Analgésie péridurale pour l'accouchement versus anesthésie péridurale pour césarienne - quelle est la différence ? Application pratique de l'anesthésie péridurale et de l'analgésie pour la douleur et les traumatismes Niveaux d'anesthésie péridurale

Technique d'anesthésie péridurale

La ponction de l'espace péridural est réalisée pendant que le patient est assis ou couché sur le côté.

Position assise : le patient est assis sur la table d'opération, les membres inférieurs sont fléchis à angle droit au niveau de la hanche et articulations du genou, le torse est plié le plus possible en avant, la tête est baissée, le menton touche la poitrine, les mains sont sur les genoux.

Allongé sur le côté: les membres inférieurs sont pliés au maximum au niveau des articulations de la hanche, les genoux sont ramenés au ventre, la tête est pliée, le menton est pressé contre la poitrine, les angles inférieurs des omoplates sont situés sur la même verticale axe. L'assistant doit maintenir le patient dans cette position et en même temps surveiller son état.

La peau dans la zone de la ponction proposée et les mains de l'anesthésiste doivent être traitées de manière plus approfondie que les chirurgiens (il est important que le chirurgien évite l'infection de la plaie, pour l'anesthésiste - épidurite ou méningite !).

Le niveau de ponction péridurale est choisi en fonction de la zone de chirurgie (tableau 9) et de l'innervation segmentaire correspondante des organes (figure 8).

Tableau 9 Niveau d'anesthésie péridurale en fonction de la zone de chirurgie

Th 2 - Th 4 Poitrine (cœur, poumons)

Je 5 - Je 7 Estomac, duodénum, vésicule biliaire, pancréas

Th 7 - Th 9 Jéjunum et iléon

Th 8 - Th 10 Côlon aveugle et ascendant

Th 10 - Th 12 Côlon descendant, côlon sigmoïde

Th 10 - L 1 Utérus, reins, uretères

L 2 - L 4 Glande de la prostate, vessie

L 2 - L 5 Membres inférieurs

Riz. 8. Schéma d'innervation segmentaire de la peau.

Les repères anatomiques et topographiques lors du choix du niveau de ponction sont présentés dans le tableau 10.

Tableau 10. Repères anatomiques lors de la ponction

C 7 apophyse épineuse de la VII vertèbre cervicale

Th 2 jonction du corps et du bras du sternum

Th 4 mamelon de la glande mammaire

Th 7 - 8 ligne reliant les angles inférieurs des omoplates, processus xiphoïde

Je 10 nombril

E 12 XII paire de côtes

L 1 articulation pubienne

L 4 - 5 ligne reliant les crêtes des ailes de l'ilion

Après traitement du site de ponction avec une solution antiseptique, la peau et les tissus sous-jacents sont anesthésiés avec une solution de novocaïne à 0,5 %. Seuls la peau, le tissu sous-cutané et le ligament supra-épineux sont anesthésiés. Plus loin dans le parcours, il n'y a quasiment pas de récepteurs de la douleur, et l'introduction de novocaïne dans le ligament interépineux peut créer l'apparence d'une perte de résistance lors de la réalisation du test de Dogliotti car l'aiguille de Tuohy se déplace vers l'espace péridural. La peau est perforée avec une aiguille épaisse. L'aiguille péridurale est insérée strictement selon ligne médiane adhérant au plan sagittal. Selon le niveau de ponction, la direction de l'aiguille doit correspondre à la direction des apophyses épineuses. Si dans la région lombaire l'angle formé par l'aiguille et la surface de la peau est d'environ 90 °, alors dans la région thoracique inférieure - jusqu'à 50 °, et dans la région thoracique supérieure, il atteint 30 ° -40 °. Pour atteindre l'espace péridural, l'aiguille traverse la peau, le tissu sous-cutané, les ligaments nasaux, interépineux et jaunes.

La distance entre la surface cutanée et l'espace péridural est en moyenne de 5 cm. Chez les patients obèses, elle augmente, parfois jusqu'à 7-8 cm.

Les dimensions de l'espace péridural dans différents départements la colonne vertébrale sont différents (tableau 11).

Tableau 11 Dimensions de l'espace péridural dans différentes parties de la colonne vertébrale, mm

Cervical 1.0 - 1.5

Haut de la poitrine 2,5 - 3,0

Thoracique inférieur 4,0 - 5,0

Brett B. Gutshe, M.D.
professeur d'anesthésiologie, professeur d'obstétrique et de gynécologie. Centre médical de l'Université de Pennsylvanie, Philadelphie, Pennsylvanie

L'anesthésie péridurale, et en particulier l'anesthésie péridurale prolongée (AEP), est l'une des techniques de gestion de la douleur les plus efficaces à la disposition de l'anesthésiste. Cette méthode de soulagement de la douleur peut être modifiée de diverses manières, ce qui permet de l'utiliser dans une variété de cas cliniques. Au cours de la dernière décennie, la technique consistant à introduire des analgésiques narcotiques dans l'espace péridural sous forme de mono-solutions ou en association avec des anesthésiques locaux (AM) a été largement pratiquée, ce qui a élargi les possibilités de la méthode. Le bloc péridural lui-même peut fournir une analgésie totale et des conditions satisfaisantes pour une intervention chirurgicale dans une grande variété d'opérations en dessous du niveau du diaphragme. Dans les cas où il est nécessaire d'effectuer une opération avec la conscience du patient éteinte, un bloc péridural est généralement effectué en premier, en le complétant à l'avenir par une anesthésie générale superficielle; le patient est dans un état de "sommeil social". Lorsque l'anesthésie péridurale seule n'offre pas des conditions satisfaisantes pour la réalisation de la chirurgie, comme c'est le cas en chirurgie thoracique et en chirurgie gastrique, elle est réalisée dans le contexte anesthésie générale, qui permet une intervention chirurgicale dans des conditions d'anesthésie générale superficielle et de réduire l'effet de stress traumatisme chirurgical... L'anesthésie péridurale seule peut fournir une analgésie inconsciente avec un bloc moteur minimal, permettant ainsi au patient d'aider à l'opération, ce qui est idéal pour l'analgésie pendant le travail et l'accouchement vaginal. Le blocage péridural vous permet de traiter avec succès la douleur postopératoire ou post-traumatique aiguë, la douleur chronique et le syndrome douloureux chez les patients atteints de Néoplasmes malins... Ce chapitre examinera l'utilisation de l'anesthésie péridurale en chirurgie et pour la gestion de la douleur pendant l'accouchement.

Le blocage péridural peut entraîner certains effets secondaires qui peuvent présenter un risque important pour le patient lorsqu'ils ne sont pas reconnus et traités à temps. L'utilisation de cette méthode, comme, en effet, et d'autres méthodes d'anesthésie, implique le respect de certaines exigences de sécurité. DANS période préopératoire le patient doit être examiné par un anesthésiste, au cours duquel ce dernier recueille des données complètes sur les antécédents médicaux, étudie les données de laboratoire et effectue un examen physique complet du patient. Si l'anesthésie est réalisée sans la participation directe de l'anesthésiste (par exemple, lors de l'accouchement), une surveillance étroite et constante de la patiente doit être effectuée par des infirmières expérimentées. Dans aucun autre cas, à de rares exceptions près, l'anesthésiste ne le fait, transférant son patient peu de temps après le début de l'anesthésie sous la supervision d'un non-anesthésiste. Tous les patients subissant un bloc péridural prolongé doivent bénéficier d'un accès veineux à l'aide de cathéters 18G ou plus grands, en les connectant à des pompes à perfusion ou en les verrouillant avec un « verrou à l'héparine ». En pratique obstétricale, les patientes après 15 semaines de gestation sont obligées de subir un déplacement utérin afin d'éviter la compression de la veine cave inférieure et de l'aorte abdominale. En plus du suivi de routine des indicateurs pression artérielle fréquence cardiaque et saturation en oxygène, une surveillance continue de la fréquence cardiaque fœtale et des contractions utérines doit être effectuée à l'aide de systèmes de suivi électroniques ou d'une sage-femme bien formée. Les patients subissant une intervention chirurgicale nécessitent une surveillance dans la mesure où la nature d'une intervention chirurgicale particulière l'exige. Tous les paramètres surveillés doivent être documentés par écrit avec une inscription ultérieure dans les antécédents médicaux.

Selon la pratique établie, tous les patients reçoivent une perfusion intraveineuse de 1 à 2 litres de solution saline équilibrée à plusieurs composants (CVS) ou de solution saline à 0,9 % pendant 15 à 30 minutes avant le début d'un blocage péridural prolongé afin de prévenir l'hypotension. Plus récemment, cette doctrine a été révisée car il a été démontré qu'une telle perfusion rapide n'est pas particulièrement efficace chez les patients qui ne manquent pas de liquide. Une telle administration intraveineuse de 1 litre de CCP aux femmes en travail avant le début d'un faible «blocage épidural pendant le travail» (niveau sensoriel de T10) n'affecte pas l'incidence de l'hypotension et entraîne une diminution à court terme de la contractilité utérine chez les femmes qui accouchent. par eux-même. Cependant, nous effectuons toujours une préhydratation rapide avec 1 à 2 litres de CCP chez les patients subissant un bloc péridural élevé. Les solutions utilisées pour une telle hydratation préliminaire ne contiennent pas de glucose, car cela provoque une augmentation significative de la concentration de sucre dans le sang, ce qui peut conduire non seulement à une augmentation du débit urinaire, mais également au développement acidose métabolique... Il a été démontré que l'infusion rapide d'une solution de glucose à 5 % chez les femmes en travail entraîne le développement d'une acidose métabolique et d'une hypoglycémie réactive chez un nouveau-né 2 heures après la naissance, et augmente également le risque de jaunisse. De manière générale, le taux d'administration de glucose aux patientes enceintes ne doit pas dépasser 5 g/heure ou moins. Dans les affections accompagnées d'une diminution de l'osmolalité plasmatique, qui sont par exemple observées chez les patients recevant de l'ocytocine pour stimuler le travail ou des médicaments tocolytiques (réducteurs du travail) (ritodrine, terbutaline), ainsi que dans la prééclampsie, une préhydratation rapide est contre-indiquée, car elle peut entraîner un œdème pulmonaire.

