Dans la plupart des cas, abcès sous-phrénique. Abcès sous-phrénique. Étiologie, clinique, diagnostic et traitement. Signes cliniques de pathologie

L'abcès sous-phrénique est une complication rare mais extrêmement grave des processus purulents dans la cavité abdominale. Il est inclus dans la classification CIM, la pathologie a reçu le code K65-K67 à la suite de maladies du péritoine et de péritonite aiguë. Un abcès sous-phrénique se trouve dans la zone à l'intérieur du péritoine - sous le diaphragme à côté des organes adjacents.

Étiologie de l'abcès sous-phrénique

La pathologie survient le plus souvent chez les hommes, bien que les femmes souffrent également de ce trouble. L'âge des patients est de 30 à 50 ans. Parmi les raisons figurent :

• ulcères perforés dans le tube digestif;
• appendicite aiguë;
• inflammation de la vésicule biliaire;
• processus purulents et inflammatoires autour de l'œsophage;
• suppuration dans la région pelvienne;
• pathologie de la prostate.

Dans le cas de la propagation du pus dans la région de la paroi abdominale inférieure, le mécanisme de la maladie capture le système lymphatique. Les troubles moins fréquents comprennent : abcès pulmonaire, maladies purulentes voies respiratoires ainsi que la pleurésie.

Les moins courantes sont les maladies du foie, l'inflammation purulente du côlon transverse, les lésions des côtes inférieures et l'ostéomyélite. Encore moins souvent, un abcès est provoqué par des lésions hépatiques fermées.

Une atteinte est diagnostiquée principalement sous le dôme droit du diaphragme : le pus est situé entre le lobe supérieur droit du foie, à droite du ligament qui maintient l'organe. La forme la plus sévère est l'abcès sous-phrénique bilatéral. Dans la zone de suppuration pendant l'opération, on trouve presque toujours des traces de gaz qui pénètrent dans la cavité à partir des organes ou deviennent le résultat de l'activité de la microflore pathogène.

Identifier les causes d'un abcès sous-phrénique n'est pas la tâche la plus difficile pour les médecins. Cela est dû au fait que, tout d'abord, ils éliminent la principale source d'inflammation purulente, éliminent le facteur nocif. Au cours de la procédure, une complication sous la forme d'un abcès est trouvée.

Signes cliniques de pathologie

Les premiers symptômes d'un abcès sous-phrénique peuvent être détectés par les signes externes suivants :

• sensations douloureuses qui deviennent plus fortes lors de l'inspiration et donnent également à l'omoplate;
• douleur dans la poitrine, localisée à droite;
• si l'abcès est à côté de la paroi abdominale antérieure, les symptômes s'intensifient;
• hoquet sévère, souvent récurrent, perte d'appétit et nausées;
• séjour forcé sur le dos ou sur le côté, car la douleur à l'abdomen devient insupportable;
• le patient souffre de fièvre, de frissons, de sueurs;
• si l'abcès dure longtemps, un sceau peut apparaître sur l'espace intercostal 9-11;
• l'essoufflement et la tachycardie sont souvent diagnostiqués;
• à la palpation, il y a une raideur dans les muscles de la paroi abdominale supérieure et entre les côtes, une douleur intense.

Les chirurgiens ou les infirmières peuvent suspecter une violation chez la plupart des patients à un stade précoce.

Diagnostic d'un abcès

Après avoir identifié les signes de la maladie, il est nécessaire de subir un examen détaillé. Pour cela, une échographie, une tomodensitométrie sont utilisées, des tests sont effectués sur le patient et une radiographie est prescrite. Mais la principale méthode de diagnostic est la palpation.

Parmi les méthodes instrumentales, la radiographie pulmonaire est la plus informative. Les images dans ce cas indiqueront des changements dans la zone des jambes du diaphragme (son dôme est plus haut dans la zone de formation de pus).

Méthodes de traitement de la pathologie

La seule façon de traiter un abcès sous-phrénique est la chirurgie. Les chirurgiens utilisent une méthode invasive et mini-invasive :

• une large incision dans la zone de l'abcès est utilisée pour les formes sévères et une large diffusion de pus;
• le contenu est retiré avec une grosse aiguille, puis la zone touchée est lavée avec de petits néoplasmes.

Prévision et prévention

Le pronostic de tout abcès sous-phrénique est assez grave. Si la pathologie est ignorée, dans un court laps de temps le pus pénètre dans les organes et conduit à résultat mortel dans 90 % des cas. Si l'abcès est trouvé et ouvert chirurgicalement, la létalité est réduite à 10-15%.

Les complications possibles qui peuvent survenir même après la chirurgie comprennent :

• récidive d'inflammation purulente;
• saignement;
• obstruction intestinale;
• les maladies pulmonaires, y compris la pneumonie;
• la septicémie comme l'une des conséquences les plus graves ;
• défaillance multiviscérale.

En l'absence d'opération, l'abcès est ouvert, le contenu est versé dans la cavité abdominale.

Un abcès et ses conséquences ne peuvent être évités qu'en cas de détection rapide de la pathologie. Il est important de traiter immédiatement l'inflammation de la cavité abdominale et de prévenir les complications de ces pathologies. Méthodes spécifiques la prévention n'existe pas.

L'abcès sous-phrénique est une inflammation purulente sévère, qui se caractérise par une mortalité très élevée en l'absence de soins chirurgicaux... Cependant, la pathologie détectée à temps peut être traitée avec succès.

Un abcès sous-phrénique est une accumulation de pus enfouie entre la surface inférieure du diaphragme et la surface supérieure du foie (à droite) ou le fornix de l'estomac et de la rate (à gauche). L'abcès sous-phrénique droit est plus fréquent. La source d'abcès sous-phrénique sont des foyers d'inflammation purulente des organes abdominaux (perforation et duodénum, ​​inflammation des voies biliaires et du pancréas, abcès du foie, appendicite aiguë, dysenterie amibienne, kyste suppuratif d'échinocoque), parfois des poumons, etc. La cause de la formation d'un abcès sous-phrénique peut également être ouverte et blessure fermée plaies abdominales et thoraco-abdominales. Le plus souvent, un abcès sous-phrénique est localisé par voie intrapéritonéale.

Le tableau clinique d'un abcès sous-phrénique est souvent effacé, car il apparaît généralement dans le contexte d'une maladie grave. Les plus typiques sont la fièvre prolongée, les frissons, l'appétit, la faiblesse et la dépression mentale. Le patient prend une position semi-assise forcée. La respiration est douce. Avec l'abdomen, des tensions musculaires et des courbatures dans l'hypochondre droit, avec - une augmentation des bords du foie. Leucocytose sanguine, accélération. Dans les cas plus graves, les symptômes d'un abcès sous-phrénique sont une douleur dans l'hypochondre droit, aggravée par une respiration profonde, une toux, des mouvements brusques, irradiant vers la ceinture scapulaire, la clavicule droite, l'omoplate, la fièvre, la leucocytose. avec un abcès sous-phrénique, il joue un rôle décisif (le dôme du diaphragme est relevé, immobile ; en dessous se trouve le gaz et le niveau horizontal du liquide).

Complications d'un abcès sous-phrénique : réactif, percée de pus dans la cavité pleurale ou abdominale, dans le péricarde. grave, généralement mortelle sans chirurgie.

La principale méthode de traitement des abcès sous-phréniques est chirurgicale. La ponction diagnostique n'est autorisée que pour procéder immédiatement à l'opération lors de la réception de pus de l'espace sous-phrénique. L'accès à l'abcès sous-phrénique par le thorax est transpleural et extrapleural. Après avoir vidé l'abcès, sa cavité est drainée et des tampons avec la pommade de Vishnevsky et des drains en caoutchouc sont introduits. La première fois que les tampons sont changés le 5-7ème jour.

Dans la période postopératoire, l'utilisation d'antibiotiques, de vitamines, de contrôle de la poitrine et de la cavité abdominale est indiquée. Il est nécessaire de changer les pansements, qui peuvent se mouiller en raison d'écoulements purulents, ainsi que les soins de la peau : lubrification à la vaseline stérile, pâte de Lassar.

L'abcès sous-phrénique (abcès sous-phrénique) est une accumulation limitée de pus dans l'espace sous-phrénique entre le diaphragme et les organes adjacents à sa surface inférieure, principalement le foie à droite, l'estomac et la rate à gauche.

L'espace sous-phrénique au-dessus du foie est divisé par le ligament de suspension du foie (lig. Suspensorium hepatis) en une grande droite et une plus petite gauche, isolées l'une de l'autre.

Le ligament coronaire du foie (lig. Coronarium hepatis) délimite l'espace sous-phrénique derrière, et deux ligaments triangulaires (lig. Triaagulare dext. Et sin.) - des côtés. Normalement, sous le dôme gauche du diaphragme, il existe également un espace entre le diaphragme et l'estomac et la rate adjacents à sa surface inférieure. Ces fentes communiquent avec la cavité abdominale, en représentent essentiellement une partie ; et seulement pendant le processus inflammatoire dans certaines zones de l'espace sous-phrénique, des adhérences se forment très tôt, avec lesquelles le site d'inflammation est rapidement délimité de la cavité abdominale libre. Les zones décrites de l'espace sous-phrénique ne communiquent pas entre elles et, par conséquent, le processus suppuratif dans l'une d'entre elles ne s'étend généralement pas aux autres.

Il existe les localisations suivantes de l'abcès sous-phrénique : antérieur supérieur droit ; haut du dos droit; haut du dos gauche. De plus, des abcès sous-phréniques extrahépatiques sont isolés. DANS dernier étage cavité abdominale au-dessus du côlon transverse et du mésocôlon : foie inférieur droit ; antérieur inférieur gauche (prégastrique); inféro-postérieur gauche (postérieur gastrique). L'abcès sous-phrénique se développe principalement dans l'espace sous-phrénique droit, et environ la moitié de tous les abcès sont situés dans l'espace aadique supérieur droit. Cela s'explique par le fait qu'avec un processus inflammatoire dans l'un des organes abdominaux, la lymphe, et avec elle, l'infection se précipite vers le centrum tendineum diafragmatis et, tout d'abord, l'espace sous-phrénique droit est infecté.

L'abcès sous-phrénique est généralement observé à l'âge de 30-50 ans, 3 fois plus souvent chez l'homme que chez la femme. Cependant, un abcès sous-phrénique peut se développer dans l'enfance et la vieillesse, mais beaucoup moins souvent.

En règle générale, l'abcès sous-phrénique est une complication des processus inflammatoires des organes abdominaux: appendicite perforée, ulcères gastriques et duodénaux perforés, formes sévères cholécystite aiguë et l'angiocholite. Moins souvent, un abcès sous-phrénique se développe avec une paranéphrite, encore moins souvent avec des processus purulents généraux, une pyémie. Enfin, un abcès sous-phrénique peut se développer à la suite d'une percée d'un abcès intrahépatique, avec des lésions hépatiques, après des lésions thoraco-abdominales.

