначений перед осмотром глазного дна необходимо указать необходимость закапывания в глазную щель 1% тропикамида или атропина), невролога и т.д. При этом в тексте истории болезни (после оформления предварительного диагноза) пишутся просьбы узким специалистам и в диагностические кабинеты и отделения с обоснованием необходимости данных обследований. Например:
В кабинет функциональной диагностики
Прошу выполнить ЭКГ, ЭХО-КГ, ЭКГ+ВЭМ ребенку с МАРС, синусовой брадиаритмией.
Подпись студента (врача)
В рентгеновский кабинет
Прошу выполнить рентгенограмму сердца в трех проекциях ребенку с ВПС
Подпись студента (обязательно заверить подписью врача)
В кабинет УЗИ
Прошу выполнить УЗИ органов брюшной полости, надпочечников, почек (+в положении стоя)
ребенку с артериальной гипертензией.
ЛОР-врачу
Прошу исключить очаги хронической инфекции, вазопатию носовой перегородки ребенку с носовыми кровотечениями, ВПС.
Подпись студента (врача)
Окулисту
Прошу осмотреть глазное дно ребенку с артериальной гипертензией, гипертензивно-гидроцефальным синдромом.
Подпись студента (врача)
Окулисту
Прошу осмотреть глазные среды (осмотр со щелевой лампой) и глазное дно ребенку с ЮРА.
Подпись студента (врача)
Неврологу
Прошу проконсультировать девочку с артериальной гипертензией, обмороками, гипертензивно-гидроцефальным синдромом в анамнезе.
Подпись студента (врача)
В листе назначений расписывается предварительный план лечения – лекарственная терапия согласовывается с зав.отделением, кроме названия лекарственного препарата указывается его форма выпуска, дозировка и кратность приема, особенности приема (до, после или во время приема пищи). Фиксируется дата назначения препарата (как и даты всех обследований). В лист назначений вписывают консультацию физиотерапевта (он назначит физиолечение), ЛФК, массаж (по показаниям – указать методику и зону массажа, например «массаж воротниковой зоны при артериальной гипертензии»).
Лист назначений подписывается студентом и зав.отделением (врачом).
Оформленная история болезни проверяется заведующим отделением, подписывается, передается медицинской сестре на пост.
При последующем ведении истории болезни студент пишет дневники, в которых отражает динамику симптомов и синдромов, приводит интерпретацию анализов и данных инструментального обследования. Совместно с лечащим врачом проводится коррекция плана обследования и тактики лечения. На третий день госпитализации по возможности необходимо отразить в дневнике истории болезни обоснование окончательного диагноза (сделать это нужно не позднее конца первой недели пребывания больного в стационаре). Диагноз основного заболевания расписывается согласно современной классификации, обосновывается каждое слово диагноза. Например, у больного с бронхиальной астмой требуется обоснование наличия самого заболевания (бронхиальной астмы), формы (атопическая), тяжести болезни, варианта течения, периода заболевания. Перечисляется (без подробного обоснования) сопутствующая патология.
Эпикриз.
На десятый день госпитализации, затем один раз в 7-10 дней пишут этапный эпикриз, а после выписки из стационара – выписной эпикриз (рекомендации в последнем согласовывается с зав.отделением). История болезни передается в архив на хранение в течение 25 лет. Сведения о заболевании, его течении, результатах обследования, лечения лечащий врач направляет участковому врачу в виде выписки из истории болезни стационарного больного.
Внимание! Эпикриз пишется по плану сплошным текстом (не по пунктам), так, чтобы при его прочтении складывалось полное впечатление об истории заболевания, обоснованности диагноза и выбранной тактики терапии, особенностях течения болезни.
План написания эпикриза:
1. Ф.И.О., возраст больного;
2. дата госпитализации;
3. причина госпитализации, диагноз при направлении;
4. жалобы и основные клинические данные на момент поступления (желательно в виде синдромов);
5. посиндромно приводят результаты лабораторных и инструментальных исследований, подтверждающие клинический диагноз и исключающие другую патологию. Например: выявлены признаки бронхиальной обструкции (и далее указывают результаты рентгенологического и других функциональных методов обследования - ФВД, пикфлоуметрии); признаки анемического синдрома: гемоглобин 90 г/л, эритроциты 3,4 Т/л, что соответствует легкой степени тяжести анемии. Результаты дополнительных методов обследования в полном объеме указывают не в эпикризе, а в выписке из истории болезни.