Réaliser un bloc péridural

La position du patient pendant le bloc péridural prolongé a peu d'effet sur le niveau d'anesthésie. Dans les cas difficiles - par exemple, chez les patients souffrant d'obésité, de scoliose, de repères anatomiques peu clairs - il est conseillé d'effectuer un bloc péridural en position assise avec le corps du patient incliné vers l'avant et un dos cambré, ce qui facilite la détermination des espaces intervertébraux . Lorsqu'il n'est pas possible de palper clairement les espaces intervertébraux, une ligne est tracée qui relie les épines postérieures supérieures os iliaques... Cette ligne traverse généralement la projection colonne vertébrale au niveau de l'apophyse épineuse de la quatrième vertèbre lombaire, en haut se trouve l'espace intervertébral L3-L4, en dessous se trouve l'espace L4-L5. Bien qu'il soit possible d'entrer dans l'espace épidural par n'importe quel espace interépineux et par le hiatus sacralis (accès épidural caudal), il est généralement plus facile de percer les espaces L3-4 ou L4-5, car ces espaces sont les plus larges, et le l'espace péridural est ce niveau est maximum en largeur (jusqu'à 5 mm). Dans la mesure du possible, essayez de percer l'espace péridural le long de la ligne médiane, car, encore une fois, dans cette projection, il est le plus large possible et les ligaments sont les plus denses, ce qui permet de mieux ressentir la perte de résistance lors de l'avancement de l'aiguille. Au fur et à mesure qu'il s'étend le long des côtés de la ligne médiane, l'espace épidural se rétrécit rapidement et le nombre de veines épidurales augmente considérablement. Habituellement, trouvez d'abord l'espace intervertébral dans lequel la ponction est souhaitée et percez la peau et le tissu sous-cutané à l'aide d'une fine aiguille de 2 à 2,5 pouces mesurant 20 ou 22 G. Pour réduire la douleur, utilisez une solution alcaline diluée d'anesthésique local ( MA), par exemple une solution de lidocaïne à 0,5-1%. Soigneusement réalisée, une infiltration abondante permet de réaliser le bloc péridural sans douleur et avec une gêne minimale pour le patient, même avec des repères anatomiques mal définis. Il n'est pas nécessaire d'effectuer une sédation sévère du patient, de plus, cela n'est pas souhaitable, car cela peut masquer les symptômes d'une administration sous-arachnoïdienne accidentelle et d'autres problèmes.

La mise en place d'un cathéter péridural au niveau thoracique peut être nécessaire pour les chirurgies thoraciques, qui dans tous les cas nécessitent une anesthésie générale. Néanmoins, il est plus sage de ne pas percer l'espace péridural au niveau thoracique pour les spécialistes qui n'ont pas une expérience suffisante dans la réalisation de ponctions dans les régions lombaires. Bien que l'obtention d'une analgésie au niveau thoracique lors de la mise en place d'un cathéter lombaire nécessite l'administration de grandes quantités d'anesthésique local, un cathéter placé de cette manière au niveau lombaire peut fournir un blocage sensoriel efficace de tous les dermatomes thoraciques.

Si le cathéter péridural ne parvient pas à passer, vous devriez considérer ce qui suit : raisons possibles... La pointe de l'aiguille peut ne pas se trouver dans l'espace péridural ; il peut reposer contre la dure-mère, la veine ou la racine nerveuse. Essayez de tirer légèrement l'aiguille vers vous (elle peut reposer contre la dure-mère), et ensuite seulement, déplacez le cathéter vers l'avant. Faire avancer le cathéter pendant que le patient inhale profondément, car cela affaisse les veines épidurales et affaisse la dure-mère. Vous pouvez également essayer de guider l'aiguille un peu plus crâniennement, ce qui vous permet de faire avancer le cathéter dans l'espace péridural à un angle plus aigu. Un bolus de 3 à 5 ml de solution saline ou d'anesthésique local fait peu pour faire avancer le cathéter. N'utilisez jamais un cathéter avec un stylet, car son utilisation entraîne souvent une perforation de la dure-mère, une entrée dans le vaisseau et généralement un désalignement du cathéter. Ne retirez jamais de force le cathéter de l'aiguille de ponction péridurale et n'essayez pas du tout de le retirer lorsque la pointe du cathéter est à l'extérieur de la pointe de l'aiguille, car une partie du cathéter pourrait se casser.

Une fois le cathéter inséré, il faut s'assurer qu'il se trouve bien dans l'espace péridural et non sous-arachnoïdien ou intravasculaire. Ceci est mieux vérifié lorsque le patient est éveillé. Bien qu'il existe de nombreuses façons d'administrer une « dose test », presque n'importe quel anesthésique local peut être un excellent marqueur. permettant de déterminer de manière fiable l'emplacement du cathéter. Pour être sûr que l'AM ne pénètre pas dans l'espace sous-arachnoïdien, une petite dose d'anesthésique local doit d'abord être administrée, qui néanmoins, à condition que le cathéter soit situé sous-arachnoïdien, provoque rapidement le blocage d'un grand nombre de segments, et qui est de 40-60 mg pour la lidocaïne, pour la bupivacaïne 8-10 mg, pour la 2-chloroprocaïne 60-100 mg. Dans ce cas, la dose en milligrammes est importante, et non le volume d'AMM injecté. Attendez 3 à 5 minutes, puis continuez l'injection en observant si des signes caractéristiques d'une administration sous-arachnoïdienne sont apparus. De telles précautions ne sont pas très informatives s'il existe déjà un blocus élevé et massif. Dans ce cas, plusieurs fois de suite, avec un intervalle de 2-3 minutes, de petites doses d'AM doivent être injectées, tout en observant si la zone d'anesthésie s'est élargie dans le sens crânien et si elle a touché les membres supérieurs.

De plus, il faut s'assurer que l'AMM n'est pas injecté via le cathéter par voie intravasculaire. 15 g d'épinéphrine peuvent être ajoutés à la solution de MA en tant que "marqueur", généralement lorsqu'ils sont administrés par voie intravasculaire, ce qui entraîne une augmentation de la fréquence cardiaque de plus de 30 battements par minute après seulement 15 secondes. Cependant, cette augmentation de la fréquence du pouls est transitoire et nécessite une surveillance constante de la fréquence cardiaque du patient à l'aide d'un ECG ou d'une oxymétrie de pouls. Cette méthode n'est pas toujours fiable en pratique obstétricale, notamment lors de l'accouchement, car elle peut contribuer à un changement rapide de la fréquence cardiaque de la mère. L'administration intraveineuse de 15 mcg d'adrénaline entraîne l'apparition d'autres signes et symptômes, tels qu'excitation nerveuse, teint pâle, mal de tête, paresthésie, douleur thoracique, qui augmentent significativement la fiabilité du test. Une autre façon d'éviter la mise en place d'un cathéter intravasculaire consiste à administrer un bolus rapide de 100 mg de lidocaïne ou de 2-chloroprocaïne. Les signes et symptômes de l'administration intravasculaire de telles doses non toxiques d'AMM se manifestent par l'apparition de bourdonnements dans les oreilles, un goût métallique dans la bouche, une sensation d'engourdissement et de picotement autour de la bouche, une excitation nerveuse et une sensation de malaise général. . Malheureusement, il a été démontré que l'utilisation de la 2-chloroprocaïne pour un tel test réduisait l'efficacité des injections épidurales ultérieures d'amide MA et de morphine, même si ces dernières sont administrées à des doses élevées (tableau 1). D'autres méthodes d'administration d'une « dose test » pour exclure la mise en place d'un cathéter intravasculaire consistent à utiliser de l'isoprotérénol ou 1 ml d'air, suivi d'une surveillance Doppler des bruits cardiaques.

D'autres méthodes pour s'assurer que l'injection n'est pas effectuée dans l'espace sous-arachnoïdien et non à l'intérieur du vaisseau comprennent : 1) la réalisation d'un test d'aspiration avant, pendant et après chaque injection ; 2) introduction lente de MA à un débit ne dépassant pas 1 ml en 3 secondes; 3) administration fractionnée d'AMM, qui implique une injection initiale d'une dose non toxique (par exemple, 0,3 mg/kg de bupivacaïne, 1 mg/kg de lidocaïne, ou 1,5 mg/kg de 2-chloroprocaïne) suivie d'une attente de 3 minutes période avant l'administration ultérieure de la solution. Ces précautions doivent être observées pour toute méthode d'introduction de l'AM dans l'espace péridural, que ce soit par une aiguille ou par un cathéter, ainsi que pendant la première administration et toutes les administrations suivantes. Certaines données indiquent la possibilité de migration d'un cathéter correctement inséré dans l'espace péridural dans l'espace sous-arachnoïdien, dans le vaisseau ou dans d'autres structures lors d'un blocage péridural prolongé, en particulier chez les patients éveillés et actifs.

Pour obtenir un blocage suffisamment intense au niveau le plus approprié pour une intervention chirurgicale donnée, un volume et une concentration suffisants de MA doivent être utilisés. Il est préférable de dépasser légèrement la posologie dans le sens de son augmentation, notamment lors de la première administration d'AM, car cela permet d'avoir un niveau d'analgésie anatomique sensoriel suffisant. Un blocus légèrement plus intense à un niveau légèrement supérieur à celui requis est de loin préférable à un blocus effectué « exactement ». Cette stratégie permet par la suite de réduire le nombre total d'AMM utilisées. Pour réduire la période de latence et augmenter la durée du bloc, une alcalinisation (alcalinisation) des solutions anesthésiques locales, en particulier la bupivacaïne, doit être effectuée. Cela réduit la période de latence de la bupivacaïne de plus de 40 %. Nous recommandons d'ajouter les volumes suivants de solutions NaHCO3 à 7,5% ou 8,4% pour 10 ml de solution MA : pour la lidocaïne et la chloroprocaïne - 0,3-0,5 ml de NaHCO3 pour 10 ml d'anesthésique ; pour la bupivacaïne - 0,05 ml de NaHCO3 pour 10 ml. Ne pas dépasser les quantités indiquées de bicarbonate de sodium, sinon une précipitation de bupivacaïne se produira (tableau 2). La solution de bupivacaïne obtenue à la suite de ce mélange peut être ajoutée en quelques minutes seulement après l'alcalinisation, sinon, à nouveau, une précipitation MA se produira. De plus, de l'adrénaline ex tempore à des concentrations de 1: 200 000-1: 400 000 doit être ajoutée aux solutions d'AMM, lorsque cela n'est pas contre-indiqué. L'utilisation d'épinéphrine à des concentrations de 1: 300 000 et moins augmente considérablement la durée du blocage et sa qualité, tout en réduisant également la période de latence d'action de l'AM (tableau 3). N'utilisez pas de solutions commerciales prêtes à l'emploi dans lesquelles l'épinéphrine est mélangée avec du MA en usine, car elles ont un pH inférieur (inférieur à 4. 5 en comparaison avec les solutions de MA non adrénaline dont le pH dépasse 6,0), elles contiennent un antioxydant et du métabisulfite de sodium pour stabiliser l'adrénaline. La dilution désirée d'épinéphrine en solution MA (éventuellement 1 : 200 000, 1 : 300 000 ou 1 : 400 000) est obtenue en ajoutant à chaque 10 ml d'anesthésique local la quantité suivante d'épinéphrine à une concentration de 1 : 1000 (1 mg/ml ) : pour une dilution de 1: 200 000 - 0,05 ml d'adrénaline, pour une dilution de 1: 300 000 - 0,033 ml d'adrénaline et pour une dilution de 1: 400 000 - 0,025 ml d'adrénaline. Dans le cas où la méthode de cathétérisme prolongé est utilisée, il est d'abord nécessaire d'injecter la dose calculée de MA complètement ou par au moins l'écrasante partie de celui-ci pour être sûr du placement correct du cathéter dans l'espace péridural et de l'efficacité du blocage. Ensuite, une injection supplémentaire de solution MA doit être effectuée à une dose de 25 à 30% de la dose initiale, mais au plus tôt 10 à 15 minutes après la première injection d'anesthésique local. Cela prolonge le blocus dans le temps et le rend plus intense ; cependant, il n'y a pas d'augmentation significative du niveau anatomique d'analgésie. Si, lors de l'exécution d'un blocus, d'abord stade initial Il est nécessaire d'injecter une grande quantité d'AM, puis dans un premier temps, seule une partie de la dose calculée doit être injectée et attendre un certain temps pour être sûr qu'un bon bloc bilatéral se produit, et alors seulement le reste de la dose d'AM doit être injecté. Si après l'introduction d'une partie de la dose calculée, un blocage satisfaisant ne se produit pas, le cathéter doit être réinstallé. Cette tactique permet, lors de la réinsertion du cathéter, d'injecter à travers celui-ci une dose suffisante d'AMM sans risque de surdosage, dans le but d'améliorer la qualité du blocage. Retirez et réinsérez le cathéter sans perdre de temps ni d'anesthésie locale supplémentaire.

