Какие методы используют для диагностики сердечно-сосудистых заболеваний. «Методы исследования в кардиологии Функциональная диагностика в кардиологии

С открытием новых технологий появилось множество эффективных методик для диагностирования . Инновационные методы диагностики в кардиологии позволяют медикам выявлять различные сердечно-сосудистые заболевания на самых ранних этапах формирования.

В обычных поликлиниках и больницах бюджетного типа, к сожалению, еще нет полноценной замены старого оборудования на аппараты последнего поколения. Зато в клиниках платной медицины очень часто диагностические исследования проводятся с применением современной аппаратуры, выдающей максимально точные результаты с полноценным раскрытием общей картины протекающей болезни.

Что включает кардиологическое обследование?

При обращении к профильному врачу-кардиологу первым делом проводится визуальный осмотр пациента. Специалист обращает внимание на общее состояние человека, цвет его кожи, глаз, наличие отеков и одышки. В обязательном порядке врач проводит прослушивание сердечного ритма и пульса. Визуальный осмотр в комплексе с анамнезом, составленным на основе жалоб пациента, позволяет раскрыть только 50% информации. Для установления точного диагноза требуется более глобальное исследование, проводимое в специализированных кабинетах медучреждения.

В достойное аппаратное оснащение, позволяющее проводить эффективные диагностические процедуры для получения высокоточного результата. Качественное оборудование выдает детальную информацию о состоянии сердца и сосудов. На основе этих данных врачам удаётся установить верный диагноз, после чего больному назначается комплексное лечение, направленное на улучшение общего состояния и исключение рисков осложнений.

Инновационные методы диагностики в Израиля дают возможность установить заболевание сердечно-сосудистой системы на самых ранних этапах развития. Своевременно проведенное лечение – залог успешного выздоровления!

Эффективные методы диагностики в кардиологии

Ведущим методом диагностики кардиологических заболеваний является электрокардиограмма . Эту процедуру обследования хоть однажды проходил каждый взрослый человек, а первые исследования сердечной деятельности назначаются детям еще в дошкольном возрасте.

ЭКГ позволяет проследить частоту и регулярность сокращений, а также определить источник ритма сердца. Помимо этого, данный способ отлично выявляет локализацию и распространение . Результаты данного метода диагностики могут указать на развитие некоторых болезней сердечно-сосудистой системы и гипертонию. А вот выявить шумы в сердце, возможные пороки и развитие опухолей с помощью электрокардиограммы нельзя. Именно поэтому при подозрении на более глобальные болезни сердца и сосудов пациента направляют на исследование с привлечением более современных методик.

Усовершенствованная процедура исследования – дистанционная электрокардиография . Компактный аппарат стационарного типа производит передачу информативной записи при подключении к обычному телефону. Такой метод диагностики успешно используется во многих странах мира.

В некоторых случаях требуется исследование сердечного ритма в течение определенного времени. Для такой цели практично используется метод суточного мониторинга электрокардиограммы . Длительность процедуры может достигать 28 часов. Как правило, данную диагностику назначают пациентам, имеющим:

• частые жалобы на боль в области сердца, но при проведении обычной кардиограммы установить происходящие изменения в работе органа не удается;
• болезненные ощущения или локализация сильной боли в области сердца в ночные часы;
• обморочные состояния, плохое самочувствие без установленной причины, головокружения;
• если врачи ставят под вопрос диагноз или сердца, протекающей без симптомов, данный метод исследования будет актуальным для получения точных результатов, способных подтвердить или опровергнуть имеющиеся подозрения;
• суточной мониторинг сердечной деятельности также необходим в случае, когда врачам нужно определить эффективность назначенных препаратов для лечения уже установленного кардиологического заболевания.

Современная электрокардиограмма + тест с физической нагрузкой

Приборы для проведения диагностических процедур последнего поколения отличаются портативностью и имеют компактные размеры. Например, аппарат для проведения суточного мониторирования немного превышает размер обычной пачки сигарет. Он представляет собой электромодуль, а при эксплуатации прибор крепится на пояс пациента. Человек может свободно выполнять различные действия, вести обычный образ жизни. При этом все данные сердечной работы будут фиксироваться в компактном устройстве. Зафиксированная информация помогает специалистам получить ценные данные диагностики, на основании которых опытный врач сможет назначать эффективное лечение и выдать полезные профилактические рекомендации.

При подозрении на ишемическую болезнь сердца пациенту назначается электрокардиографический тест с физической нагрузкой . Для проведения данной процедуры исследования задействуется специальный диагностический велосипед – велоэргометрия или беговая дорожка – тредмил-тест .

Исследование начинается с минимальной нагрузки. Постепенно специалист устанавливает повышение заданных параметров и просматривает выявленные изменения в работе сердца. При отсутствии ишемической болезни явных нарушений не наблюдается, если же аппарат выдал противоположную информацию, предварительно поставленный диагноз подтверждается.

Популярный метод диагностики кардиологических заболеваний в странах Европы

Во многих странах Европы для диагностирования кардиологических заболеваний используется метод – спироэргометрия . В клиниках РФ этот способ исследования только начинает внедряться.

Спироэргометрия – комплексный метод исследования органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, определяющий их взаимосвязь и другие важные параметры. На данной диагностике также просматриваются результаты ЭКГ, давление, исследуется обмен веществ в организме, кровообращение, вентиляция лёгких и многое другое.

Всего одно исследование позволяет всецело раскрыть внутренние процессы, определить имеющиеся нарушения и их причину. По результатам спироэргометрии врач может диагностировать , стадию гипертонии, а также наличие неблагоприятных поражений в органах-мишенях.

Современные методы диагностики в кардиологии Израиля

Лечение в клиниках Израиля востребовано среди жителей многих стран. Это обусловлено высоким профессионализмом задействованного медперсонала, а также наличием инновационного оборудования, позволяющего проводить комплексные исследования и последующее лечение заболеваний с достижением наилучших результатов.

В Израиле можно пройти результативную диагностику на определение всех возможных болезней, связанных с сердечно-сосудистой системой. Помимо стандартных процедур исследования, применяемых в разных странах мира, здесь используются и другие более современные методики.

1. Чреспищеводная электрокардиостимуляция позволяет получить детальную информацию о сложно выявляемых нарушениях сердечного ритма. Процедура проводится в комплексе с ЭКГ. Результаты исследования также позволяют определить ишемическую реакцию миокарда на . Высокоэффективный метод выдает оперативные результаты, не требует анестезии и особой подготовки пациента.
2. Для изучения электрических импульсов на внутренней поверхности органа, применяется электрофизиологическое исследование . Данную процедуру проводят в специально оборудованной операционной.
3. Для точной оценки интенсивности шумов и тонов в сердце эффективно применяется фонокардиография .
4. – актуальная методика для исследования пороков и других процессов, локализующихся в сердечно-сосудистой системе.
5. ПЭТ – инновационная методика исследования, позволяющая просмотреть любые функциональные процессы, происходящие в организме пациента.

Современные методы диагностики в кардиологии гарантирует определение точного диагноза. На основе полученных данных опытные врачи Израиля подберут высокоэффективное лечение для достижения полноценного выздоровления!

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора -Ясенецкого» Министерства здравоохранения

Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого Минздрава РФ

Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО

Заведующий кафедрой внутренних болезней №1

д. м.н., проф. __________________

Составитель:

к. м.н., асс.

Красноярск

1. Тема занятия: «Методы обследования в кардиологии. Курация больных».

2. Значение изучения темы: заболевания сердечно - сосудистой системы являются наиболее распространенной группой болезней и занимают первое место среди причин смертности населения. Эффективность мер профилактики и лечения данных заболеваний зависит, в первую очередь, от своевременной и точной диагностики. Несомненно, что тщательно собранный анамнез и физикальное обследование больного является важнейшей составляющей при постановке точного диагноза. В современной кардиологии используются различные функциональные методы исследования, одни из которых используются в качестве скрининга, другие для уточнения диагноза и оценке эффективности выбранного метода лечения. Врач должен ориентироваться в возможностях каждого метода, правильно оценивать результаты исследования, уметь отобрать наиболее информативные методы с целью оптимизации диагностики и лечения.

3. Цели занятия:

Обучающийся должен знать: современные функциональные методы обследования в кардиологии, показания и противопоказания для проведения велоэргометрии, критерии диагностики ишемии; знать показания и противопоказания для проведения ЧПСП; знать показания и противопоказания к проведению коронарографии; знать показания к проведению СМАД; знать основные параметры, определяемые при ЭхоКГ; знать рентгенологическую картину тени сердца, основные дуги.

уметь: собрать жалобы и анамнез, провести физикальное обследование кардиологического больного; уметь записать ЭКГ; уметь оценить результаты велоэргометрической пробы; уметь интерпретировать результаты СМАД, холтеровского мониторирования ЭКГ, результаты медикаментозных проб;

иметь представление о фонокардиографии, сцинтиграфии, стресс-Эхокардиографии, регистрации поздних потенциалов желудочков, внутрисердечном ЭФИ.

4. План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа:

Курация больных (120 минут)

Работа в кабинете ЭКГ (30 минут)

Знакомство с работой отделения функциональной диагностики (30 минут)

4.2. Исходный контроль знаний (тесты)

4.3. Самостоятельная работа по теме:

Разбор курируемых больных

Заслушивание рефератов

4.4. Итоговый контроль знаний:

Решение ситуационных задач;

Подведение итогов.

5. Основные понятия и положения темы

Первым этапом обследования больного является выяснение жалоб и сбор анамнеза. Например, при оценке болевого (кардиалгического) синдрома необходимо уточнить характер, локализацию болей, иррадиацию, продолжительность, связь с физической нагрузкой, дыханием, эффект от нитратов или других препаратов. Необходимо проследить хронологическую последовательность проявлений болезни. Оценить характер течения болезни, эффективность проводимого лечения. Выяснить наследственный анамнез, выявить факторы риска развития сердечно - сосудистых заболеваний. Объективное обследование больного.

1) При общем осмотре обращается внимание на состояние больного, его положение, наличие или отсутствие цианоза, бледности, отеков. Признаки дисплазии соединительной ткани. Тип ожирения. Признаки раннего старения (морщины на лице, седина), извитость и пульсация височных артерий, ксантомы и ксантелазмы - признаки атеросклероза . Осмотр шеи (увеличение щитовидной железы), «пляска каротид»(признак недостаточности аортального клапана), набухание шейных вен - признак выраженной правожелудочковой недостаточности. Осмотр кистей рук («ревматоидная кисть», «барабанные палочки»).

2) Пальпация пульса - оценить наполнение, напряжение, форму пульсовой волны, наличие или отсутствие аритмий и ее характер, частоту, свойства артериальной стенки. Необходимо проводить пальпацию не только лучевой, но и сонных, бедренных и других артерий, определить пульсацию аорты за рукояткой грудины, брюшного отдела аорты справа от пупка.

3) пальпация прекардиальной области: оценить локализацию, амплитуду, продолжительность и направление верхушечного толчка. Гипертрофия левого желудочка проявляется увеличением амплитуды и продолжительности толчка левого желудочка. При увеличении объемной нагрузки на ЛЖ; например, при недостаточности клапана аорты, верхушечный толчок может смещаться латерально и книзу в шестое или седьмое межреберье. Патологическая прекардильная пульсация: пальпаторно определяется также феномен сердечного дрожания «кошачье мурлыканье» (низкочастотные вибрации, сочетающиеся с шумами сердца). Диастолическое урчанье - при стенозе левого а-в отверстия, систолическое - при митральной регургитации.

4) Аускультация сердца - оценить тоны сердца (громкость, расщепление) систолические щелчки и клики. Определить наличие шумов, их интенсивность, связь с фазами сердечного цикла. Влияние физиологических и фармакологических проб на громкость шумов и тонов сердца. Шум трения перикарда - состоит из пресистолическоо, систолического и раннего диастолического компонентов, имеющих царапающее звучание. Лучше выслушивается в вертикальном положении, нагнувшись вперед. Шум усиливается на вдохе.

С общими подходами по сбору жалоб, выяснению анамнеза, навыками физикального обследования (I этап) достаточно подробно знакомит курс пропедевтики.

Функциональные методы обследования в кардиологии

Суточное (амбулаторное) мониторирование АД (СМАД) представляет важную информацию о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции: определить суточную вариабельность АД, ночные гипотензии и гипертензию, динамику АД во времени и равномерность антигипертензивного эффекта препаратов. Результаты СМАД имеют большую прогностическую ценность, чем разовые измерения.

Выраженные колебания АД во время одного или нескольких визитов;

Подозрение на «гипертонию белого халата» у больных с низким риском ССЗ;

Симптомы, которые позволяют заподозрить наличие гипотонических эпизодов;

АГ, резистентная к медикаментозному лечению;

АГ на рабочем месте.

Рекомендуемая программа СМАД предполагает регистрацию АД с интервалом в 15 минут в дневные часы и 30 минут в ночные. Отсутствие ночного снижения АД или чрезмерное его снижение должны привлечь внимание врача, т. к. такие состояния увеличивают риск поражения органов-мишеней.

Критериями оценки показателей АД при суточном мониторировании АД является.

1. Определение средних показателей АД за период исследования. Критериями нормы будут являться Среднее АД за сутки менее 130/80 мм, день менее 135/85 мм, ночь менее 120/70 мм.

2. Оценка эпизодов максимального повышения АД.

3. Оценка суточного профиля (суточного индекса) показателей систолического и диастолического АД. Определяется как отношение разницы средних показателей АД в период активности и сна к средним показателям в период активности, выраженное в % ((САДд – САДн) · 100% / САДд).

