Калий и гипокалиемические миоплегии. Периодический гиперкалиемический паралич (пароксизмальная миоплегия, болезнь Гамсторп) Смотреть что такое "паралич периодический гипокалиемический" в других словарях

ВВЕДЕНИЕ . Пароксизмальная миоплегия, или периодический паралич, - весьма редкий наследственный неврологический синдром, характеризующийся приступами вялого паралича или плегии скелетных мышц за счет утраты их способности к возбуждению и сокращению. Биохимическим субстратом данного состояния является резкое снижение уровня калия и повышенное содержание креатинфосфокиназы в крови. Наряду со случаями наследственного (семейного) периодического паралича описаны гиперкалиемические, гипокалиемические, нормокалиемические, миотонические, а также симптоматические пароксизмальные миоплегии. Наиболее часто встречающаяся форма миоплегии - симптоматическая гипокалиемическая, которая является осложнением ряда заболеваний или медикаментозной терапии.

Дефицит калия - один из наиболее частых в клинической практике видов электролитных нарушений. У >20% госпитализированных пациентов выявляют гипокалиемию. Низкую концентрацию калия могут выявлять у ≈40% процентов амбулаторных пациентов, принимающих тиазидные диуретики (Gennari F.J., 1998; Khow K.S. et al., 2014).

КАЛИЙ – основной внутриклеточный катион тканей различных органов, примерно 98% его сосредоточено внутри клеток. В условиях нормы в клетке его содержится 150 - 160 ммоль/л, а в сыворотке крови - 3,7 - 5,5 ммоль/л. Большая часть калия в организме находится внутриклеточно, поэтому возможна существенная потеря внутриклеточного калия без больших изменений его содержания в сыворотке. Натрий-калиевый насос, расположенный в клеточной мембране, - основной механизм поддержания баланса между внутри- и внеклеточным калием.

Ион калия - весьма важный компонент в поддержании гомеостаза, особенно в критических состояниях. Калий играет существенную роль в осуществлении биоэлектрической активности клеток и поддержании нервно-мышечной возбудимости и проводимости.

В нормальных условиях калий поступает с пищей и абсорбируется через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) с последующей экскрецией избытка через почки. Эффективному усвоению калия способствует витамин В6, а алкоголь, наоборот, оказывает негативное влияние на баланс этого элемента. Суточная потребность ребенка в калии зависит от возраста: 1 - 3 года - 400 мг, 3 - 7 лет - 600 мг, 7 - 11 лет - 900 мг, 11 - 14 лет - 1500 мг, старше 14 лет - 2500 мг. Высокое содержание калия отмечается в кураге, урюке, фасоли, черносливе, горохе, орехах, щавеле, картофеле, шпинате, петрушке, черной смородине, абрикосах и колеблется от 1780 до 300 мг% (продукты указаны в порядке убывания содержания калия).

Гипокалиемия - стойкое снижение сывороточной концентрации калия - менее 3,5 ммоль/л. Основные проявления гипокалиемии связаны с нарушением электрических свойств мембран возбудимых тканей (наиболее часто при гипокалиемии в организме больного страдают нервно-мышечная, кардио-васкулярная и гастро-интенстинальная системы). Жалобы и симптомы, сопровождающие снижение уровня калия в организме, разнообразны и неспецифичны, что позволяет говорить не о клинической картине, а о многочисленных клинических масках гипокалиемии. Самые частые из них - нейро-миопатические (утомляемость, парестезии, генерализованная мышечная слабость, парез тонкого кишечника) и психо-эмоциональные нарушения (например, сонливость, спутанное сознание и т.п.), кардиальный синдром (нарушение ритма сердца), синдром полиурии-полидипсии.

... подробнее

в статье «Гипокалиемия и гипомагниемия и их коррекция у детей и подростков» Козловский А.А., Гомельский государственный медицинский университет (журнал «Медицинские новости» №6, 2012) [читать ]

в статье «Препараты калия и магния в современной клинической практике» О.А. Федорова, редакция журнала «Український медичний часопис» (www.umj.com.ua | УКР. МЕД. ЧАСОПИС, 1 (99) - I/II 2014) [читать ]

в презентации «Обмен калия» Проф. Ю.П. Малышев, Кубанский государственный медицинский университет, г. Краснодар, 2009 [читать ]

в статье «Редкие заболевания в практике «взрослого» нефролога: состояния, ассоциированные с гипокалиемией. Сообщение I. Гомеостаз калия, классификация и клиника гипокалиемий» Каюков И.Г., Смирнов А.В., Шабунин М.А., Есаян А.М., Кучер А.Г., Рысс Е.С., Кисина А.А., Щербак Л.А., Никогосян Ю.А., Куколева Л.Н. (журнал «Нефрология» №4, 2008) [читать ]