La quantité d'anesthésique local nécessaire pour effectuer le bloc dépend de plusieurs facteurs bien définis. L'âge est l'un des facteurs les plus importants déterminant la propagation de l'AM. Les patients âgés d'environ 19-20 ans nécessitent l'administration des doses maximales d'AMM, tandis que la propagation de l'anesthésique local dans l'espace péridural dans cette catégorie de patients est minime par rapport aux autres groupes d'âge. Dans la tranche d'âge 20-40 ans, pour bloquer un dermatome, il suffit d'introduire au niveau lombaire, environ 1,2-1,5 ml de solution de lidocaïne à 2 %. Avec l'âge, la dose d'AM diminue ; par conséquent, la dose d'AM chez les patients âgés de 70 à 80 ans est de 33 à 50 % inférieure à celle requise pour les patients âgés de 20 à 40 ans. Pour obtenir un blocus identique dans tous les paramètres, les hommes doivent injecter plus d'AM que les femmes du même âge et de la même taille. Le dosage de MA pour les femmes est réduit d'environ 30%, à partir de 10-12 semaines de grossesse jusqu'à la fin de celle-ci. La croissance est également importante pour la propagation de la MA. Bromage suggère d'augmenter la dose d'AMM de 0,1 ml par segment tous les 2 pouces (5 cm) au-dessus de la marque de hauteur de 5 pieds (152 cm) du patient. Le site d'injection de l'AM dans l'espace péridural joue un rôle majeur dans la diffusion de la solution anesthésique et détermine sa quantité. Pour le blocage d'un segment avec l'introduction de MA aux niveaux caudal, lombaire et thoracique, il est nécessaire d'injecter respectivement 2, 1,2-1,5 et 1 ml de solution de lidocaïne à 2%. Bromage a également montré que lorsque la lidocaïne est utilisée pour obtenir un bloc moteur, le niveau anatomique du bloc développé dépend du dosage du médicament, et non de son volume, c'est-à-dire par exemple lorsque 20 ml de lidocaïne à 2 % (400 mg) est injecté, le blocage se produit au même niveau qu'avec l'introduction de 8 ml de lidocaïne à 5% (400 mg). Néanmoins, par perfusion continue de solutions d'AMM avec un pourcentage de concentration plus faible (bupivacaïne, 2-chloroprocaïne) à des patientes en travail pour obtenir uniquement un blocage sensoriel, nous avons constaté qu'un plus grand volume d'une solution d'AMM moins concentrée permet de bloquer plus de dermatomes (injectés avec à raison de 16 ml/h, la solution de bupivacaïne à 0,125 % (20 mg) s'étale dans l'espace péridural plus large que la solution de bupivacaïne à 0,25 % (20 mg) administrée à raison de 8 ml/h). L'ajout ex tempore aux solutions MA d'épinéphrine à des concentrations de 1: 300 000-1: 400 000 élargit la zone de distribution de l'anesthésique local dans l'espace épidural et augmente le temps de blocage. La position du patient (assis, couché sur le dos) a peu d'effet sur la propagation épidurale de la FA et le niveau d'analgésie qui en découle. Cependant, avec l'introduction de l'AM avec le patient sur le côté, le blocage se produit un peu plus rapidement et est légèrement plus intense à partir de la partie inférieure du corps. Chez les patients obèses, le besoin d'anesthésie locale peut être réduit. Recommandations générales pour le dosage de l'AMM chez les patients de taille moyenne, âgés de 20 à 40 ans lors de la réalisation d'une ponction péridurale au niveau L3-4 en utilisant une solution de lidocaïne à 2 % ou 0. Une solution à 5% de bupivacaïne avec adrénaline 1: 200 000 ressemble à ceci: pour obtenir un blocage moteur au niveau T10, 10-12 ml d'une telle solution doivent être injectés; pour obtenir un blocage moteur au niveau T4, 20 à 25 ml d'une telle solution doivent être injectés.

L'hypotension survient généralement lorsqu'un bloc péridural élevé est effectué, ce qui est nécessaire, par exemple, lors d'opérations sur les organes abdominaux. La survenue d'une hypotension est signalée lorsque la pression artérielle systolique chute de plus de 25 % par rapport au niveau initial, ou lorsque cet indicateur descend en dessous de 100 mm Hg. Art. Si le patient est éveillé en même temps, il se sent bien, il ne présente aucun symptôme, la miction se produit dans un volume suffisant, alors dans ce cas, il n'est pas nécessaire d'effectuer un traitement. Les seules exceptions sont les patientes enceintes, car de tels indicateurs de la pression artérielle de la mère entraînent de tels changements dans la fréquence cardiaque fœtale, qui indiquent une circulation utéroplacentaire inadéquate et une hypoxie fœtale. Bien que l'hypotension soit plus fréquente avec le bloc sous-arachnoïdien, la survenue d'une hypotension associée à une bradycardie après un bloc péridural est un signe menaçant, car elle peut indiquer non seulement le développement d'une vasodilatation systémique, mais également un blocage des nerfs cardiaques en accélération. Cette condition nécessite immédiatement thérapie médicamenteuse par exemple éphédrine (10-15 mg par voie intraveineuse); dans les cas graves, l'adrénaline peut être nécessaire soit par injections répétées de bolus intraveineux, soit par perfusion intraveineuse continue. Le développement de l'hypotension après un bloc péridural peut être prévenu des manières suivantes :

• Effectuer une préhydratation intraveineuse rapide avec une solution saline sans glucose ou une solution saline équilibrée. Comme indiqué précédemment, la faisabilité de ce type de thérapie chez les patients qui n'ont pas de déficit hydrique préopératoire est discutable.
• Actuellement, les vasopresseurs sont rarement prescrits avant le bloc péridural à des fins prophylactiques. Chez les patientes enceintes ayant un âge gestationnel de 18 à 20 semaines ou plus, il est impératif d'effectuer un déplacement latéral de l'utérus sur le côté.
• Une patiente présentant une pathologie obstétricale, une obésité ou une ascite après un bloc péridural doit être tournée vers la gauche, cela évite également l'hypotension.

Le traitement de l'hypotension après un bloc péridural comprend :

• Perfusion intraveineuse rapide de solutions.
• Chez les patientes enceintes, il est nécessaire de continuer à effectuer un déplacement latéral constant de l'utérus vers la gauche, tout en augmentant vos efforts.
• Utilisation de vasopresseurs intraveineux. Habituellement, parmi l'ensemble du groupe de vasopresseurs, le médicament de choix est l'éphédrine à une dose de 5 à 15 mg. Cependant, dans la tachycardie, ou dans les cas où l'administration d'éphédrine entraîne une tachycardie sans augmentation notable de la pression artérielle, l'administration intraveineuse de l'agoniste des récepteurs α-adrénergiques phényléphrine à une dose de 25-50 g est indiquée. Contrairement aux données précédemment publiées, des études récentes, qui ont touché à la fois des patientes avec une grossesse sans complication et des patientes à haut risque avec une circulation utéroplacentaire altérée, nous ont permis d'affirmer que l'administration de telles doses de phenl'yléphrine ne rend pas tout effet secondaire sur le fœtus.

Un bloc péridural élevé, ainsi que tout blocage prolongé dans le temps, entraînent souvent des « frissons » chez les patients éveillés. Cela peut rendre le patient mal à l'aise et rendre difficile la mesure précise de la pression artérielle. La prévention et le traitement des frissons consistent à : 1) réchauffer les solutions injectées par voie intraveineuse, 2) réchauffer la solution anesthésique locale à 37°C juste avant son administration, 3) ajouter 25-50 mg de mépéridine à la solution d'AM injectée (elle déplace le fentanyl à partir des liaisons avec les structures vertébrales, le fentanyl est injecté dans l'espace épidural pour améliorer la qualité du blocage), et 4) l'administration intraveineuse de 12,5 à 25 mg de mépéridine.

Bloc péridural prolongé en chirurgie

Le bloc péridural prolongé (PEB) seul ou en combinaison avec une anesthésie générale présente de nombreux avantages significatifs, qui sont résumés ci-dessous.

1. Le PEB réduit la composante de stress en réponse à une agression chirurgicale.
2. Le PEB offre une plus grande stabilité du système cardiovasculaire, réduit le risque d'hypertension sévère et d'arythmies cardiaques.
3. La méthode contribue à la restauration complète du passage le long du tractus gastro-intestinal à une date plus précoce, en particulier lorsque seul le MA est utilisé pour le blocage.
4. Le PEB réduit la perte de sang pendant la chirurgie, ce qui a été démontré dans les opérations de prothèses complètes fémur, résection totale de la prostate et césarienne.
5. La méthode vous permet d'éviter les décalages prononcés bilan hydrique dans le corps et réduit le risque de surcharge liquidienne, changements qui accompagnent une chirurgie majeure.
6. Le PEB réduit l'incidence des complications thromboemboliques, en particulier lors d'opérations sur les vaisseaux et les membres inférieurs.
7. La durée du soulagement chirurgical de la douleur n'est pas limitée dans le temps.
8. La PEB associée à une « anesthésie générale superficielle » entraîne une récupération plus rapide de la conscience et des réflexes protecteurs.
9. Le PEB peut être réalisé en période postopératoire fournissant une excellente analgésie pour les injections répétées de bolus ou l'administration continue de solutions anesthésiques locales diluées, d'analgésiques narcotiques ou d'une combinaison des deux.
10. Usage cette méthode dans la période postopératoire dans le but de soulager la douleur après la chirurgie réduit souvent le besoin d'assistance respiratoire, réduit le nombre de complications latérales système respiratoire, et raccourcit le temps que le patient reste dans l'unité de soins intensifs.