6. клинический диагноз с обоснованием;
7. проведенное лечение с указанием цели (см. раздел «лечение»), доз, путей введения лекарственных средств и длительности курса лечения;
8. динамика состояния больного: в чем проявилось улучшение в состоянии, с чем связано ухудшение;
9. особенности течения болезни у данного пациента;
10. состояние в день выписки;
Пример оформления выписки из истории болезни.
ОГУЗ «Ив ОКБ»
Детское кардиоревматологическое отделение
Выписка из истории болезни №…
ФИО: Я.П., 13 лет
Дата рождения: 15.01.96.
Домашний адрес: г. Иваново, ул. …
Дата госпитализации: 11.02.09- 27.02.09
Клинический диагноз: Нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу, синусовая брадикардия.
Диффузный зоб 1 степени.
Поступала на обследование по поводу головных болей (во второй половине дня без тошноты и рвоты), потемнения в глазах и головокружений (обмороков не было) на фоне низкого АД. За последний год значительно выросла. Метеозависима. Отмечает редкие кардиалгии – точечные, не связанные с физической нагрузкой, кратковременные. При обследовании исключена органическая патология сердца, выявлены клинико-инструментальные признаки вегетативной дисфункции по ваготоническому типу, лабильность АД (средние значения АД на нижней границе нормы, повышена скорость утреннего подъема ДАД, суточный ритм с избыточным снижением по ДАД). Выявлена брадиаритмия: ЧСС 58-70 в мин, реакция на нагрузку адекватная, по данным суточного мониторирования ЭКГ – синусовая брадиаритмия с минимальными значениями ЧСС 50-58 в мин ночью, днем 51-97 в мин. С учетом жалоб и данных обследования (сочетание трех синдромов - неврастенического, кардиального и синдрома измененного АД) после исключения органической патологии сердца поставлен диагноз НЦД по гипотоническому типу, с нарушением ритма сердца – синусовой брадикардией. Также выявлен сколиоз верхней трети грудного отдела позвоночника, как еще одна возможная причина указанных жалоб. Требует наблюдения и лечения у ортопеда. Сопутствующая патология – диффузный зоб 1 ст., осмотрена эндокринологом, взята кровь на ТТГ – в работе. Рекомендовано дообследование амбулаторно.
Результаты обследования:
: эр - 4,2 Т/л, нв - 141г/л, цп 1,01, тр.70/294 Г/л, лейк. - 7,45 Г/л, с/я 66%, мон -10 %, лимф - 24 %, соэ - 16 мм/ч.
Общий ан. мочи: сол-желт, нейтр., прозр, уд. вес – 1010, белок – 0,01 г/л, лейк. –1-0-1 , эр - 0-0-1 в п./зр.
Биохимия крови – мочевина 4,67 ммоль/л, креатинин 76,6 мкмоль/л, общ.белок 64,2 г/л, СРБ отр., холестерин 4,5, билирубин норма, АСТ 0,31, АЛТ 0,30, сахар 4,3 ммоль/л.
ТТГ – в работе.
ЭКГ: ритм синусовый, чсс - 50 в мин.
ЭКГ+ВЭМ – исходно синусовая брадикардия, ЧСС 55 в мин. С нагрузкой ритм синусовый, ЧСС 170 в мин. Через 5 мин. – ритм синусовый. ЧСС 100 в мин.
ЭХОКГ – полости не увеличены, миокард нормальной толщины, клапаны без особенностей, сократительная функция не нарушена (ФВ 73%).
Окулист – движения глаз в полном объеме, среды прозрачны, гл.дно – ДЗН розовые, границы четкие, вены умеренно насыщены, артерии без патологии.
УЗИ органов брюшной полости, надпочечников и почек – печень, ЖП, подж.железа, селезенка, надпочечники б/о, почки положение обычное, размеры RD 86х36мм, RS 101х41мм. Конуры ровные, паренхима 14-15мм. ЧЛС не расширена, конкременты не видны. Смещаемость почек нормальная.
Эндокринолог – диагноз выше. Обследование.
Сут. мониторинг АД – средние значения АД на нижней границе нормы, повышена скорость утреннего подъема ДАД, суточный ритм с избыточным снижением по ДАД.
Сут. мониторинг ЭКГ – синусовая брадиаритмия с минимальными значениями ЧСС 50-58 в мин (ночью), днем 51-97 в мин. Единичные предсердные экстрасистолы.