Académie médicale de Saint-Pétersbourg de l'enseignement supérieur Département de transfusiologie et d'hématologie Abcès sous-phrénique (étiologie, clinique, diagnostic, traitement) Saint-Pétersbourg 1999 Liste des abréviations utilisées PD - PDA sous-phrénique - abcès sous-phrénique PDP - espace sous-phrénique CT - échographie tomodensitométrique - procédure d'échographie L'abcès sous-phrénique (APD) reste encore une maladie dont l'origine n'est pas assez claire, difficile à diagnostiquer, difficile à prévenir et à traiter. Sa rareté comparative ne permet pas au praticien d'accumuler un matériel significatif dans le travail avec les patients PDA. Ce résumé est basé sur les matériaux d'articles publiés au cours des 15 dernières années dans la presse médicale soviétique et russe, et est destiné à résumer les données (souvent contradictoires) sur l'étiologie, la clinique, le diagnostic et le traitement de la PDA. Informations historiques Les premières informations sur le PDA n'en parlent que comme une constatation pathologique. Le PDA trouvé lors de l'autopsie a été décrit à une époque par Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832). En 1845, Barlax a décrit pour la première fois le tableau clinique de la PDA chez une femme. Elle se plaignait d'une douleur soudaine au côté. L'examen a révélé une tympanite, une respiration amphorique avec une nuance métallique à l'angle de l'omoplate gauche, et un bruit d'éclaboussure y a également été entendu, indiquant une accumulation de liquide, qui était une zone de matité sous la zone de la tympanite. L'analyse de ces données a permis à l'auteur de poser pour la première fois un diagnostic précis de PDA in vivo. La section a confirmé la présence d'une source d'abcès - deux ulcères d'estomac perforés. Par la suite, toute une série d'ouvrages sur le PDA sont apparus, dans lesquels pour la première fois une place prépondérante était occupée par les questions de diagnostic. Leyden (1870) et Senator (1884) ont décrit des signes clairs de PDA. Jaffe (1881) a suggéré le terme "abcès sous-phrénique" lui-même. Gerlach (1891) a établi les limites anatomiques de l'abcès. Novack (1891) a décrit sa photo post mortem. Schehrlen (1889) a été le premier à proposer le traitement chirurgical de l'APD. Dans la même période, des travaux domestiques sur ce sujet sont apparus (Moritz E., 1882 ; S.A. Trivus, 1893 ; V.P. Obraztsov, 1888 ; L.P. Bogolepov, 1890). En 1895, A.A. Gromov a suggéré un accès transpleural au PDA, et N.V. Pariyskiy a effectué l'opération d'ouverture extrapleurale de l'abcès. À la fin du 19e siècle, il existe des travaux dans lesquels l'utilisation des rayons X pour le diagnostic de la PDA est discutée. À cette fin, ils ont été utilisés pour la première fois par Beclère en 1899, et en Russie par J.M. Rosenblat en 1908. Plus tard, un certain nombre de travaux topographiques et anatomiques théoriques importants ont été publiés qui ont justifié les mesures chirurgicales pour le traitement de la PDA (V.N. Novikov, 1909; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A.V. Melnikov, 1920). Dans les années 50 et 60, l'intérêt pour ce problème s'est considérablement accru en URSS. En 1958, la question du PDA a été incluse dans le programme du Congrès panrusse des chirurgiens. Avec le développement de l'antibiothérapie, un traitement non seulement chirurgical, mais aussi conservateur et complexe de la PDA a commencé à être développé. C'est à cette époque que furent élaborés les principes de traitement complexe du PDA, qui n'ont pas changé à ce jour (mais n'ont été que complétés et corrigés). 2 monographies ont été publiées sur ce numéro (Apovat B.L. et Zhielina M.M. "Subphrenic abcess", M., 1956 et Belogorodsky V.M. "Subphrenic abcess", L., "Medicine", 1964)... Au cours des années 70-90 en URSS et en Russie, l'intérêt pour ce problème est resté stable. Dans de nombreux articles de ces années, l'accent n'est pas mis sur le traitement des PDA, mais sur leur diagnostic. méthodes modernes(échographie, TDM). Ces méthodes ont grandement facilité le diagnostic des PDA, même petites et profondes. Dans le même temps, de nombreux problèmes de prévention et de détection (et, par conséquent, de traitement) le plus précoce possible de la PDA restent en suspens. Au fil des ans, la fréquence de PDA était relativement faible - 0,01 % (Belogorodsky V.M., 1964). Cependant, dans dernières années avec la détérioration des conditions sociales et hygiéniques en Russie, avec une baisse du niveau de vie, une aggravation de la situation criminogène, il faut prévoir une augmentation de l'incidence de l'APD (traumatisme de la cavité abdominale, chirurgie de l'ulcère gastroduodénal, de l'estomac et cancer du côlon, diminution de l'immunoréactivité dans la majeure partie de la population, associée à une diminution de la proportion de protéines dans l'alimentation). Cela indique le besoin de connaissance du sujet par chaque chirurgien pratique. Le concept de PDA PDA est une accumulation de pus dans l'espace entre le diaphragme et les organes sous-jacents. Le plus souvent, son développement est observé entre la feuille diaphragmatique du péritoine et les organes adjacents (il commence par une péritonite). C'est ce qu'on appelle le PDA intrapéritonéal. Moins souvent, l'abcès est situé de manière extrapéritonéale, commençant dans l'espace rétropéritonéal sous la forme d'un phlegmon. Les abcès peuvent être localisés dans différents sites PDP (espace subphrénique). Situé directement sous le diaphragme, cet abcès, à un degré ou à un autre, perturbe la forme et la fonction du diaphragme et des organes adjacents. La localisation de l'abcès dans la PDP entraîne de grandes difficultés pour son diagnostic et sa vidange et le distingue des autres abcès de l'étage supérieur de la cavité abdominale (hépatique, sous-hépatique, rate, épiploon, abcès de la paroi abdominale, etc.). Données statistiques La question de la fréquence de la maladie PDA n'a pas encore reçu de réponse exacte, scientifiquement étayée et statistiquement fiable, malgré le grand nombre de travaux consacrés à cette pathologie. La principale raison en est la maladie relativement rare. Selon Belogorodsky (1964) de l'hôpital Kuibyshev de Leningrad (1945-1960), parmi plus de 300 000 patients, les patients PDA représentaient 0,01 %. Les observations ultérieures ont étudié un nombre beaucoup plus petit de patients et ne peuvent donc pas être considérées comme plus statistiquement significatives. Parmi les PDA, à l'heure actuelle, environ 90 % sont postopératoires (Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988). Étiologie et pathogenèse de la PDA Dans l'émergence de la PDA, le rôle principal appartient à la flore microbienne. Selon la plupart des auteurs, streptocoque, staphylocoque, colibacille... Souvent, dans les cultures de pus PDA, la croissance de la flore anaérobie non clostridienne est notée. Le plus souvent, la source d'infection dans la PDA est constituée de processus pyo-inflammatoires locaux situés dans la cavité abdominale. Le plus souvent (environ 90% des cas (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) il s'agit d'une péritonite locale ou diffuse postopératoire. Toute opération sur les organes abdominaux peut conduire à une PDA. gastrectomie, résections subtotales de l'estomac, opérations pour cancer du pancréas et la moitié gauche du côlon (Gulevsky BA, Slepukha AG, 1988). SN Malkova (1988) identifie même un « groupe à risque » pour le développement de la PDA - ce sont les patients qui ont subi une gastrectomie ou une gastrectomie subtotale pour le cancer, en particulier dans association avec des opérations paragastriques (splénectomie, résection du pancréas), intoxication cancéreuse, troubles leucopoïétiques, splénectomie et anémie postopératoire. hoi hémostase, traumatisme du péritoine, utilisation de lingettes sèches et de tampons) entraînent une diminution de la résistance du péritoine à l'infection. Bien que la PDA puisse également survenir après des opérations relativement petites et sans difficultés techniques particulières (appendicectomie, suture d'un ulcère perforé, etc.). Le deuxième groupe de causes de PDA le plus courant est le traumatisme des organes abdominaux (à la fois fermés et ouverts). Avec toute la variété des traumatismes, ses conséquences ont caractéristiques communes- C'est la formation d'hématomes, accumulations de bile, qui s'enveniment alors et se transforment en abcès de la PDP. Avec les blessures ouvertes, la survenue de PDA est observée principalement avec des dommages à la région périaphrénique (blessures par balle, coups de couteau et coupures). Seulement 10 % des patients atteints de PDA (Belogorodsky V.M., 1964 ; Gulevsky B.A., Slepukha A.G. ; 1988) n'avaient pas d'antécédents d'opérations et de blessures. Parmi les maladies qui causent la PDA, la première place est occupée par les maladies des organes de l'étage supérieur de la cavité abdominale (principalement l'ulcère gastroduodénal, les abcès du foie). Beaucoup moins souvent PDA est une complication de maladies des organes des étages moyen et inférieur de la cavité abdominale (appendicite non opérée, maladies des organes génitaux féminins, paranéphrite purulente, prostatite). Parfois PDA complique l'évolution des maladies purulentes-inflammatoires des poumons et de la plèvre (à l'inverse, la pleurésie réactive rejoint beaucoup plus souvent PDA d'origine abdominale). Anatomie pathologique Le plus souvent, les PDA sont localisés par voie intrapéritonéale, moins souvent - dans l'espace rétropéritonéal (89-93 et ​​7-11%, respectivement - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). Avec un abcès intrapéritonéal au stade initial, une extravasation et une émigration des globules sanguins sont observées. La PDA rétropéritonéale commence par une infiltration cellulaire des tissus et le développement d'une lymphadénite. Au cœur du PDA de la genèse traumatique se trouve la suppuration des accumulations infectées de sang et de bile. Il s'agit de l'étape I du développement du PDA. L'inflammation peut s'arrêter là. Par De Bakey - cela se produit environ 70% du temps. Sinon, un exsudat apparaît dans les crevasses péritonéales et une périadénite apparaît rétropéritonéale. Le PDA est délimité de la cavité abdominale par des adhérences et des fascias. L'abcès augmente progressivement et peut atteindre des valeurs importantes. Les PDA ont une forme différente, plus souvent ronde. La forme dépend de l'emplacement de l'abcès. Les organes adjacents au diaphragme exercent une pression sur la surface inférieure de l'abcès, ce qui peut l'aplatir. Le contenu principal du PDA est le pus. Parfois, des corps étrangers sont trouvés dans le pus - des morceaux d'excréments, calculs biliaires, sable, parasites. Le gaz dans le PDA apparaît à la suite de l'activité vitale des microbes, principalement des bactéries productrices de gaz. La présence de pus et de gaz dans le PDA laisse sa propre empreinte spéciale sur l'image clinique et anatomique du PDA. Ce sont principalement des symptômes de la présence d'air (gaz) et de liquide et de leur mouvement. Parfois à ce stade, le développement du PDA s'arrête, mais le plus souvent son volume augmente avec l'apparition de gaz. Dans ce cas, le PDA a un effet sur les organes et les tissus voisins, qui répondent par une inflammation réactive (pleurésie). Les organes creux sont comprimés, déformés, les poumons sont comprimés, le foie et la rate sont déplacés. Parfois, le pus lyse les adhérences environnantes et les parois des organes voisins, ce qui conduit à leur pénétration ou à leur perforation, et le pus pénètre dans les cavités adjacentes puis à travers la paroi abdominale et la paroi de la cavité thoracique vers l'extérieur. Si l'abcès n'est pas vidé, alors une capsule fibreuse, avec l'apparence de laquelle il y a Stade III PDA complet (encapsulé). L'image ici est similaire au stade II, mais généralement la gravité du processus purulent-inflammatoire diminue, la température corporelle diminue, le volume de l'abcès diminue en raison de l'absorption de la partie liquide du pus, du gaz. À ce stade, le pus peut également être vidé par les cavités et les organes adjacents, après quoi des fistules internes et externes subsistent. Parfois, dans de tels cas, l'abcès est complètement vidé progressivement et une guérison spontanée peut se produire, et des cicatrices denses se développent au site de l'abcès, parfois avec pétrification des membranes de l'abcès et des particules de pus. Plus souvent à ce stade, une intoxication purulente, un épuisement, une amylose des organes internes et parfois une septicémie surviennent. Dans de tels cas, même une opération techniquement correcte ne peut pas toujours empêcher la mort du patient. Classification des PDA Distinguer les PDA intra- et extrapéritonéales, qui sont divisées en gauche, droite et médiane. Ces abcès, à leur tour, diffèrent par leur localisation par rapport au fornix du diaphragme. Côté droit : antéropostérieur, supérieur-postérieur, central, postéro-inférieur. Côté gauche : supérieur, inférieur antérieur, postérieur inférieur, péri-splénique. De plus, il existe des abcès extrapéritonéaux inférieurs des côtés droit et gauche. Données de différents auteurs sur la fréquence des PDA localisation différente diffèrent parfois assez sensiblement. Ainsi, par exemple, V.M. Belogorodsky (1964) a observé 163 abcès à droite, 72 à gauche et 5 abcès bilatéraux. SM Malkova (1986) écrit que dans son travail, il y avait 52 % de PDA gauche, 19 % droit et 29 % médian. Compte tenu des données de travaux récents (Aliev S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988; Nepokoynitsky E.O., Rodina L.I., 1988), on devrait, apparemment, parler d'une occurrence approximativement égale de PDA gauche et droite ; dans tous les cas, la différence de leur fréquence ne dépasse pas 10-12%.De par la nature du contenu, les PDA sont sans gaz (ne contiennent que du pus) et sans gaz. Diagnostic PDA Symptômes PDA Le premier et principal symptôme de PDA est la douleur. La douleur avec PDA est, en règle générale, localisée. La plupart des patients notent des douleurs aiguës, "aiguës", "brûlantes". Au début de la maladie, la douleur est modérée, moins souvent sévère. Il y a des plaintes fréquentes de douleurs tiraillantes dans la moitié droite de la poitrine, irradiant vers le cou. La douleur accompagne la PDA presque tout au long de la maladie. La douleur peut diminuer et/ou augmenter avec le mouvement, la toux, la respiration, l'effort. L'irradiation caractéristique se situe dans la ceinture scapulaire, l'omoplate, la clavicule du côté du même nom PDA. Ceci est une conséquence de l'irritation des terminaisons de n.phrenici, dont les fibres se propagent au centre du tendon. Par conséquent, l'irradiation est plus souvent observée lorsque le PDA est localisé sous le centre du diaphragme. La température corporelle chez les patients PDA est généralement élevée. La fièvre hectique est parfois le seul symptôme du développement de la PDA. Selon EI Bakuradze, la fièvre est le principal symptôme du PDA (Belogorodsky V.M., 1964). Elle s'accompagne de frissons, de sueurs, de pâleur du visage, de langue sèche, d'une sensation de lourdeur dans le bas de la poitrine. Le pouls chez ces patients, en règle générale, est accéléré. L'inspection et la palpation permettent d'établir des changements qui pourraient parler de PDA. En premier lieu - la position forcée du patient. Au lit, les patients occupent une position haute et surélevée sur le dos, souvent avec les jambes fléchies. Parfois, les patients se couchent sur le côté douloureux. Lorsqu'ils se déplacent, les patients évitent les mouvements corporels inutiles, en restant droit ou, par exemple, avec un PDA droit, en se penchant vers l'avant et vers la droite. De nombreux symptômes, et les plus caractéristiques, sont déterminés en examinant la poitrine. Déjà à l'examen, on peut détecter une expansion de la poitrine. Langenbuch (1897) a comparé sa forme à une cloche (cependant, personne ne décrit maintenant des changements aussi radicaux). Des changements moins importants sont assez fréquents. La régularité des espaces intercostaux, leur expansion sont notées ; en faisant saillie, respectivement, PDA; saillie des fausses côtes du côté douloureux (elle est plus prononcée avec l'accumulation de pus dans les parties périphériques de la RAP). Au début de la maladie, lors de l'examen de l'abdomen, il n'est pas possible de détecter des symptômes de PDA. Apparaissent plus tard symptômes caractéristiques- gonflement de l'hypochondre avec PDA droit