4. Определение величины и скорости утреннего повышения АД.

В зависимости от суточного профиля АД всех больных с артериальной гипертонией подразделяют на 4 класса .

1. “Dipper” – суточный индекс в пределах 10-20% (22%).

2. “Non dipper” – суточный индекс менее 10%.

3. “Night peaker” – суточный индекс менее 0.

4. “Over dipper” – суточный индекс более 20%.

Принято считать, что пациенты относящиеся к категории “Non dipper” имеют повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений и поражения органов мишеней. Пациенты у которых в ночные часы средние показатели АД превышают показатели в часы бодрствования (“Night peaker”) сопряжены с высоким риском развития сердечной недостаточности и развития нефропатии. Считается, что суточный индекс менее 0 характерен для пациентов с симптоматической артериальной гипертензией. Пациенты с избыточным снижением АД в ночные часы (“Over dipper”) имеют повышенный риск развития ишемического инсульта в ночные и утренние часы.

Электрокардиография.

ЭКГ представляет собой графическое описание электрической активности сердца, зарегистрированной на поверхности тела с помощью электродов, помещенных в различных точках, что позволяет оценить пространственное распределение этой активности. (Подробно методика и интерпретация ЭГК представлены в соответствующих методических рекомендациях).

ЭКГ остается незаменимым методом в плане диагностики нарушений ритма и проводимости. С помощью ЭКГ оценивают ритм (синусовый, эктопический, из нижележащих центров автоматизма), частоту ритма. Для более четкой визуализации зубца Р используют регистрацию пищеводного отведения ЭКГ. Выявляют нарушения ритма и проводимости (экстрасистолию, тахикардию, блокады), нарушения процессов реполяризации. ЭКГ также традиционно используется для диагностики гипертрофий камер сердца. Однако, на величину зубцов ЭКГ влияет не только масса миокарда, но и в очень большой степени такие факторы, как толщина грудной клетки, наличие или отсутствие эмфиземы легких, ожирение, положение сердца в грудной клетке, кроме того, векторы возбуждения правого и левого желудочков направлены в противоположные стороны и взаимно нивелируют друг друга. Поэтому, ЭКГ играет вспомогательную роль в диагностике гипертрофий камер сердца и ее результаты должны интерпретироваться с учетом клинической картины заболевания и данных других методов исследования, прежде всего эхокардиографии. Значение же ЭКГ для диагностики инфаркта миокарда трудно переоценить. При диагностики острого инфаркта миокарда имеет значение ЭКГ-динамика.

Diagnosis cetra — ullae therapiae fundamentum

Достоверный диагноз — основа любого лечения (латинское изречение)

Функциональная диагностика — раздел современной медицинской практики, содержанием которого являются объективная оценка, обнаружение отклонений и установление степени нарушений функции различных органов и физиологических систем организма на основе измерения объективных показателей их деятельности с помощью инструментальных исследований. Наиболее распространенными методами, используемыми для этих целей, являются электрокардиография, спирография, холтеровское мониторирование с артериальным давлением и без, пневмотахометрия, электроэнцефалография, и т.д. В настоящее время применяются технически всё более и более сложные методы исследований функций внешнего дыхания, кровообращения, центральной нервной системы и др. в том числе на основе ультразвуковой диагностики .

Функциональная диагностика - одна из стремительно развивающихся областей современной медицины. Активное внедрение в медицину высокотехнологичных методов исследования и компьютерных технологий в полной мере способствует бурному развитию функциональной диагностики. Создание более качественной и современной аппаратуры. совершенствование традиционных и создание новых методик исследования организма человека приводят к повышению роли функциональной диагностики в диагностической сфере медицины. Так как заболевание всегда легче излечить, обнаружив его на ранней стадии, то функциональной диагностике можно смело приписывать роль будущего медицины вообще.

О том, что в нашем организме органы между собой функционально взаимосвязаны, знают и врачи и пациенты. Но о том, как эти связи могут повлиять на течение болезней, далеко не всегда представляют даже узкие специалисты. Зачем это нужно? Такая информация особенно важна в тех случаях, когда человек страдает от хронических недугов или когда, несмотря на безупречные результаты всех анализов и тестов, он не перестает жаловаться на состояние своего здоровья. Функциональная диагностика — это ключ к пониманию механизмов развития заболеваний, определения адаптационных возможностей как организма в целом, так и отдельных его систем органов. Её методы применяются не только и не столько для выявления заболевания, сколько для оценки того, как орган или система органов справляется со своими обязанностями (как правило, определяется один или несколько показателей, поэтому о «диагностике всего организма», речи и быть не может). В отделе функциональной диагностики проводятся исследования, позволяющие оценить функциональные возможности сердечнососудистой системы, системы органов дыхания, а также центральной нервной системы и нервно-мышечного аппарата. А это и есть те изменения, которые формируются на фоне заболеваний выше перечисленных систем организма. Это могут быть заболевания головного и спинного мозга, нервно-мышечного аппарата, а также заболевания, связанные с нарушением функций сердца и легкого (астма, туберкулез, бронхит, ишемическая болезнь сердца, гипертония и др.). Существенной особенностью является также отсутствие однозначной трактовки результатов, полученных функциональными методами - поскольку каждый организм уникален и работает по-своему, одинаковой для всех нормы не существует. Приходится проводить исследования в разных условиях, давая организму специальные нагрузки, сравнивать результаты повторных обследований одного человека, учитывать всю совокупность факторов, которые могут влиять на исследуемые функции.

Функциональные методы диагностики:

• электрокардиография покоя и с нагрузочными пробами (с физической нагрузкой, оротостатическая, медикаментозная);
• холтеровское мониторирование ЭКГ и АД (24-72 часа);
• тредмил-тест (аналог велоэргометрии);
• эхокардиография;
• дуплексные (триплексные/ультразвуковые) исследования артерий и вен;
• электроэнцефалография;
• спирография в т.ч. с лекарственными пробами;
• пневмотахометрия.

Методы функциональной диагностики в неврологии

Электроэнцефалография - метод исследования головного мозга, основанный на регистрации его электрических потенциалов при помощи электродов, которые накладываются на голову. Благодаря этому методу облегчается диагностика эпилепсии, и других патологических изменений головного мозга, в том числе очаговых (опухоли, аневризмы, гематомы и др.). У детей младшего возраста оценивается степень нейрофизиологической зрелости коры головного мозга.

Электронейромиография (ЭНМГ)

Электронейромиография — регистрация сокращений мышц с помощью специального прибора — миографа. Миография позволяет измерить скорость прохождения нервного импульса по нервным волокнам. Используется при диагностике различных заболеваний периферической нервной системы (моно- и полинейропатии), позволяет легко установить «место» поражения нервных структур при множественных нарушениях в работе нервной системы, кроме того позволяет оценить функциональное состояние мышечной ткани, а именно способность мышц сокращатся в ответ на электрический импульс.

Доплерография сосудов головного мозга

Ультразвуковая доплерография сосудов голвного мозга (УЗДГ) — метод исследования кровообращения в магистральных артериях головного мозга и диагностики заболеваний сосудов головы и шеи. Методика включает исследование сонных артерий, подключичных и позвоночных артерий, а также магистральных артерий головного мозга. УЗДГ — позволяет определить скорость кровотока по магистральным артериям головы и шеи, выраженность атеросклеротических изменений в них, степень стеноза сосуда, изменение кровотока по позвоночным артериям при шейном остеохондрозе, используется для диагностики аневризмы сосудов головного мозга. Применяется при сосудистых заболеваниях, для определения причины головокружения, неустойчивости при ходьбе, шума в ушах. В последние годы стало стало актуальным изучение кровообращения головного и спинного мозга у детей и лиц молодого возраста на фоне развивающихся дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника (остеохондроз, последствия травм, остеопороз и тд.). Своевременное исследование сосудов позволяет выявить предрасполагающие факторы для развития острых нарушений мозгового кровообращения, приводящих к инвалидности.

В последние годы, этот метод стал в кардиологии таким же незаменимым, как и обычная ЭКГ. Суточная запись ЭКГ позволяет оценивать работу сердца на протяжении 24 часов в условиях повседневной активности пациента, расширяя диагностические возможности электрокардиографии. Прежде всего, это касается регистрации нарушений ритма сердца и преходящей ишемии миокарда. ЭКГ по Холтеру выполняется при жалобах на боли в области сердца, периодические перебои, сердцебиение, при частом и редком пульсе, при наличии непонятных головокружений и обмороков, для оценки эффекта лечения. Сегодня метод суточного мониторирования широко используется не только кардиологами, но и терапевтами, педиатрами. Метод незаменим для.

• диагностики ишемической болезни сердца (в т.ч. выявляет показания к коронарографии);
• оценки нарушений ритма (которые бывают и у здоровых людей), в т.ч. определеня показанй для оперативного лечения опасных для жизни аритмий;
• выявления показаний к установке электрокардиостимулятора; для оценки показаний и противопоказаний для приема лекарственных препаратов.

Суточное мониторирование артериального давления (АД).

Это измерение артериального давления на протяжении суток при помощи портативного автоматического регистратора в условиях обычной повседневной активности пациента. Обычно, измерение артериального давления производится днем каждые 30 минут, ночью каждый час. При необходимости обследуемый может провести внеочередное измерение АД. Информативность исследования существенно возрастает, если пациент делает записи об изменениях своего самочувствия, отмечает время приема пищи и лекарственных препаратов, периоды сна, физических нагрузок и т. д. Анализ таких записей позволяет лучше понять особенности суточной динамики АД. Суточное мониторирование АД используют для диагностики артериальной гипертонии или гипотонии, подбора медикаментозной терапии, оценки эффективности и безопасности лечения, для исключения изолированной клинической и амбулаторной гипертензии. Кроме того, метод предоставляет важную информацию о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, позволяет определять суточный ритм АД, ночную гипотензию и гипертензию, динамику АД во времени и равномерность антигипертензивного эффекта препаратов.

Методы функциональной диагностики в пульмонологии

Спирография

Спирография - это метод оценки функционального состояния легких путем измерения объема и скорости выдыхаемого воздуха. Другое название — исследование функции внешнего дыхания. Метод незаменим при диагностике различной бронхо-легочной патологии, позволяя предположить или подтвердить диагноз бронхиальной астмы. Кроме того, спирография проводимая с лекарственными средствами, уменьшающими спазм бронхов позволяет уточнить, является ли нарушение их проходимости обратимым.

Функциональные методы исследования в кардиологии

Электрокардиография является одним из основных методов исследования в кардиологии. Этот метод существует очень давно и нисколько не потерял своей актуальности. Он является основным методом при диагностике инфаркта миокарда. Также он важен для выявления нарушений ритма и проводимости, для оценки состояния миокарда.

Тредмил-тест.

Тредмил-тест — заключается в проведении электрокардиографического исследования во время физической нагрузки на специальной беговой дорожке тредмиле.

Для оценки характера реакции на физическую нагрузку, а также переносимости физических нагрузок со стороны сердца и кровеносных сосудов пациенту предстоит идти по бегущей дорожке (тредмилу) с увеличивающейся скоростью движения, пока усталость, одышка, боль в грудной клетке и/или другие неприятные ощущения не достигнут интенсивности, при которой врач, проводящий нагрузочный тест, не решит, что необходимо прекратить нагрузку. Во время нагрузки будут постоянно регистрироваться артериальное давление и электрокардиограмма.

Польза данного теста заключается в том, что будет определена переносимость физических нагрузок и оценен порог, по достижении которого проявляются признаки заболевания. Знание этих показателей будет способствовать выбору тактики дальнейшего лечения, коррекции медикаментозной терапии и более точному прогнозу течения заболевания.

Лица без заболеваний сердца:

Определение толерантности (устойчивости, выносливости) к физической нагрузке.

Профессиональный отбор (для работы в экстремальных условиях или для работ, требующих высокой физической работоспособности).

Выявление лиц с гипертензионной реакцией на нагрузку, то есть когда при физической нагрузке резко повышается АД — группа риска гипертонической болезни.

Выявление и идентификация нарушений ритма сердца.

При наличии нарушений липидного обмена (высокий холестерин) — выявление "скрытой" недостаточности кровоснабжения сердца — выявление начальных проявлений атеросклероза коронарных артерий и ИБС.

Лица с заболеваниями сердца и сосудов (боли в области сердца, изменения ЭКГ):

Выявление и идентификация нарушений ритма.

Выявление "скрытых" ("немых") эпизодов недостаточности кровоснабжения миокарда, ишемии, диагностика ИБС и других заболеваний сердца.

У пациентов с диагнозом ИБС — определение индивидуальной толерантности (переносимости) физической нагрузки, определение функциональной (ФК) стенокардии.

Подбор и оценка эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий у больных ИБС, в том числе после перенесенного инфаркта миокарда.

Экспертиза трудоспособности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Противопоказания:

Острый инфаркт миокарда (в течении первых 2-5 дней).

Наличие неконтролируемых нарушений ритма, сопровождающихся субъективными симптомами и вызывающих гемодинамические нарушения.

Пороки сердца.

Выраженная сердечная недостаточность.

Острые сосудистые катастрофы.

Острый миокардит или перикардит.

Острая расслаивающаяся аневризма аорты.