ОСТРАЯ ГИПОКАЛИЕМИЧЕСКАЯ МИОПЛЕГИЯ , характеризующаяся генерализованной острой мышечной слабостью, сопровождается низким содержанием калия в плазме крови (3,5 ммоль/л и менее). При небольшом снижении уровня калия в крови (до 3 - 3,5 ммоль/л) неврологическая симптоматика может не развиваться. При значительном дефиците калия, помимо слабости в нижних конечностях, распространяющейся по типу восходящего паралича (вначале больной жалуется на мышечную слабость, особенно в мышцах ног), отмечают поражение краниальных (в том числе бульбарных) и респираторных скелетных мышц. На гипокалиемические параличи указывают внезапное начало миоплегического эпизода и арефлексия в отсутствие поражения сенсорной сферы, угнетения сознания и нарушения функций тазовых органов. При тяжелой гипокалиемии (менее 2,5 ммоль/л) без соответствующей терапии миопатия может прогрессировать до развития рабдомиолиза, миоглобинурии и острой почечной недостаточности. Такие осложнения часто отмечают при вторичной гипокалиемии, развившейся на фоне хронического алкоголизма (Cohn J.N. et al., 2000). Скорость появления клинических признаков, как правило, коррелирует с тяжестью гипокалиемии. Смертность при гипокалиемической миоплегии определяется фатальными сердечными аритмиями (от желудочковой экстрасистолии до мерцания желудочков), у больных, как правило, страдающих патологией кардио-васкулярной системы (ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, гипертрофией левого желудочка), дыхательной недостаточностью.

подробнее в статье «Гипокалиемические миоплегии» Т.Г. Саковец, Э.И. Богданов, Казанский государственный медицинский университет (журнал «Казанский медицинский журнал» №6, 2013) [

Р. К. Григгс (R . С. Griggs )

У здорового человека внезапная утрата нормальной мышечной силы наблюдается крайне редко. В то же время жалоба на периодически наступающую общую мышечную слабость довольно распространена. Истинная оценка указанного симптома довольно трудоемка, так как при обследовании больного между приступами мышечной слабости обычно не удается выявить отклонений от нормы, а полагаться в диагностическом суждении лишь на данные анамнеза довольно рискованно. В данной главе рассматриваются первичные периодические параличи.

У всех первичных периодических параличей есть некоторые общие черты. У большинства пациентов заболевание наследуется как аутосомно-доминантная патология. Симптомы заболевания обычно проявляются на ранних этапах жизни, значительно реже - после 25 лет. Атаки заболевания возникают, как правило, после отдыха или сна и никогда не беспокоят больного в период обычной активной жизнедеятельности; провоцирующим моментом часто служит предшествующее физическое напряжение. Во время приступа больные обычно остаются в полном сознании. На ранних этапах болезни в межприступном периоде мышечная сила остается совершенно нормальной, но после того как приступы заболевания продолжаются в течение нескольких лет, развивается прогрессирующая мышечная слабость. Все формы периодического паралича поддаются лечению, так что прогрессирующую мышечную слабость можно своевременно предупредить и даже подвергнуть обратному развитию.

Диагноз основывается на анамнезе и подтверждается определением электролитов сыворотки крови во время приступа заболевания, а также оценкой мышечной силы в ответ на провоцирующие тесты с глюкозой, инсулином, калием и холодом.

Гипокалиемический периодический паралич

В 2/3 случаев это аутосомно-доминантное заболевание, а в 1/3 - спорадическое. Мужчины болеют чаще и тяжелее. Приступы мышечной слабости, как правило, начинаются в подростковом возрасте, но могут проявиться и в 1-м десятилетии жизни. После 25 лет заболевание начинается редко. Если же начало «заболевания» отмечено в пожилом возрасте, то оно практически никогда не является данной нозологической формой. Частота приступов различна: от 1 раза в сутки до 1 раза в год. Приступы длятся от 3-4 ч до суток или даже более. Они могут быть спровоцированы высоким содержанием в пище углеводов и поваренной соли. В паралич обычно вовлекаются мышцы конечностей, причем проксимальные в большей степени, нежели дистальные. Редко в патологический процесс втягивается глазодвигательная, бульбарная и дыхательная мускулатура. Поражение же бульбарной и дыхательной мускулатуры может оказаться фатальным. Рефлексы снижаются, иногда во время приступов возникают сердечные аритмии. После того как атаки заболевания длятся в течение года, может развиться постоянная слабость проксимальных мышц конечностей. При обследовании больного между приступами патологии обычно не устанавливают, за исключением миотонии век. Диагноз ставят по низкому содержанию калия в сыворотке крови во время паралитической атаки, исключив все другие причины гипокалиемии. На ЭКГ, снятой во время атаки заболевания, можно видеть характерные для гипокалиемии изменения. ЭМГ неинформативна с диагностической точки зрения; в биоптате мышцы выявляют одиночные или множественные центрально расположенные в миофибриллах вакуоли. У больных, у которых атаки заболевания очень редки, и нецелесообразно ждать целей диагностики спонтанных приступов, можно произвести провокационное тестирование с применением глюкозы и инсулина. Указанные тесты потенциально опасны, так что их необходимо проводить при тщательном мониторном наблюдении за состоянием жизненно важных функций организма бального. Поскольку указанное заболевание встречается довольно редко, эти тесты лучше всего проводить в специализированных диагностических центрах и только высококвалифицированным персоналом.

Патогенез. Патогенез паралитических атак во многом неясен. У больных с гипокалиемическим периодическим параличом содержание общего калия в организме, как правило, не снижено. Перед приступами или во время них повышенного выделения калия с мочой не происходит, но имеет место избыточное поступление калия из крови в мышцы, что может быть обусловлено какой-то аномалией мышечных мембран, что и делает мышцу электрически невозбудимой. Мышцы таких больных после насыщения калием становятся особенно чувствительными к инсулину. Значение этого неизвестно, поскольку мышечная слабость проявляется очень резко при уровне калия в крови, обычно не сопровождающемся теми или иными патологическими проявлениями у здоровых лиц. И более того, атаки мышечной слабости возможны и тогда, когда содержание инсулина в крови достаточно низко. Таким образом, за возникновение мышечной слабости ответственны факторы, иные, чем гипокалиемия per se .