et respiration paradoxale, dans laquelle la région épigastrique est aspirée lors de l'inspiration et dépasse lors de l'expiration. Dans certains cas, des modifications de la peau et de la graisse sous-cutanée sont déterminées. Dans les stades ultérieurs, la peau devient légèrement jaunâtre et sèche au toucher. Parfois, il y a une bande de gonflement et de gonflement sur la surface latérale de la moitié inférieure de la poitrine; ce symptôme est associé à une circulation altérée dans cette zone. La palpation du thorax et de l'abdomen près du diaphragme révèle une tension musculaire correspondant à la localisation du PDA (plus clair de la paroi abdominale). Parfois, vous pouvez sentir le bord du PDA lorsqu'il descend sous le diaphragme le long de la surface postérieure de la paroi abdominale antérieure. La palpation de dos avec PDA postérieur révèle une douceur et une tension dans la partie supérieure de la fosse lombaire. Contrairement à la paranéphrite, la palpation de la région lombaire en avant sera indolore (plus précisément, la région des reins). Le symptôme le plus important du PDA, obtenu à la palpation, est la sensibilité et surtout la douleur dans la zone de son emplacement. Dans ce cas, une zone douloureuse diffuse est parfois notée, correspondant à la localisation de l'abcès. La compression de la poitrine (Fakson) est recommandée pour détecter la sensibilité. Pour le diagnostic topique, il est nécessaire d'identifier la zone de douleur correspondant au PDA. Caractérisé par une douleur dans l'arc costal (en face des côtes IX - XI), noté pour la première fois par M.M. Kryukov (1901). Ce symptôme est maintenant appelé symptôme de Kryukov. Parfois, il existe des zones de douleur intense au cou au niveau de la fixation des jambes du muscle sternocléidomastoïdien, dans la ceinture scapulaire. Méthodes de recherche physique Ils peuvent détecter des changements dans la position et l'état des organes voisins. Avec PDA, détectez l'accumulation de liquide et de gaz dans les endroits où ils ne devraient pas être, l'épanchement dans cavité pleurale, compression du tissu pulmonaire, hépatoptose. Ces symptômes sont décrits à un stade précoce, se manifestant clairement aux stades II et III. PDA non gazeux A la percussion thoracique, une matité au-dessus du bord normal du foie peut être détectée ; cette matité est moins intense que la matité hépatique. La mobilité du bord inférieur du poumon est souvent réduite ou absente. La réaction de la plèvre avec le PDA est déjà notée dans les premiers jours (pleurésie sèche). A.A. Troyanov a noté une toux sèche et douloureuse chez les patients PDA (sans crachats), expliquant cela par une irritation des terminaisons nerveuses sensibles de la plèvre diaphragmatique. L'épanchement pleural est également fréquent au début de l'APD. Une pleurésie exsudative de genèse différente peut compliquer le diagnostic. Il est important de noter que même une grande pleurésie ne déplace pas le bord du foie vers le bas, mais peut déplacer (contrairement à la PDA) l'ombre du cœur. Le bord inférieur du poumon est comprimé par le PDA, sa légèreté diminue jusqu'à l'atélectasie. Selon le degré de compression du poumon, les résultats de la percussion seront - du son pulmonaire au stupidité absolue (surtout clairement de face). Avec l'auscultation, vous pouvez écouter divers changements - de la respiration vésiculaire affaiblie à la respiration bronchique. Au bord de l'abcès, les bruits respiratoires disparaissent subitement. La matité du son de percussion au-dessus du PDA ne change pas avec les mouvements respiratoires, mais lorsque la position du corps change, la bande sourde se déplace. Avec la position du patient avec un abcès du côté droit du côté gauche, la zone de matité se déplace vers la gauche. L'abcès s'éloignera de la paroi latérale droite de la poitrine, ce qui se manifeste par l'apparition d'un tonus pulmonaire clair ici. Le déplacement du foie accompagné d'un abcès au-dessus de celui-ci donne lieu à un ballottement du foie. Si vous tapotez la poitrine par derrière à l'angle de l'omoplate droite du patient, la main placée dans l'hypochondre droit devant sentira les tremblements du foie. C'est un symptôme de G.G. Yaure (1921). Avec le PDA droit, en règle générale, le bord inférieur du foie est abaissé et bien palpé. Lors de l'examen de la moitié gauche de la poitrine, les mêmes rapports sont déterminés qu'à droite; le dôme gauche du diaphragme ne s'élève pas aussi haut que le droit (pas plus haut que la côte III, tandis que le droit - jusqu'à la II côte). L'apparition d'une matité en arrière dans la partie inférieure de la poitrine est également observée avec le PDA rétropéritonéal. La zone d'émoussage n'atteint pas une grande hauteur. L'accumulation de pus dans l'espace rétropéritonéal lisse la fosse lombaire supérieure, et parfois même la fait saillie. Dans ces cas, la sensibilité, le caractère pâteux des tissus mous à la palpation et l'absence de douleur à l'avant (contrairement à la paranéphrite) sont déterminés. PDA contenant du gaz Parfois, la percussion thoracique de face révèle une tympanite plutôt qu'une matité sous le tonus pulmonaire. C'est un signe de gaz dans la cavité de l'abcès (gaz PDA). Avec la percussion, 3 zones de tons différents sont révélées - un ton clair du poumon, une tympanite de gaz et une matité de pus. Le gaz PDA est déplacé en changeant la position du corps. Il est toujours en haut du PDA (symptôme Deve). Le rapport gaz/liquide est bien détecté en fluoroscopie. Pendant l'auscultation dans la zone de l'abcès, vous pouvez entendre le bruit d'une goutte qui tombe, et avec un changement rapide de la position du patient, il y a un "bruit d'éclaboussure" d'Hippocrate. Lorsque la pleurésie réactive se produit, il y a un son en quatre étapes pendant la percussion - tonalité pulmonaire, matité de l'exsudat, bruit tympanique du gaz, tonalité sourde du pus et du foie (LD Bogalkov). Méthodes de diagnostic par rayons X du PDA La base du diagnostic par rayons X dans le PDA est l'analyse de l'état du diaphragme ; éclaircissement du gaz, noircissement du pus. Les changements dans les poumons, le cœur, le foie causés par le PDA sont ses signes indirects. La première étude (fluoroscopie ou radiographie) révèle des changements caractéristiques du PDA : soit un assombrissement au-dessus de la ligne du diaphragme (comme une saillie de l'ombre du foie) avec le PDA sans gaz, soit un foyer d'illumination avec une ligne horizontale inférieure séparée du poumon par un arc du diaphragme. Parfois, il est possible de noter une position plus élevée du dôme du diaphragme et une diminution de sa mobilité. L'immobilité complète du dôme du diaphragme en position verticale du patient et l'immobilité ou la mobilité passive minimale en position horizontale sont caractéristiques du PDA. Avec le PDA, une diminution de la légèreté des parties inférieures du poumon, soulevée par un diaphragme haut, est déterminée. Dans ce cas, des accumulations de liquide - épanchement réactif - dans le sinus pleural sont souvent observées. L'examen aux rayons X permet d'identifier les modifications des organes voisins: déplacement de l'axe longitudinal du cœur, déformation de l'estomac, déplacement de l'angle splénique du côlon vers le bas. Cependant, la méthode aux rayons X ne détecte pas toujours le PDA. Cela se produit soit parce que le PDA n'a pas "mûri" et n'a pas pris forme, soit parce que l'image obtenue au cours de l'étude est mal évaluée. En raison de l'œdème et de l'infiltration du diaphragme au cours de l'APD, il s'épaissit jusqu'à 8-17 cm.Les contours du dôme du diaphragme deviennent indistincts et flous. Le signe radiologique le plus caractéristique de la PDA est des changements dans la zone des jambes du diaphragme. V.I.Sobolev (1952) a constaté qu'avec le PDA, les pattes du diaphragme deviennent plus clairement visibles. Ce symptôme apparaît très tôt dans la PDA, il est donc précieux pour un diagnostic précoce. En raison de la présence de gaz dans les organes creux de la BP, des diagnostics différentiels de PDA avec du gaz par rapport à l'image normale peuvent être nécessaires. Le diagnostic de PDA à gauche est difficile en raison de la présence de gaz dans l'estomac et le côlon. Dans les cas peu clairs, la fluoroscopie avec une suspension de baryum prise par la bouche aide. L'air dans la PA libre est déterminé sur la radiographie sous la forme d'une bande en forme de selle au-dessus du foie, et il n'y a pas de niveau de liquide en dessous, comme dans la partie inférieure du PDA. Le gaz dans l'abcès pulmonaire et la cavité tuberculeuse est similaire au gaz PDA, la seule différence est qu'ils sont situés au-dessus du diaphragme. Les examens radiographiques répétés sont d'une grande importance dans le diagnostic de la PDA. Les patients qui présentent des signes d'une complication naissante dans la période postopératoire, même s'ils sont légers, doivent être soumis à un examen radiographique. Les images en série sont particulièrement précieuses, dans lesquelles non seulement le PDA est détecté, sa forme et sa localisation sont déterminées, mais également la dynamique du processus, les modifications de la taille de l'abcès sont visibles. Les réexamens après évacuation de l'épanchement pleural, qui masque souvent l'APD, sont importants. La méthode aux rayons X peut être utilisée pour surveiller la cavité de l'abcès. Le PDA est souvent mal vidé même à travers les drains en raison de caractéristiques anatomiques. La fluoroscopie vous permet de déterminer les raisons du retard de rétablissement du patient, le cas échéant. Ces dernières années, la tomodensitométrie (TDM) a été introduite dans la pratique clinique. Cette méthode est très bonne pour les diagnostics PDA. Sa résolution est de 95 à 100 % (Bazhanov E.A., 1986). Avec la TDM, il est nécessaire de différencier le liquide dans la cavité abdominale et pleurale, car le diaphragme n'est souvent pas visualisé sur les tomographies axiales - sa densité optique est égale à la densité du foie et de la rate. Pour ce faire, répétez les images sur l'abdomen ou le côté sain - il y a un déplacement d'organes et un mouvement de fluide. Le liquide dans la cavité pleurale est situé postéro-latéralement, dans la cavité abdominale - en avant et en dedans, ce qui correspond à l'anatomie de la PD et des sinus pleuraux. Avec l'aide de CT, PDA peut également être exclu si l'image n'est pas tout à fait claire. Dans l'article d'E.A. Bazhanov ("Tomodensitométrie dans le diagnostic des abcès sous-phréniques // Chirurgie, -1991g-№3, p.47-49) sur les 49 patients observés, 22 avaient un PDA diagnostiqué après CT, dans les 27 autres, il a été confirmé et trouvé au cours opération. Autre méthodes instrumentales Diagnostic PDA Évoquons brièvement d'autres méthodes de diagnostic PDA, à l'exception des méthodes radiologiques. La méthode la plus importante et la plus répandue ces dernières années est l'échographie (échographie, échographie). Sa résolution par rapport au PDA est très élevée et approche 90-95% (Dubrov E. Ya; 1992; Malinovsky N.N., 1986). Le petit PDA gauche est visualisé un peu moins bien, surtout lorsqu'il est entouré d'adhérences de la cavité abdominale. L'intérêt de la méthode est son innocuité, son caractère non invasif, la possibilité d'observation dynamique et de contrôle de l'état postopératoire de la cavité purulente. Sous le contrôle des ultrasons, le drainage par ponction des abcès peut être effectué (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988). L'efficacité de la thermographie à cristaux liquides est notée (Smirnov V.E., 1990), mais le nombre d'observations est ici faible. La laparotomie est utilisée comme dernière étape de la recherche diagnostique de PDA (dans le but, en plus, de drainer l'abcès par des manipulateurs, si possible). Cependant, la méthode «fermée» de traitement par PDA n'est pas reconnue par tout le monde (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Les possibilités de laparotomie sont également limitées en cas de processus adhésif prononcé dans la cavité abdominale. B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D.; 1986) note l'efficacité du balayage isotopique avec Ga67 et Zn111. Ces isotopes sont tropiques pour les leucocytes, ceci est basé sur cette technique... Les leucocytes obtenus du patient sont incubés avec l'isotope puis retournés. Les leucocytes se précipitent vers le foyer purulent et il y aura une "lueur" accrue. La méthode est applicable dans le diagnostic non seulement de la PDA, mais également d'autres abcès de la cavité abdominale. Diagnostics de laboratoire de l'APD Ces études occupent une place énorme dans le diagnostic et le contrôle de l'évolution de l'APD. Il n'y a pas de changements spécifiques dans les analyses pour PDA. Dans les analyses de sang, on note des modifications caractéristiques des processus purulents généraux (anémie, leucocytose avec déplacement vers la gauche, sédimentation accélérée des érythrocytes, dysprotéinémie, apparition de protéine C réactive, etc.). De plus, il est important que ces changements persistent avec l'antibiothérapie. Certaines informations sur la genèse du PDA peuvent être obtenues à partir de l'étude des ponctuations (détection de la tyrosine, de l'hématoïdine, des pigments biliaires). Les principales positions du diagnostic différentiel Dans le processus de diagnostic de la PDA, il devient nécessaire de la différencier des autres maladies. La principale différence entre le PDA est la localisation profonde du foyer de la maladie, la forme en dôme du diaphragme, sa position élevée, la restriction des mouvements et l'apparition d'une tympanite ou d'une matité sous le diaphragme. Une patiente avec PDA pendant la percussion attire l'attention sur l'apparition de matité dans des endroits inhabituels pour elle. Il est détecté au-dessus des bords normaux du foie, atteignant parfois les côtes II-III à l'avant et le milieu de l'omoplate à l'arrière. Cette image peut être observée avec une pleurésie exsudative. Le diagnostic différentiel dans la pleurésie basale est beaucoup plus difficile. Ses caractéristiques distinctives sont la localisation du processus dans la cavité thoracique, une forte augmentation de la douleur avec tout mouvement du diaphragme, une respiration superficielle et fréquente. Cependant, le diagnostic différentiel de ces maladies est difficile (voir tableau 1). Tableau 1 Signes de diagnostic différentiel de PDA et pleurésie épanchement | PDA | Pleurésie purulente | | Histoire des maladies des organes | Histoire des maladies des organes | | cavité abdominale | cavité thoracique | | Avec le PDA avant matité | Le point culminant de la matité | | en forme de dôme, vient | sous l'aisselle, et de là | | côtes jusqu'à II-III sur | le niveau de son sourd diminue | | l.medioclavicularis | à la colonne vertébrale et en avant | | | (Triangle de la guirlande) | | Au-dessus de la matité distincte | Marge pulmonaire au-dessus de la matité | | mobilité du bord du poumon quand | immobile | | respiration profonde | | | Dans le bas lobes du poumon- |La respiration s'affaiblit progressivement | |respiration vésiculaire, sur | | | frontière de la bêtise du coup | | | s'interrompt | | | La gigue de la voix est améliorée | La gigue de la voix est affaiblie | | Le bruit de frottement de la plèvre dessus | Le bruit de frottement de la plèvre est absent | | brutalité | (apparaît avec une diminution | | | épanchement) | | Entre la matité du PDA et le cœur - | Avec pleurésie purulente à droite de celui-ci | | zone pulmonaire normale | la matité se confond avec le cœur | | son (symptôme de Grievous) | | | Léger déplacement du cœur (avec | Souvent déplacement du cœur | | bord relevé du foie) | en fonction du volume d'épanchement | | Douleur et courbatures dans la région | Peut être plus élevée, au-dessus de l'épanchement, dans | | côtes inférieures (avec-m Kryukov) | les côtes de la zone IX-XI n'existent pas | | Symptômes abdominaux | Symptômes abdominaux | | la cavité est | la cavité n'est pas | | Déplacement du foie vers le bas (jusqu'à | Le déplacement du foie est rare et | | nombril) | petit | Avec la gangrène pulmonaire, il y a une infiltration étendue du tissu pulmonaire, ce qui provoque une matité du son de percussion, qui peut ressembler à une image de PDA sans gaz. Lourd état général, température corporelle élevée; des phénomènes pulmonaires prononcés et des crachats fétides permettent de diagnostiquer correctement la gangrène pulmonaire. Dans les abcès pulmonaires, contrairement à la PDA, les patients présentent une fièvre rémittente prolongée, une