1. Наличие истории болезни с консультацией кардиолога (терапевта), предыдущие ЭКГ-исследования давности не более месяца.
2. Обязателен прием пищи за 1-1,5 часа до исследования.
3. Отменить сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, депо-нитроглицерин, диуретики, препараты калия.
4. Выбрить волосяной покров на передней грудной клетке, удобная одежда, хлопковые носки.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

В последние 5 лет этот метод стал таким же незаменимым в кардиологии, как и обычная ЭКГ (хотя ни в коей мере его не заменяет). Суточная запись ЭКГ оценивает работу сердца на протяжении суток. ЭКГ по Холтеру выполняется при жалобах на боли в области сердца, периодические перебои, сердцебиение, при частом и редком пульсе, при наличии непонятных головокружений и обмороков, для оценки эффекта лечения.

Он является важным методом:

• для диагностики ишемической болезни сердца (в т.ч. выявляет показания к коронарографии);
• для оценки нарушений ритма (которые бывают и у здоровых людей - все зависит от количества нарушений за сутки), в т.ч. определяются показания для оперативного лечения опасных для жизни аритмий;
• для выявления показаний к установке электрокардиостимулятора; для оценки показаний и противопоказаний для приема лекарственных препаратов.

Метод суточного мониторирования стал широко использоваться не только кардиологами, но и терапевтами, педиатрами и др. специалистами.

Суточное мониторирование АД.

Это измерение артериального давления на протяжении суток при помощи портативного регистратора на фоне обычной жизнедеятельности. Обычно, измерение артериального давления производится днем через полчаса, ночью через час. Данный метод позволяет исключить так называемую «гипертонию белого халата», выявить ночную гипертонию (которая неблагоприятна в плане возникновения инсульта). Суточное мониторирование АД незаменимо как для диагностики артериальной гипертонии, так и для контроля эффективности проводимого лечения. По последним рекомендациям Минздрава РФ рекомендуется проводить подбор препаратов для лечения гипертонии под контролем суточного мониторирования АД, во избежание осложнений и неэффективности лечения.

Современные методы функциональной диагностики в педиатрии

Лукина О.Ф. Куприянова О.О. Кожевникова О.В.

И сследование функциональной способности того или иного органа имеет важное значение при обследовании как взрослого пациента, так и ребенка. Функциональные методы позволяют ответить на ряд вопросов. Во-первых, по результатам исследования судят о том, как болезнь отражается на функции органа или системы. Во-вторых, опираясь на определенные параметры, мы можем судить о компенсаторных возможностях организма. В-третьих, проводя тестирование с лекарствами или какими-то другими воздействиями (физиопроцедуры, физические нагрузки и т.д.), мы помогаем подобрать пациенту адекватное лечение и режим. И, наконец, проводя динамическое наблюдение за пациентом с повторным функциональным обследованием, врач может судить об эффективности лечения, проводить своевременную коррекцию лечебно-реабилитационных мероприятий и нередко прогнозировать течение болезни.

Методы функциональной диагностики в пульмонологии

Методы диагностики нарушений функции внешнего дыхания (ФВД) стали широко использоваться в педиатрической практике лишь в последнее десятилетие. В России, как и во всем мире, отмечается рост аллергических заболеваний, и в первую очередь — бронхиальной астмы (БА). По данным ряда авторов, БА страдает 5 — 7 % населения и более . В нашей стране среди детей отмечается не только количественный рост заболеваемости БА, но и увеличивается число тяжелой БА, а также растет смертность от этого заболевания. В 1997 г. была принята Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика". Согласно этой программе, наряду с данными клинического обследования в диагностике заболевания, определении степени тяжести БА и ее обострения важная роль отводится результатам исследования ФВД [ 3]. Среди методов исследования легких наиболее распространены спирометрия и пневмотахометрия. Оба метода используются в многочисленных приборах, регистрирующих кривую поток-объем форсированного выдоха жизненной емкости легких. Работа на любом из приборов должна обязательно начинаться с проведения его калибровки (ежедневно и в случае замены пневмотахографической сетки или всего датчика).

Исследования ФВД проводят в условиях относительного покоя, спустя 1,5 — 2 ч после приема пищи. Объективно оценить показатели ФВД можно у детей старше 6 лет, так как более младшие пациенты не способны методически правильно выполнять глубокий форсированный выдох. Для достижения кооперации с ребенком можно пригласить в кабинет одновременно несколько детей и начать исследование с пациента, которому эта процедура знакома. Нередко присутствие родителя помогает провести обследование ребенка.

Среди нарушений вентиляционной функции легких выделяют обструктивные и рестриктивные нарушения, а также их комбинацию. Обструктивные нарушения обусловлены изменением бронхиальной проходимости, а рестриктивные — изменением легочной растяжимости. Критерии диагностики нарушений ФВД подробно изложены во многих работах . Наиболее часто (около 70 %) выявляют обструктивные нарушения и для выяснения их обратимости используют пробы с дозированными ингаляционными бронхолитиками. При их проведении важно соблюдать следующие условия: 1) необходимо отменить прием бронхолитиков за 12 ч до исследования; 2) ингаляцию проводить через спейсер; 3) детям до 7 лет давать одну ингаляцию, старше этого возраста — две ингаляции с интервалом в 15 с.

Оценку бронхолитического ответа лучше проводить по динамике показателя объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ 1), поскольку этот показатель имеет самую высокую воспроизводимость. По нашим данным, положительной следует считать пробу, если величина ОФВ 1 увеличилась на 150 мл, или на 12 % и более по отношению к исходному значению. Идеальным является проведение бронхолитической пробы с учетом воспроизводимости у конкретного пациента, однако это увеличивает время обследования ребенка вдвое и малоприемлемо в повседневной практике.

Исследование бронхиальной гиперреактивности с бронхоконстрикторами (ацетилхолином, метахолином, гистамином) следует проводить лишь при наличии специально обученного персонала и оснащении кабинета всем необходимым для ликвидации индуцированного бронхоспазма. При БА нередко проводят тесты с физической нагрузкой для обнаружения постнагрузочного бронхоспазма (ПНБ). Однако судить о ПНБ можно только в тех случаях, когда физическая нагрузка точно дозирована (с использованием велоэргометра или беговой дорожки).

Пикфлоуметрия — еще один метод функциональной диагностики . широко используемый для мониторирования БА, подробно изложен в Национальной программе . Оценка максимального потока выдоха (МПВ) должна проводиться индивидуально. Наилучший результат МПВ при хороших показателях ФВД, по данным кривой поток — объем, полученный вне обострения заболевания, рассматривают как нормальное значение МПВ для конкретного больного.

Диагностика рестриктивных вентиляционных нарушений возможна лишь при определении структуры общей емкости легких (ОЕЛ) методом общей плетизмографии или методом разведения инертного газа (чаще гелия) в закрытой системе . Этими приборами должны оснащаться крупные диагностические центры и пульмонологические стационары. Рестриктивные нарушения диагностируются у 17% больных с хроническими бронхолегочными заболеваниями (ХБЛЗ), такими как идиопатический фиброз легких (ИФЛ), хроническое течение экзогенного аллергического альвеолита легких (ЭАА), при поражении легких у детей с врожденными иммунодефицитными состояниями.

В отличие от взрослых примерно у 13% больных ХБЛЗ детей при исследовании ФВД нарушения вентиляционной функции легких отсутствуют. Это объясняется высокими компенсаторными способностями детского организма, продолжающимся развитием бронхолегочной системы в период жизни до 8 лет, тогда как формирование ХБЛЗ происходит в основном в первые 3 — 4 года жизни. Однако у этих пациентов можно обнаружить с помощью методов масс-спектрометрии, капно- и оксиграфии нарушения распределения вентиляции и перфузии и неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений в легких.

Большие диагностические возможности несет в себе новый метод — метод импульсной осциллометрии (ИОС) , который дает характеристику механических свойств аппарата вентиляции в целом в ответ на внешние колебания при спокойном дыхании пациента. По данным исследований и нашим наблюдениям, метод ИОС позволяет диагностировать характер вентиляционных нарушений, устанавливать обструкцию центральных, периферических дыхательных путей и дыхательных путей, расположенных вне грудной клетки.

При хронических и рецидивирующих заболеваниях легких у детей в патологический процесс нередко вовлекается и аппарат кровообращения, функционально тесно связанный с системой дыхания. Раннее распознавание нарушений в деятельности сердца при хронической патологии легких у детей (ИФЛ, ЭАА, муковисцидозе и др.) имеет большое значение для своевременной диагностики легочной гипертензии, целесообразной и успешной терапии сердечно-сосудистых расстройств. Вот почему у таких пациентов должно проводиться ЭКГ-обследование и эхокардиография сердца (ЭхоКГ) не реже 1 раза в год.

Методы функциональной диагностики в кардиологии

Основными методами инструментальных исследований в области неинвазивной электрокардиологии являются: стандартная ЭКГ, холтеровское мониторирование (ХМ ЭКГ), другие технологии изучения электрического поля сердца, суточное мониторирование АД.

Электрокардиография — метод исследования сердца, не теряющий своего значения с течением времени. Метод остается одним из самых распространенных и неотъемлемых методов кардиологической диагностики, продолжает развиваться и совершенствоваться. С целью объективизации оценки состояния сердечно-сосудистой системы ЭКГ внедрена в практику диспансеризации детей. Целесообразно в ряде случаев подключение ЭКГ при нагрузочных пробах. Это является тем более актуальным в связи с ростом числа детей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Не решив задачи профилактики, раннего выявления и лечения кардиологической патологии в детстве, нельзя решить проблему заболеваемости взрослых. Структура сердечно-сосудистой патологии в детском возрасте за последние десятилетия претерпела существенные изменения. Увеличился удельный вес нарушений сердечного ритма, кардиомиопатий, врожденных пороков сердца .

В последние годы пристальное внимание привлекает к себе проблема синдрома дисплазии соединительной ткани сердца (СДСТС), наиболее распространенными проявлениями которого являются аномально расположенные хорды и пролапс митрального клапана. Это связано с большой частотой их выявления в популяции и высоким риском развития нарушений ритма и проводимости сердца . Наши наблюдения свидетельствуют, что степень и характер нарушения ритма сердца зависят от наличия и особенностей микроструктурных аномалий сердца и более выражены при их сочетании. Изменения, выявляемые у этих детей на ЭКГ, могут касаться как нарушений ритма сердца, так и процессов реполяризации. Неоднородность клинических и функциональных проявлений СДСТС у детей диктует необходимость его дифференцированной индивидуальной оценки. Больные с СДСТС в сочетании с аритмиями нуждаются в комплексном обследовании для решения вопроса о необходимости медикаментозного, а при необходимости и оперативного лечения. Своевременная диагностика и правильная тактика ведения этих детей возможны лишь при сочетании тщательной клинической оценки с обязательным определением фенотипической выраженности дисплазии соединительной ткани и данных инструментальных методов исследования, включающих ЭхоКГ, ЭКГ.

В настоящее время в практику ЭКГ-исследований прочно вошел метод длительной непрерывной регистрации ЭКГ в процессе повседневной жизни — ХМ ЭКГ . Внедрение этого высокоинформативного метода исследования в терапию относится к началу 60-х годов, тогда как в педиатрию — только к началу 80-х. Консультативно-диагностические центры должны быть оснащены таким оборудованием для проведения исследований и подготовки специалистов.

Показаниями к проведению ХМ ЭКГ являются: 1) обнаруженные при клинических или ЭКГ-обследованиях нарушения ритма сердца и проводимости; 2) наличие жалоб на кратковременную потерю сознания, сердцебиение, головокружение, боли и неприятные ощущения в области сердца; 3) заболевания с высоким риском возникновения аритмии: синдром предвозбуждения, синдром удлиненного интервала Q — T, дисфункция синусового узла, пролапс митрального клапана с регургитацией и кардиомегалией, атриовентрикулярная блокада, кардиомиопатия; 4) дети из семей с отягощенной наследственностью, в частности, внезапной смертью близких родственников; 5) оценка функционирования искусственного водителя ритма; 6) для решения вопроса о целесообразности назначения антиаритмических препаратов и для контроля за эффективностью терапии.

Для правильной интерпретации данных, полученных при ХМ ЭКГ у детей с кардиальной патологией, необходимо знание пределов допустимых колебаний пульса и аритмий у здоровых детей . Как показали наши исследования, минимальное значение ЧСС в ночное время составило 41 в 1 мин, максимальное значение в период бодрствования — 175 в 1 мин. Нами установлено наличие у всех детей слабой и умеренной синусовой аритмии, у 46% — значительной аритмии в ночное время, миграции предсердного водителя ритма преимущественно ночью у 80% детей, спорадической синоатриальной блокады в ночное время у 12%, суправентрикулярной экстрасистолии (до 30 за сутки) у 41%, желудочковой экстрасистолии в дневное время при физической активности и эмоциональном возбуждении (до 10 за сутки) у 6% детей.

Использование ХМ ЭКГ помогло выявить нарушения ритма сердца и проводимости у 65% детей с синдромом вегетативной дистонии, у 77% с пролапсом митрального клапана, у всех детей при наличии митральной регургитации, у 83% детей с гипертрофической и у 100% детей с дилатационной кардиомиопатией, причем прогностически неблагоприятная, клинически значимая аритмия была у 29, 36, 80, 30 и 45% детей соответственно. Под клинически значимой аритмией мы подразумеваем желудочковые экстрасистолы высоких градаций, тахиаритмии, атриовентрикулярные (АВ) блокады высоких степеней, синдром слабости синусового узла.

Если у практически здоровых детей изменения ритма сердца обычно выражены при эмоциональных и физических нагрузках, то при функциональной патологии сердца аритмии проявляются также и во время смены физиологических состояний "бодрствование — сон", а при органических заболеваниях сердца аритмии часто регистрируются во время сна.

На первых этапах обследования ребенка оценка тяжести поражения сердца осуществляется главным образом на основании ЭКГ. В связи с этим знание особенностей ЭКГ при той или иной патологии может оказать существенную помощь в практической работе врача.