Получала лечение: вегетотропная терапия (глицин, беллатаминал, циннаризин, кудесан внутрь, вит В1 и В6 в/м в чередовании, ЛФК, вакуум-массаж воротниковой зоны). Выписана в удовлетв. состоянии с улучшением (АД в пределах нормы - АД 90/60 -115/65 мм рт. ст.)
Лечащий врач /подпись/
Зав. отделением /подпись/
Я.П., 13 лет, находилась на обследовании и лечении в ДКО ОКБ с 11.02.09 по 27.02.09 с диагнозом:
Нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу, синусовая брадикардия.
Сколиоз верхней трети грудного отдела позвоночника 1 степени.
Резидуальная энцефалопатия, гипертензивно-гидроцефальный синдром, субкомпенсация.
Диффузный зоб 1 степени.
Поступала на обследование по поводу головных болей (во второй половине дня без тошноты и рвоты), потемнения в глазах и головокружений (обмороков не было) на фоне низкого АД. За последний год значительно выросла. Метеозависима. Отмечает редкие кардиалгии – точечные, не связанные с физической нагрузкой, кратковременные. При обследовании по данным ЭКГ, ЭХО-КГ исключена органическая патология сердца, выявлены клинико-инструментальные признаки вегетативной дисфункции по ваготоническому типу, лабильность АД (средние значения АД на нижней границе нормы, повышена скорость утреннего подъема ДАД, суточный ритм с избыточным снижением по ДАД). Выявлена брадиаритмия: ЧСС 58-70 в мин, реакция на нагрузку адекватная, по данным суточного мониторирования ЭКГ – синусовая брадиаритмия с минимальными значениями ЧСС 50-58 в мин ночью, днем 51-97 в мин. Реакция на нагрузку (ЭКГ с велоэргометрией) благоприятная - адекватное учащение ЧСС с быстрым возвратом в покое к синусовой брадикардии. Т.о. имеет место вагозависимая брадиаритмия на фоне вегетативной дисфункции по ваготоническому типу.
Лабораторные исследования (ОАК, ОАМ, биохимия крови) без патологии.
Изменений на глазном дне и по данным УЗИ органов брюшной полости и почек не выявлено.
С учетом жалоб и данных обследования (сочетание трех синдромов - неврастенического, кардиального и синдрома измененного АД) после исключения органической патологии сердца поставлен диагноз НЦД по гипотоническому типу, с нарушением ритма сердца – синусовой брадикардией. Также выявлен сколиоз верхней трети грудного отдела позвоночника, как еще одна возможная причина указанных жалоб. Требует наблюдения и лечения у ортопеда. Сопутствующая патология – диффузный зоб 1 ст., осмотрена эндокринологом, взята кровь на ТТГ – в работе. Рекомендовано дообследование амбулаторно.
Получала лечение: курс вегетотропной терапии (глицин, беллатаминал, циннаризин, кудесан внутрь, вит В1 и В6 в/м в чередовании, ЛФК, вакуум-массаж воротниковой зоны). Выписана в удовлетворительном состоянии с улучшением (АД в пределах нормы - 90/60 -115/65 мм рт. ст.)
1. Наблюдение уч.врача (контроль АД).
2. Осмотр невролога (обследование - ЭЭГ, ЭХО-ЭС по месту жительства) и ортопеда по месту жительства (рентгенограммы ШОП по показаниям), реабилитация позвоночника в детском отделении центра восстановительного лечения на ул. Инженерной (по направлению уч.педиатра).
3. УЗИ щитовидной железы амбулаторно, явка к эндокринологу с результатами обследования.
4. Соблюдение режима дня, ежедневные прогулки. Курсы массажа воротниковой области. Самомассаж ладоней и ушных раковин при головокружении и низком АД.
5. Продолжить вегетотропную и кардиотрофическую терапию с учетом выявленной брадиаритмии:
Фенибут по 1 таб. утром и вечером + кудесан по 1 таб. 2 раза в день (разжевать после еды) 1 мес. (март),
Затем беллатаминал по 1 таб. 2 раза в день после еды + циннаризин по? таб. 2 раза в день + рибоксин по 1 таб 3 раза в день 1 мес. (апрель).
Затем глицин под язык по 1 таб. 2 раза в день утром и вечером + калия оротат 1 таб в день 1 мес. (май).
ЭКГ-контроль в июне-09, осмотр кардиолога летом.
6. Физ-ра в подготовительной группе (освобождение от сдачи норм и соревнований), ЛФК по согласованию с ортопедом. Учебное место в школе на среднем ряду.
7. Контрольное обследование в ДКО через 1 год, наблюдение кардиолога по месту жительства (1 раз в 6 мес.).