Лечение. Острые атаки. При острых параличах эффективны соли калия. Перорально дают хлористый калий в дозе 0,2-0,4 мэкв/кг. Если возникает острая мышечная слабость, препарат в такой же дозе дают больному через каждые 15-30 мин в зависимости от показателей ЭКГ, содержания калия в сыворотке крови и восстановления мышечной силы. Не столь резкие приступы мышечной слабости обычно проходят сами; исчезновение мышечной слабости может быть ускорено физическим упражнением для пораженной мышцы. Если больной не может глотать или у него рвота, то необходимо наладить внутривенное введение лекарственного средства. Обычно повторно болюсно вводят небольшие дозы хлористого калия (0,1 мэкв/кг) через каждые 5-10 мин при тщательном мониторировании ЭКГ и содержания калия в сыворотке крови. Если калий вводить в виде разведенного раствора (20-40 мэкв/л) в 5% растворе глюкозы или в физиологическом растворе, то концентрация иона в крови может уменьшиться, а мышечная слабость, соответственно, усилиться. Лучше всего в таких случаях внутривенное введение калия осуществлять в растворе маннитола, поскольку он способствует быстрому восстановлению концентрации этого иона в крови до нормального уровня, помогая тем самым избежать рискованного снижения его концентрации, как это случается иногда при введении калия в растворе глюкозы или в физиологическом растворе.

Профилактика приступов периодического паралича. Задача врача - предотвратить возникновение приступов периодического паралича, а также предупредить возможную мышечную слабость в период между приступами. Если же приступ все же случился, то лечение должно уменьшить продолжительность периода послеприступной мышечной слабости. Средства предупреждения острых приступов периодического паралича вполне доступны, хроническая же прогрессирующая межприступная мышечная слабость нередко приводит к развитию тяжелой инвалидности. Профилактическое применение солей калия даже в больших дозах не предупреждает возникновения атак, но диакарб (125-1000 мг в день дробно) купирует атаки у большинства больных. Механизм действия ацетазоламида во многом неясен, но он может блокировать утечку калия из сыворотки крови в мышцы. Метаболический ацидоз, который он вызывает, может углубить его лечебный эффект. Парадоксально, но ацетазоламид снижает содержание калия в крови посредством калийуреза. Для достижения адекватной терапевтической реакции некоторым больным приходится параллельно наряду с ацетазоламидом внутривенно вводить еще и калий, при этом больным не следует употреблять пищу, богатую углеводами. Хроническое лечение ацетазоламидом нередко осложняется образованием камней в почках. Необходимо отметить, что у некоторых больных ацетазоламид не только не купирует приступ мышечного паралича, но даже усугубляет его. В таких случаях для лечения больных следует применять триамтерен (25-100 мг в день) или спиронолактон (25-100 мг в день).

Тиреотоксический периодический паралич

Атаки гипокалиемического периодического паралича могут возникать у больных, страдающих тиреотоксикозом; чаще всего это представители латиноамериканской популяции (преимущественно молодые) или мужчины восточного происхождения; у представителей этих этнических групп периодический паралич встречается с частотой до 10%. У многих таких больных диагноз тиреотоксикоза ставят с большим опозданием (до многих месяцев). Периодический паралич обусловлен Т3-токсикозом, а также с экзогенным применением тиреоидного гормона. Обычно начало периодического паралича совпадает с началом тиреотоксикоза, в противном случае заболевание напоминает семейный гипокалиемический периодический паралич. Острые атаки заболевания удается купировать препаратами калия. Адекватное лечение по поводу фонового заболевания (в данном случае тиреотоксикоза) способствует исчезновению приступов заболевания; использование р-адреноблокаторов уменьшает частоту и выраженность атак паралича, по сравнению с контрольной группой больных тиреотоксикозом. Ацетазоламид неэффективен для профилактики атак паралича.

Гиперкалиемический периодический паралич

Это заболевание отличается от гипокалиемического периодического паралича тем, что его приступы обычно очень непродолжительны по времени (1-2 ч или менее), но зато более часты; нередко при этом наблюдают клинически выраженную или электромиографически выявляемую миотонию. Приступы провоцируются голодом или возникают во время отдыха после физической нагрузки. Заболевание обычно начинается в более раннем возрасте, чем гипокалиемический периодический паралич, так что приступы миотонии могут быть совершенно очевидными в течение первого года жизни. Заболевание наследуется аутосомно-доминантно; редко встречаются и спорадические случаи.

Термин «гиперкалиемический» несколько ошибочен, так как у больных часто во время приступа отмечают нормокалиемию. Дело в том, что приступы данного паралича провоцируются применением препаратов калия. Так что более точным названием заболевания следует считать «калийчувствительный периодический паралич». Более того, в период между приступами, когда у больных не наблюдают мышечной слабости, содержание калия в крови слегка повышено. Приступы заболевания характеризуются слабостью преимущественно мышц конечностей, хотя, конечно, в патологический процесс могут вовлекаться «краниальные» мышцы и дыхательная мускулатура. У некоторых больных появляется сердечная аритмия. Часто присоединяются парестезии и болевые ощущения в мышцах, положительный симптом Хвостека.