Многолетний опыт работы с детьми с сердечно-сосудистой патологией привел к необходимости оценить роль ХМ ЭКГ в уточнении причин синкопальных состояний у детей . Установление их причин — задача трудная ввиду их разнообразия и транзиторного характера эпизодов. Требуются тщательное обследование ребенка и кропотливый анализ полученных данных. С внедрением в клиническую практику ХМ ЭКГ увеличилась в 2 раза вероятность выявления кардиальных причин таких симптомов, как обмороки и головокружения. Всех детей с атипично протекающей эпилепсией необходимо обследовать с обязательной длительной регистрацией потенциалов сердца для исключения синдрома удлиненного интервала Q — T.

Следующие дизритмии можно рассматривать как потенциально возможные причины обмороков и их эквивалентов:1) синусовая брадикардия со средней ЧСС в период бодрствования менее 55 — 60 в 1 мин и в период ночного сна менее 35 — 40 в 1 мин; 2) частые синусовые паузы более 1,5 — 2 с вследствие остановки (отказа) синоатриального узла или повторяющейся синоатриальной блокады; 3) АВ-блокады II — III степени; 4) синдром предвозбуждения желудочков; 5) стойкая суправентрикулярная тахикардия с частотой более 160 в 1 мин; 6) фибрилляция предсердий с медленным желудочковым ответом; 7) пароксизмы желудочковой тахикардии,особенно типа "пируэт".

Больные с полной АВ-блокадой представляют клинически неоднородную группу. Одни дети не предъявляют жалоб, у других возникают приступы Морганьи — Адамса — Стокса и развивается сердечная недостаточность. Всем этим детям необходимо ХМ ЭКГ для получения достоверной информации о нарушениях сердечного ритма и его вариабельности. Факторами, указывающими на тяжесть патологического процесса и целесообразность профилактической имплантации пейсмекера детям с полной АВ блокадой, являются: уменьшение средней ЧСС за сутки менее 55 в 1 мин, отсутствие реакции водителя ритма на физические и эмоциональные нагрузки, низкая вариабельность сердечного ритма в течение суток, частые желудочковые экстрасистолы, периодическая асистолия желудочков, пароксизмы тахиаритмий, уширение комплекса QRS до 0,12 с и более, наличие врожденных аномалий развития сердца, дилатация миокарда желудочков.

В последние годы ХМ ЭКГ используется для оценки функции синусового узла и активности вегетативной нервной системы посредством изучения вариабельности ритма сердца (ВРС), что имеет не только научную, но и практическую ценность. Под ВРС понимают изменения ЧСС или длительности последовательных интервалов R — R во времени, или их колебания вокруг среднего значения. Уменьшение ВРС наряду с такими клинико-инструментальными показателями, как эпизоды ишемии миокарда, желудочковая аритмия, снижение фракции изгнания левого желудочка, регистрацией поздних потенциалов ассоциируется у больных с кардиальной патологией с плохим прогнозом.

Отмечено уменьшение ВРС с возрастом и при таких заболеваниях, как инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатия, сахарный диабет, хронические легочные заболевания. Для детей характерна значительно выраженная лабильность пульса, поэтому исследованию частоты и степени выраженности синусовой аритмии у детей в различные возрастные периоды всегда придавалось большое значение .

Установлено, что индивидуальная суточная динамика ритма сердца на протяжении короткого промежутка времени устойчива по сравнению с другими показателями ЭКГ. Высокая воспроизводимость и других показателей ВРС позволяет их использовать в качестве критерия оценки течения болезни, а также влияний различных вмешательств. Холтеровская запись ЭКГ может быть проанализирована с использованием различных математико-статистических программ для вычисления разнообразных параметров ВРС. Метод изучения ВРС находится в непрерывном развитии, идет накопление материалов и обобщение опыта различных исследователей, а его сложное программное обеспечение остается в стадии клинической оценки.

Основные возможности ХМ ЭКГ в педиатрии . 1) точнее, чем обычное ЭКГ-исследование, определить форму, характер и степень выраженности аритмий, а также определить их прогностическую значимость; 2) проследить нарушения сердечного ритма преходящего характера в течение суток; 3) сравнить частоту нарушений ритма в разное время суток; 4) сопоставить выявленные изменения ЭКГ с субъективными ощущениями и активностью ребенка; 5) при наличии специальной программы использовать ХМ ЭКГ для определения циркадианной вариабельности величины интервала Q — T как маркера негомогенности процессов реполяризации и поздних потенциалов желудочков сердца, отражающих замедленную, фрагментированную активность миокарда (фактор риска развития желудочковой аритмии); 6) облегчить выбор оптимальной индивидуальной терапии и объективную оценку эффективности лечения; 7) расширить возможности исследования вариабельности ритма сердца, чему в педиатрии придается большое значение; 8) по-новому подойти к изучению механизмов экстракардиальной регуляции.

Функциональные методы исследования в неврологии

Еще одним неинвазивным методом изучения системы кровообращения, получившим распространение и признание среди клиницистов и остающимся актуальным и в наши дни, является реоэнцефалография (РЭГ). РЭГ — широко распространенный метод исследования мозгового кровообращения, который в последнее время незаслуженно потеснила допплерография сосудов мозга, хотя на самом деле эти методы не исключают, а дополняют друг друга. Кроме того, отмечена ограниченная информативность метода транскраниальной допплерографии при патологии шейного отдела позвоночника, так как в состоянии функционального покоя получаемые величины часто находятся в пределах границ нормативов, установленных для этого метода . Обилие цифровых показателей и проведение РЭГ без функциональных проб делают методику для клинициста малоинформативной. В действительности важны, как правило, только 3 — 4 параметра РЭГ-кривой (амплитуда РЭГ-волны, коэффициент асимметрии кровенаполнения, дикротический и диастоло-систолический индексы). Остальные параметры в детском возрасте обычно мало изменяются и не играют существенной роли в оценке мозгового кровотока. Кроме этого, одним из достоинств метода является возможность применения адекватных функциональных проб. Наиболее демонстративной для определения патологии магистральных сосудов является проба с поворотом головы, а для выявления начально обусловленной вертебробазилярной ишемии — проба с компрессией сонной артерии, которая показывает прежде всего скрытую вертебробазилярную недостаточность (ВБН). Актуальность исследования ВБН у детей подтверждают широкомасштабные исследования у взрослых: при цефалгиях сосудистая патология выявляется в 100% случаев, при этом артериальный компонент обусловлен стенозом позвоночных артерий в 94% случаев . При обследовании здоровых школьников были выявлены выраженные признаки нестабильности шейного отдела позвоночника в 56% случаев у подростков и в 37,6% случаев у детей 9 — 11 лет . Таким образом, комплексное обследование детей должно включать: методику клинического вертеброневрологического обследования, адаптированную к детскому возрасту; спондилографию шейного отдела (с применением трансоральной проекции и функциональных нагрузок); РЭГ с функциональными нагрузками и транскраниальную допплерографию . Следует отметить, что для детей характерно субклиническое развитие ВБН. Жалобы, как правило, появляются в "критические" периоды — в 7 — 8 и 12 — 15 лет. По нашим наблюдениям, у детей с синдромом цефалгии в возрасте 10 — 15 лет часто в анамнезе выявляется патология родов. Дети предъявляют жалобы на частые головные боли, головокружения, тошноту, быструю утомляемость, плохую переносимость транспорта, душных помещений, отсутствие ощущения бодрости после ночного сна. При осмотре у этих детей выявляется защитное напряжение шейно-затылочных мышц, болезненность при пальпации остистых отростков шейных позвонков, неправильное стояние плеч, крыловидные лопатки. По данным спондилограмм отмечены частые костные изменения: сколиоз грудного или поясничного отдела позвоночника, нестабильность шейного отдела позвоночника. Реоэнцефалографические показатели свидетельствуют, как правило, о наличии ВБН. На фоне приема сосудистых препаратов, лечебной физкультуры, ношения воротника или коррегирующего пояса урежаются частота и интенсивность головных болей, что сопровождается улучшением реографических показателей.

Раннее выявление ВБН и причин, ведущих к ее формированию, их своевременное лечение являются факторами, предотвращающими проявление этой тяжелой патологии. ведущей к инвалидизации в трудоспособном возрасте.

Другим важным методом исследования детей и подростков в процессе их роста и развития является метод регистрации биопотенциалов мозга — электроэнцефалография (ЭЭГ). В настоящее время появляются новые методические приемы записи и анализа биоэлектрической активности мозга (БЭАМ), способствующие усилению интереса к этому методу. Приборы цифровой регистрации ЭЭГ имеют целый ряд преимуществ перед "бумажной" ЭЭГ. Главное преимущество — это ремонтаж. ЭЭГ записывается в одном, базовом, монтаже, а система может воспроизвести из него любой другой, интересующий врача. "Прогоняя" один и тот же участок записи через разные монтажи, цифровая ЭЭГ дает максимально полную информацию, что существенно улучшает качество диагностики. Всегда можно изменить развертку по горизонтали (скорость) и вертикали (амплитуда) не только во время записи, но и при просмотре ЭЭГ. Кроме того, современные приборы позволяют получить частотные и амплитудные карты, спектры и т.д. Удобно хранение архива на оптических дисках, что особенно важно в детской ЭЭГ — нет никакого ограничения на сроки хранения информации. Постоянное развитие метода привносит все новые преимущества в цифровой анализ ЭЭГ, при этом менять прибор нет необходимости, нужно лишь купить новое программное обеспечение.

В свете закона о нозологической неспецифичности показателей ЭЭГ только два аспекта использования метода ЭЭГ являются давно и традиционно сложившимися: при грубых очаговых поражениях мозга (опухоли, инсульт, абсцесс, травма) данные ЭЭГ используются в основном для целей топической диагностики; при эпилептической болезни по данным ЭЭГ судят о степени эпилептизации мозга и местоположении фокуса пароксизмальной активности. При других заболеваниях отмечается вероятностное значение тех или иных изменений ЭЭГ . БЭАМ детей и подростков характеризуется рядом особенностей, которые отличают ее от таковой взрослого человека. В связи с различными темпами созревания ЦНС отмечается значительная межиндивидуальная вариабельность БЭАМ, что затрудняет использование метода ЭЭГ в детском возрасте и требует знаний вариантов нормы, встречающихся в каждой возрастной группе. Для различных возрастных периодов характерны не только особенности фоновой ЭЭГ, но и ее реакции на функциональные нагрузки: звуковые и зрительные стимулы, гипервентиляцию. При оценке эпилептоподобных знаков ЭЭГ детей в покое следует учитывать степень их выраженности в соотношении с возрастными нормативами. Особую осторожность следует проявлять при оценке результатов гипервентиляции у детей в случаях подозрения на эпилепсию . По наблюдениям ученых, в 2,5% случаев на ЭЭГ здоровых детей могут регистрироваться типичные эпилептоидные разряды .

При обследовании практически здоровых детей 7 лет, рожденных недоношенными, анализ биоэлектрической активности мозга выявил патологическую картину ЭЭГ в фоне и/или при проведении функциональных проб у 66,7%. Из них у 20% детей наблюдалась пароксизмальная активность.

У 3 (6,7%) детей выявлен фокус пароксизмальной активности. У 1 (2,2%) ребенка — частые генерализованные разряды продолжительностью до 1 — 2 с с амплитудным преобладанием в лобно-височных отделах. Дети не предъявляли активно жалоб и считались здоровыми. У детей с измененной ЭЭГ в процессе обследования были выявлены негрубые психоневрологические изменения в виде плохой адаптации в коллективе, плохой памяти, усидчивости, затруднения обучения, расстройства сна, легких вегетативных дисфункций. Таким образом, анализ ЭЭГ показал, с одной стороны, что эти дети нуждаются в более тщательной и непрерывной реабилитации. С другой стороны, выявление измененной биоэлектрической активности мозга у 66% детей, считавшихся практически здоровыми, свидетельствует о необходимости расширения показаний для проведения ЭЭГ детям в процессе их роста и развития. Тем более, что современные методы ЭЭГ-исследования позволяют это.

Таким образом, с внедрением компьютерных технологий арсенал методов функциональной диагностики значительно расширился. Комплектация медицинских учреждений приборами для функциональной диагностики должна строиться исходя из задач, стоящих перед этими учреждениями (поликлиника, диагностический центр, стационар, санаторий). Однако предпочтение следует отдавать самым современным приборам, которые позволяют наиболее полноценно, качественно и быстро провести диагностику.

Литература:

1. Гавалов С.М. Кондюрина Е.Г. Елкина Т.Н. Аллергология 1998;2:8- 13.

2. Хаитов P.M. Лусс Л.В.,Арипова Т.У. и др. Аллергия, астма и клин. иммунология 1998;9:58-69.

3. Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика". М. 1997;93.

4.Ширяева И.С. Лукина О.Ф. Реутова B.C. и др. Функциональные методы исследования бронхиальной проходимости у детей (методические рекомендации). М. 22.

5. Ширяева И.С. Савельев Б.П. Лукина О.Ф. и др. Росс.вестник перинат. и педиатрии 1997;4:24-31.

6. Клемент Р.Ф. Зильбер Н.А. Функционально-диагностические исследования в пульмонологии (методические рекомендации). СПб. 1993;47.

7. Баранов В.М. Дьяченко А.И. Успехи физиологических наук. 1991;3:25-40.

8. Зильбер Н.А. Современные проблемы клинической физиологии дыхания. Ленинград, 1987;34-44.