Лечащий врач /подпись/
Зав. отделением /подпись/
Изменения экологии окружающей среды, лавинообразные нарастания количества синтетических веществ, в том числе медикаментов и пищевых компонентов существенно расширило контингент населения, страдающего аллергическими заболеваниями. Аллергизации населения в значительной мере способствует неконтролируемое применение медицинских препаратов с целью самолечения.Поэтому существенно значимой частью истории болезни стал аллергологический анамнез (АА).
Основными целями АА являются выяснение возможных реакций на применение лекарственных препаратов, изменений клинических проявлений инфекции сопутствующими аллергическими реакциями, а также проведение дифференциальной диагностики аллергических болезней с синдромосходными инфекционными заболеваниями, особенно сопровождающихся экзантемами.
В первую очередь подлежат уяснению факты непереносимости антибиотиков и других медикаментов, наличие в прошлом реакций на прививки, непереносимость отдельных пищевых продуктов (молока, шоколада, цитрусовых и т.п.). Особое внимание уделяется применению ранее препаратов, обладающих повышенными свойствами сенсибилизации организма (гетерогенные сыворотки, антибиотики, в частности ампициллин и др.). Учитываются различные клинические формы аллергических заболеваний (поллинозы, бронхиальная астма, отек Квинке, крапивница, болезнь Лайма и др.), так как этих пациентов необходимо отнести в группу повышенного риска тяжелых аллергических реакций.
При оценке аллергического анамнеза следует учитывать тот факт, что некоторые болезни (бруцеллез, кишечный иерсиниоз, псевдотуберкулез, трихинеллез и некоторые другие глистные инвазии) протекают иногда с выраженным аллергическим компонентом, а очаговые инфекции (одонтогенная, тонзиллогенная) способствуют аллергизации организма.
В случаях благополучного аллергологического анамнеза допустимо ограничиться записью "Аллергических заболеваний и реакций, непереносимости пищевых продуктов и лекарств в прошлом не было".
5.5. Анамнез жизни
Этот раздел истории болезни должен дать своеобразную социально-биологическую характеристику больного, как субъекта обследования, результатом которого должен быть диагноз заболевания, предположение о возможном его прогнозе. По сути дела он отражает известное положение о роли социальных факторов в заболеваемости.
Анамнез жизни включает сведения об условиях жизни, характере и особенностях работы больного. Проживание или служба в прошлом в неблагополучных в санитарно-гигиеническом отношении местностях или в природных очагах инфекций может навести на мысль об определенной группе болезней (капельные, вирусный гепатит А, малярия, энцефалиты, геморрагическая лихорадка и др.) Служба в неблагоприятных климатических условиях, на подводных лодках способствует снижению резистентности организма.
Для распространения некоторых болезней имеют значение условия размещения и проживания людей - общежития. казармы (заболевания менингококковой инфекцией, дифтерией при большой скученности, вспышки острых кишечных инфекций в случаях необеспечения санитарно-гигиенических условий в соответствии с эпидтребованием).
Уточнение особенностей условий служебной деятельности, характера прфессионального труда могут выявить влияние неблагоприятных специфических факторов (химические, радиационные, СВЧ-воздействия, хронические профессиональный и экологический стрессы и др.) на восприимчивость к той или иной инфекции, а также на тяжесть ее течения.
Аллергологический анамнез является первым этапом диагностики, собирается параллельно общему клиническому анамнезу и анализируется вместе с ним. Основными задачами анамнеза являются установление у ребенка аллергического заболевания, его нозологической формы (с учетом клиники) и предположительно природы причинно-значимого аллергена, а также выявление всех обстоятельств (факторов риска), способствующих развитию аллергического заболевания, поскольку их устранение положительно влияет на прогноз заболевания.
С этой целью при сборе анамнеза, наряду с основными жалобами, уделяется внимание изучению преморбидного фона. Выясняется наличие наследственно-конституциональной предрасположенности к . Наличие аллергических болезней в семейном анамнезе указывает на атопический характер заболевания у ребенка, а предшествующий экссудативно-катаральный диатез - на измененную аллергическую реактивность. Выясняется, особенно у детей первых лет жизни, характер течения антенатального периода с целью определения возможной внутриутробной сенсибилизации, которая развивается вследствие нерационального питания беременной женщины, приема ею лекарственных препаратов, наличия токсикоза беременности, профессиональных и бытовых контактов с химическими и лекарственными веществами. Наши наблюдения показали, что прием лекарственных препаратов беременной женщиной повышает в 5 раз риск развития аллергического заболевания у ребенка на первом году жизни, а ее нерациональное питание обусловливает у 89% детей развитие пищевой аллергии. Выясняется также характер питания ребенка на первом году жизни и рацион кормящей матери, так как раннему развитию пищевой аллергии способствует не только преждевременное введение в рацион ребенка докорма, прикорма, соков, особенно в избыточных объемах, но и нерациональное питание кормящей матери. Сопоставление сроков начала заболевания с введением в рацион ребенка или матери тех или иных продуктов питания позволяет предположительно определить аллергенные для него пищевые продукты.