Предположение о возможном диагнозе может возникнуть, если во время атак периодического паралича отмечают умеренное повышение концентрации калия в крови, что бывает почти у 50% больных; временами, однако, содержание калия в сыворотке крови остается нормальным или несколько снижается. Внутривенная «нагрузка» глюкозой и инсулином не вызывает мышечной слабости, но тест с нагрузкой калием (0,05-0,15 г/кг) вызывает у таких больных резкую мышечную слабость. Миотония при этом может усилиться. Калиевый тест в подобных случаях потенциально опасен и противопоказан больным с болезнями почек или сахарным диабетом. Определение уровня калия в крови, выполненное в связи с другим заболеванием, может навести на мысль о гиперкалиемическом периодическом параличе, так как слегка повышенное содержание этого иона бывает у таких больных и в межприступный период. Признаки миотонии на ЭМГ, а также обнаружение вакуолей в мышечных клетках в биоптате пораженной мышцы подтверждают диагноз.

Патогенез. Дело в том, что гиперкалиемия во время приступов гиперкалиемического периодического паралича редко бывает достаточно выраженной, чтобы именно с ней связать возникновение паралича. И, более того, содержание калия в сыворотке крови может при этом даже остаться нормальным. Так что в патогенезе указанных приступов явно участвуют какие-то другие факторы, кроме гиперкалиемии. Обнаруживаемые при этом патологические изменения в сарколемме могут вызвать спонтанную деполяризацию мышечных клеток и быть причиной как миотонии, так и паралича. В просхождении же спонтанной деполяризации может участвовать уменьшение активности натриево-калиевого насоса.

Лечение. Приступы мышечной слабости при гиперкалиемическом периодическом параличе редко бывают достаточно резко выражены, поэтому ургентных вмешательств не требуется. Приступы, как правило, не заканчиваются смертью больного. Перорально дают глюкозу или другие углеводы, что ускоряет выздоровление. Так как после повторных атак в межприступном периоде может развиться мышечная слабость, то целесообразно осуществлять профилактическую терапию. Примечательно, что ацетазоламид (125-1000 мг в день), обычно являющийся препаратом выбора при гипокалиемическом периодическом параличе, стал первым препаратом, эффективным и при гиперкалиемическом периодическом параличе, что, возможно, обусловлено его калийпеническим эффектом. Тиазидные диуретики [например, хлортиазид (Clorothiazide ) 250-1000 мг в день] более эффективны и оказывают меньше побочных эффектов.

Нормокалиемический периодический паралич

У большинства больных с периодическим параличом, у которых во время приступов заболевания содержание калия в сыворотке крови остается на нормальном уровне, проявляются такие же симптомы, как и при гиперкалиемическом периодическом параличе; они также хорошо реагируют на препараты калия, фактически так называемые гиперкалиемические и нормокалиемические формы периодического паралича по сути являются одной и той же нозологической единицей. Изредка больные с нормокалиемическим периодическим параличом оказываются нечувствительными к препаратам калия, однако при мышечной биопсии у них обнаруживают признаки деструкции мышцы и другие морфологические изменения, что позволяет исключить первичный периодический паралич.

Парамиотония с периодическим параличом

Приступы периодического паралича наблюдают и при парамиотониях, либо провоцируемых охлаждением, либо возникающих спонтанно. Врожденная парамиотония характеризуется парадоксальной миотонией (т. е. миотонией, усугубляющейся при мышечной активности), они провоцируются охлаждением; приступы возникают спонтанно, а наследственный анамнез отягощен тем, что заставляет предполагать аутосомно-доминантное наследственное заболевание. Провоцирование мышечной слабости охлаждением отличает эту форму периодического паралича от других. Практически полезной оказалась нижеследующая субклассификация парамиотонии: 1) врожденная парамиотония, при которой спонтанные приступы мышечной слабости сопровождаются уменьшением содержания калия в крови, а различные мероприятия, направленные на снижение уровня калия в крови, как правило, провоцируют возникновение приступов; 2) парамиотонический паралич, при котором спонтанные приступы заболевания могут сопровождаться гиперкалиемией и провоцироваться пероральным приемом препаратов калия. Эта повышенная чувствительность к калию привела в прошлом к неправильной классификации данного состояния, которое рассматривали как вариант гиперкалиемического или нормокалиемического периодического паралича.

Диагноз зависит от того, можно ли спровоцировать мышечную слабость с помощью охлаждения или нет.

Тесты с глюкозой и инсулином, а также с препаратами калия помогают осуществить более детальную субклассификацию заболевания, а также помогают выбрать адекватный препарат для лечения больного.

Патогенез. Оба типа парамиотонии, по-видимому, имеют различную этиологию. При врожденной парамиотонии охлаждение мышцы приводит к патологической деполяризации, что обусловливает сначала миотонию, а затем потерю ею возбудимости. Проводимость, осуществляемая с помощью натрия и калия, резко нарушается при охлаждении мышцы. Патология в натриевых каналах, по-видимому, и является ответственной за нарушение нервной проводимости.

Лечение. Спонтанные атаки периодического паралича пи врожденной парамиотонии встречаются относительно редко. И часто больным не требуется какого-либо профилактического лечения для предупреждения приступов.