sourdine du son de percussion, un affaiblissement de la respiration en l'absence de respiration sifflante, des symptômes d'une cavité avec des gaz et du pus dans les poumons. Après l'ouverture de l'abcès, les expectorations purulentes sont sécrétées longtemps dans les bronches. Le diagnostic différentiel dans ces cas est facilité par l'échographie et la radiographie. Le pyopneumothorax aigu survient souvent après un effort physique, donne une image de choc ou d'effondrement avec des douleurs thoraciques aiguës, un essoufflement, une pâleur, qui ressemble à une image de percée du PDA dans la cavité pleurale. Le pyopneumothorax aigu est précédé de maladie de longue durée poumons (tuberculose, abcès pulmonaire). Signes distinctifs d'abcès du foie - évolution subaiguë de la maladie, fièvre rémittente, douleur dans l'hypochondre droit, aggravée par la toux et l'inhalation, affaiblissement des excursions respiratoires du diaphragme, hépatomégalie avec localisation normale du bord antérieur du foie, modifications de les limites du foie lors du changement de position du corps, douleur dans la région suprahépatique, absence de pleurésie réactive. Le diagnostic différentiel le plus précis est possible avec l'échographie et la TDM. Le diagnostic différentiel de PDA et d'échinocoque du foie est très difficile, et le vrai diagnostic ne peut souvent être établi que sur la table d'opération. En cas de mort du parasite, le contenu du kyste subit une fonte, une sueur et une suppuration, ce qui ressemble au PDA. Echinococcus diffère de PDA par un développement progressif, une croissance lente, une évolution prolongée, une hépatomégalie; éosinophilie dans le sang, réactions positives de Weinberg et Cazzoni (tous deux avec un parasite vivant et mort). Les maladies de l'espace rétropéritonéal peuvent produire des symptômes similaires à ceux de la PDA extrapéritonéale. Ce sont la paranéphrite, les abcès rétropéritonéaux et le phlegmon. Les signes courants de ces maladies et de la PDA sont la localisation de la douleur dans les parties postérieure et postérolatérale du tronc, la fièvre et l'enflure de la peau. La douleur avec paranéphrite est localisée entre la côte XII et la crête iliaque, irradie vers la cuisse et s'intensifie avec un changement de position du corps. Il n'y a pas de phénomènes personnels avec la paranéphrite. Le foyer avec lui se trouve plus près de la surface du corps, par conséquent, les phénomènes des tissus mous du dos apparaissent plus tôt et se produisent plus souvent qu'avec le PDA. Les contours du dos sont lissés, la moitié malade est bombée, ce qui est particulièrement net lors de l'examen d'un patient assis. Avec la paranéphrite, la douleur est plus prononcée dans l'angle entre la côte XII et les longs muscles du dos. Et là encore, les résultats de l'échographie et de la tomodensitométrie sont déterminants dans le diagnostic. Tableau 2 Diagnostic différentiel de la PDA et des maladies de la vésicule biliaire | Cholécystite | PDA | | Fièvre | Fièvre | | Douleur dans l'hypochondre droit | Douleur dans l'hypochondre droit | | Associé à des troubles alimentaires | Non associé à des troubles alimentaires | | Filmé avec de la drogue | Pas filmé avec de la drogue | | L'obésité comme prédisposant | Précédent purulent | | état | maladie, blessure (opération) | | Symptômes de Kera, Ortner, Murphy | Symptômes de Kera, Ortner, Murphy | | (+) | (-) | | Zones d'hyperesthésie sur la peau | Il existe une zone d'hyperesthésie sur la peau | | ceinture scapulaire droite non | avant-bras droit | | Station debout et mobilité normales | Position élevée du diaphragme et | | diaphragme | restriction de ses mouvements | | L'évolution de la maladie est périodique, avec | L'évolution est plus ou moins | | remises | à long terme, aucune remise | | Douleur dans le droit | (+) Symptôme de Kryukov | |hypochondre | | Tableau 3 Diagnostic différentiel de la PDA et de la hernie diaphragmatique | PDA | Hernie diaphragmatique | | Antécédents de la maladie de Parkinson | Antécédents de traumatisme, | | (plus précisément, ses organes) | précédant le début de la maladie | | La maladie évolue par type | La maladie évolue au fil des ans et | | inflammation plus ou moins grande | se manifestant par des douleurs et des phénomènes | | terme | violations du passage intestinal | | Parfois inflammatoire sévère | Les phénomènes inflammatoires ne sont pas | |phénomènes en BP | | | Position haute du diaphragme, | Matité sur le diaphragme à | | matité avec percussion | être dans une hernie dense | | (abcès sans gaz), tympanite | organes. Tympanite sur le diaphragme, | | avec abcès gazeux | parfois sous lui matité de | | |contenu des organes creux | | | (estomac) | | Rayon X : sous haut | Rayon X : sous | | diaphragme debout | diaphragme occultant - à | | forme de gaz hémisphérique et sous | la présence d'une hernie du foie, | | lui le niveau horizontal du pus | péristaltisme de la retenue | | |organe, parfois le niveau de liquide.| | | Aide au contraste | | | étudier avec la base | | Constance aux rayons X | Typiquement (!) Inconstance | | Peintures | Peintures aux rayons X | Traitement PDA La base du traitement PDA est le traitement chirurgical (ouverture et drainage). Habituellement, il est complété par un traitement conservateur (désintoxication, antibactérien, symptomatique). Mais les méthodes conservatrices ne peuvent pas remplacer l'intervention chirurgicale. Par conséquent, cette section examinera les méthodes chirurgicales, plus précisément, diverses approches pour ouvrir le PDA. L'opération d'ouverture du PDA est loin d'être une intervention sûre liée aux caractéristiques anatomiques de la localisation des abcès et donnant une mortalité élevée à long terme. La question du meilleur fonctionnement du PDA se réduit en fait à la question de la sécurité d'accès à celui-ci. Le plus grand nombre de méthodes pour le traitement chirurgical de l'APD a été proposé à la fin du XIXe et au début du XXe siècle. En ce moment, un certain nombre des accès les plus simples, les plus courts et les plus sûrs au PDA sont renouvelés. Dans chaque cas individuel, l'approche de la PDA est déterminée par la localisation de la PDA et les relations topographiques et anatomiques dans la zone de l'abcès. Mais il existe un certain nombre de dispositions générales pendant l'opération, quel que soit le mode d'intervention. Cela inclut la position du patient sur la table d'opération. Le patient doit s'allonger soit sur le côté sain, soit sur le dos, légèrement incliné du côté sain et avec un rouleau placé sous le corps. Lorsqu'il est allongé sur le côté, le pied posé sur la table se plie et s'y attache. L'anesthésie pendant les opérations, en règle générale, est générale. L'incision est souvent faite dans la zone de l'abcès, mais pas nécessairement au centre de celui-ci. Le plus souvent, l'abcès est ouvert brusquement par une petite incision, puis le trou est agrandi avec une pince à la taille souhaitée. La vidange du PDA doit être effectuée lentement, sinon le patient peut s'effondrer. Après avoir vidé l'abcès, il est nécessaire de réviser la cavité de l'abcès, de déchirer les brins existants avec un doigt, d'ouvrir largement les poches et les baies, en supprimant les ponts entre eux. De plus, il est nécessaire d'assurer un bon drainage de la cavité de l'abcès. Auparavant, les tampons les plus couramment utilisés avec la pommade Vishnevsky, introduits dans la cavité, parfois des tampons et un drainage étaient introduits. Ces dernières années, la méthode la plus populaire (car la plus efficace) a été utilisée pour le drainage par aspiration et apport de la cavité du PDA, en particulier avec des drainages en silicone à double lumière (selon N.N. Kashinin, A.L. Bystritsky; 1980). Avec cette méthode de traitement, la cavité de l'abcès est nettoyée plus rapidement et le séjour du patient à l'hôpital est réduit. L'accès le plus courant au PDA de la localisation la plus fréquente Accès chrezpleural pour les abcès supérieurs antérieurs et postérieurs Une incision cutanée de 10-12 cm de long est pratiquée au-dessus de l'emplacement du PDA, de préférence à son bord inférieur. Le tissu est disséqué en couches jusqu'aux côtes. 1-2 côtes sont réséquées en sous-périosté. Après cela, des sutures sont appliquées le long des bords de la plaie, rassemblant et cousant le périoste et la plèvre costale du diaphragmatique. Cousu avec une aiguille, ou avec des sutures interrompues, ou intermittentes. Après la suture, une incision est pratiquée dans la zone délimitée par les sutures, tandis que la plèvre cousue est coupée, le diaphragme est coupé plus profondément et l'abcès est vidé. Des tampons (drains) sont insérés dans la cavité de l'abcès. La difficulté et le danger de cette méthode est que l'opération est réalisée sur un diaphragme mobile et nécessite une technique délicate. Il n'est pas toujours possible d'éviter la libération de pus par des piqûres dans le diaphragme, parfois la plèvre se brise, les trous qu'elle contient sont difficiles à suturer et il existe donc un grand danger de pleurésie purulente. L'accès pleural droit pour les abcès antéro-supérieurs est universel. Approche latérale. Une incision cutanée de 10-12 cm de long est réalisée avec des lignes le long du bord X, parallèles au bord supposé du sinus pleural. La peau, le tissu sous-cutané est disséqué, le m.serratus post est incisé .; Les côtes IX et X sont réséquées sur 8 à 10 cm, de fines fibres fibreuses sont coupées, fixant le bord du sinus aux bords des côtes. Après cela, le bord du sinus est facilement décollé de la paroi thoracique, du diaphragme et poussé vers le haut. Les déchirures pleurales sont immédiatement suturées. L'incision le long des fibres expose le fascia intrapéritonéal et le péritoine diaphragmatique au-dessus de l'abcès. Le diaphragme est disséqué le long de la plaie, son bord supérieur est suturé avec du catgut avec les muscles de la poitrine. Un abcès est perforé et, ayant reçu du pus, il est ouvert. Si le pus n'est pas reçu, le péritoine est pelé sur les côtés et des ponctions sont pratiquées dans différentes directions jusqu'à ce que l'abcès soit trouvé, puis il est vidé par une incision. Révision d'un demi, lissage des murs, tamponnade (drainage). Voie postérieure Incision cutanée le long de la côte XI, en partant des muscles longs du dos. La côte XI est exposée et réséquée (si nécessaire, la fin de la XII) et les muscles intercostaux sont nettement séparés. Après avoir mobilisé le sinus (voir ci-dessus la technique de mobilisation), la plèvre est séparée des côtes (avec un écouvillon), puis du diaphragme et poussée vers le haut. Le muscle du diaphragme est coupé le long des fibres, le PDP est ouvert. Autopsie, drainage. S'il n'y a pas d'abcès dans la zone d'incision, le péritoine est décollé de la surface inférieure du diaphragme jusqu'à ce que l'abcès soit trouvé. Accès sous-costal extrapéritonéal. Abord antérieur et latéral Une incision cutanée de 10 cm de long parallèle à l'arc costal, partant du bord latéral du muscle grand droit de l'abdomen jusqu'à la fourmi l.axillaris. (approche frontale) ou par l.medioclav. à l.axillaris media. Les tissus sont disséqués jusqu'à l'aponévrose et les fibres du muscle transverse. Une incision est pratiquée dans sa partie de présentation, l'arc costal est tiré vers le haut et en avant. Le chirurgien glisse son doigt le long du fascia transverse vers le haut, le décollant de la surface interne du muscle transverse et de la surface inférieure du diaphragme. Après avoir déterminé la fluctuation, le chirurgien ouvre l'abcès avec un mouvement ascendant du doigt. Si l'abcès n'est pas palpable, une ponction est effectuée. Manque d'accès - pus retardé si le bord de l'arc costal est pressé contre le foie. Cela peut nécessiter l'imposition d'une contre-ouverture. À l'extérieur de la plaie de 5 à 6 cm, une deuxième incision est pratiquée dans la peau, les tissus et le fascia superficiel, après quoi le tissu de la paroi abdominale est stratifié avec une pince à travers la première incision. A partir de la seconde incision, la première est également pénétrée. A partir de la nouvelle plaie, le chirurgien exfolie le péritoine et le coupe sous l'abcès au fond de celui-ci (méthode de KS Shakhov, 1960). Approche postérieure Incision cutanée 12-15 cm parallèle et sous la côte XII, dissection tissulaire jusqu'au m.serratus post.inf. Le tissu est disséqué après l'expansion de la plaie au fascia transverse. Décollement du fascia, des tissus et du péritoine de la surface inférieure du diaphragme. Le diaphragme est disséqué, le PDA est drainé. Abord médian supérieur avec PDA antérieur Incision médiane supérieure du fascia transverse 8 cm Infiltration des tissus prépéritonéaux avec de la novocaïne. Décollement du péritoine avec un doigt vers le haut et sur les côtés. Lancement d'un abcès. Approche sous-costale transpéritonéale Appliquer avec un PDA antérieur. Incision couche par couche de la paroi abdominale sur le doigt sous le rebord costal du muscle droit à la média l.axillaris. Après ouverture de la cavité abdominale, le PDA est retrouvé. Le bord inférieur du foie est cousu à la lèvre inférieure de la plaie pour délimiter la cavité abdominale. Dans le coin externe de la plaie dans la cavité abdominale, des tampons doivent être insérés. Autopsie, drainage. Accès postérieur extrapleural pour abcès extrapéritonéaux postérieurs Incision postérieure de 10-15 cm le long de la côte XI. Sa résection (sous-total). Trouvez le pli de transition de la plèvre, mobilisez-le. Le diaphragme est exposé et disséqué le long des fibres jusqu'au péritoine. Si un abcès est trouvé, le péritoine est disséqué, sinon le péritoine est exfolié de la surface inférieure du diaphragme et un abcès est trouvé. Accès postérieur extrapéritonéal Bon pour PDA extrapéritonéal postérieur. L'incision est en dessous et parallèle à la côte XII, commençant 3 doigts transversaux de la ligne paravertébrale à l'axillaire. Le tissu est disséqué jusqu'au fascia transverse (si nécessaire, résection de la côte XII). Les actions ultérieures sont les mêmes que dans l'approche antérieure. Avec l'approche rétropéritonéale, les conditions les plus favorables pour le drainage du PDA sont créées. Prise en charge postopératoire des patients Après ouverture du PDA, sa cavité est éliminée à différents moments. Selon V.M. Belogorodsky (1964), il s'agit de 30 à 50 jours. Lors de l'utilisation d'une alimentation active et d'un drainage d'échappement, la cavité se ferme en moyenne en 20 à 27 jours (Kapshin N.N., Bystritsky A.L.; 1980). Après l'opération, les patients doivent être placés dans une position favorable à l'écoulement du pus. Avec des coupes au dos - Fowler; avec devant et côté - sur le côté. Le premier pansement est mieux fait en 5-7 jours; les tampons doivent être retirés progressivement. Dans la période postopératoire, les exercices de physiothérapie, les exercices de respiration et l'activation précoce du patient sont très utiles. Les antibiotiques sont prescrits selon des indications strictes (Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I.; 1984), dont l'une est l'ouverture lors de l'opération de la cavité pleurale. Un soulagement adéquat de la douleur après la chirurgie est nécessaire, ce qui favorise la manifestation de l'activité physique. Avec un bon choix d'accès et une opération bien réalisée, le pronostic est favorable. La mortalité après chirurgie est généralement due à des maladies concomitantes du système cardio-pulmonaire. Selon A.L. Bystritsky, le taux de mortalité est de 7,3% (Bystritsky A.L., Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986). Références 1. Aliev S.А. Diagnostic et traitement des abcès sous-phréniques // Chirurgie, - 1991 - №3 p.47-49 2. Bazhanov Е.А. tomodensitométrie dans le diagnostic des abcès sous-phréniques // Bulletin de chirurgie - 1986 - 11, p. 26-29 3. Belogorodsky V.М. Abcès sous-phrénique. L., Médecine, 1964, 151 p. 4. Bystritsky A.L., Fastberg K.A., Golubev L.P., Ledenev V.M. Traitement des abcès sous-phréniques // Médecine soviétique, - 1986 - n ° 12. P. 109-112 5. Grinev MV, Telnikov VI. Abcès de la cavité péritonéale après apindectomie // Chirurgie clinique - 1984 - № 4 p.8-10 6. Gulevsky BA, Slepukha AG, Kazakova EE, Slepushkina AI. Abcès sous-phréniques postopératoires et leur traitement // Bulletin de chirurgie, - 1988 - 10 t. 141 - p. 102-105 7. Gumerov A.A., Gainanov F.Kh., Mamleev I.A., Semkinev V.A., Biryukov A.V. 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Les abcès sous-phréniques sont des complications sévères après chirurgie abdominale.