При оценке преморбидного фона учитываются перенесенные заболевания, характер проводимого лечения, его эффективность, наличие реакций на лекарственные и вакцинальные препараты и т. п. Наличие патологии желудочно-кишечного тракта и печени предрасполагает к развитию пищевой аллергии, в то время как частые ОРВИ облегчают сенсибилизацию ингаляционными аллергенами (бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми), а имеющиеся у ребенка очаги хронической инфекции могут обусловить развитие бактериальной аллергии.
Выяснение быта ребенка позволяет выявить потенциальные бытовые и эпидермальные аллергены.
Большое внимание уделяется особенностям возникновения и течения аллергического заболевания. Выясняются сроки его начала. У детей этот фактор имеет важное значение для определения причинно-значимых аллергенов, поскольку развитие того или иного вида сенсибилизации имеет возрастные закономерности, которые характеризуются развитием в первые годы жизни пищевой аллергии с последующим наслоением на нее после двух - трех лет бытовой, эпидермальной, а после 5-7 лет - пыльцевой и бактериальной (Потемкина А. М„ 1980).
Выясняется характер течения заболевания - круглогодичность или сезонность обострений. Первый вариант наблюдается при постоянном контакте с аллергеном (домашняя пыль, пищевые), второй - при временных контактах: при пыльцевой аллергии - в весенне-летний сезон цветения растений, при лекарственной - в период их приема, при бактериальной - в холодное весеннее и осеннее время года. Выясняется связь обострения заболевания с конкретными аллергенами: с домашней пылью - обострение только дома, с эпидермальными - после игры с животными, при посещении цирка, зоопарка; с пыльцевыми - появление симптомов болезни только летом, ухудшение состояния на улице в солнечную ветреную погоду; при пищевой и лекарственной - после употребления определенных продуктов и лекарственных веществ. При этом важно установить, наблюдается ли эффект элиминации, то есть исчезновение симптомов заболевания после разобщения с данным аллергеном, и если да - то это дополнительно подтверждает причинную связь обострения болезни с ним.
ООАУ СПО «ЕЛЕЦКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
СХЕМА КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
И ПЛАН НАПИСАНИЯ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ПО ПЕДИАТРИИ
Составила преподаватель
Ф.И. Зайцева
Елец, 2012 г.
Предисловие
Настоящие методические рекомендации предназначены для помощи студентам специальности «Лечебное дело» при изучении дисциплины «Педиатрия с детскими инфекциями», а так же для студентов, находящихся на производственной практике при написании учебной истории болезни.
Студенты специальности «Лечебное дело» должны показать умение обследовать больного и детально описывать результаты обследования и наблюдения, используя все разделы рекомендаций, включая выделение синдромов по материалам клинического исследования.
При изучении педиатрии студентам необходимо курировать больных по темам дисциплины и правильно заполнять учебную историю болезни. Необходимо выделять синдромы, закрепляя и развивая навыки, с которыми познакомились при изучении пропедевтики в педиатрии, после чего обосновать предварительный диагноз, составить индивидуальный план дальнейшего обследования. Затем по материалам параклинического обследования, выделенным синдромам следует сформулировать клинический диагноз в рамках принятых классификацией, оформить разделы «Лечение» и «Дневник наблюдений за больным». Студенты должны показать, насколько они овладели приемами практической диагностики.
Составляющие учебной истории болезни:
1. Паспортная часть.
2. Жалобы больного при поступлении.
3. Анамнез настоящего заболевания.
4. Анамнез жизни больного.
5. Бытовые условия больного.
6. Семейный анамнез.
7. Аллергологический анамнез.
8. Эпидемиологический анамнез.
9. Объективное исследование по системам.
10. Диагностический процесс.
11. Предварительный диагноз
12. Клинический диагноз
13. Лечение
14. Дневник наблюдения
Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество больного.