При врожденной парамиотонии больным с частыми и тяжелыми приступами заболевания целесообразно назначать спиронолактон, а больным с парамиотоническим периодическим параличом - ацетазоламид или тиазиды. Ацетазоламид в свою очередь может спровоцировать мышечную слабость при врожденной парамиотонии, в то время как миотония при врожденной парамиотонии может смягчиться под влиянием как ацетазоламида, так и токаинида (Tocainide ); действие последнего, вероятно, связано с блокированием патологических натриевых каналов.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского

Паралич периодический гипокалиемический проявляется эпизодической мышечной слабостью на фоне гипокалиемии. Различают две формы: . Семейный гипокалиемический периодический паралич (СГПП) — наиболее часто встречаемая форма (#170400, 1q31-q32, дефекты генов CACNA1S, CACNL1A3, CCHL1A3, ) . Гипокалиемический периодический паралич при тиреотоксикозе (ГППТ). Преобладающий возраст — юношеский. После 35 лет возникает исключительно редко. Преобладающий пол — мужской. При СГПП — 3:1 . При ГППТ — 20:1.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• G72.3

Причины

Этиология и патогенез . Патологические изменения локализуются на мембранах мышечных клеток. Обнаружено изменение кальциевых каналов вследствие наличия аномального гена на хр. 1q31-q32 (только при СГПП) . Сократительный аппарат не изменён. Дефект может быть связан с усиленным проникновением Na+ через мембрану в клетку. Проникновение Na+ уменьшает электрический потенциал мембраны (пролонгированная деполяризация), распространения потенциала действия не происходит, равно как и сокращения. Когда мембранный Na+,K+ - АТФазный насос пытается переместить Na+ из клетки, внеклеточный K+ переносится внутрь вследствие K+ - Na+ - обмена. Патогенез СГПП и ГППТ различен, поскольку тиреоидные гормоны не ухудшают течение СГПП.
Факторы риска . Мужской пол. Возраст моложе 35 лет. Отягощённый семейный анамнез (СГПП) . Азиатское происхождение (ГППТ) . Физическая нагрузка. Пища, богатая углеводами и натрием. Холод, стресс, алкоголь, приём диуретиков, введение инсулина или эпинефрина.

Патоморфология . При биопсии мышц отмечают атрофию, центрально расположенные вакуоли саркоплазмы. Электронно - микроскопическое исследование выявляет вакуоли, образованные вследствие прогрессивной дилатации саркоплазматического ретикулума.
Клиническая картина . Эпизодические приступы слабости мышц конечностей, которые могут продолжаться от нескольких часов до нескольких дней (начало, как правило, во время сна) .. Сила мышц между приступами обычно нормальная.. Слабость мышц проксимальных отделов выражена сильнее, чем дистальных.. Мышцы глаз, языка, глотки, гортани, диафрагмы и сфинктеров затрагиваются редко. Миалгии. Снижение глубоких сухожильных рефлексов. Чувствительность сохранена.
Лабораторные исследования . Низкая концентрация сывороточного калия (до 1,8 ммоль/л) . Уровень калия в моче нормальный. Повышение содержания Т3, Т4 (только при ГППТ).
Специальные исследования . При умеренной гипокалиемии ЭКГ позволяет выявить депрессию сегмента ST, уплощение зубца Т, присутствие зубца U . При тяжёлой гипокалиемии ЭКГ позволяет выявить пикообразный зубец Р, удлинение интервала P-R, расширение комплекса QRS . Сканирование щитовидной железы с использованием радиоактивного йода (только при ГППТ) . Проведение провокационных тестов (непосредственно перед физической нагрузкой дают 50-100 г глюкозы перорально с 2-4 г натрия хлорида или 50-100 г глюкозы перорально с 10-20 ЕД инсулина п/к).Дифференциальная диагностика . Гиперкалиемический периодический паралич. Врождённая парамиотония. Нормокалиемический периодический паралич. Отравление барием. Гипервентиляция. Вторичная гипокалиемия (приём слабительных или мочегонных средств, диарея, рвота, заболевания почек и надпочечников, проглатывание глины) . Миастения. Синдром Гийена-Барре. Клещевой паралич. Акинетическая эпилепсия.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Режим . При тяжёлой гипокалиемии или слабости — стационарный с ЭКГ - мониторированием. Незначительно выраженная гипокалиемия или мышечная слабость — амбулаторный режим с тщательным наблюдением.
Диета . Избегать употребления продуктов с высоким содержанием углеводов и натрия хлорида. Польза от богатых калием фруктов сомнительна.

Лекарственная терапия
Препараты выбора
. При приступе.. Калия хлорид 0,2-0,4 мЭкв/кг внутрь каждые 15-30 мин в зависимости от показателей ЭКГ, концентрации калия в сыворотке, мышечной силы (обычная доза 40 мЭкв) .. При тяжёлом состоянии больного или при рвоте — введение калия хлорида в/в в р - ре маннитола, т.к. 5% р - р глюкозы или 0,9% р - р натрия хлорида может вызвать ухудшение состояния больного. Болюсно вводят 0,1 мЭкв/кг каждые 5-10 мин в зависимости от показателей ЭКГ и концентрации калия в сыворотке (обычно 15 мЭкв в течение 15 мин, затем 10 мЭкв/ч [при введении в периферическую вену] или до 60 мЭкв/ч [при введении в центральную вену]).
. Для хронического лечения СГПП (профилактика приступа) .. Калия хлорид 2-10 г внутрь в виде 10-25% р - ра.. Ацетазоламид 125-1 000 мг/сут в 2-4 приёма.
. Для хронического лечения ГППТ при тиреотоксикозе (профилактика приступа) ..  - Адреноблокаторы, например пропранолол.
Противопоказания. Ацетазоламид — выраженные нарушения функции печени или почек, гиперчувствительность, надпочечниковая недостаточность, гиперхлоремический ацидоз, гипонатриемия и гипокалиемия. Пропранолол — кардиогенный шок, синусовая брадикардия, АВ - блокада II-III степени, хроническая сердечная недостаточность, бронхиальная астма.
Альтернативные препараты. Для профилактики приступа СГПП.. Триамтерен 25-100 мг/сут.. Спиронолактон 25-100 или 200 мг/сут. Для профилактики приступа ГППТ при тиреотоксикозе — тиамазол, другие методы лечения тиреотоксикоза.
Наблюдение . Исследование сывороточного калия, электролитов (при приёме ацетазоламида) . Проведение функциональных тестов щитовидной железы (при приёме пропранолола или пропилтиоурацила).
Осложнения . Сердечные аритмии, респираторный коллапс.
Течение и прогноз . Частота атак обычно уменьшается с возрастом. Спустя годы длительные частые атаки могут привести к постоянной слабости проксимальных мышц конечностей.
Синоним . Пароксизмальная миоплегия
Сокращения . СГПП — семейный гипокалиемический периодический паралич. ГППТ — гипокалиемический периодический паралич при тиреотоксикозе