Avant d'effectuer une anesthésie péridurale, il est nécessaire de déterminer quel bloc de segment fournira un niveau d'anesthésie sensoriel adéquat pour cette opération et à quel point la relaxation musculaire doit être prononcée. La chirurgie périnéale nécessite un blocage jusqu'au niveau sensoriel L5. Pour les opérations sur le col de l'utérus, les testicules ou la cystoscopie, lorsque la traction est effectuée Vessie, il faut bloquer au niveau du capteur T10. Avec l'extirpation vaginale de l'utérus, le blocage doit être effectué au moins jusqu'au niveau sensoriel de T4, ce qui évite les réactions de stress en réponse à la traction des organes périnéaux et pelviens. Les chirurgies des membres inférieurs impliquent un blocage au moins jusqu'au niveau sensoriel T10. L'imposition d'un tourniquet dicte la nécessité d'effectuer un blocage saturé jusqu'au niveau sensoriel T8-6, ce qui évite la « douleur du tourniquet ». Les opérations sur les organes abdominaux, y compris la réparation des hernies, nécessitent un blocage au moins jusqu'au niveau sensoriel T4, et le niveau sensoriel T2 est encore plus préférable. Un niveau de blocage inférieur entraînera chez le patient une douleur viscérale importante après l'ouverture de la cavité abdominale et le début de la traction pour le péritoine et les organes viscéraux. De telles sensations sont perçues par le patient comme une douleur thoracique sévère sans localisation spécifique, accompagnée de vomissements, ce qui aggrave considérablement les conditions de l'opération. Le fentanyl peut prévenir la douleur viscérale et les réactions associées lorsqu'il est injecté dans l'espace péridural avec une solution de MA à une dose de 50-100 mcg au début et des injections répétées à une dose de 50 mcg toutes les 3-4 heures.

Dans un passé récent, on pensait que le blocage au niveau sensoriel T8-6 offrait des conditions satisfaisantes pour une césarienne, puisque : 1) une césarienne durait rarement plus de 30 minutes, 2) une incision cutanée verticale était pratiquée, en dont la traction pour le péritoine est réalisée avec moins de force , 3) ​​l'utérus a été disséqué par des incisions verticales « classiques », 4) il n'a pas été nécessaire d'amener l'utérus dans la plaie.

Actuellement, une césarienne nécessite un blocus élevé (jusqu'au niveau T4 et plus), car : 1) cette opération dure généralement 60 minutes ou plus ; 2) une incision cutanée de faible section transversale de type «bikini» est utilisée, dans laquelle une traction importante des organes pelviens et du péritoine est réalisée; et 3) l'utérus est retiré dans la plaie lorsqu'il est suturé.

Un blocage au-dessous du niveau sensoriel T4 entraîne des douleurs, des nausées, des vomissements et un inconfort de la part de la mère et de l'obstétricien. Les injections répétées d'AMM réalisées pour maintenir le blocage, en volume et en dose constituant 50 à 67 % de la quantité injectée initiale, doivent être réalisées en tenant compte du temps d'action d'un anesthésique local particulier et avant qu'une régression du niveau anatomique de blocage ne se produise. . Si, avant l'injection répétée d'AM, le niveau de blocage a régressé de plus de deux dermatomes, alors pour restaurer le niveau d'anesthésie initial, des doses significativement plus importantes d'anesthésique local devront être administrées, et cette situation conduit au développement d'un état de tachyphylakie à une date antérieure. Il est généralement possible de restaurer le niveau de blocage initial en cas de régression de plus de deux dermatomes avec l'introduction de la même quantité de MA que celle utilisée lors du tout premier blocage. Dans les cas où le patient est prévu de subir une anesthésie générale en plus de la péridurale, et lorsque cette dernière est la composante principale de l'anesthésie prévue, le bloc péridural est généralement réalisé en premier et son niveau est vérifié, et alors seulement l'anesthésie générale est transféré. Cette tactique vous permet d'évaluer la réponse du patient au blocus. Il permet également d'effectuer l'induction à un niveau plus superficiel de l'anesthésie générale, dans lequel l'hypotension est moins prononcée par rapport aux cas où le bloc péridural est réalisé après l'induction en anesthésie générale. Le tableau 4 montre le temps d'injections répétées d'AMM et le temps pendant lequel le niveau de blocage péridural régresse en deux segments, en utilisant différents anesthésiques locaux avec adrénaline 1: 200 000.

Si la patiente se prépare à l'accouchement par voie vaginale et qu'elle subit un blocage péridural prolongé à l'aide d'un cathéter pré-installé, et que l'obstétricien décide d'accoucher par voie opératoire (césarienne), l'anesthésiste, malgré le blocage prolongé, d'abord introduit l'anesthésie dans l'espace péridural avec une dose complète d'AMM, ce qui est nécessaire pour une injection de départ en une seule étape lors d'une césarienne. Si, dans une telle situation, une dose plus faible de MA est utilisée, le blocage en termes de niveau anatomique et d'intensité s'avérera insuffisant. introduction 3% de chloroprocaïne , 1,5-2% de lidocaïne ou alors 0,5% de bupivacaïne en une quantité de vingt à vingt-cinq millilitres fournit un niveau d'analgésie satisfaisant. Dans les situations d'urgence, lorsqu'il est nécessaire d'augmenter rapidement le niveau anatomique du blocus (césarienne en commande urgente), la mise en œuvre des mesures suivantes permet de réduire la période de latence de l'action de l'AMM : 1) ajout de solution d'adrénaline fraîche 1 : 200 000-1 : 300 000, 2) ajout de 75-100 g de fentanyl, et 3) ajout de sodium bicarbonate pour augmenter le pH de la solution MA. Dans les cas où le temps ne permet pas un « test » complet du cathéter péridural, une solution de lidocaïne à 1,5 % est injectée lentement à un débit ne dépassant pas 1 ml en 5 secondes. Si le patient développe Signes cliniques l'administration intravasculaire ou sous-arachnoïdienne d'AMM, puis l'injection de la solution est immédiatement arrêtée. Cela empêche généralement l'apparition de crises dues à l'administration intravasculaire. ainsi que des dommages neurologiques moelle épinière et la queue de cheval en raison de l'injection sous-arachnoïdienne de grands volumes de MA. L'utilisation de chloroprocaïne à 3 % permet une initiation plus rapide du blocage, cependant, la durée d'action et l'efficacité des anesthésiques locaux amides et de la morphine injectés dans l'espace péridural sont réduites.

Bloc péridural prolongé pour accouchement vaginal

Il existe les indications suivantes pour le bloc péridural pendant le travail : 1) douleur pendant le travail (le bloc peut être réalisé avec n'importe quel type de présentation fœtale, le degré de dilatation cervicale n'a pas d'importance) et 2) grossesse haut degré risque (l'exécution du blocus à une date plus précoce suivie de son maintien au niveau sensoriel T8 et supérieur protège la mère et le fœtus d'un stress douloureux pendant le travail et permet, si nécessaire, de procéder immédiatement à un accouchement chirurgical abdominal ou vaginal). La grossesse à haut risque fait référence à la pathologie suivante : hypoxie fœtale intra-utérine chronique, apparition de types anormaux d'activité cardiaque fœtale, hypertension pendant la grossesse, accouchement prématuré, diabète, un grand nombre de grossesses dans l'histoire et présentation anormale du fœtus. Bien que dans les premiers stades du travail, le blocage des segments T10-L1 puisse réduire l'inconfort pendant les contractions utérines, néanmoins, lorsque le fœtus descend le canal génital, la femme commence à ressentir des sensations douloureuses avant même le début du deuxième stade de travail. Le blocage de ces segments nécessite une ponction de l'espace péridural au niveau T10-T11 ou T11-T12. Cependant, dans la plupart des cas, lors de l'accouchement, la ponction péridurale est réalisée plus bas, dans les régions lombaires, tout en introduisant une telle quantité de MA, qui assure un blocage total des segments T10-S5.

Une analgésie adéquate se produit lorsqu'au stade initial dans l'espace péridural 12-15 ml (y compris la "dose d'essai") solutions de MA telles que bupivacaïne 0,25% ou 0,125%, lidocaïne 1%, ou chloroprocaïne 1%, avec l'ajout d'ex tempore solution fraîche d'adrénaline à des concentrations de 1 : 200 000-1 : 400 000. L'ajout de fentanyl à la solution injectée réduit la période de latence et allonge le temps d'action de l'AMM. De plus, cela permet d'utiliser des solutions MA moins concentrées, donc le blocage moteur est moins prononcé ; avec un tel blocage au deuxième stade du travail, la patiente ne ressent pas de douleur pendant les contractions utérines et est en mesure de contrôler plus efficacement le mouvement du fœtus le long du canal de naissance. Le fentanyl n'a pas d'effets indésirables sur le fœtus et le nouveau-né si sa quantité totale ne dépasse pas 150 mcg ou 50 mcg/heure. Le blocage commence par l'injection de 10 à 12 ml de bupivacaïne à 0,125 % avec 50 µg de fentanyl. Le maintien du blocage épidural est réalisé en introduisant 10 à 14 ml de bupivacaïne à 0,125 % avec l'ajout de 25 µg de fentanyl toutes les 2 à 2,5 heures. Injectés dans l'espace péridural, les opioïdes sont inefficaces lorsque la chloroprocaïne est utilisée comme anesthésique local. L'adrénaline 1 : 300 000-1 : 400 000 est ajoutée à toutes les solutions. Si vous souhaitez obtenir une analgésie satisfaisante mais incomplète (surtout sur étapes préliminaires accouchement), puis le blocage péridural commence par l'introduction de 3 ml de bupivacaïne à 0,25% avec adrénaline. Ensuite, 50 µg de fentanyl, dilués dans 10-15 ml de sérum physiologique sans conservateur, sont injectés dans l'espace péridural. Ce « bloc péridural de fentanyl » peut être répété au besoin. La bupivacaïne dans ce cas est nécessaire pour obtenir une analgésie satisfaisante. Cette méthode ne conduit pas à un bloc moteur, la gravité du blocage sympathique est minime et, par conséquent, des réactions hypotoniques sont rarement observées chez une femme en travail. Cependant, l'utilisation d'un tel régime dans les derniers stades du travail peut ne pas fournir une analgésie adéquate, et des administrations répétées de fentanyl réduisent l'efficacité de la méthode. Un « bloc péridural de fentanyl » est utile dans les premiers stades du travail pour les patientes qui souhaitent ressentir les contractions de leur utérus et ne veulent pas se sentir « paralysées ».