2. Возраст, точная дата рождения.
3. Место жительства.
4. Место учебы.
5. Кем направлен больной на стационарное лечение.
6. Диагноз при направлении.
7. Время поступления в стационар.
8. Диагноз при поступлении.
9. Предварительный диагноз.
10. Клинический диагноз.
11. Осложнения.
2. Жалобы больного при поступлении
В начале излагаются жалобы больного или его родителей, высказанные при первом обращении к нему с вопросом: "Что Вас беспокоит?" Затем проводится подробное описание всех жалоб по той системе органов, поражение которой представляется основным, либо со стороны которой имеется наибольшее число жалоб. Нужно помнить, что эта гипотеза о преимущественном поражении той или иной системы может в дальнейшем не подтвердится. Поэтому далее, путем целеустремленного опроса, следует составить четкое представление о функционировании всех систем организма курируемого больного. Запись жалоб в истории болезни должна проводиться по каждой системе органов в отдельности. Для облегчения этой задачи проводится симптоматология систем.
3. Анамнез настоящего заболевания
История настоящего заболевания должна подробно отражать клиническое развитие болезни от времени появления первых симптомов до начала курации. Когда, с каких болезненных проявлений началось заболевание и как (внезапно, остро, постепенно). Указывают предполагаемые больным или родственниками причины заболевания. Когда впервые обратился к врачу, какие диагнозы устанавливались ранее.
Какие медикаменты и лечебные методы применялись, их эффективность, отмечалось ли побочное действие лекарственных средств (антибиотиков, сердечных гликозидов, стероидных гормонов и др.). Сколько времени лечился в поликлинике, когда был направлен в стационар, когда госпитализирован, течение заболевания до начала курации. Если больной госпитализирован повторно, выяснить, когда, где, сколько времени и какими методами лечился раньше. Тут же приводят результаты проводившихся ранее лабораторных и инструментальных исследований, а также сведения о влиянии заболевания на трудоспособность больного.
4 . Анамнез жизни
При сборе анамнеза жизни у детей необходимо уточнить: как протекала беременность, и роды у матери. Чем больна мать. Ребенок закричал сразу после рождения или его пришлось оживлять. Родился ли ребенок в срок или он недоношенный. Не сопровождались ли роды какими-то травмами ребенка.
Необходимо обратить внимание, не было ли болезней у новорожденного ребенка и каких.
Большое внимание уделить вопросам вскармливания ребенка, нервно-психическому и физическому развитию, склонности к часто повторяющимся болезням на первом году жизни и далее, а так же иммунопрофилактике.
Учеба: не отставал ли от сверстников в физическом или умственном развитии.
Выяснить ранее перенесенные болезни: рахит, инфекционные заболевания, пневмония, ангина, эндокринные заболевания, ревматизм, туберкулез и др. Уточнить были ли травмы и хирургические вмешательства.
Эти сведения приводятся в хронологическом порядке. Указывается продолжительность и течение заболеваний, их осложнения, применявшееся лечение.
Бытовые условия
Характеристика жилища, его жилая площадь, водоснабжение, канализация, отопление. Численность семьи и ее общий бюджет. Характер одежды (широкое использование синтетических тканей, манера слишком тепло одеваться в силу индивидуальной привычки или увлечение модой и пр.).
Использование выходных дней или каникул. Занятие физкультурой и спортом (спортивный разряд).
Питание: регулярность, сухоядение, излишество в приеме пищи. Вредные привычки: курение (с какого возраста, сколько сигарет в день).
Употребление алкогольных напитков (периодически, систематически, в каких количествах, с какого времени).
Злоупотребление чаем или кофе. Прием анальгетиков, снотворных, седативных, наркотиков и других медицинских препаратов.
Семейный анамнез
Возраст и состояние здоровья родителей к моменту рождения обследуемого. Болезни родителей, братьев, сестер, дядей и теток, дедов и бабушек, а если умерли, то, в каком возрасте и от чего. Важно иметь в виду заболевания, к которым возможно генетическое предрасположение, ожирение, сахарный диабет, желчно – и мочекаменная болезнь, болезни крови и новообразования, артериальные гипертензии, психоневрозы и вегетодистонии, а также аллергические заболевания и хронические инфекции (туберкулез, токсоплазмоз, сифилис и пр.)
Аллергологический анамнез
Аллергические заболевания у родителей и ближайших родственников в прошлом и в настоящее время. Реакции на введение сывороток и вакцин. В виде чего проявляются аллергические реакции, их частота, чем купировались.