9. Кузнецова В.К.,Кирюхина Л.Д. Яковлева Н.Г. и др. Проб. терапевтической и хирургической пульмонологии. СПб. 1997;67.

10. Школьникова М.А. Леонтьева И.В. Рос. вестник перинатологии и педиатрии 1997;14-20.

11. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца. СПб. 1998;94.

12. Осколкова М.К. Куприянова О.О. Электрокардиография у детей. М. 1986;285.

13. Эниня Г. Балтгайле Г. Тимофеева Т. и др. International symposium on transcranial doppler and intraoperative monitoring. Мат. III Междунар. симп. Спб. 1995;62-4.

14. Шумилина M.B. Спиридонов А.А. Бузиашвили Ю.И. III Всеросс. съезд сердечно-сосудистых хирургов, М. 1996;139-40.

15. Хитров В.Ю. Михайлов М.К. Силантьева Е.Н. 1 респ. конференция "Стоматол. и здоровье ребенка". М. 1996;120.

16. Мажейко Л.И. Васильев А.Г. Турова Н.В. IV Internat. symp. on transcranial dopple r and electrophysiol. monitoring. 1997;70-1.

17. Жирмунская Е.А. В поисках объяснения феноменов ЭЭГ. 1996;117.

18. Благосклонова Н.К. Новикова Л.А. Детская клиническая электроэнцефалография. М. Медицина 1994;202.

19. Petersen I, Eeg-Olofsson О, Selden U. Clinical electroenceph. of child.-Almqvist, Wiksell Stockholm. 1968;167-87.

Диагностика кардиологических заболеваний – является основным направлением в работе врача кардиолога. Главная задача диагностики – постановка точного диагноза и подтверждение его имеющимися у пациента симптомами и синдромами. После уточнения диагноза пациент получает схему лечения, действие которой направлено на улучшение его состояния.

Одним из подразделов диагностики заболеваний в кардиологии является контроль эффективности применяемого лечения. Немаловажным аспектом в диагностике является выявление причин, вызвавших патологическое состояние или болезнь. Именно знание первопричины порой позволяет выявить точную природу заболевания и достигнуть эффективности в лечении пациента.

Какие цели преследует врач при диагностике кардиологических заболеваний

• постановка точного диагноза и исключение заболеваний, которые стали следствием первоначальной патологии

• назначение патогенетического лечения. Воздействие не на симптомы, а на механизм развития болезни является более эффективным, в результате чего повышается шанс на длительную стабилизацию состояния или выздоровление

• предотвращение прогрессирования заболевания и развития нежелательных осложнений, утяжеляющих состояние пациента.

Каким образом проводится диагностика кардиологических заболеваний

На начальных этапах диагностики врач проводит стандартное комплексное обследование пациента. Это необходимо для оценки общего состояния обратившегося, визуального выявления патологий, а также определения необходимого минимума лабораторных и инструментальных исследований.

Общий осмотр проводится с учётом возраста пациента, наличия у него жалоб и самочувствия пациента. Перед осмотром врач знакомится с пациентом, уточняет все вопросы о состоянии здоровья, интересующие его в данный момент. Для врача необходимо знать, какие боли вас беспокоят, в какое время они возникают, и какие препараты вы принимаете дома, чтобы снять болевой приступ.

• состояние кожных покровов (наличие синюшности или красноты)
• наличие или отсутствие отёков на ногах, лице и т.д.
• пульсацию артерий и вен (визуально)
• изменение ногтевых пластинок и т.д.

После осмотра врач приступает к перкуссии и аускультации. Эти методы наиболее важны в работе кардиолога, так как позволяют дать более полную оценку состоянию сердца и его работе в состоянии покоя.

Лабораторная и инструментальная диагностика кардиологических заболеваний

Поставить точный диагноз без проведения лабораторных и инструментальных методов исследования практически невозможно. Да и гадать о диагнозе, имея под рукой целый арсенал оборудования, неразумно.

Из лабораторных исследований всем пациентам назначается общий и биохимический анализ крови. Важными лабораторными показателями, характеризующими состояние сердечно-сосудистой системы, являются:

• общий холестерин
• содержание липопротеидов низкой плотности
• калий
• ферменты креатинфосфокиназа и лактатдегидрогеназа
• миоглобин

В обязательный перечень инструментальных методов исследования входят:

• электрокардиограмма
• ультразвуковое исследование сердца

При необходимости назначаются:

• Холтеровское мониторирование
• коронарография
• велоэргометрия

Все эти обследования можно пройти в той же частной клинике, куда вы записаны на . В день проведения исследований вы можете повторно попасть на приём к кардиологу, который даст развёрнутое заключение и откорректирует лечение.

Записаться на приём к кардиологу в частную клинику можно при помощи справочной «Ваш доктор». Диспетчер справочной выслушает ваши пожелания и запишет на приём в удобное для вас время. В последнее время особой популярность пользуется услуга , что создаёт для пациента ещё более удобные условия.

Глава 3. Методы исследования, применяемые в кардиологии

Диагностика в кардиологии в последние годы достигла значительных результатов. Это связано с развитием техники. Появилось множество современных методов исследования, которые позволяют выявлять болезни сердца и сосудов на ранних стадиях и проводить эффективную профилактику и лечение. В этой главе речь пойдет не только о методах диагностики болезней сердца, используемых в районных поликлиниках, но и самых современных методах, применяемых в нашей стране и за рубежом для получения четкого представления о состоянии системы кровообращения и организма в целом.

Кардиологическое обследование включает в себя прежде всего осмотр . Он позволяет составить первое впечатление о состоянии больного. При осмотре можно выявить типичные признаки заболеваний сердца и сосудов. В первую очередь обращают внимание на выражение лица больного, положение его в кровати, цвет кожных покровов, наличие пульсации в области сердца и сосудов, набухание шейных вен, наличие отеков, одышки. Около 50 % информации, необходимой для постановки диагноза нарушения сердечной деятельности, врачи получают на основе осмотра и оценки жалоб больного. Нет ничего удивительного, когда опытный врач ставит диагноз «с первого взгляда» на пациента.

После осмотра прибегают к обследованию слухом и осязанием. Определяют, существуют ли какие-нибудь изменения в звуковых явлениях при выстукивании тела, каковы границы органов и характер изменения их тканей. Такое выстукивание называется перкуссией . Перкуссия определяет величину, конфигурацию, положение сердца и сосудов. Наряду с этим с помощью фонендоскопа выслушивают звуковые явления во внутренних органах во время их движения и изучают их изменения — метод называется аускультацией . Оба метода играют важную роль в диагностике, при их помощи можно установить не только анатомический, но и функциональный диагноз заболевания. С помощью перкуссии и аускультации можно определить нарушение клапанного и мышечного аппарата сердца, нарушение ритма сердечной деятельности, наличие застоя в легких и жидкости в плевральной полости.

Несмотря на значение, придаваемое осмотру для постановки правильного диагноза, все же нельзя обойтись без других методов исследования. Самым распространенным методом диагностики в кардиологии является электрокардиография.

Электрокардиография — регистрация процессов возбуждения и восстановления сердечной мышцы. В 1903 году нидерландский электрофизиолог Б.Эйнтховен сконструировал прибор, позволяющий проводить электрокардиологические исследования. Он же придумал современное обозначение зубцов кардиограммы (рис. 6) и описал некоторые нарушения в работе сердца. В 1924 году ему присудили Нобелевскую премию по медицине и физиологии за изобретение электрокардиографа и расшифровку электрокардиограммы.

Рис. 6. Нормальная электрокардиограмма.

Метод электрокардиографии и в XXI веке является одним из ведущих в диагностике заболеваний сердца. Принцип электрокардиографии основан на физических свойствах сердечной мышцы. Смена состояния возбуждения миокарда периодом его покоя сопровождается возникновением электрического тока. Участок сердечной мышцы, находящийся в состоянии сокращения, оказывается заряженным отрицательно по отношению к покоящемуся, заряженному положительно. Когда возбуждение в первом участке заканчивается и переходит к следующему, в первом происходят обратные изменения. Чувствительный гальванометр может уловить токи и запечатлеть их в виде кривой. На живом человеке нельзя регистрировать токи непосредственно от сердца, поэтому их отводят от различных точек поверхности тела с помощью специальных электродов.

Электрокардиография является очень ценным диагностическим методом исследования, поскольку на ЭКГ можно определить источник ритма, регулярность сердечных сокращений, их частоту. Также по величине зубцов и интервалов можно судить о проводимости электрического импульса в миокарде. Кроме того, ЭКГ является основным методом диагностики инфаркта миокарда, позволяет установить его локализацию, распространенность и стадию. Характер изменений в конечной части ЭКГ позволяет определить функциональное состояние сердечной мышцы и оценить процессы восстановления в миокарде, а по амплитуде зубцов судят о гипертрофии соответствующих отделов сердца, которая наблюдается при некоторых заболеваниях сердца и гипертонической болезни. Многие заболевания дают характерные изменения на ЭКГ. Опытный врач может на ее основании предположить, например, наличие патологии органов дыхания или язвенной болезни желудка.

Однако электрокардиография не может служить средством диагностики пороков и опухолей сердца. Изменения на ЭКГ при этих заболеваниях могут являться лишь косвенными признаками болезни. Также на ЭКГ не регистрируются шумы в сердце; она не дает представления о внутренних структурах сердца. Кроме того, ЭКГ покоя иногда может не выявить целого ряда заболеваний сердца.

Длительность записи ЭКГ в покое — около 20 секунд. Из-за кратковременности исследования можно не зафиксировать непостоянные аритмии и блокады сердца. Даже при наличии болезни ишемия может никак себя не проявить на ЭКГ. Для того чтобы расширить возможности электрокардиографии, прибегают к различным функциональным пробам с медикаментами и физической нагрузкой.

Из проб с медикаментами наиболее часто используют пробу с нитроглицерином для выявления скрытой коронарной недостаточности: чем более выражена положительная динамика после приема препарата, тем выше компенсаторные возможности нарушенного коронарного кровообращения.

Проба с анаприлином используется, когда нужно выяснить, связаны изменения на кардиограмме с гормональными или нервными нарушениями или это результат ишемии сердца. Отсутствие положительной динамики после приема анаприлина свидетельствует об ишемии.

Достижения современной компьютерной техники и систем связи позволяют использовать автоматизированные системы регистрации и расчета показателей ЭКГ и для дистанционной диагностики. Новая система дистанционной электрокардиографии представляет собой передающее устройство — аппарат для записи размером с обычный диктофон, которым можно пользоваться в машине «скорой помощи» и на дому у пациента. Для того чтобы передать запись кардиограммы, достаточно подсоединить передающее устройство к телефонному аппарату. Использование современных технологий в медицине распространено во всех развитых странах мира и органично дополняет традиционные методики диагностики и лечения. При необходимости длительной записи ЭКГ прибегают к суточному мониторированию электрокардиограммы по Холтеру в течение 24–48 часов.

Суточное мониторирование желательно сделать, если имеются:

Жалобы на сердцебиение или перебои в работе сердца при невозможности регистрации нарушений с помощью обычной кардиограммы;

Частые жалобы на боли в области сердца, особенно в ночное время, при отсутствии изменений на ЭКГ покоя и при пробе с физической нагрузкой;

Жалобы на приступы резкой слабости неизвестной этиологии, головокружения и обморочные состояния;

Подозрение на бессимптомно протекающие аритмии и безболевую ишемию;

Необходимость в оценке эффективности действия препаратов, выявлении их побочного действия или контроле работы искусственного водителя ритма.

Прибор для суточного мониторирования (рис. 7) представляет собой маленький электронный модуль размером чуть больше пачки сигарет, который закрепляется на поясе. С ним пациент может совершать практически все обычные действия.

Рис. Прибор для суточной регистрации электрокардиограммы.

Современные приборы записывают ЭКГ на специальную дискету или в электронную память. Во время мониторирования пациент ведет дневник, в котором отмечает свои действия и самочувствие. В случае появления симптомов заболевания пациент может сделать отметку в записи, нажав кнопку на приборе. Далее записанная ЭКГ анализируется с помощью специальной компьютерной программы, которая может автоматически диагностировать различные патологические изменения. Сопоставляя запись с дневником и отметками пациента, врач может получить ценную диагностическую информацию об изменениях на ЭКГ во время сна и привычной деятельности.

В последнее время в кардиологической практике применяются методики одновременного мониторирования ЭКГ и артериального давления. Полученная информация позволяет ответить на многие вопросы, имеющие клиническое значение. Например, диагностика ишемии миокарда и ее связь с частотой сердечных сокращений и давлением помогут правильно назначить лекарственные препараты и проконтролировать эффективность лечения.

Для выявления скрытых признаков ишемической болезни сердца проводят электрокардиографический тест с физической нагрузкой.

Пробу с дозированной нагрузкой проводят на специальном приспособлении типа велосипеда (велоэргометрия) или на движущейся с меняющейся скоростью беговой дорожке (тредмил-тест ).

Нагрузку рассчитывают индивидуально с учетом пола, возраста, роста, веса, а также характера заболевания. Начинают с минимальной нагрузки, постепенно увеличивая скорость и наклон дорожки или сопротивление велоэргометра. При этом регистрируют ЭКГ и давление пациента в период нагрузки и в фазу восстановления. Если при проведении пробы у больного появились изменения на ЭКГ, характерные для ишемии, она считается положительной; если изменения не произошло — отрицательной. Если проба прекращена по другим причинам (усталость, повышение артериального давления, появление аритмии), то она недостоверна для диагностики коронарной болезни.