Le bloc péridural pendant le travail ne doit pas être interrompu et est réalisé jusqu'à la fin du travail et la fin de l'épisiotomie. Une diminution du niveau anatomique du blocus ne doit pas être autorisée, au moins cela est montré dans extrêmement Cas rares... Une diminution du niveau anatomique du blocus lors de l'accouchement entraîne l'apparition de douleurs et d'inconforts intenses chez la patiente. A cet égard, il est nécessaire de refaire le bloc péridural à intervalles prédéterminés, sans attendre la douleur ou il y aura une diminution du niveau de blocage sensoriel. Avec des injections répétées, 75 à 100 % de la dose initiale est injectée dans l'espace épidural, en fonction du niveau de blocage obtenu lors de la première administration d'AMM. Si le niveau anatomique du blocage avait baissé de deux ou plusieurs dermatomes avant la réinjection de MA, alors pour restaurer le niveau initial du blocage, il sera nécessaire d'injecter la même dose de MA qui a été injectée initialement. En général, une dose d'AMM égale à la dose initiale doit être utilisée pour le reblocage.

Le blocage épidural par perfusion continue (EBPI) est utilisé avec succès à la fois en obstétrique et pour le soulagement de la douleur postopératoire. Un tel blocage est déclenché de la manière habituelle : d'abord, un cathéter est placé dans l'espace péridural, puis la quantité calculée de MA est injectée en même temps. Le blocage est maintenu par perfusion continue d'une solution anesthésique locale diluée (8-12 ml/h 0,125 % de bupivacaïne, 15-20 ml/h 0,5-0,75 % de lidocaïne, ou 30-40 ml/h 0,5-0,75 % de chloroprocaïne, avec épinéphrine 1 : 400 000). Les avantages de la méthode EBPI sont les suivants : 1) le soulagement de la douleur n'est pas interrompu ; 2) le niveau anatomique du bloc ne diminue pas ; 3) la sécurité augmente, car lors de la migration du cathéter dans le vaisseau ou dans l'espace sous-arachnoïdien, il n'y aura pas de gros problèmes, comme ce serait le cas avec l'introduction de l'AM par le cathéter avec des bolus (je n'ai jamais rencontré de cas de cathéter migration pendant l'EBPI) ; 4) les fonctions vitales du corps sont plus stables ; 5) le blocus moteur est moins prononcé, surtout dans les premiers stades; et 6) la méthode est pratique pour l'anesthésiste. Néanmoins, l'utilisation de la méthode EBPI nécessite une surveillance constante du patient.

L'utilisation du fentanyl dans l'EBPI fournit une excellente analgésie avec un blocage moteur minimal. Le blocage commence par l'introduction de 10-14 ml de bupivacaïne à 0,125 % avec 50 µg de fentanyl. L'entretien est réalisé par perfusion continue d'une solution de bupivacaïne à 0,0625% (1/16 %) avec 1-2 µg/ml de fentanyl à raison de 10-12 ml/heure. De l'épinéphrine 1 : 300 000-1 : 400 000 doit être ajoutée à la solution injectée pour améliorer la qualité du blocage et allonger la durée de son action.

D'une manière générale, la méthode EBPI n'est utilisée que pour maintenir le blocus, et non pour augmenter son niveau anatomique ou augmenter son intensité. Lors de l'utilisation de l'EBPI, certaines situations cliniques caractéristiques de cette méthode peuvent survenir. Dans un premier temps, s'il y a régression du niveau anatomique du bloc, il faut vérifier si le cathéter a migré dans le vaisseau, puis administrer un bolus MA et augmenter le débit de perfusion. Deuxièmement, parfois, le patient commence à ressentir de la douleur malgré le niveau sensoriel adéquat du blocus, en particulier souvent avec des types anormaux de présentation occipitale du fœtus. Dans une telle situation, répéter l'administration en bolus d'AM à la dose initiale ou légèrement supérieure et augmenter la concentration d'AM perfusée de 50 %, ou répéter l'administration en bolus d'AM à la dose initiale avec 50 g de fentanyl et ajouter 1 à 2 μg de fentanyl pour chaque millilitre de solution perfusée. ... Troisièmement, si le niveau de blocage sensoriel commence à augmenter, il est nécessaire de vérifier si le cathéter a migré dans l'espace sous-arachnoïdien, puis de réduire le débit de perfusion de 25 à 50 %, en n'interrompant en aucun cas complètement la perfusion. Quatrièmement, si l'EBPI n'a pas été interrompu pendant le travail, alors dans la plupart des cas, l'analgésie dans la région périnéale sera adéquate et permettra l'application d'une ventouse, d'une épisiotomie ou d'une pince pendant le travail. Si l'analgésie est insuffisante, interrompre la perfusion continue et administrer une dose suffisante d'AMM à action rapide, telle que 12-14 ml de lidocaïne à 1,5% ou la même quantité de 2-3% de 2-chloroprocaïne. Cinquièmement, si l'état de la patiente nécessite une césarienne, interrompre la perfusion continue et injecter une quantité suffisante de MA en volume et en dose, comme si aucun bloc n'avait été réalisé. Avec l'EBPI, il n'y a généralement pas besoin d'injections de bolus supplémentaires de MA pour améliorer le blocage ou augmenter son niveau anatomique.

L'adéquation de l'analgésie dans la région périnéale est vérifiée de manière non négligente avant l'accouchement. Si le bloc est maintenu par les injections répétées de bolus de MA ou la méthode EBPI décrite ci-dessus, alors l'analgésie est généralement suffisante pour le travail, l'épisiotomie et, probablement, permettra l'application de forceps pendant le travail et l'extraction par ventouse. Si l'analgésie est insuffisante, le blocage est répété en utilisant 12 à 14 ml de lidocaïne à 1,5 à 2 % ou à 2 à 3 % de 2-chloroprocaïne. Dans ce cas, il n'est pas nécessaire d'introduire l'AM en position assise du patient, car cette position n'accélérera pas le temps d'apparition et la qualité de l'analgésie dans la région périnéale.

Les paragraphes suivants fournissent des conseils sur l'efficacité et l'innocuité de la méthode du bloc péridural prolongé.

1. Essayez de réaliser le blocus à un niveau légèrement plus élevé que nécessaire, alors qu'il devrait être légèrement plus intense que nécessaire en force ; cette technique présente des avantages par rapport au blocage effectué « exactement ». Utiliser des doses d'AMM qui ne sont pas beaucoup plus élevées que le minimum requis pour mettre en œuvre le blocus à un niveau donné.
2. Vérifiez que le cathéter est correctement positionné et fonctionne en injectant une dose test d'anesthésique local avant d'administrer la dose complète de MA calculée.
3. L'administration supplémentaire de MA 10-15 minutes après l'injection initiale à une dose de 20-30% de la dose initiale permet de prolonger le blocage dans le temps et d'augmenter son intensité.
4. Les injections répétées d'AMM tiennent compte du facteur temps. N'attendez pas que le niveau de blocage régresse et que le patient commence à ressentir de la douleur.
5. Ajouter de l'adrénaline ex tempore à la solution MA à raison de 1: 200 000-1: 400 000, lorsque ce n'est pas contre-indiqué (ce qui est rare).
6. Immédiatement avant l'introduction même, il est nécessaire d'alcaliniser la solution MA avec du bicarbonate de sodium.
7. Ajouter du fentanyl aux solutions MA.
8. Prenez votre temps pour exécuter une variété de tests. Attendez l'apparition de signes objectifs du début du blocus, puis vérifiez son niveau.
9. Éviter de tester le niveau anatomique du bloc avec une aiguille ; utilisez plutôt un tampon imbibé d'alcool ou un glaçon.
10. Effectuer un bloc péridural et une dose test MA avant l'induction sous anesthésie générale. Chez une patiente en travail avec une grossesse à haut risque, le bloc péridural doit être commencé plus tôt, maintenu à un niveau plus élevé que requis, en essayant de rendre le bloc un peu plus intense que nécessaire.
11. Ne perdez pas de temps et de préparation à essayer de comprendre pourquoi le blocus s'est avéré inégal, unilatéral ou inefficace. Rebloquer rapidement dans l'autre espace intervertébral.
12. AVOIR CONFIANCE EN SOI.

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La technique de réalisation d'une anesthésie est similaire à la réalisation d'une rachianesthésie, mais il est nécessaire de réaliser une ponction afin de ne pas perforer la dure-mère. Une aiguille Tuohy spéciale est utilisée, ce qui facilite le passage d'un cathéter dans le tissu épidural.

Après anesthésie de la peau du tissu sous-cutané avec une aiguille à mandrin, les ligaments supra-épineux et interépineux sont percés, c'est-à-dire à une profondeur d'environ 5 cm. Ensuite, le mandrin est retiré de l'aiguille et un spitz avec une solution de chlorure de sodium à 0,9% est fixé. Il est impossible de remplir la seringue avec une solution anesthésique, car en cas de ponction erronée de la dure-mère, une dose trop importante d'anesthésique peut être accidentellement injectée dans l'espace sous-arachnoïdien.

Signe de "perte de résistance". Lorsque l'aiguille traverse le ligament jaune, la pression sur le piston de la seringue provoque une sensation de résistance élastique; lorsque la pointe de l'aiguille pénètre dans le tissu épidural, il y a une sensation de "défaillance", le piston avance librement.

Bulle d'air... Il y a une petite bulle d'air dans une seringue avec une solution saline attachée à l'aiguille de ponction. Lors du passage des ligaments, en appuyant sur le piston, la bulle est comprimée. Le piston fournit une résistance de ressort. Lorsqu'elle pénètre dans l'espace péridural, la bulle cesse immédiatement de se contracter, la résistance élastique disparaît.

Signe de chute suspendu... Une goutte de solution saline est suspendue sur le pavillon de l'aiguille. Lorsque la pointe de l'aiguille pénètre dans le tissu épidural pendant l'inhalation, la goutte est aspirée dans l'aiguille. Vous pouvez faire de même en attachant un tube transparent mince (cathéter veineux) avec une colonne de liquide à l'aiguille.