МКБ-10 . G72.3 Периодический паралич

Наименование:

Паралич периодический гипокалиемический

Факторы риска

Клиническая картина

Лабораторные исследования

– группа генетически обусловленных миоплегий, характеризующихся пароксизмальными нарушениями работы мышц, сопровождающихся снижением уровня калия. Их симптомами являются внезапные приступы мышечной слабости вплоть до почти полного паралича, в основном поражается мускулатура конечностей, иногда с вовлечением дыхательных мышц, что способно создавать угрозу жизни. Диагностика производится на основании клинической картины, измерения уровня калия в период приступов, изучения наследственного анамнеза пациента и генетических исследований. Специфического лечения не существует, возможно купирование приступов препаратами калия и профилактика их развития калийсберегающими средствами.

Гипокалиемический периодический паралич (в некоторых источниках – болезнь Вестфаля) – несколько сходных по своим клиническим проявлениям наследственных заболеваний, обусловленных дефектами ионных каналов мышечных клеток. Впервые подобное состояние было описано в 1884 году русским врачом И. В. Шахновичем, который обнаружил классический вариант заболевания. В дальнейшем были обнаружены и его иные формы, которые, помимо генетически-молекулярных параметров и клинических проявлений, различаются между собой по своему географическому распространению. В целом, гипокалиемический периодический паралич примерно в 3 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин, общая встречаемость составляет примерно 1:100000. Считается, что механизм наследования всех форм этого заболевания является аутосомно-доминантным, однако имеются указания и на наличие рецессивных семейных форм. Обычно при своевременно поставленном диагнозе приступы удается легко купировать, но иногда они могут угрожать жизни больного по причине вовлечения дыхательной мускулатуры.

Причины гипокалиемического периодического паралича

Общим для всех типов гипокалиемического периодического паралича является нарушение функционирования ионных каналов миоцитов скелетных мышц, обусловленное различными мутациями. При помощи методов современной генетики удалось идентифицировать три гена, дефекты которых приводят к такому состоянию. За классический вариант заболевания ответственны мутации гена CACNL1A3, расположенного на 1-й хромосоме. Он кодирует особый белок мембран миоцитов — альфа-субъединицу дегидроптерин-чувствительного кальциевого канала, из-за чего функционирование этого ионного пути нарушается. Патогенез нарушений при этой форме гипокалиемического периодического паралича изучен недостаточно, предполагается, что изменение проницаемости клеточных мембран для ионов кальция вносит дисбаланс во всю систему ионных взаимодействий миоцитов. В результате время деполяризации мышечных клеток существенно удлиняется, что может приводить к приступам слабости.

Второй генетически-молекулярный тип заболевания обусловлен миссенс-мутациями гена SCN4A, расположенного на 17-й хромосоме. Также, как и CACNL1A3, этот ген кодирует один из компонентов ионного канала миоцитов, только другого типа – альфа-субъединицу натриевого канала. Данная разновидность гипокалиемического периодического паралича сопровождается не только приступами слабости и снижением уровня калия в крови, но и в ряде случаев низкой концентрацией инсулина и аномальной реакцией миоцитов на стимуляцию этим гормоном. Возможно, это связано с тем, что эффекты инсулина во многом обусловлены именно различными типами транспорта ионов натрия через мембрану клеток, и нарушение этого процесса приводит к различным сбоям. Некоторыми исследователями описаны случаи аутосомно-рецессивного наследования мутаций гена SCN4A.

Третий клинический тип гипокалиемического периодического паралича вызывается мутациями гена KCNE3, локализованного на 11-й хромосоме. Продуктом его экспрессии является протеин калиевых каналов миоцитов скелетных мышц, поэтому при дефекте его структуры напрямую возникают нарушения в транспорте ионов калия. Интересно, что аналогичные мутации в некоторых семьях сопровождались гиперкалиемическим периодическим параличом, что может свидетельствовать об аллельности этих состояний. В отличие от других типов заболевания, при мутациях гена KCNE3 нередко затрагивается и миокард, что выражается в нарушении сердечного ритма на высоте приступа мышечной слабости и паралича.