Спироэргометрия — распространенный метод диагностики в Европе, обязательное исследование в каждой серьезной клинике, сейчас начинает понемногу внедряться и в нашей стране. «Спиро» означает дыхание, «эрго» — работа, «метрия» — измерение. Этот метод диагностики представляет собой комбинированное обследование функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем и их взаимосвязи, что значительно расширяет возможности велоэргометрии или тредмил-теста. При проведении спироэргометрии регистрируются не только ЭКГ и артериальное давление, но и концентрация кислорода и углекислого газа во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе. Пациент выполняет физическую нагрузку на беговой дорожке или велоэргометре. Одновременно надевается специальная маска. Воздух поступает и отводится по отдельным трубкам в прибор, который анализирует его состав.

С помощью таких показателей, как максимальное потребление кислорода при возрастающей физической нагрузке, анаэробный порог, кислородный пульс, можно определить уровень тренированности и переносимость физических нагрузок. Спироэргометрия позволяет исследовать вентиляцию, кровообращение и обмен веществ отдельно и в совокупности. В случае выявления патологии спироэргометрия дает ценную информацию о причинах нарушений, позволяет на ранних этапах выявить легочно-сердечное заболевание и сердечную недостаточность. Метод может помочь в определении стадии гипертонической болезни, наличия поражения органов-мишеней. Изучается реакция артериального давления и пульса, то есть выявляются индивидуальные особенности пациента, лабильность его сердечно-сосудистой системы. При обследовании пациентов внимание фокусируется на максимальном потреблении кислорода. Определение потребления кислорода важно для возможных медикаментозных назначений и рекомендаций по поводу образа жизни.

Существенное снижение данного показателя является одним из важных критериев оценки риска операционных осложнений. Занимающиеся спортом и фитнесом с помощью спироэргометрии могут получить рекомендации по плану и графику тренировок.

Чреспищеводная электрокардиостимуляция предсердий . К числу современных методов, вошедших в повседневную клиническую практику, относится и чреспищеводная электрокардиостимуляция (рис. 8). Процедура выполняется в условиях стационара. Электрод через носовой ход (реже через рот) вводят в пищевод вблизи левого предсердия. Проводится электрическая стимуляция сердца через пищевод током минимальной силы в различных «провокационных» режимах.

Рис. 8. Чреспищеводная электрокардиостимуляция.

Одновременно делается ЭКГ. Поскольку пищевод прилежит близко к предсердиям, такая ЭКГ дает более точную информацию.

Исследование проводится с целью:

Получения дополнительной информации при некоторых трудно определяемых нарушениях ритма, неясных обмороках;

Выявления ишемической реакции миокарда на тахикардию;

Осуществления целенаправленного подбора более эффективных антиаритмических препаратов. Достоинства метода — простота, высокая эффективность, отсутствие необходимости в наркозе.

Электрофизиологическое исследование сердца. Метод позволяет изучить электрическую систему внутренней поверхности сердца. Применяется тогда, когда нужно точно локализовать аномальные пути проведения или очаг повышенной патологической возбудимости в миокарде. Проводится в специально оборудованной операционной, снабженной рентгеновской установкой. Во время исследования через периферические сосуды в полость сердца вводятся тонкие электроды, позволяющие производить запись электрических потенциалов непосредственно из сердца. В процессе исследования врач может не только установить диагноз, но и определить участок сердца, являющийся причиной аритмии, с очень высокой точностью. После диагностики источника аритмии переходят к разрушающему воздействию на очаг с помощью радиоволн. Радиочастотная абляция — это уже лечебная манипуляция.

Фонокардиография — регистрация мелодии сердца. Здоровое и больное сердце «поют» по-разному. Звуки здорового сердца называют тонами, а больного — шумами. Запись сердечной «песни» производится с помощью микрофона, подключенного к регистрирующему устройству, и потом воспроизводится на бумаге или мониторе компьютера. Фонокардиография позволяет получить графическое изображение звуковой симптоматики (рис. 9) и более точно оценить интенсивность тонов и шумов сердца.

Рис. 9. Запись тонов сердца.

Наиболее широко применяется в диагностике врожденных и приобретенных пороков, позволяя углубленно и объективно анализировать тоны и шумы, изучать их в динамике: в процессе формирования порока, до и после операции.

Эхокардиография — это исследование, при котором для диагностики используется ультразвук. Эхо-кардиографии в настоящее время отводится первостепенная роль в диагностике сердечных заболеваний в силу простоты выполнения, безопасности и повсеместной распространенности. Основным преимуществом эхокардиографии перед другими методами исследования в кардиологии является то, что мы можем видеть на экране практически все структуры сердца (рис. 10) в процессе их функционирования с возможностью исследования.

Рис. 10. Эхокардиограмма:

1 — левое предсердие; 2 — митральный клапан; 3 — левый желудочек; 4 — межжелудочковая перегородка; 5 — правый желудочек; 6 — трехстворчатый клапан; 7 — правое предсердие.

Ручное устройство, которое называется датчиком, одновременно передает и принимает волны высокой частоты. Эти волны отражаются от структур сердца, создавая изображения и звуки, которые регистрируются для определения заболевания сердца.

Метод эхокардиографии позволяет выявить анатомическую характеристику клапанов сердца, направление и скорость тока крови в области клапанов во время различных фаз сердечного цикла — это важно для ранней диагностики пороков сердца. Также с помощью этого метода можно измерить полости сердца, толщину и сократимость стенок желудочков и перегородок; выявить зоны неподвижности миокарда (акинезии) или нарушенной подвижности (дискинезии), которые в сочетании с утончением или уплотнением стенки сердца и аорты будут свидетельствовать о наличии ишемической болезни сердца. Утолщение стенок или гипертрофия сердечной мышцы свидетельствуют о гипертонии. Эхокардиография является основным методом объективного подтверждения или исключения кардиомиопатии, опухолей сердца, перикардита, особенно при невозможности или недостоверности его рентгенодиагностики из-за малого количества жидкости; она позволяет увидеть наличие аневризмы (выбухание поврежденной стенки сердца) и пристеночных тромбов, осложняющих течение инфаркта миокарда. В настоящее время только одной ЭхоКГ достаточно, чтобы поставить диагноз врожденного или приобретенного порока сердца, предположить наличие ИБС, артериальной гипертензии и многих других заболеваний. Эхокардиограмма помогает определить, сколько крови сердце выталкивает в организм. Данный показатель называется фракцией выброса. Он дает возможность оценить сократительную функцию миокарда левого желудочка.

В ультразвуковой диагностике используют также методику, позволяющую исследовать особенности кровотока в полостях сердца и крупных сосудах — ультразвуковую доплерографию . Это безболезненный метод диагностики, не оказывающий побочного действия на организм человека и потому не имеющий противопоказаний. Ультразвуковая доплерография уже достаточно давно применяется для исследования циркуляции крови в сердце, артериальных и венозных сосудах головы, шеи, глаз, нижних и верхних конечностей. Цветное изображение дает возможность разграничить потоки крови, движущиеся в разных направлениях. Например, кровь, движущаяся к датчику, будет представлена на экране красным, а в противоположном направлении — синим цветом. Это движение имеет мозаичный вид с преобладанием зеленого цвета. Результатом исследования является заключение о равномерности тока крови в сосудах, характере его изменений из-за сужения или закупорки просвета сосуда, обусловленных наличием атеросклеротической бляшки, тромба или воспаления. Оцениваются компенсаторные возможности кровотока, наличие аномалий строения и хода сосудов — извитости, перегибов, аневризм; наличие и степень выраженности артериального спазма; вероятность сдавливания артерии извне рубцами, мышцами или позвонками. Важной составляющей исследования является оценка состояния венозного кровотока: нарушение оттока из полости черепа, проходимость глубоких вен нижних конечностей и состоятельность их клапанов.

Развитие кардиохирургии стимулирует использование и развитие новых методов исследования. В настоящее время для расширенной и уточненной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы применяется внутрисердечная и внутрисосудистая ультразвуковая диагностика. При внутрисердечной эхокардиографии через катетер специальный ультразвуковой датчик вводится непосредственно в сердце.

Одновременно проводится мониторинг ЭКГ, позволяющий судить о фазе сердечного цикла. Это позволяет получить запись четырехмерного ультразвукового изображения в течение всего исследования. Внутрисердечная эхокардиография помогает в оценке функции миокарда, клапанного аппарата сердца и магистральных сосудов, внутрисердечной гемодинамики во время операции и в послеоперационном периоде, что делает эту методику неотъемлемой частью как диагностики, так и лечения в кардиохирургии.

При необходимости может применяться внутрисосудистое исследование артерии с помощью ультразвука. При этом ультразвуковой датчик с помощью катетера вводится непосредственно в артерию. Данный метод используется в зарубежной кардиологической практике уже более 10 лет и дает наиболее точную визуальную информацию о состоянии артерии «изнутри». В отличие от ангиографии, при внутрисосудистом УЗИ не только получают изображение просвета артерии, но и оценивают структуру сосудистой стенки в различных участках, что дает возможность детально провести анализ атеросклеротической бляшки, выявить признаки ее нестабильности и наличие пристеночных тромботических масс. Данный метод помогает в сложных диагностических ситуациях, когда по данным коронарографии не удается ответить на все вопросы, касающиеся коронарного кровотока. Методика используется кардиохирургами и сосудистыми хирургами, так как позволяет оценить состояние оперированного сегмента артерии и определить эффективность выполненной операции после установки, к примеру, коронарного стента или выполнения пластики артерии.

Рентгенограмма сердца является общедоступным методом. Она позволяет судить о форме, положении, характере пульсации сердца и сосудов.

Особую ценность метод имеет в диагностике врожденных пороков крупных сосудов, врожденных и приобретенных пороков сердца. Обычная обзорная рентгенограмма органов грудной клетки дает уникальную возможность диагностировать как патологию легких, так и заболевания сердечно-сосудистой системы и обусловленные ими нарушения легочной гемодинамики. Несмотря на внедрение новых методов диагностики, таких как компьютерная рентгеновская томография и магнитно-резонансная томография, традиционная рентгенология используется в разном объеме почти в каждом случае.

Сцинтиграфия — метод исследования, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов и получении изображения путем определения испускаемого ими излучения. Сцинтиграфия миокарда является ведущим методом диагностики ИБС во всем мире. Ежегодное количество пациентов в Европе и США превышает 10 миллионов человек. К сожалению, в Украине и России ситуация с радионуклидной диагностикой обстоит значительно хуже. Если в США и Европе около половины сцинтиграфий проводится в поликлиниках, то в СНГ сцинтиграфия — удел крупных медицинских центров.

При проведении сцинтиграфии сердца пациенту вводят в кровь радиоактивный препарат, который накапливается именно в сердечной мышце. Соединения подбираются таким образом, чтобы их поведение в организме человека не отличалось от поведения естественных веществ, а значит, отличие будет только в возможности давать излучение и «выдавать» свое местонахождение. Специальные сканеры улавливают количество и динамику накопления радиоактивных веществ в сердце и выводят на монитор в виде изображения. Приблизительное время проведения исследования составляет 2–3 часа.

Сцинтиграфия обладает широкими возможностями в диагностике заболеваний сердца. Метод может быть использован для выявления преходящей ишемии миокарда, обусловленной поражением коронарных артерий атеросклеротическими бляшками, для определения анатомических, функциональных и биохимических изменений в организме и параметров сердечной деятельности.

Ангиография — рентгенологическое исследование кровеносных сосудов после введения в них контрастных веществ. Ангиография позволяет изучать анатомические особенности сосудов, их функциональное состояние, скорость кровотока, пути обводного кровообращения. Методом ангиографии исследуют аорту, почечную артерию, артерии головного мозга и нижних конечностей, крупные вены. С помощью этого метода также изучают состояние сосудов, питающих сердце.

Коронарная ангиография (коронарография) — лучший способ выявить ИБС. Цель диагностической коронарной ангиографии — изучение состояния сосудов, питающих сердце. Проводится под местным обезболиванием. Тонкая трубочка вводится в артерию бедра или плеча. Через эту трубочку вводится катетер и продвигается к сердцу. Затем вводится контрастное вещество. Смешиваясь с кровью, контрастное вещество делает видимым не только распространение крови по сосудам, но и внутренний контур самих коронарных сосудов (рис. 11). Выполняются рентгеновские снимки и видеозапись заполнения сосудов контрастным веществом. Коронарная ангиография длится 10 минут, эта процедура совершенно безболезненна.

Рис. 11. Изображение коронарных артерий, полученное в результате коронарной ангиографии.

Полученное изображение позволяет врачу достоверно определить наличие изменений в артериях сердца (атеросклеротических бляшек, сужений — стенозов, закупорок — окклюзий), а также оценить возможность их лечения и восстановления просвета сосудов с помощью операции.

Имеются следующие показания для проведения коронарографии:

Высокий риск осложнений ишемической болезни сердца по данным клинического и инструментального обследования, в том числе при бессимптомном течении;

Неэффективность медикаментозного лечения стенокардии напряжения; постинфарктная стенокардия, особенно на фоне гипотонии и отека легких;

Инфаркт миокарда с застойной сердечной недостаточностью, после кардиогенного шока или фибрилляции желудочков;

Боли в сердце неизвестного происхождения, вызывающие беспокойство и заставляющие пациента часто обращаться к врачу (ситуация требует исключить ИБС);

Предстоящая обширная операция, особенно на сердце.

Коронарографию называют золотым стандартом в кардиологии. Обследование дает кардиологу возможность точно определить наличие и степень поражения коронарных артерий, а также определиться с дальнейшей тактикой — требуется пациенту хирургическое вмешательство или лечение медикаментами.