Immédiatement après l'identification de l'espace péridural, l'avancement de l'aiguille doit être arrêté et, après s'être assuré qu'il n'y a pas de sang et de liquide céphalo-rachidien circulant à travers l'aiguille, l'anesthésique doit être injecté. Le flux sanguin à travers l'aiguille indique une lésion du plexus veineux. Dans ce cas, il est nécessaire de répéter la ponction 1 vertèbre supérieure ou inférieure. Le flux de liquide céphalo-rachidien à travers l'aiguille indique une ponction de l'espace sous-arachnoïdien. Dans ce cas, selon certains auteurs, il est possible (et dans la plupart des cas rationnel) de réaliser une rachianesthésie. D'autres experts pensent qu'il est possible de tirer l'aiguille de quelques millimètres avant que le flux de liquide céphalo-rachidien ne cesse et qu'un cathétérisme de l'espace péridural soit alors réalisé. La probabilité qu'un cathéter et un anesthésique injecté pénètrent dans la ponction de la dure-mère, à leur avis, est extrêmement faible

Le niveau de crevaison se distingue :

anesthésie péridurale élevée (dans la région thoracique) : le niveau de ponction entre Th2 et Th3 donne une anesthésie au thorax ; entre Th7 et Th8 - la moitié supérieure de l'abdomen; entre Th10 et Th11 - la moitié inférieure de l'abdomen;

anesthésie péridurale moyenne (région lombaire supérieure) : une ponction entre L1 et L2 permet d'anesthésier le bas-ventre ;

anesthésie péridurale inférieure (lombaire inférieure) : L'injection d'anesthésique entre L3 et L4 permet d'anesthésier le périnée et les membres inférieurs.

Après avoir identifié que l'aiguille de Tuohy est entrée dans l'espace péridural, un cathéter en plastique est inséré à travers celui-ci, qui est avancé de 3 à 5 cm dans la direction crânienne, après quoi l'aiguille est soigneusement retirée. De nombreux kits d'anesthésie péridurale jetables de marque incluent des cathéters avec un marqueur radio-opaque à l'extrémité qui vous permet de contrôler la position du cathéter, si nécessaire. Le cathéter est fixé à la peau le long de la colonne vertébrale avec un pansement adhésif et son extrémité est amenée à la ceinture scapulaire. Un adaptateur est fixé à l'extrémité du cathéter. L'introduction de médicaments dans le cathéter s'effectue uniquement à travers un filtre bactérien.

Après le cathétérisme, une dose test d'anesthésique local (2-3 ml) est administrée afin d'éliminer la probabilité que le cathéter pénètre dans l'espace sous-arachnoïdien. Si après 3 minutes le bloc rachidien ne se développe pas, la dose principale du médicament (voir tableau 2) est injectée dans 15-20 ml de solution ; lors de la réalisation de plusieurs ponctions pour obtenir une zone d'anesthésie plus large, la quantité totale de solution doit ne pas dépasser 20-30 ml. Lorsque l'adrénaline (1: 2000) est ajoutée aux solutions anesthésiques, en raison du ralentissement de l'adsorption, la durée de leur action augmente de 1,5 à 2 fois et la dose maximale peut être augmentée de 20 à 25%.

Tableau 2.

Anesthésiques locaux pour anesthésie péridurale

Drogues	Dose unique maximale (mg)	Force d'action	Toxicité	Début de l'effet (min)	Durée d'action (heure)
		(par rapport à la lidocaïne)
Lidocaïne 2%
Trimécaïne 2,5%
Buvpicaïne 0,5%
Rovpicaïne 0,5%

Le cathéter peut rester dans l'espace péridural pendant 3 à 5 jours. La méthode est particulièrement utile pour les grandes opérations sur la cavité abdominale, car elle facilite la résolution rapide de la parésie intestinale.

Ces dernières années, des analgésiques narcotiques ont été utilisés pour l'anesthésie péridurale (Fnetanyl 100-200 g, moins souvent morphine jusqu'à 2 mg/kg). Il a été constaté qu'ils diffusent rapidement dans l'espace sous-arachnoïdien et interagissent avec les récepteurs opiacés de la moelle épinière. Les analgésiques narcotiques peuvent être associés à des anesthésiques locaux ou utilisés seuls. L'utilisation de la clonidine pour l'anesthésie péridurale (100-200 g par injection) est prometteuse. L'effet analgésique dure en moyenne 8,5 heures.

L'espace péridural entoure la moelle épinière et les méninges du foramen magnum au hiatus sacré. Délimité à l'extérieur par la plaque vertébrale (lames vertébrales) et le ligament jaune (ligamenta flava), il communique complètement librement avec les espaces paravertébraux et les membranes des racines vertébrales. Dans la zone des coiffes durales, à côté des ganglions rachidiens, il est étroitement lié à l'espace sous-arachnoïdien, ce qui est facilité par les saillies des granulations arachnoïdiennes, à travers lesquelles les anesthésiques locaux peuvent facilement pénétrer. L'espace péridural contient des vaisseaux sanguins et lymphatiques, tandis que chez les nourrissons et les enfants de moins de 6 à 8 ans, il est rempli de tissu adipeux lâche.

Il est important de prendre en compte que jusqu'à 1 an, la ligne reliant les bords supérieurs des crêtes iliaques (ligne de Tuffier), à l'intersection avec la ligne des apophyses épineuses, correspond au niveau L5-S1, et non L4-L5, comme chez les enfants plus âgés et les adultes. De plus, lorsque la colonne vertébrale est fléchie (ce qui est nécessaire pour effectuer la procédure de blocus péridural), 58,3 % des patients ressentent une modification du niveau d'intersection de la colonne vertébrale avec la ligne de Tuffier. À la suite d'injections péridurales, des changements importants de pression se produisent. Vas et coll. ont noté les changements suivants chez 30 nouveau-nés après l'insertion d'un cathéter péridural de 20 G :

variation de pression en réponse à la pénétration de l'espace péridural : 1 ± 10 mmHg. Art. (dans les cas extrêmes : de -17 à +16 mm Hg)

pic de variation de pression avec introduction d'un anesthésique local à raison de 1 ml/min : 27,8 ± 18,6 mm Hg. Art. avec une pression résiduelle de 12 ± 5,5 mm Hg. Art. dans la minute qui suit la fin de l'injection ;

pic de variation de pression avec introduction d'un anesthésique local à raison de 0,5 ml/min : 15,2 ± 9,5 mm Hg. Art. avec une pression résiduelle de 14,8 ± 5,4 mm Hg. Art. dans la minute qui suit la fin de l'injection.

Comme mentionné précédemment, les jeunes enfants tolèrent bien la péridurale, sans aucun changement significatif de la pression artérielle ou de la bradycardie.

Indications et contre-indications

L'anesthésie péridurale est recommandée pour toutes les interventions chirurgicales majeures sur les organes de la cavité abdominale, l'espace rétropéritonéal, le bassin et la poitrine, y compris chirurgie reconstructrice pour la déformation thoracique en entonnoir et la chirurgie de la scoliose, de préférence en utilisant une méthode à deux cathéters. Dans certains établissements, cette technique est utilisée pour la chirurgie cardiaque, mais cette indication est très controversée, et la plupart des auteurs la considèrent contre-indiquée en raison du traitement anticoagulant associé à cette intervention chirurgicale.

Le niveau d'approche intervertébral de l'espace péridural est sujet à débat et dépend à la fois de l'âge du patient et de l'expérience de l'anesthésiste. L'approche caudale est le plus souvent utilisée chez les nourrissons et les jeunes enfants lors de la planification d'une technique unique pour effectuer une opération sous la région ombilicale, tandis que l'approche lombaire (lombaire) est utilisée chez les patients plus âgés. Lors de l'examen de la procédure d'insertion d'un cathéter, pour tous les patients, afin de réduire le risque de développer une contamination bactérienne due à la proximité de l'anus, il est préférable de choisir l'abord lombaire, bien que cela soit rare.

Pour le blocage sensoriel des dermatomes thoraciques hauts, l'approche la plus fiable est le blocage péridural thoracique, qui nécessite une expérience de l'opérateur en raison du risque existant de lésion de la moelle épinière. Si l'anesthésiste n'utilise pas de bloc péridural thoracique chez le nourrisson, certains auteurs recommandent une approche caudale avec insertion de cathéter à longue distance dans le sens crânien jusqu'à ce que les niveaux thoraciques soient atteints. Cependant, cette méthode nécessite également des compétences ; même lorsqu'elle est réalisée par un spécialiste expérimenté, dans près de 30% des cas, une position incorrecte du cathéter est constatée. De plus, il existe un risque de complications graves (y compris un traumatisme de la moelle épinière/des vaisseaux lors de l'avancement de l'aiguille, une contamination bactérienne, des dommages ou une torsion du cathéter autour de la racine nerveuse lors de la tentative de retrait).

Les contre-indications spécifiques à la réalisation d'une anesthésie péridurale comprennent :

malformations sévères de la colonne vertébrale et de la moelle épinière (sauf spina bifida sans spina bifida occulta) ;

lésions ou tumeurs intrarachidiennes ;

Dans la plupart des cas, l'anesthésie péridurale doit être évitée chez les enfants diagnostiqués avec une hydrocéphalie, une augmentation de la pression intracrânienne ou une épilepsie instable, mais ces troubles ne sont pas des contre-indications absolues. De plus, la présence de chirurgies rachidiennes antérieures rend généralement l'anesthésie péridurale (et rachidienne) techniquement difficile voire impossible, bien que ce ne soit pas une contre-indication en l'absence de lésions sous-jacentes de la moelle épinière.

La ponction de l'espace péridural lombaire est généralement réalisée chez les patients anesthésiés le long de la ligne médiane sous le niveau de l'espace L2-L3, dans la projection du bord inférieur du cône cérébral de la moelle épinière (cône médullaire). En présence d'une anomalie des apophyses épineuses ou d'une déformation de la colonne vertébrale, un abord paramédian (latéral) peut être utilisé. L'enfant est placé dans une position intermédiaire entre la position couchée et la position latérale, tandis que le côté opéré doit être en dessous, puis la colonne vertébrale est pliée pour augmenter les espaces interépineux. Chez les patients éveillés, la procédure peut être effectuée en position assise.

Le choix d'une méthode de détection de la perte de résistance (LOR) a fait l'objet de nombreux débats. Chez le nourrisson, l'utilisation de gaz (air ou de préférence CO 2 ) est la plus crédible, tandis que chez l'enfant de plus de 8-10 ans, comme chez l'adulte, il est possible d'utiliser une solution saline.

La distance entre la surface de la peau et l'espace péridural est en corrélation avec l'âge et la taille, mais entre 6 mois et 10 ans, l'estimation approximative est de 1 mm / kg. L'utilisation des ultrasons permet de mesurer avec précision la distance entre la surface de la peau et le ligament flava ligamentaire (ligamenta flava).