Механизмом развития гипокалиемии при всех трех формах заболевания является изменение проницаемости мембран миоцитов, в результате чего калий легче, чем у здоровых людей, начинает проникать в клетки, исчезая при этом из межклеточного пространства и плазмы крови. В результате этого изменяется трансмембранный потенциал (обеспечиваемый разной концентрацией ионов натрия и калия снаружи и внутри клетки), и процесс деполяризации мембраны сильно осложняется и удлиняется. Так как именно деполяризация играет центральную роль в развитии потенциала действия и мышечного сокращения, нарушения этого процесса клинически выражаются в развитии приступа гипокалиемического периодического паралича.

Классификация гипокалиемического периодического паралича

На сегодняшний день известно три формы гипокалиемического периодического паралича, которые отличаются между собой этиологией, клинической картиной, географическим распространением. Встречаемость каждого типа в отдельности не определена, поэтому используют усредненное значение.

1. Классический тип гипокалиемического периодического паралича – обусловлен мутацией гена CACNL1A3 и вызванного этим дефектом одного из кальциевых каналов. Распространен повсеместно, четкой привязки к конкретному региону планеты у этой формы не наблюдается.
2. Дистальный почечный тубулярный ацидоз – форма гипокалиемического периодического паралича, которая вызвана мутацией гена SCN4A, наиболее распространена в странах Юго-Восточной Азии (Тайланд, Индонезия). Характерной особенностью этого типа, помимо поражения мышц, являются выраженные метаболические расстройства, патологии костной системы (остеомаляции) и почек.
3. Периодический тиреотоксический паралич – обусловлен мутацией гена KCNE3, особенно распространен в Азии и Северной Америке. На высоте приступа могут возникать нарушения сердечного ритма, однако летальные случаи встречаются достаточно редко. Иногда этот тип заболевания ошибочно считают вторичной патологией, обусловленной не генетическими нарушениями, а поражением щитовидной железы.

По мнению некоторых врачей-генетиков, вышеуказанная классификация с привязкой конкретной формы гипокалиемического периодического паралича к определенным генам не совсем корректна. Они указывают, что имеются случаи, когда, например, мутации гена KCNE3 проявляли себя как первый клинический тип заболевания. Данная теория требует всестороннего изучения и подтверждения, на сегодняшний день нет четких доказательств ее правильности.

Симптомы гипокалиемического периодического паралича

Ведущим симптомом всех форм гипокалиемического периодического паралича являются пароксизмальные приступы мышечной слабости разной продолжительности, способные поражать различные группы мышц. Классический тип заболевания характеризуется началом в возрасте от 3-х до 22-х лет и вовлечением сразу большого объема мускулатуры – нижних и верхних конечностей, туловища, шеи. Мимические и жевательные мышцы, как правило, не поражаются, в тяжелых случаях может наблюдаться вовлечение дыхательной мускулатуры – без своевременной медицинской помощи это способно привести к внезапному летальному исходу. Чаще всего приступы классического гипокалиемического периодического паралича возникают ночью или утром, сопровождаются адинамией (из-за большого объема вовлеченных мышц), провоцирующим фактором может выступить переохлаждение, значительные физические нагрузки накануне, инфекционные заболевания, болезненные менструации. Также имеются указания, что прием чрезмерных количеств поваренной соли (например, соленых продуктов) также способен вызвать приступ мышечной слабости.

Длительность и частота приступов может быть различна, даже у одного больного наблюдается сильная вариация в этом отношении – подвижность мышц может в одном случае вернуться через час, а в другом – через сутки. Помимо этого во время приступа могут наблюдаться и вегетативные нарушения – гипергидроз (ладонный, стопный), тошнота, рвота. Характерны колебания артериального давления, что может усугубить состояние больного. С возрастом эпизоды классического гипокалиемического периодического паралича становятся все реже, описано множество клинических случаев, когда после 50-55 лет они пропадали у больного вовсе.

Второй тип гипокалиемического периодического паралича – дистальный почечный тубулярный ацидоз – является аллельной разновидностью гемолитической анемии и сфероцитоза. Приступы мышечной слабости в основном поражают конечности (преимущественно проксимальные отделы), иногда может наблюдаться вовлечение дыхательной мускулатуры. Длительность эпизодов невелика – около часа, но их развитие абсолютно спонтанно, так как выявить достоверные провоцирующие факторы до сих пор не удалось. Помимо мышечных расстройств, при этом типе гипокалиемического периодического паралича нередко развивается ацидоз, симптомами которого могут выступать головная боль, тошнота. Также характерны остеомаляции, которые приводят к частым переломам костей – это служит дополнительным симптомом именно этой формы заболевания.

Третья форма гипокалиемического периодического паралича, или периодический тиреотоксический паралич, обнаруживает себя в возрасте от 20 до 40 лет, длительность приступов мышечной слабости составляет от 1-го до 20-ти часов. Преимущественно поражается мускулатура ног, в меньшей степени рук; замечено, что чем интенсивней работает та или иная группа мышц, тем больший риск ее вовлечения в эту форму заболевания. По этой причине развитию эпизода паралича предшествует физическая нагрузка, после которой и начинают проявляться симптомы заболевания. Кроме того, в отношении этой разновидности гипокалиемического периодического паралича выявлена четкая сезонность – большинство приступов развивается в период с мая по октябрь. Достоверных объяснений этому нет, предполагается, что развитие мышечной слабости облегчается на фоне потери калия с потом в летние месяцы. Также на высоте эпизода может возникать нарушение сердечного ритма, дыхательная мускулатура практически никогда не вовлекается в патологический процесс. Также наблюдаются нарушения со стороны щитовидной железы с развитием симптомов тиреотоксикоза – тремора, похудения, экзофтальма.