La région sous-phrénique est le site le plus fréquent d'ABD postopératoire. Un abcès sous-phrénique est une accumulation de pus à l'étage supérieur de la cavité abdominale, limitée de part et d'autre par le diaphragme. La fréquence des abcès sous-phréniques est de 0,3 à 0,8 % [B.A. Gulevsky et al., 1988; COMME. Lavrov et al., 1988; S.K. Malkova, 1989]. En tant que maladie secondaire, elle représente une partie des infections chirurgicales courantes qui passent d'autres organes et diffèrent par la complexité de la pathogenèse, comme en témoigne l'ampleur des variations de la source principale de la maladie.

Des abcès sous-phréniques se forment souvent après une intervention chirurgicale pour une appendicite, des ulcères gastroduodénaux perforés, des traumatismes, des maladies de la zone hépatobiliaire-pancréatique, une résection proximale et subtotale de l'estomac, une gastrectomie, une résection de l'OC due à des tumeurs malignes [D.P. Chukhrienko, 1977 ; DI. Krivitsky et al., 1990]. Le développement d'un abcès sous-phrénique est principalement associé à une infection de la cavité abdominale ou à une efficacité de drainage insuffisante.

L'abcès sous-phrénique est particulièrement fréquent chez les patients atteints de maladies malignes de l'estomac, du pancréas et de la moitié gauche de la CO [S.K. Malkova, 1989]. Leur développement si fréquent chez les patients cancéreux ("groupe à risque") est dû à la nature de la maladie, accompagnée d'une suppression de l'immunité. L'ablation de la rate joue un rôle important, ce qui conduit non seulement à l'élimination d'une barrière importante à la pénétration de l'infection, mais également à une violation de la leucopoïèse. Drainage apparent de l'espace sous-phrénique et massif antibiothérapie Devrait être autorisé à prévenir la formation d'un abcès sous-phrénique. Cependant, comme le montre l'expérience, malgré un drainage adéquat avec un tube en silicone, cette complication redoutable ne peut être évitée. Dans le développement de l'abcès sous-phrénique, un certain rôle est joué par les difficultés techniques liées à la nature du processus pathologique, au facteur temps et au caractère invasif de l'opération [S.K. Malkova, 1989].