Компьютерная томография — это метод исследования, который сейчас быстро развивается и считается высокоэффективным. В 1979 году А. Кормаку и Г. Хаунсфилду, родоначальникам метода, была присуждена Нобелевская премия по медицине и физиологии. Первые томографы были предназначены только для исследования головного мозга. Однако быстрое развитие компьютерной техники позволило уже к 1976 году создать томограф для исследования тела.

Во время исследования, обычно продолжающегося около 10 минут, через тело пациента проходят рентгеновские лучи, доза которых довольно низкая благодаря возможностям современных аппаратов. Пучок рентгеновских лучей затем улавливается специальными детекторами и преобразуется в электрические сигналы, которые подвергаются компьютерной обработке. Многочисленные рентгеновские снимки, которые делаются с помощью компьютера, позволяют различить все детали сердца и дают информацию о состоянии коронарных и крупных сосудов, включая аорту, легочные вены и артерии, особенно при «усиленной компьютерной томографии» с применением контрастного вещества.

В кардиологии при проведении компьютерной томографии иногда используют синхронизаторы, которые позволяют делать снимки в определенную фазу работы сердца. Это позволяет оценить размеры предсердий и желудочков, а также состояние миокарда, перикарда и клапанов сердца.

Абсолютных противопоказаний к компьютерной томографии нет. Однако существуют значительные ограничения показаний для исследования детей и беременных. При беременности компьютерная томография производится только по жизненным показаниям из-за потенциального риска для ребенка.

Магнитно-резонансная томография — это метод исследования, позволяющий получить изображение сосудов без применения рентгеновского излучения. Применяется для диагностики аневризм, сужения сосудов, повреждений сосудистой стенки. МРТ-исследование сосудов проводят с введением контрастного средства через вену.

Этот метод заключается в том, что пациент помещается в специальную камеру и подвергается облучению радиоволнами в сильном магнитном поле. В это время высвобождается электромагнитная энергия, которая фиксируется и обрабатывается с помощью компьютера для получения изображения. Магнитное поле не оказывает вредного влияния на ткани человека. Эта процедура безболезненна. Исследование длится около 30 минут.

Некоторые проблемы могут возникать у пациентов с клаустрофобией: необходимость пребывания в замкнутом пространстве может ухудшить их самочувствие. При наличии у больного искусственного водителя ритма, имплантированного слухового аппарата, металлического протеза или металлических фрагментов в сосудах этот вид диагностики противопоказан. В таких случаях назначают проведение компьютерной томографии.

Позитронно-эмиссионная томография — это новейший диагностический метод ядерной медицины, основанный на применении радиоизотопов. Главное преимущество позитронно-эмиссионной томографии — возможность не только получать изображения внутренних органов, но и оценивать их функцию и метаболизм, таким образом, выявлять болезнь на самом раннем этапе, еще до проявления клинических симптомов.

Возможность с помощью специального сканера отслеживать распределение в организме биологически активных соединений позволяет строить трехмерную реконструкцию функциональных процессов, происходящих в организме.

В отличие от компьютерной и магнитно-резонанс-ной, этот метод томографии применяется не только для изучения анатомических особенностей тканей и органов, но и для диагностики их функциональной активности. Его также называют функциональной томографией. Теоретически с помощью позитронно-эмиссионной томографии можно исследовать любой функциональный процесс, происходящий в организме.

Методы исследования в кардиологии

Лекция. Лабораторные и инструментальные методы исследования в кардиологии

Исследование крови у многих больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы позволяет получить важную информацию о характере и активности патологического процесса. Наиболее часто анализ крови используется для оценки следующих патологических состояний:

1. острый инфаркт миокарда;

2. атеросклероз и дислипопротеидемии;

3. активность воспаления (бактериальный эндокардит, миокардит, перикардит);

4. активность ревматической лихорадки (в том числе у больных с приобретенными пороками сердца, которые должны его укреплять, используя тренажер для тренировки сердца);

5. нарушения свертываемости крови и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза;

7. нарушения углеводного обмена, пуринового обмена;

8. Диагностика СЗСТ и т.д.

В данном разделе мы рассмотрим диагностические возможности клинического и биохимического анализов крови при остром инфаркте миокарда и атеросклерозе.

Лабораторная диагностика острого инфаркта миокарда

Лабораторное подтверждение острого инфаркта миокарда (ИМ) основано на выявлении:

1) неспецифических показателей тканевого некроза и воспалительной реакции миокарда и 2) гиперферментемии.

Неспецифическая реакция организма на возникновение острого ИМ связана прежде всего с распадом мышечных волокон, всасыванием продуктов расщепления белков в кровь и местным асептическим воспалением сердечной мышцы, развивающимся преимущественно в периинфарктной зоне. Основными лабораторными признаками, отражающими эти процессы, являются:

1. лейкоцитоз, не превышающий обычно 12–15 х 10 9 /л;

2. анэозинофилия;

3. небольшой палочкоядерный сдвиг формулы крови влево;

1) При остром ИМ повышение температуры тела и лейкоцитоз выявляются обычно к концу первых суток от начала заболевания и при неосложненном течении инфаркта сохраняются примерно в течение недели.

2) СОЭ увеличивается обычно спустя несколько дней от начала заболевания и может оставаться повышенной на протяжении 2-3 недель и дольше даже при отсутствии осложнений ИМ.

3) Длительное сохранение (более 1 недели) лейкоцитоза или/и умеренной лихорадки у больных острым ИМ свидетельствует о возможном развитии осложнений (пневмония, плеврит, перикардит, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии и др.).

Следует подчеркнуть, что выраженность всех приведенных лабораторных признаков ИМ прежде всего зависит от обширности очага поражения, поэтому при небольших по протяженности инфарктах эти изменения могут отсутствовать. Необходимо также помнить, что правильная трактовка этих неспецифических показателей возможна только при сопоставлении с клинической картиной заболевания и данными ЭКГ.

Гиперферментемия входит в классическую триаду признаков острого инфаркта миокарда: 1) болевой синдром; 2) типичные изменения ЭКГ; 3) гиперферментемия. Основной причиной повышения активности (и содержания) ферментов в сыворотке крови у больных острым ИМ является разрушение миокардиальных клеток и выход (вымывание) высвобождающихся клеточных ферментов в кровь.

Наиболее ценным для диагностики острого ИМ является определение активности нескольких ферментов в сыворотке крови:

1. креатинфосфокиназы (КФК) и особенно ее МВ-фракции (МВ-КФК);

2. лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изофермента 1 (ЛДГ 1);

3. аспартатаминотранферазы (АсАТ).

Динамика активности этих ферментов при остром ИМпредставлена в табл. 3.17 и на рис. 3.316.

Изменение активности некоторых ферментов при остром инфаркте миокарда (по И. С. Балаховскому в модификации)

Челябинская Государственная Медицинская Академия

кафедра факультетской терапии

зав.кафедрой д.м.н. профессор Синицын С.П.

преподаватель к.м.н. Евдокимов В.Г.

Функциональные методы диагностики в кардиологии.

Выполнил:

Челябинск 2005 г.

ПРЕДИСЛОВИЕ

В практической работе врача функциональным пробам принадлежит одно из ведущих мест в оценке состояния миокарда, коронарного кровотока и его резервов, регуляции сердечно-сосудистой системы и ее компенсаторно-адаптивных возможностей. С помощью проб определяется не только нозологическая сущность страдания, но и объем терапии, выбор того или иного лечебного средства, которое во время пробы вызывало положительные сдвиги в состоянии больного и привело к улучшению ЭКГ.

На сегодня определены конкретные механизмы развития той или иной нозологии нозологической формы, и в зависимости от причины, вызывающей заболевание проводится целенаправленная терапия. Необходимо отметить, что важно определять именно нозологическую форму, поскольку внутри одной и той же нозологии имеется несколько форм, или типов (например, при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий выделяют три типа — адренергический, ваготонический и смешанный). Соответственно, при разных нозологических формах одного и того же заболевания будет применяться различная лечебная тактика.

Таким образом, функциональная диагностка позволяет не только верифицировать нозологическую сущность заболевания, но также определить его нозологическую форму для определени максимально эффективной и безопасной для больного лечебной тактики.

НАГРУЗОЧНЫЕ ТЕСТЫ В КАРДИОЛОГИИ: ВЕЛОЭРГОМЕТРИЯ, ТРЕДМИЛ

Понятие “стресс-теста” в кардиологии включает в себя оценку функционального резерва и состояния сердечно-сосудистой системы при выполнении различных видов деятельности. Для чего следует проводить стресс-диагностику? Дело в том, что в состоянии покоя сердечно-сосудистая система может находиться в состоянии компенсации без признаков ее нарушений. Именно поэтому стандартная электрокардиограмма покоя (стандартная ЭКГ) может не обнаруживать признаков поражения тех или иных отделов сердца, что не исключает наличия у пациента тех или иных нозологических форм.

Аналогичным образом при эхокардиографии могут не визуализироваться определенные признаки (паттерны) нарушений сократимости миокарда (локальной или глобальной). Поэтому для выявления тех или иных паттернов, в медицинскую практику были введены пробы с физической нагрузкой (стресс-тесты).

В настоящее время в медицинской практике широкое распространение получили стресс-тесты с дозированной физической нагрузкой.

Дозированная физическая нагрузка – та нагрузка, мощность которой можно изменять согласно определенным задачам исследователя. Дозирование физической нагрузки стало возможным благодаря появлению специальных аппаратов, позволяющих изменять интенсивность физической нагрузки в определенных стандартных значениях. К ним относятся велоэргометры и беговые дорожки (тредмил).

Велоэргометр – позволяет дозировать физическую нагрузку, выраженную в Ваттах (Вт). Существует 2 типа велоэргометров: с электромагнитным и ременным механизмами дозирования нагрузки.

Тредмил – позволяет дозировать физическую нагрузку путем изменения скорости движения и угла наклона движущегося полотна. Дозируется нагрузка при проведении тредмилэргометрии в метаболических эквивалентах (МЕТ), которая отражает энерготраты организма при выполнении работы, при этом 1 МЕТ = 1,2 кал/мин или 3,5-4,0 мл потребленного кислорода в минуту на 1 кг массы тела.

Велоэргометры и тредмилы обеспечивают так называемую изотоническую нагрузку, т.е. ту нагрузку, при выполнении которой задействуется большая группа мышц.

Что можно диагностировать при помощи стресс-тестов?

1. Коронарная недостаточность – изначально в кардиологии пробы с физической нагрузкой применялись именно для этих целей. Стресс-тесты являются самыми информативными из неинвазивных методик в диагностике ишемической болезни сердца (ИБС). Чувствительность данной методики достигает 98%, а специфичность – 100%. Действительно, ИБС – не что иное, как несоответствие в потребности миокарда в кислороде с его доставкой. В покое данное несоответствие может быть компенсированным ввиду низких энерготрат организма, в результате чего на ЭКГ покоя может регистрироваться синусовый ритм без признаков ишемии миокарда. При выполнении какого-либо вида деятельности возрастают энерготраты организма, и как следствие, повышается нагрузка на миокард, возрастает его потребность в кислороде. При несоответствии потребности в кислороде с его доставкой возникает ишемия миокарда, что проявляется определенными паттернами на ЭКГ. В зависимости от степени поражения сосудистого русла, данное несоответствие может проявиться при различных по интенсивности нагрузках. Поэтому использование ступенчатого протокола дозирования физической нагрузки позволяет оценить степень тяжести поражения сосудов, а применение определенных отведений ЭКГ – локализовать его анатомически.

Артериальная гипертензия – до сих пор артериальная гипертензия диагностировалась по одному основному критерию, а именно стойкому подъему уровня артериального давления (АД). Степень тяжести артериальной гипертензии (АГ) оценивалась по наличию определенных изменений в “органах-мишенях” — сердце (гипертрофия левого желудочка), мозге (гипертензивная энцефалопатия), почках (гипертензивная нефропатия). Однако наличие у пациента нормальных значений АД в покое не исключает АГ. Кроме того, большинство больных АГ получают антигипертензивную терапию и возникают проблемы с определением степени тяжести заболевания. В этом отношении нагрузочные пробы имеют высокое диагностическое значение, поскольку при выполнении работы возрастает нагрузка не только на сердце, но и всю сердечно-сосудистую систему, что проявляется ростом частоты сердечных сокращений (ЧСС) и уровня АД. Если при выполнении работы определенной интенсивности возникает чрезмерное повышение АД, то это и служит “диагностическим ключом” при постановке АГ. В зависимости от интенсивности нагрузки, при которой произошел патологический прирост АД, можно оценить и степень тяжести АГ.

Сердечная (миокардиальная) недостаточность – также хорошо верифицируется при проведении стресс-тестов. При выполнении работы определенной интенсивности у больных с сердечной недостаточностью (СН) возникает истощение функционального резерва, что субъективно выражается в появлении выраженной одышки. Используя газовый анализ выдыхаемого воздуха на специальных газоанализаторных приставках, можно объективизировать появление миокардиальной дисфункции, что повышает диагностическую ценность нагрузочных тестов в диагностике СН.

Артериальная недостаточность сосудов нижних конечностей – в настоящее время недостаточно используется ввиду того, что для оценки данного критерия стресс-тесты стали применяться недавно. По аналогии с коронарной недостаточностью, при повышении интенсивности нагрузки, в работающих мышцах повышается потребность в кислороде. Если возникает несоответствие между потребностью в кислороде и его доставкой (что имеет место при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей), то возникают субъективные жалобы на боль в ногах. В последнее время появилась возможность объективизации ишемии нижних конечностей, что позволяет провести более точную диагностику еще до появления субъективных жалоб больного. В зависимости от интенсивности нагрузки, при которой проявилась артериальная недостаточность, можно оценить степень тяжести заболевания.