Après pénétration de la pointe de l'aiguille dans l'espace péridural, la seringue « perte de résistance » (LOR) est déconnectée : aucun reflux de liquide biologique (sang ou LCR) ne doit être observé au centre du pavillon de l'aiguille. L'étape suivante de la procédure consiste à injecter lentement un anesthésique local, soit à l'aide d'une aiguille péridurale, soit d'un cathéter. Chez les nourrissons de moins de 2 ans, un déplacement progressif de la dure-mère au cours de l'administration du médicament peut être observé sur l'image échographique lorsque la sonde échographique est placée près de la ligne des apophyses épineuses. Lors de l'insertion du cathéter pour empêcher le pliage, le nouage et la latéralisation d'un blocage ou d'une migration erratique, il n'est pas recommandé de l'avancer de plus de 3 cm. La tunnellisation du cathéter réduit l'incidence du retrait involontaire ou de la contamination bactérienne. Le positionnement des cathéters insérés sur une longueur significativement plus longue doit être surveillé de la même manière que pour les cathéters caudaux.

Le volume de la solution d'anesthésique injecté dépend de l'apport du niveau maximum d'analgésie nécessaire jusqu'à la fin de l'intervention chirurgicale ; environ 0,1 ml par an de vie, si nécessaire, blocage de 1 neuromère. Les volumes d'injection typiques sont de 0,5 à 1 ml / kg (max. Jusqu'à 20 ml), ce qui fournit une limite supérieure pour le blocage sensoriel entre Th9 et Th6 chez plus de 80% des patients.

Pour la plupart des chirurgies pédiatriques, un seul bloc péridural est possible, notamment lorsqu'il est associé à des adjuvants tels que la clonidine (1-2 µg/kg), la kétamine sans conservateur (0,25-0,5 mg/kg), et le cas échéant, la morphine (30 µg/kg). Afin de soulager la douleur postopératoire prolongée après une intervention chirurgicale majeure, un cathéter péridural et une perfusion postopératoire d'anesthésiques locaux sont nécessaires.

L'anesthésie péridurale contrôlée par le patient (AECP) peut être un choix intéressant chez les enfants plus âgés, si l'analgésie contrôlée par le patient est disponible et disposée à l'utiliser. Les résultats d'une étude prospective portant sur 128 enfants de plus de 5 ans dans 90,1 % des cas ont montré un résultat positif. En raison de l'apparition d'effets secondaires chez 6,1 % des enfants, l'ACEP a été arrêtée et seulement 3,8 % des patients ont eu une analgésie insuffisante. L'anesthésique local était la bupivacaïne (0,0625 % ou 0,125 %) avec du fentanyl (2 à 10 g/ml) ; la perfusion de fond était à un débit de 0,2 ml/kg/h ou moins, avec des doses de bolus de 1 à 3 ml autorisées toutes les 15-30 minutes avec un maximum de 0,4 mg/kg/h de dose de bupivacaïne.

Une autre étude prospective portant sur 58 enfants (âgés de 7 à 12 ans) subissant une chirurgie orthopédique des membres inférieurs a comparé une perfusion péridurale prolongée de 0,2% de ropivacaïne (0,2 ml/kg/h) et une PCEA avec une perfusion de base 1, 6 ml/h et 2 ml de bolus (intervalle de verrouillage : 10 min) d'une solution similaire. Des échelles de douleur identiques ont été utilisées dans les deux groupes, qui ont déterminé que les enfants du groupe PCEA avaient besoin de la moitié de la dose horaire de ropivacaïne par rapport au groupe à perfusion prolongée.

Anesthésie péridurale sacrée

En raison du fait que jusqu'à l'adolescence, les espaces sacrés ne se développent pas ensemble, l'anesthésie péridurale sacrée chez l'enfant peut être réalisée par accès postérieur à partir de l'espace S2-S3, qui est déterminé par la palpation du niveau de 0,5 à 1 cm en dessous de la ligne. reliant les deux crêtes iliaques postérieures supérieures, mais tout autre espace sacré peut être sélectionné. La procédure est réalisée de la même manière que pour l'abord lombaire. En raison de l'atrophie des apophyses épineuses sacrées, l'aiguille de Tuohy peut être orientée crâniennement, ou de préférence caudale, pour entrer en contact avec la dure-mère avec la courbure externe de la pointe de l'aiguille, réduisant ainsi le risque de pénétration accidentelle. Il faut également tenir compte de la plus grande proximité de la surface de la peau avec l'espace péridural par rapport à l'abord lombaire. Si nécessaire, un cathéter péridural peut être inséré pour soulager la douleur postopératoire à long terme (en utilisant la même technique que pour un cathéter péridural lombaire).

L'anesthésie péridurale sacrée constitue une technique alternative, soit chez les nourrissons présentant des contre-indications à l'abord caudal en raison de lésions cutanées, soit chez les enfants de plus de 6-7 ans, chez qui l'anesthésie caudale devient plus difficile et moins fiable. Dans ce cas, les mêmes volumes et doses d'anesthésiques locaux sont prescrits que pour l'anesthésie caudale. La technique d'imagerie par ultrasons peut être utilisée pour évaluer avec précision la distance entre la peau et l'espace péridural et, principalement chez les nourrissons, pour surveiller à la fois l'avancée de l'aiguille ou du cathéter et la propagation de l'anesthésique local.

Anesthésie péridurale thoracique

Les blocs périduraux thoraciques sont indiqués pour fournir un soulagement prolongé de la douleur lors d'interventions chirurgicales majeures, où un cathéter péridural est requis pour des injections répétées ou une perfusion prolongée d'anesthésique local. Chez l'enfant, cette technique est peu répandue en raison du fait que les indications de son utilisation sont limitées à la chirurgie thoracique et aux interventions dans le haut de l'abdomen, ainsi qu'en raison du danger de lésion de la moelle épinière. La procédure pour les enfants de moins de 1 an est la même que pour l'abord lombaire, avec l'introduction de l'aiguille perpendiculairement à la ligne des apophyses épineuses en raison de la présence d'une seule courbure de la colonne vertébrale, particulièrement prononcée lors de la flexion. Avec l'âge, cette courbure augmente, et la technique devient progressivement la même que dans l'abord thoracique chez l'adulte, avec l'orientation crânienne de l'aiguille de Tuohy à un angle de 45° par rapport à la surface de la peau. Une approche paramédiane peut être réalisée à la place, mais elle est rarement utilisée en pratique pédiatrique.

Chez le nourrisson, l'échographie permet de visualiser la dure-mère, l'avancement de l'aiguille de Tuohy et, dans de nombreux cas, l'avancement et la position finale de l'extrémité du cathéter péridural.

Anesthésie péridurale de la colonne cervicale

Chez l'enfant, il n'y a pas d'indication chirurgicale pour le blocage péridural du rachis cervical. Dans de rares cas, cette technique peut être réalisée chez des patients souffrant de douleurs chroniques ou avant chirurgie pour amputation de l'épaule au niveau de l'omoplate (pour ostéosarcome humérus), qui s'effectue exclusivement en adolescence... La procédure de blocage est la même que pour les adultes.

Spécifique Effets secondaires et complications

Les complications spécifiques sont les mêmes que chez les patients adultes, mais moins fréquentes et moins sévères.

Anesthésie rachidienne

Anatomie et physiologie

La moelle épinière et le sac dural chez les nourrissons de moins d'un an se terminent à un niveau inférieur à celui des patients plus âgés. De plus, selon l'âge, le volume de liquide céphalo-rachidien (LCR) varie considérablement - plus de 10 ml / kg chez les nouveau-nés, jusqu'à 4 ml / kg chez les nourrissons pesant moins de 15 kg, jusqu'à 3 ml / kg pendant l'enfance et de 1, 5 à 2,0 ml / kg chez les adolescents et les patients adultes. La distribution rachidienne/cérébrale du LCR change également avec l'âge : la moitié du volume du LCR se situe dans l'espace sous-arachnoïdien rachidien, chez l'adulte seulement 25 %. Cela a des implications pharmacocinétiques importantes et explique pourquoi de fortes doses d'anesthésiques locaux sont nécessaires pour administrer une rachianesthésie chez les nourrissons et la petite enfance.

Chez les nourrissons en décubitus dorsal, la pression hydrostatique du LCR est plus faible et a tendance à diminuer au cours de l'anesthésie générale. Lors de la réalisation d'un bloc rachidien, il est nécessaire d'avancer lentement l'aiguille afin de déterminer à temps le reflux du LCR jusqu'au moment où l'aiguille ne va pas plus loin.

Les enfants de plus de 5 ans se comportent comme des adultes après avoir pratiqué une rachianesthésie, tandis que les patients plus jeunes restent hémodynamiquement stables, sans manifestations significatives de signes d'hypotension ou de bradycardie, même en présence de malformations cardiaques. Cependant, il y a des rapports d'une diminution de la pression artérielle moyenne au cours des 10 premières minutes après l'administration de 0,8 mg/kg de solution de bupivacaïne à 0,5 % chez les nourrissons âgés de 1,5 à 5 mois. Cette diminution a été de courte durée, bien tolérée et rapidement corrigée par des fluides intraveineux. Des résultats similaires avec une diminution concomitante du débit sanguin cérébral ont été obtenus chez des nourrissons prématurés à 41 semaines de développement post-conceptuel.

Indications et contre-indications

En pédiatrie, la rachianesthésie a des indications limitées. L'un d'eux est en plastique hernie inguinale chez les prématurés jusqu'à 60 semaines d'âge post-conceptuel qui sont sujets à l'apnée postopératoire après une anesthésie générale ou même une sédation légère. Cependant, avec la rachianesthésie en période postopératoire (ainsi qu'avant l'opération), une apnée peut se développer, ce qui oblige à surveiller les nourrissons de ce groupe à risque à l'hôpital. Les autres indications sont rares, principalement en chirurgie élective du bas-ventre, opérations sur des membres inférieurs et parfois avec interventions chirurgicales sur le cœur ou le cathétérisme cardiaque, mais ces indications sont controversées.

Méthodologie

La technique de la rachianesthésie est la même que pour une ponction lombaire. Elle peut être réalisée avec le patient sur le côté ou assis.

Actuellement, les anesthésiques locaux les plus utilisés sont la tétracaïne hyperbare et la bupivacaïne. La bupivacaïne isobare peut être utilisée comme alternative. Peut-être qu'à l'avenir, la ropivacaïne et la lévobupivacaïne seront les médicaments de choix, mais pour le moment ils n'ont pas d'approbation pour l'administration intrathécale chez les patients pédiatriques.