Les raisons de la formation d'un abcès sous-phrénique sont souvent des erreurs dans la technique d'hémostase, une toilette défectueuse, un drainage inapproprié de la cavité abdominale, une virulence élevée de l'infection et une réactivité réduite du corps. En raison de la difficulté du diagnostic, ces abcès sont souvent détectés tardivement, ce qui entraîne un retard intervention chirurgicale, devenant la cause d'une mortalité élevée, s'élevant à 16,5-25,4% [V.M. Belogorodsky, 1964; MI. Kuzine, 1976; S.K. Malkova, 1984]. Les difficultés diagnostiques sont en partie dues à la localisation profonde des abcès. Un abcès sous-phrénique est caractérisé par une rareté des symptômes indiquant la présence d'une inflammation.

L'abcès sous-phrénique est souvent localisé (par rapport au foie et au diaphragme) dans les espaces postérieur supérieur droit, antéro-supérieur droit, supérieur gauche, inférieur droit, postérieur gauche, antéro-inférieur gauche [V.Sh. Sapozhnikov, 1976] (Figure 14). Le plus souvent (jusqu'à 70 % des cas) elles sont localisées dans les espaces antérieurs et postérieurs supérieurs droits [D.P. Chukhrienko et Ya.S. Bereznitski, 1977].

Figure 14. Séparation de l'espace sous-phrénique par le ligament coronaire (a) et localisation typique des abcès sous-phréniques (b) :
1 - diaphragme; 2 - foie; 3 - espace postérieur supérieur; 4 - espace avant supérieur; 5 - rein; 6 - abcès intra-muros cuits au four; 7 - abcès suprahépatiques

La localisation droite des complications survient après des interventions sur le foie, la vésicule biliaire, la vésicule biliaire, le duodénum, ​​la moitié droite du CO ; côté gauche - sur le pancréas, la rate, l'estomac, la moitié gauche de l'OK. Avec la localisation intra-abdominale d'un abcès (se produit 5 fois plus souvent), le pus s'accumule entre le diaphragme et les lobes droit ou gauche du foie, le fond de l'estomac, la rate, l'angle splénique du CO (Figure 15). Un abcès sous-phrénique peut également être localisé dans l'espace délimité par la face inférieure du foie et la racine mésentérique de l'OC transverse.

Figure 15. Abcès sous-phrénique droit sous le dôme du diaphragme

Les abcès sous-phréniques rétropéritonéaux se forment dans le tissu lâche entre le diaphragme, le foie, les reins, les feuillets du ligament coronaire du foie (abcès sous-phrénique central) et peuvent se propager à travers le tissu adipeux dans l'espace rétropéritonéal.

Très rarement, des abcès sous-phréniques bilatéraux (droit et gauche) sont observés. Selon O.B. Milonov et al. (1990), leur fréquence est de 0,8 %. Il faut constamment se souvenir de la possibilité d'une structure à plusieurs chambres d'un abcès sous-phrénique [B.V. Petrovsky et al., 1966]. Parfois, sous l'influence du processus d'adhésion, de la chirurgie ou dans les cas où le pus, écartant les tissus, trouve de nouveaux conteneurs, une localisation atypique et indéfinie de l'abcès sous-phrénique est observée.

Attribuer "l'abcès sous-phrénique médian", qui se développe après résection de l'estomac et bordant à droite et en arrière avec le lobe gauche du foie, avec le moignon de l'estomac, en bas avec le mésentère du transverse OK et en avant avec l'abdomen antérieur mur. Il existe également un abcès sous-phrénique rétropéritonéal, dans lequel le pus s'accumule très haut, entre la partie extra-abdominale du foie et le diaphragme, ainsi qu'entre les feuilles du ligament coronaire du foie, formant ce qu'on appelle le sous-phrénique central extrapéritonéal. abcès; ils représentent de 2 à 18% du nombre de tous les abcès sous-phréniques, différant par une sorte de tableau clinique [D.P. Chukhrienko et Ya.S. Bereznitski, 1976].

La localisation fréquente à droite de l'abcès sous-phrénique s'explique par des conditions anatomiques et topographiques plus favorables pour délimiter le processus suppuratif dans cette partie particulière de la cavité abdominale, ainsi que par la présence d'organes à droite dans lesquels processus pathologiques conduisent le plus souvent au développement de cette complications postopératoires... La direction du péristaltisme OK est également importante, en particulier la circulation du liquide intra-abdominal, son entrée dans l'espace entre le foie et le diaphragme lors des mouvements respiratoires [OB. Milonov et al, 1990].

Le rapport des localisations du côté droit et du côté gauche est de 3: 1 [V.S. Shakin, Zhl. Grinenko, 1981 ; A. Viburt et al, 1968]. Ces dernières années, les abcès sous-phréniques gauches sont devenus sensiblement plus fréquents. Ceci s'explique par une modification de la nature des interventions chirurgicales sur l'estomac et une augmentation de leur nombre, ainsi que la fréquence des pancréatites aiguës postopératoires [M.I. Kuzin et al., 1976 et al.]. Selon V.I. Belogorodsky (1973), ce chiffre est de 0,07 %, selon O.B. Milonova et al. (1990) - 0,12 %.

Les données sur la fréquence des abcès sous-phréniques dépendent directement du profil de l'établissement médical, de la composition des patients, du volume des interventions chirurgicales, de la proportion de pathologie d'urgence et maladies oncologiques... Par exemple, si M.I. Kuzina et al. considéré de manière différentielle, il s'avère qu'après opérations oncologiques sur l'estomac, un abcès sous-diaphragmatique survient chez 2,2% des patients, après résection de l'estomac pour ulcère - chez 0,9%, après chirurgie pour voies biliaires- chez 0,2%, après allénectomie - chez 0,1% des patients.