Помимо вышеуказанных провоцирующих факторов для каждой формы, привести к развитию приступа могут иные обстоятельства – особенно те, которые способствуют снижению уровня калия в плазме крови. К ним относят некоторые эндокринные заболевания, прием богатой углеводами пищи, инъекции инсулина. Среди других лекарственных средств, способных спровоцировать приступ гипокалиемического периодического паралича, можно выделить адренокортикотропный гормон (АКТГ), минералокортикоиды, калийнесберегающие диуретики. Поэтому лицам, страдающим от этого заболевания, следует с осторожностью назначать указанные препараты и при их использовании постоянно контролировать концентрацию ионов калия в плазме крови.

Диагностика гипокалиемического периодического паралича

Выявление гипокалиемического периодического паралича производится при помощи осмотра пациента в период приступов, электромиографических исследований, биохимического анализа крови, генетических методик и в некоторых случаях – биопсии мышц. Результаты всех этих исследований могут несколько отличаться в зависимости от клинической формы заболевания, что позволяет идентифицировать их даже без использования молекулярно-генетической диагностики. Общими для всех форм патологии проявлениями служат мышечная слабость, резкое снижение или полное отсутствие сухожильных рефлексов на высоте приступа, отсутствие реакции мышц на любые раздражители, в том числе и электрический ток. В период между эпизодами мышечной слабости диагностировать гипокалиемический периодический паралич нередко можно только генетическими исследованиями, так как никаких других признаков заболевания не будет выявляться. Даже гистологическое изучение биоптата мышечной ткани в ряде случаев не обнаруживает никаких патологических изменений.

При приступе мышечной слабости биохимический анализ крови выявляет выраженную гипокалиемию, при второй форме заболевания она также может сопровождаться снижением уровня инсулина, ацидозом и гиперхлоремией. Также наблюдается незначительное повышение уровня креатинфосфокиназы, однако это является непостоянным признаком, нередко проявляющимся лишь на самом пике приступа гипокалиемического периодического паралича. Анализ мочи, выполненный в период эпизода мышечной слабости, часто показывает значительное снижение рН. На электрокардиограмме могут выявляться нарушения сердечного ритма (экстрасистолы, аритмии), а также другие признаки гипокалиемии – депрессия сегмента ST и сглаживание зубца Т. При осмотре пациента может быть обнаружено затрудненное дыхание – причиной этого может стать либо вовлечение в патологический процесс дыхательной мускулатуры, либо гипервентиляция при ацидозе (при втором типе гипокалиемического периодического паралича).

Биопсия мышц, выполненная в период между приступами заболевания, может не выявить никаких изменений – лишь при частых и тяжелых эпизодах возможно развитие признаков атрофии и дегенерации мышечных волокон. При гистологическом изучении тканей, полученных во время приступа, можно выявить развитие вакуолей в миоцитах, наличие расширенных участков эндоплазматической сети, неодинаковую толщину мышечных волокон. Генетическая диагностика сводится к секвенированию последовательностей ассоциированных с гипокалиемическим периодическим параличом генов для выявления дефектов и мутаций. Возможна пренатальная диагностика посредством амниоцентеза или биопсии ворсин хориона. Дифференцировать это заболевание следует с приобретенными формами гипокалиемии, некоторыми миопатиями.

Лечение гипокалиемического периодического паралича

Специфической или этиотропной терапии гипокалиемического периодического паралича не существует, все лечебные мероприятия сводятся к купированию приступов мышечной слабости путем восстановления ионного баланса организма и профилактике дальнейших эпизодов. При развитии паралича назначают хлорид калия или другую соль этого элемента, в зависимости от выраженности симптомов его могут назначать как внутрь, так и парентерально (струйно или капельно). Желательно избегать введения солей калия вместе с глюкозой, особенно при низкой концентрации раствора – это может еще больше понизить уровень данного иона в плазме и усугубить состояние больного. При введении лекарственных средств необходимо постоянно контролировать сердце (ЭКГ) и концентрацию калия в плазме во избежание гиперкалиемии.

Профилактическое лечение включает в себя назначение препаратов калия с ацетазоламидом – в ряде случаев это значительно уменьшает частоту и выраженность приступов гипокалиемического периодического паралича. В этом случае необходим контроль концентрации ионов калия в плазме крови, а также работы почек, так как ацетазоламид способен вызывать образование почечных камней. У некоторых больных отсутствует реакция на применение этого препарата, в такой ситуации его можно заменить спиронолактоном или триамтереном. Немаловажную роль в терапии гипокалиемического периодического паралича играет соблюдение низкоуглеводной диеты, употребление богатых калием продуктов, выполнение специальных физических упражнений для предотвращения хронической мышечной слабости.

Прогноз и профилактика гипокалиемического периодического паралича

Прогноз гипокалиемического периодического паралича во многом зависит от выраженности симптомов. При вовлечении дыхательной мускулатуры и нарушениях сердечного ритма возможна внезапная смерть на высоте приступа. Но в большинстве случаев прогноз относительно жизни благоприятный, с возрастом частота и сила эпизодов снижается. Возможно развитие хронической мышечной слабости по причине частых приступов, поэтому необходимо их своевременно купировать, а также выполнять все требования по профилактике их развития. Помимо лекарственных мер, профилактика осуществляется правильно сбалансированным рационом с низким содержанием углеводов и включением в него продуктов, богатых калием. Желательно избегать значительных физических нагрузок, а также применения гормональных или мочегонных средств без назначения и контроля врача.

А ещё у нас есть