Итак, мы рассмотрели диагностические возможности стресс-тестов. Таким образом, исходя из них пациенты направляются для верификации диагноза или определения степени тяжести верифицированного заболевания.

Нагрузочные тесты являются серьезным диагностическим исследованием, поэтому необходимо учесть и противопоказания к их проведению.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

Застойная сердечная недостаточность

Недавно перенесенный (текущий) инфаркт миокарда

Нестабильная или прогрессирующая стенокардия

Расслаивающая аневризма

Политопная экстрасистолия

Выраженный аортальный стеноз

Недавно перенесенная (текущая) тромбоэмболия

Недавно перенесенный (текущий) тромбофлебит

Острое инфекционное заболевание

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

Частая (1:10 и более) желудочковая экстрасистолия

Нелеченная тяжелая артериальная или легочная гипертензия

Аневризма желудочка сердца

Умеренно выраженный аортальный стеноз

Плохо поддающиеся терапии метаболические заболевания (диабет, тиреотоксикоз и др.)

Итак, для проведения нагрузочных тестов набольшее распространение получил протокол изотонической нагрузки с непрерывным ступенчатовозрастающим ее уровнем.

На чем предпочтительнее проводить нагрузочную пробу? В странах Запада широкое распространение получила тредмилэргометрия, в то время как в Европе используется велоэргометрия (ВЭМ). С физиологической точки зрения наиболее подходящей является тредмилэргометрия, однако из-за высокой стоимости аппаратуры в нашей стране распространена ВЭМ.

Для стресс-тестов вне зависимости от способа дозирования нагрузки, существуют общие принципы:

Равномерность нагрузки – нагрузка от ступени к ступени не должна дозироваться хаотично, а равномерно возрастать, чтобы обеспечить должную адаптацию сердечно-сосудистой системы на каждой ступени, что позволит провести точную диагностику.

Фиксированная длительность каждой ступени. Во всем мире общепринятой является длительность ступени нагрузки, равная 3 минутам.

Начинать пробу нужно с минимальной нагрузки – для ВЭМ это величина, равная 20-40 Вт, а для тредмилэргометрии – 1,8-2,0 МЕТ.

После того, как проведена нагрузочная проба, необходимо приступать к оценке полученных данных, которая включает в себя:

Оценка коронарной недостаточности с определением функционального класса

Оценка толерантности к физической нагрузке

А. ОЦЕНКА КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Суммарно проба оценивается по трем критериям: положительная, отрицательная и сомнительная.

Положительная проба выставляется, если во время проведения исследования возникли ЭКГ-признаки ишемии миокарда. При появлении признаков ишемии миокарда без приступа стенокардии (ангинозные боли) указывается на безболевую ишемию миокарда.

Отрицательная проба ставится на основании отсутствия критериев ишемии при условии достижения необходимого уровня нагрузки (субмаксимальная ЧСС или нагрузка, соответствующая 10 МЕТ и более).

Сомнительная проба ставится в том случае, если:

1. у пациента возник приступ стенокардии, но ишемических изменений на ЭКГ не выявлено;

2. не достигнут необходимый уровень нагрузки (субмаксимальная ЧСС или нагрузка < 7 МЕТ) без ишемических изменений на ЭКГ.

Если выставлена положительная проба, то необходимо определить функциональный класс и топическую локализацию ишемии.

Необходимо отметить, что на сегодня для оценки функционального класса применяется международная метаболическая шкала. Использование метаболической шкалы позволяет достаточно точно определять функциональный класс, в то время как при традиционно применяемой в нашей стране оценке функционального класса по критерию мощности пороговой нагрузки (в Ваттах) мы получали несоответствие тяжести заболевания с объективным состоянием больного, определенного по данным коронароангиографии. Это связано с тем, что величина МЕТ (метаболический эквивалент нагрузки) зависит от многих факторов (возраст, вес, пол), в то время как величина Ватт является “стационарной” и зависит лишь от степени тренированности организма.

Например, одна и та же нагрузка в 60 Вт для мужчины 55 лет с массой тела 90 кг “стоит” 3,0 МЕТ, а при меньшей массе в 40 лет – 5,0 МЕТ. Если эта критическая нагрузка спровоцировала ишемию миокарда (по данным ЭКГ), то у первого больного она соответствует 3 функциональному классу, а у второго соответствует 2 функциональному классу.

При подъеме АД на какой-либо ступени сверх пороговой величины в 190/100 мм рт.ст. указывается на гипертензивную реакцию на физическую нагрузку.

Если в процессе проведения пробы возникают нарушения ритма и/или проводимости, необходимо также указать в заключении с описанием уровня нагрузки, на которой они появились и их характера.

Б. ВОЗМОЖНОСТИ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

В настоящее время артериальная гипертензия имеет большой удельный вес в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы. Большинство больных принимают антигипертензивную терапию и находятся в так называемой “нормотензивной зоне”, что существенно усложняет определение степени АГ, поскольку нормальные значения АД у больных АГ не являются критериями “излеченности”. У больных АГ создается ложное впечатление об отсутствии у них АГ, что является причиной отказа от приема антигипертензивных средств.

В комплексной оценке степени тяжести АГ большое значение имеют нагрузочные тесты, которые моделируют различные по мощности нагрузки. Это дает возможность оценить связь АД с нагрузкой в данной группе больных, что является важным при экспертизе трудоспособности.

Нами проведены исследования реакции на физическую нагрузку у больных артериальной гипертензией. Выявлена “пиковая” величина АД, т.е. та величина АД, которая достигнута на пике физической нагрузки. Если величина “пикового” уровня АД соответствовала 190/100 мм рт.ст. и более, то диагностировалась гипертензивгая реакция на физическую нагрузку. В зависимости от того, на какой ступени нагрузки был достигнут пиковый уровень АД, т.е метаболической “стоимости” нагрузки (в МЕТ), определялся функциональный класс гипертензивной реакции.

Таким образом, связь повышения АД сверх порогового значения (“гипертензивная реакция”) с физической нагрузкой позволяет установить “функциональный класс” АГ и помогает решать вопрос о коррекции антигипертензивных препаратов, а также экспертные вопросы в отношении трудоспособности пациентов.

В. ОЦЕНКА ТОЛЕРАНТНОСТИ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ

Если продолжительность последней ступени менее трех минут, то работоспособность рассчитывают по формуле:

W =Wнач + (Wпосл- Wнач)t/3, где

W – общая работоспособность;

Wнач – мощность предыдущей ступени нагрузки;

Wпосл – мощность последней ступени нагрузки;

t – время работы на последней ступени.

Для перенесших инфаркт миокарда и больных ИБС толерантность к физической нагрузке оценивается как “высокая”, если W. 100 Вт; “средняя” — при W = 50-100 Вт; “низкая”, если W < 50 Вт.

Согласно толерантности к физической нагрузке даютися рекомендации по двигательному режиму.

Если в процессе проведения нагрузочной пробы выявлена коронарная недостаточность, то даются рекомендации по коррекции антиангинальной терапии и проведению коронарографии.

При возникновении гипертензивной реакции на физическую нагрузку необходимо указать на коррекцию антигипертензивной терапии и повторное проведение стресс-теста для оценки ее адекватности.

Если во время нагрузочной пробы возникла такие жалобы, как головокружение и боль в икроножных мышцах, то необходимо порекомендовать проведение допплерографического обследования сосудов головного мозга и нижних конечностей, поскольку это косвенно указывает на недостаточность мозгового кровообращения и артериальную недостаточность нижних конечностей.

________________________________________

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ

Методика длительной регистрации ЭКГ, предложенная в 1961 г. Норманом Холтером, на сегодня прочно вошла в кардиологическую практику. И действительно, стандартная ЭКГ позволяет регистрировать лишь фрагменты от нескольких секунд до нескольких минут, при этом исследование проводится в состоянии покоя, в результате чего на ЭКГ могут не проявляться признаки ишемии миокарда, различные аритмии. Этих недостатков лишен метод длительной регистрации ЭКГ (холтер-ЭКГ), который за рубежом получил название “амбулаторного мониторирования ЭКГ”. И действительно, как вытекает из названия, регистрация ЭКГ может проводиться в обычных для пациента “бытовых” условиях, при этом сохраняется обычная повседневная активность. Именно данный факт позволяет выявить генез изменений на ЭКГ с жалобами пациента: во время регистрации ЭКГ по Холтеру пациент ведет дневник суточной активности, где он указывает, в какое время и какая нагрузка была выполнена, отмечает все жалобы, которые беспокоили его в течение всего периода регистрации.

В нашем отделении используется хотеровская система “Custo-Med”, Германия. Запись ЭКГ осуществляется на твердотельную память датчика (в отличие от “кассетных” способов регистрации, которые давали большое количество аппаратных артефактов). Аппарат крепится при помощи специального чехла на поясе пациента. Применяются одноразовые липкие электроды. Аппарат работает от алкалайновой батарейки. Процедура безопасна для больного и не затрудняет обычную активность пациента.

Области применения холтеровского мониторирования ЭКГ:

1. Диагностика нарушений ритма и проводимости – наиболее частое показание. Методом Холтера можно определить тип аритмии, его циркадную активность (дневную, утреннюю, ночную), а также определить возможные факторы ее провокации (физическая нагрузка, прием пищи, эмоциональные нагрузки и т.д.).

Показания:

1) Жалобы пациента на частые сердцебиения;

2) Экстрасистолия (для выявления их общего количества за сутки и циркадной активности, связи с различными видами деятельности);

3) Синдром предвозбуждения желудочков (WPW-синдром) – как манифестная, так и латентная формы;

4) Дисфункция синусового узла (для исключения синдрома слабости синусового узла) – при ЧСС в покое 50 в минуту и менее;

5) Синкопальные состояния – подлежат 100% мониторированию ЭКГ для исключения их аритмогенной природы.

6) Преходящая и постоянная форма фибрилляции предсердий.

2. Ишемическая болезнь сердца – является методом выбора в диагностике ИБС. В случае, если больной предъявляет жалобы на боли в области сердца – для их дифференциальной диагностики и верификации ИБС. Для верификации ИБС пациенту рекомендуется давать за сутки различные по интенсивности нагрузки, особенно такие, при которых он испытывает субъективные жалобы с обязательной их регистрацией в дневнике пациента.

1) Стенокардия напряжения – применяется, как правило, у больных, которые не могут выполнить нагрузочные пробы (нетренированность, заболевание суставов, тромбофлебит и др.).

2) Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала) – является 100% показанием к проведению суточной регистрации ЭКГ. Вазоспастическая стенокардия, как правило, возникает у молодых пациентов, преимущественно мужчин. Приступ стенокардии связан не с атеросклеротическим поражением коронарных сосудов, а с их спазмом (“стенокардия на неизмененных коронарах”). Как правило, приступ стенокардии не связан с физической нагрузкой и возникает в ранние утренние часы, сопровождается элевацией сегмента ST на ЭКГ (изменения ЭКГ по типу повреждения) – длится несколько секунд, иногда минуты. После приступа ЭКГ возвращается к исходному уровню (“синусовый ритм”).

3) Постинфарктный период.

Рассмотрим некоторые особенности заключений по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ.

Итак, метод длительной регистрации позволяет оценить:

1) Пейсмекерную активность синусового узла (в норме не нарушена).

2) Эктопическую активность миокарда (в норме не выражена).

3) Пароксизмальные нарушения ритма.

4) Нарушения проводимости (преходящая блокада и т.п.).

5) Колебания сегмента ST – при диагностике ИБС. В норме на суточной ЭКГ не регистрируются значимые колебания сегмента ST.

Врач, получивший заключение по результатам холтеровского мониторирования имеет полное представление о работе сердца за сутки. Варианты заключений, принятые в нашей больнице:

1. Пейсмекерная активность синусового узла

1.1 не нарушена (норма)

1.2 нарушена (дисфункция) по типу:

1.2.1 синусовой брадикардии (ЧСС днем

1.2.2 синдрома Шорта (тахикардии-брадикардии)

1.2.3 синоатриальной блокады (СА-блокады) с указанием ее степени и продолжительности периодов асистолии желудочков

2. Эктопическая активность миокарда

2.1 не выражена (за сутки регистрировались нечастые желудочковые и/или суправентрикулярные экстрасистолы)

2.2 умеренно выражена

2.3 значительно выражена

2.4 характер эктопических комплексов

2.4.1 монотопные

2.4.2 политопные

2.4.3 парные

2.4.4 групповые

2.4.5 “ранние” типа “R на T”

2.4.6 парасистолия

2.4.7 ритмированные по типу:

2.4.7.1 бигемении

2.4.7.2 тригемении

2.4.7.3 квадригемении и т.д.

3. Колебания сегмента ST

3.1 не регистрировались (норма)

3.2 регистрировались колебания сегмента ST по ковосоходящему (неишемическому типу) – как правило, на синусовой тахикардии (тахикардитическая депрессия сегмента ST)

3.3 регистрировались колебания сегмента ST ишемического типа (с указанием времени их возникновения и продолжительности)

3.3.1 безболевая ишемия миокарда

3.3.2 болевая ишемия миокарда (по дневнику)

3.3.3 функциональный класс (определяется по частоте сокращений сердца, на которой возникла депрессия сегмента ST на 0,1 мВ и более)

3.3.3.1 второй функциональный класс – при возникновении ишемии миокарда на ЧСС более 95 в минуту

3.3.3.2 третий функциональный класс – при возникновении ишемии миокарда на ЧСС менее 95 в минуту