La mortalité dans les abcès sous-phréniques varie dans une fourchette assez large - 10,5-54,5% [V.M. Sapojnikov, 1976 ; V. Halliday, 1976]. Cela dépend d'un diagnostic établi en temps opportun, du type de chirurgie, de l'intensité du traitement anti-inflammatoire et antibactérien. Bien entendu, l'expérience du chirurgien dans le traitement de cette complication postopératoire très sévère ne peut être ignorée [M.I. Kuzin et al, 1976; JE SUIS AVEC. Bereznitski, 1986].

Pour réduire la mortalité, les éléments suivants sont d'une grande importance :
1) en temps opportun, avant le développement de complications secondaires, diagnostic clinique et radiologique des abcès, ce qui vous permet d'opérer à une date précoce;
2) l'utilisation de méthodes de drainage principalement non rachidiennes des cavités purulentes;
3) le passage d'une prise en charge ouverte des abcès ouverts sous tampons à une prise en charge fermée, qui permet le lavage par flux-aspiration des cavités purulentes ;
4) l'utilisation d'un ensemble de mesures pour la prévention et le traitement des complications thoraco-abdominales concomitantes et secondaires.

Etiopathogenèse. Dans la plupart des cas (81,7% des patients), un abcès sous-phrénique survient après des opérations pour des maladies de l'œsophage, de l'estomac, du duodénum, ​​du pancréas, de la vésicule biliaire et des voies biliaires extrahépatiques (Ya.S. Bereznitsky, 1986; O.B. Milonov et al, 1990 Moins souvent , l'abcès sous-phrénique se développe après une chirurgie intestinale (6,1%), ainsi que ceux pratiqués pour un traumatisme abdominal (6,6%) et d'autres maladies (5,6%).

L'abcès sous-phrénique survient souvent après des opérations pour des formes destructrices d'appendicite, de cholécystite, d'ulcères gastroduodénaux perforés, de pancréatite aiguë purulente et hémorragique [CD. Toskin et V.V. Zhebrovsky, 1986]

Les complications sont également fréquentes chez les deux sexes. Parmi les patients, les personnes âgées et d'âge sénile prédominent. Les facteurs prédisposant à la formation d'un abcès sont considérés comme une négligence des maladies chirurgicales aiguës de la cavité abdominale et une longue évolution compliquée des maladies chroniques [KD. Toskin et V.V. Zhebrovsky, 1986; JE SUIS AVEC. Bereznitski, 1986]. Le facteur le plus important prédisposant au développement d'un abcès sous-phrénique doit être considéré comme l'inhibition de la réactivité systémique et immunologique [Ya.S. Bereznitski, 1986].

Très rarement, un abcès sous-phrénique se produit en raison de la propagation hématogène ou lymphogène de l'infection à partir d'un seul foyer. Encore moins souvent, le processus suppuratif se propage dans l'espace sous-phrénique à partir de la cavité pleurale.

L'examen bactériologique de la microflore du pus révèle différents types de microorganismes et leurs associations, le plus souvent Escherichia coli, Staphylococcus aureus et la flore anaérobie blanche [OB. Milonov et al., 1990].

À notre avis, dans une partie importante des cas, un abcès sous-phrénique se développe, passant par le stade de la péritonite sous-phrénique. Lors d'opérations sur l'estomac, la vésicule biliaire, avec des perforations de ces organes, différentes intensités d'infection du péritoine se produisent dans l'espace sous-phrénique. En conséquence, une péritonite sous-phrénique étendue limitée se développe souvent, qui à l'avenir peut avoir une évolution différente et une issue différente [A.K. Chilov, 1969].

La péritonite sous-phrénique peut être séreuse, se terminer par une guérison ou passer à l'étape suivante - devenir fibrineuse-purulente, qui, à son tour, peut devenir un foyer septique et se transformer en un abcès sous-phrénique.

Dans la formation d'un infiltrat inflammatoire avec un abcès sous-phrénique, les parois des organes voisins, les zones du diaphragme adjacentes à l'abcès et un grand épiploon participent. L'abcès formé a généralement une capsule de tissu conjonctif. Environ 15 à 35 % des abcès sous-phréniques contiennent du gaz [D.P. Chukhrienko, Y.S. Bereznitski, 1976, 1986]. Un abcès sous-phrénique peut entraîner un certain nombre de complications intra-abdominales. Ceux-ci incluent: perforation dans la cavité abdominale, péritonite diffuse, perforation à travers la paroi abdominale vers l'extérieur et tl.

La fréquence élevée des complications intrathoraciques (pleurésie, empyème pleural, fistule bronchopulmonaire (Figure 16), péricardite, abcès médiastinal, pneumonie, pneumothorax, abcès pulmonaire) permet de considérer l'abcès sous-phrénique comme une pathologie thoraco-abdominale [Ya.S. Bérénitski, 1986 ; À PROPOS DE. Milonov et al., 1990].

Figure 16. Anastomose entre la cavité de l'abcès et l'arbre bronchique

Clinique et diagnostic l'abcès sous-phrénique est extrêmement difficile. Ils se caractérisent par une évolution sévère et sont masqués par les symptômes des maladies qui en sont la source, ainsi que par une absorption importante de pus. Ceci est facilité par l'abondance des voies lymphatiques dans l'espace sous-phrénique. La complexité du diagnostic est due au petit nombre de signes cliniques fiables et à leur fréquente dissimulation par l'image de la maladie sous-jacente. Par conséquent, en ce qui concerne le diagnostic d'un abcès sous-phrénique, le vieil adage de Deniss est vrai: "Quand il y a du pus quelque part, mais qu'on ne trouve du pus nulle part, il y a du pus sous le diaphragme." L'état des patients est, en règle générale, grave. Il y a un manque de dynamique positive dans la période postopératoire, une perte de poids.

La symptomatologie d'un abcès sous-phrénique est très diverse. Il se caractérise par deux groupes de symptômes - généraux et locaux. Cette complication se développe de manière aiguë (généralement pendant 3 à 10 jours) et s'accompagne de phénomènes généraux prononcés ou, comme on l'appelle aussi, de signes précoces : faiblesse générale, perte de force, fatigue rapide, détérioration de l'état, tachycardie, essoufflement , fièvre persistante, respiration accélérée, modification des images sanguines (leucocytose, déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche). Plus tard, il y a hystérie de la sclérotique, épanchement dans la cavité pleurale, couleur ictérique de la peau. Ce dernier a plus de valeur pronostique que diagnostique. Habituellement, les symptômes dépendent principalement de l'intoxication du corps. Très symptôme persistant- augmentation de la fréquence cardiaque jusqu'à 120 battements/min. Cela indique un degré élevé d'intoxication, représentant un phénomène redoutable.

Le stade initial se manifeste souvent par le tableau clinique d'une pleurésie ou d'une pneumonie du lobe inférieur.
Les symptômes locaux sont caractérisés par des douleurs dans la partie supérieure de l'abdomen et la moitié inférieure de la poitrine, une douleur constante dans l'hypochondre, aggravée par une respiration profonde, des ballonnements, une fièvre élevée avec des frissons.

La température corporelle peut être de trois types : constamment élevée, agitée et intermittente. Une température constamment élevée (38-40 ° C) indique l'évolution la plus sévère de l'abcès, qui est volumineux et pas suffisamment limité par la capsule. Souvent, cette température est périodiquement accompagnée de frissons. A la température mouvementée, qui est le plus souvent observée, les amplitudes thermiques journalières atteignent 2°C [M.I. Kuzin et al, 1976].

Chez certains patients, une fièvre intermittente est notée, dans laquelle une fièvre légère alterne avec une fièvre plus élevée. Ceci est généralement observé dans les cas où, dans le contexte d'une thérapie antibactérienne et multidrogue massive, la complication se développe très lentement et secrètement. La réaction thermique est absente principalement chez les patients sévèrement affaiblis recevant de fortes doses d'antibiotiques et de corticoïdes [OB. Milonov et al., 1990]. Le pouls correspond généralement à la température.

La douleur est non localisée, et donc le symptôme principal est une parésie intestinale postopératoire persistante, qui est interprétée comme une NK adhésive précoce. La douleur abdominale (généralement modérée) irradie vers la ceinture scapulaire, l'omoplate et la clavicule, parfois en fonction de la localisation de l'abcès - vers le bas du dos et l'arc costal [D.P. Chukhrienko, 1976]. La paroi abdominale, en particulier ses parties supérieures (région épigastrique), n'est pas impliquée dans les mouvements respiratoires.

La fièvre et les fluctuations de température sont des symptômes intermittents. Cependant, très haute température avec abcès sous-phrénique ne se produit généralement pas. Le plus souvent, il fluctue entre 37,5 et 38,5 "C. Un signe plutôt précoce et pathognomonique est un changement de la respiration. En cas d'abcès sous-phrénique, l'excursion du diaphragme est douloureuse; la respiration est superficielle, le patient, comme s'il de peur de provoquer une excursion du diaphragme, essaie de retenir sa respiration , par conséquent, il y a un décalage de la moitié de la poitrine affectée lors des mouvements respiratoires. Il est également caractéristique du symptôme frénétique de la douleur avec pression entre les jambes du muscle sternocléidomastoïdien.

Il y a une douleur le long des espaces intercostaux IX-XI. L'un des premiers symptômes d'un abcès sous-phrénique est le hoquet, causé par une irritation des branches du nerf phrénique. Avec l'immobilité du diaphragme et la limitation du processus, des vomissements et des éructations sont possibles. Pour cette raison, la proportion de patients développe une détresse respiratoire... La température prend ensuite un caractère mouvementé. Parfois, les patients se plaignent d'une douleur tiraillante du côté droit de la poitrine et de la région épigastrique, irradiant vers le cou. La douleur augmente avec un changement de position. Progressivement, tous les signes d'une catastrophe apparaissent à l'étage supérieur de la cavité abdominale.

Des signes d'intoxication sévère sont révélés : pâleur de la peau, traits du visage pointus et scintillement fébrile des yeux. La conscience est généralement préservée, comme pour toute infection purulente, une excitation, un état délirant, des hallucinations peuvent être observés. Cette complication se développe progressivement. Le 3-10ème jour après l'opération, au lieu de l'amélioration attendue de l'état général, une détérioration se produit. Le patient se plaint d'une faiblesse générale, d'un malaise, d'une douleur constante dans le haut de l'abdomen, d'une sensation de pression ou de lourdeur, de fièvre. La douleur augmente avec le mouvement ou la toux (symptôme de toux) et irradie vers l'épaule et l'omoplate. La douleur dans l'articulation de l'épaule chez certains patients est si intense qu'elle vous prive de sommeil. Souvent, le début du développement d'un abcès sous-phrénique est masqué par les symptômes de la maladie sous-jacente.

L'abcès sous-phrénique postopératoire se développe lentement et est donc diagnostiqué avec un retard. L'amélioration attendue de l'état du patient ne se produit pas. La température ne diminue pas, parfois, au contraire, elle monte même. Le pouls s'accélère, la douleur dans les parties inférieures de la poitrine augmente. L'aggravation est souvent confondue avec une complication pulmonaire (d'autant plus qu'une pleurésie réactive est souvent notée avec l'IR).

Lorsque l'abcès est localisé dans l'espace antéro-inférieur, les symptômes caractéristiques des lésions des organes abdominaux prévalent, et dans la zone du dôme du diaphragme, la poitrine. L'état général des patients est différent. Avec la formation prolongée d'un abcès sous-phrénique, le patient s'affaiblit généralement, le sommeil et l'appétit sont perturbés. Les températures ont tendance à augmenter, prenant un caractère mouvementé.