Effets secondaires et complications

Chez les nouveau-nés et les nourrissons, la réalisation d'une rachianesthésie est techniquement plus difficile. Le taux d'échec global au cours de la procédure varie de 10 % à 25 %. Les facteurs les plus importants limitant son utilisation sont la courte durée du bloc et l'absence d'analgésie résiduelle : des méthodes alternatives (anesthésie caudale donnée à un enfant éveillé) ou des méthodes complémentaires (bloc ilio-inguinal / iliohypogastrique) sont souvent envisagées. Chez les enfants de moins de 8 ans, les céphalées post-ponction sont assez rares, bien qu'elles ne fassent pas exception, et leur apparition peut être réduite en utilisant des aiguilles vertébrales taillées au crayon. Toutes les complications rapportées après bloc péridural lombaire peuvent être présentes après rachianesthésie.

La rachianesthésie est tentante pour la chirurgie de l'occlusion intestinale. En provoquant un bon relâchement musculaire, il crée vraiment des conditions favorables à l'intervention, et parfois résout simplement l'obstruction. Néanmoins, on devrait apparemment être d'accord avec Mosel (1955) pour dire qu'ici les intérêts du patient sont souvent sacrifiés à la commodité du chirurgien. Il ne faut pas oublier que de nombreux patients présentant une occlusion intestinale sont dans un état de collapsus, dont le degré est une contre-indication à la rachianesthésie.

Avec le développement de l'anesthésie par intubation, tous Suite les chirurgiens ont tendance à pratiquer une anesthésie générale avec des interventions étendues et prolongées sur les organes abdominaux. Nous traversons tous maintenant le temps d'être entichés de cette méthode, et, évidemment, non sans raison. L'anesthésie par intubation vous permet d'obtenir le degré de relaxation musculaire souhaité en utilisant des médicaments de type curare. Il assure une anesthésie complète, élimine les complications telles que le laryngospasme, les vomissements et l'asphyxie. La ventilation contrôlée des poumons vous permet de réguler le volume des mouvements respiratoires, en les réduisant à la limite lors des manipulations les plus importantes à l'étage supérieur de la cavité abdominale. Il a été établi de manière fiable, cependant, que, procurant un bon soulagement de la douleur, l'anesthésie par inhalation n'élimine pas complètement les réactions réflexes qui surviennent principalement en réponse à la traction. organes abdominaux... Par conséquent, il est logique d'améliorer l'effet du médicament principal en prescrivant un mélange "lytique", de la novocaïne ou des gangliolytiques intraveineux.

Après avoir été convaincus à plusieurs reprises de la valeur incontestable d'une telle anesthésie, nous l'utilisons de plus en plus pour les résections typiques de l'estomac, les hernies ventrales étendues, l'ablation de tumeurs de l'angle iléo-caecal ou du rectum, ainsi que dans les opérations les plus urgentes, réunies par le terme collectif " ventre pointu". Nous ne voyons que deux contre-indications à l'anesthésie potentialisée - une maladie du foie et une perte de sang massive. Lors d'opérations particulièrement sanglantes et chez des patients souffrant hypertension, l'anesthésie par intubation est complétée par une hypotension contrôlée. Dans tous les autres cas d'utilisation de gangliolytiques, nous les combinons avec des substances vasopresseurs.

Du point de vue des conditions de préparation du patient et de certaines caractéristiques de l'anesthésie, toutes les opérations sur les organes abdominaux peuvent être classées comme planifiées et urgentes.

En fonction de la localisation du processus pathologique et de l'opération, le premier peut être avantageusement divisé en interventions dans le plancher abdominal supérieur et inférieur. Cette division est justifiée par le fait que la localisation de l'intervention influence le choix de la méthode de soulagement de la douleur, qui est conçue pour assurer le succès avec le moins de risques pour le patient. Le choix de l'anesthésie pour la chirurgie abdominale haute et basse, ainsi que pour les opérations urgentes, dépend de l'état des patients, des conditions et de la nature de l'intervention (Tableau 11).

Tableau 11. Le choix de la méthode de soulagement de la douleur pour les opérations les plus typiques sur les organes abdominaux

Caractéristiques des patients et conditions de l'opération	Méthodes possibles soulagement de la douleur	Évaluation des méthodes de soulagement de la douleur
I. Opérations programmées Coupes abdominales hautes (résection de l'estomac et du pancréas, cholécystectomie et opérations des voies biliaires, splénectomie, diaphragme plastique, etc.)
1. Les patients de divers les groupes d'âge... Plus souvent des personnes d'âge moyen et des personnes âgées	1. Anesthésie par intubation. Induction aux thiobarbituriques, entretien à l'éther, N 2 O, cyclopropane, fluotane. Hypotension contrôlée en prévision d'une perte de sang importante	La meilleure méthode pour les interventions majeures et à long terme. L'anesthésie au protoxyde d'azote, au cyclopropane et à l'éther au stade analgésique nécessite une relaxation musculaire et une respiration contrôlée
2. Épuisement possible, intoxication cancéreuse, anémie, dysfonctionnement hépatique
3. Les opérations sont effectuées avec le patient sur le dos ou sur le côté. Peut être prolongé et nécessiter une thoracotomie et une diaphragmotomie, et donc une respiration contrôlée en raison d'une ventilation altérée des poumons	a) anesthésie potentialisée	Le réveil des malades est retardé si l'entretien est effectué par l'éther. L'association du fluotane avec les neuroplégiques est inacceptable
	b) habituel	Bon pour les opérations de gravité et de durée modérées, ainsi que pour les opérations de grande envergure si les neuroplégiques sont contre-indiqués. L'éther et le fluotane sont dangereux pour les maladies du foie
4. L'accès aux organes internes est difficile en raison de la tension des muscles de la paroi abdominale. Bonne détente requise	2. Anesthésie locale a) potentialisée	Méthode de choix en présence de contre-indications à l'anesthésie La fonction respiratoire n'est pas contrôlée. Le contact avec le patient est parfois difficile
5. Réactions réflexes lors de l'étirement des organes, irritation des nerfs vagues et phréniques, la couche pariétale du péritoine (fluctuations de la pression artérielle, arythmies, apnée, broncho- et laryngospasme, nausées, vomissements) sont extrêmement prononcées. Opérations à long terme, facilement compliquées par une faiblesse cardiovasculaire aiguë	b) habituel	Il est utilisé si l'anesthésie et les neuroplégiques sont contre-indiqués. Ne donne pas une anesthésie complète, le stress mental est préservé. Pas de relaxation de la souris
6. Perte de sang modérée	3. Haute rachianesthésie	Dangereux
Tube digestif inférieur (résection du sigma, angle iléo-caecal, intestin grêle, chirurgie pelvienne, réparation de hernie, appendicectomie, etc.)
	1. Anesthésie locale a) potentialisée	Ne satisfait que les petites opérations, mais les plus fréquentes (appendicectomie, réparation de hernie, ablation de kystes ovariens, etc.)
2. Les opérations sont réalisées en décubitus dorsal du patient, en position de Trendelenburg ou en 1ère position pour la lithotomie	b) habituel	Si les neuroplégiques sont contre-indiqués. Souvent inefficace ou contre-indiqué (enfants, agitation, psychose). Peut être complété par une légère anesthésie (éther ou N 2 O)
3. Les opérations sont généralement de courte ou de moyenne durée.
4. L'accès aux organes internes est plus libre. Moins de relaxation musculaire nécessaire
5. Les réactions réflexes sont moins prononcées (sauf pour les opérations sur le rectum)	2. Anesthésie générale a) anesthésie par intubation potentialisée. Induction aux thiobarbituriques, entretien à l'éther, au cyclopropane ou au N 2 O. Relaxation musculaire, respiration contrôlée	La méthode de choix pour les opérations traumatiques (résection du sigma, de l'angle iléo-caecal, de l'intestin grêle, ablation des calculs des uretères, des reins, de la vessie par voie transpéritonéale, ablation des grosses tumeurs, etc.). Le réveil des malades est retardé
6. Certaines opérations (résection rectale) sont compliquées par une perte de sang massive	b) l'anesthésie habituelle par intubation. Induction aux thiobarbituriques, entretien au cyclopropane, fluotane, éther ou N 2 O en association avec bloc ganglionnaire sans hypotension c) anesthésie intraveineuse au thiobarbiturique méthode goutte à goutte... L'inhalation d'oxygène est nécessaire 3. Anesthésie rachidienne	Avec les mêmes interventions, si les neuroplégiques sont contre-indiqués Bénéfique pour les petites opérations chez les patients facilement excitables Dangereux avec cachexie et intoxication sévère Donne un bon soulagement de la douleur avec une relaxation musculaire. Contre-indiqué en cas d'hypotension, de collapsus, de choc, d'insuffisance hépatique et rénale, chez les personnes âgées
II. Opérations d'urgence "Abdomen aigu" (résection de l'estomac, des intestins, élimination de l'obstruction intestinale lors d'un volvulus, atteinte, tumeurs, cholécystectomie, appendicectomie, ablation d'une trompe de grossesse, suture de perforations d'organes creux, chirurgie des ruptures sous-cutanées de la rate, du rein, foie, etc.)
1. Patients de différents groupes d'âge	1. Anesthésie générale a) anesthésie par intubation. Induction aux thiobarbituriques, entretien à l'éther ou au N 2 O. Relaxation musculaire, respiration contrôlée	La méthode de choix pour les patients gravement malades diagnostiqués avec un abdomen aigu. Crée des conditions idéales pour la révision et la manipulation abdominales profondes. La respiration contrôlée permet de lutter plus facilement contre le choc et l'hypoxémie
2. Souvent sévère état général(effondrement, péritonite, intoxication, déshydratation, hémorragie interne) complique la souffrance sous-jacente
3. Diagnostic précis parfois déterminé au cours de l'opération	b) anesthésie par intubation potentialisée à l'éther	Bon pour les opérations à long terme s'il n'y a pas de contre-indications à la neuroplégie. Permet de se passer parfois de curarisation
4. La durée de l'opération, les difficultés techniques et le montant de l'intervention ne peuvent pas toujours être prévus à l'avance.	c) anesthésie à l'éther avec un masque	À éviter : possible uniquement dans les cas où il n'y a pas de conditions pour l'anesthésie par intubation ; en complément d'une anesthésie locale inefficace. Il y a un risque d'aspiration de vomi
5. Pas le temps de préparer les patients	2. Anesthésie locale a) potentialisé	Assez bon pour les opérations mineures (appendicectomie, hernie étranglée). Inférieur à l'anesthésie par intubation.
	b) habituel	Indiqué en l'absence de conditions d'anesthésie Une révision approfondie de la cavité abdominale est extrêmement difficile Devrait être évité
	3. Anesthésie rachidienne	Trop risqué. Contre-indiqué en cas de choc, d'intoxication, d'hémorragie

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