A l'examen, le patient est généralement inactif, essaie de s'allonger sur le dos ou du côté où est localisé l'abcès, avec les hanches en adduction. Le patient prend une telle position forcée en raison de la douleur accrue lors de l'effort physique et de la respiration profonde. Les patients évitent les mouvements inutiles. Lors de l'examen de la poitrine, on note la douceur des espaces intercostaux, l'expansion des espaces intercostaux et leur saillie au site de l'abcès, ce qui est observé avec une accumulation importante de pus. Cependant, ce symptôme rare, décrit pour la première fois par Lejart, n'est observé que dans des cas très avancés, avec de grandes accumulations de pus dans l'espace sous-phrénique [B.V. Petrovsky et al, 1965). Parfois, lors de l'examen du thorax chez des sujets minces, on peut voir la rétraction des espaces intercostaux avec une respiration profonde (symptôme de Litgen).

Notez que le bas de la poitrine et le haut de l'abdomen du côté affecté sont à la traîne lors de la respiration. Lors de l'examen de l'abdomen (en particulier avec les abcès sous-hépatiques), des symptômes caractéristiques sont observés: gonflement de l'hypochondre, mouvement paradoxal ("respiration paradoxale") de la paroi abdominale (la région épigastrique, contrairement à la norme, est aspirée lors de l'inhalation et, à l'inverse, fait saillie lors de l'expiration - un symptôme Duchenne). À la palpation de la paroi abdominale et de la moitié inférieure de la poitrine, une douleur est notée et, par conséquent, la localisation de l'abcès, une tension musculaire. La palpation du dos révèle des douleurs de l'arc costal (côtes IX-XI) et des espaces intercostaux.

A noter qu'un signe précieux est la douleur localisée dans l'espace intercostal au bord de l'arc costal, et ce symptôme peut être considéré comme le principal, notamment en ce qui concerne la localisation du foyer inflammatoire.
Des indications précieuses sont données par le hoquet - le résultat du réflexe du péritoine enflammé. Elle débute généralement dès le premier ou le deuxième, parfois dès le troisième jour après l'opération. Ce symptôme est l'un des premiers dans les cas d'abcès sous-phrénique postopératoire à évolution lente.

Les symptômes thoraciques sont plus fréquents lorsqu'un abcès est situé directement sous le diaphragme. Le premier et important symptôme d'un abcès sous-phrénique est une douleur le long du bord de l'arc costal (plus souvent à droite), des côtes et de la région intercostale (symptôme de Kryukov) à la palpation et à la pression. La zone de douleur dans le cou, l'omoplate, l'articulation de l'épaule, la zone d'hyperesthésie dans la zone de la ceinture scapulaire droite (symptôme de Belogorodsky), l'accumulation de gaz de percussion (symptôme de Deve), la présence de liquide dans le cavité pleurale (pleurésie réactive - symptôme de Grekhov - Overholt), toux sèche et douloureuse ( symptôme de Troyanov), une zone de son pulmonaire clair le long du bord droit du sternum (symptôme de Trivus), symptôme de Bokuradze (douleur à la palpation du espaces intercostaux lissés du côté affecté), déplacement du bord du cœur.

Il faut pouvoir déterminer le scrutin du foie (symptôme Yaure). Le chirurgien pose une main sur l'hypochondre droit, l'autre fait des mouvements saccadés dans le sous-scapulaire. Chez certains patients, une nette asymétrie de la poitrine (symptôme de Langenbuch) et une inclinaison du corps vers l'avant et vers la lésion (symptôme du sénateur) sont déterminées. Aussi caractéristique est le raccourcissement du son de percussion sous le bord inférieur du poumon au bord supérieur de la matité à l'inspiration (symptôme de Leiden).

Les symptômes abdominaux sont plus souvent observés aux localisations basses de l'abcès sous-phrénique : douleur et tension musculaire limitée de la paroi abdominale antérieure, protrusion palpable ou visible dans l'hypochondre et la partie supérieure de l'abdomen. Du côté de la lésion, on note la présence dans la paroi de la moitié droite de l'abdomen de la tige transversale du bord épaissi d'un abcès abaissé, des ballonnements, des troubles dyspeptiques. Dans le cas d'un abcès situé sous le diaphragme, l'abdomen est généralement mou à la palpation, mais le foie se mélangera vers le bas. Une tension notable des muscles de la paroi abdominale et une douleur aiguë sont des signes constants d'abcès sous-hépatiques.

Si les phénomènes de péritonite locale ne sont pas prononcés, alors à la palpation, un infiltrat douloureux et dense est souvent retrouvé. Avec la percussion, le symptôme classique d'un abcès sous-phrénique gazeux compliqué de pleurésie exsudative est le phénomène de Barlow, dans lequel un son pulmonaire clair entendu vers le haut le long de la ligne médio-axillaire est successivement remplacé vers le bas par des zones de son tympanique sourd (Figure 17). Ce phénomène n'a de valeur diagnostique que lorsque de gros abcès contenant du gaz [OB. Milonov et al., 1990].

Figure 17. Alternance du son de percussion chez un patient présentant un abcès sous-phrénique (schéma selon B.L. Ospovat)

Parmi les symptômes hépatiques, il faut noter une douleur dans le bas de la poitrine; avec sa percussion - matité, dont le bord atteint le milieu de l'omoplate; douleur limitée du bas de la poitrine; la tension des tissus mous de cette section et sous la côte XII, parfois les tissus mous pâteux des espaces intercostaux inférieurs (œdème tissu sous-cutané, symptôme de Morila), ainsi que la douceur et la saillie de la fosse lombaire supérieure en l'absence de modifications dans la région des reins en avant.

Auscultatoire en étapes initiales pleurésie, vous pouvez écouter le bruit du frottement pleural, qui, lorsque du liquide apparaît dans le sinus costophrénique, est remplacé par l'absence de bruit respiratoire dans les parties inférieures du poumon. Dans le reste des sections, une respiration difficile se produit avec des tremblements vocaux accrus et des râles de différentes tailles.
Il faut se rappeler que tous les symptômes ci-dessus ne sont pas pathognomoniques pour un abcès sous-phrénique. Chacun d'eux individuellement peut être observé à diverses maladies organes de la poitrine et de la cavité abdominale. Ce n'est que lorsqu'ils sont combinés, ainsi que sur la base des résultats d'études supplémentaires, que le diagnostic correct doit être posé.

Nous distinguons les signes précoces et tardifs d'un abcès sous-phrénique. Les premiers comprennent: fièvre, parésie intestinale persistante, difficultés respiratoires, fatigue rapide, modifications du sang blanc (leucocytose, décalage du nombre de leucocytes vers la gauche), apparition d'un épanchement dans la cavité pleurale; à la fin - œdème du tissu sous-cutané de la région lombaire, un symptôme positif de Kryukov et Barlow.

Le diagnostic tardif d'abcès sous-phrénique entraîne un retard de l'intervention chirurgicale et est à l'origine d'une mortalité élevée, qui est de 10,5 à 15,4 % [V.M. Belogorodsky, 1964; MI. Kuzin et al, 1976].

Le tableau clinique des complications peut parfois être atypique, lissé. La douleur peut être de nature non localisée, à cet égard, le symptôme principal est une parésie intestinale postopératoire persistante, interprétée comme une NK adhésive précoce. Le diagnostic tardif est facilité, comme déjà noté, par un petit nombre de signes cliniques fiables, parfois leur masquage dans un complexe image clinique.

Cependant, sur la base de signes tels que douleur à la palpation dans la région épigastrique et dans l'hypocondrie, tension de la paroi abdominale dans ces zones en l'absence de celle-ci dans d'autres parties de la cavité abdominale, douleur ponctuelle dans l'espace intercostal au niveau du bord de la voûte plantaire, charge douloureuse sur les côtes inférieures, douleur lors de la toux, fièvre, pleurésie, affaiblissement de la respiration, augmentation du rythme cardiaque, leucocytose, augmentation de la VS, hoquet, etc., dans la plupart des cas, un diagnostic peut être posé.

Les données sanguines LI aident également au diagnostic, dans lequel une leucocytose prononcée avec un déplacement de la formule des leucocytes vers la gauche et une granularité toxique des leucocytes sont toujours détectées. La plupart des patients ont une anémie hylochrome due à une diminution du nombre de globules rouges et une diminution de l'hémoglobine. Il existe également des violations prononcées des processus biochimiques, qui se manifestent par des modifications de l'activité des systèmes enzymatiques, dont les principales sont des modifications des indicateurs caractérisant l'activité protéolytique du sang (trypsine et ses inhibiteurs), des enzymes lysosomales (cathepsine D, phosphatase acide), enzymes caractérisant les voies aérobies et anaérobies de la transformation du glucose [OB Milonov et al., 1990].

La principale méthode de recherche dans le diagnostic de l'abcès sous-phrénique est radiologique. À diriger signes radiologiques l'abcès sous-phrénique, qui est d'une importance décisive, comprend la présence de gaz au-dessus d'un niveau liquide fluctuant horizontalement. Cependant, il faut se rappeler que les ulcères ne contiennent pas toujours de gaz; de plus, la présence de gaz sous le diaphragme après laparotomie peut être source d'erreur de diagnostic.

Lorsque l'abcès est localisé à gauche du médecin, une bulle de gaz dans l'estomac ou son moignon peut être trompeuse. Dans ce cas, une gorgée de sulfate de baryum permet d'évaluer correctement ce symptôme [OB. Milonov et al, 1990]. Lors de l'interposition du CO entre le foie et la paroi abdominale, des gaz sont également observés sous le diaphragme, ce qui peut entraîner une conclusion erronée. Pour un abcès sous-phrénique qui ne contient pas de gaz, une augmentation de l'ombre du foie et une imprécision de ses contours sont caractéristiques. Pour ces raisons, ces signes permettent de déterminer l'abcès sous-phrénique chez certains patients (25-30%) [G.N. Zakharova et al., 1985].

Avec un tableau clinique effacé d'un abcès sous-phrénique, un complexe est réalisé Examens aux rayons X dans les positions horizontale et verticale du patient, si nécessaire - radiographie en latéroposition avec mise en contraste de l'estomac et du duodénum.

Malgré l'état grave du patient, l'IR doit être réalisée en position verticale, car les images prises en position horizontale sont généralement moins informatives. Cependant, si l'état du patient ne permet toujours pas de réaliser l'étude en position verticale, elle doit être réalisée en position horizontale aussi bien en projection frontale qu'en latéropositions. Il convient de noter que l'efficacité de la RI augmente avec l'examen polypositionnel répété des cavités thoracique et abdominale jusqu'à ce que la cause de l'évolution compliquée de la période postopératoire soit établie. RI doit souvent être répété plusieurs fois.

En cas d'abcès sous-phrénique non gazeux sur le radiogramme, des signes radiologiques indirects sont notés, tels qu'un épaississement, une imprécision des contours du dôme du diaphragme, ainsi qu'une position élevée, une restriction nette ou une immobilité presque complète de son côté affecté , pleurésie à épanchement sympathique (réactif), « cellularité » de l'espace sous-phrénique, atélectasie des segments basaux, collapsus discoïde des poumons, pneumonie du lobe inférieur, augmentation de l'ombre du foie avec déplacement vers le bas de l'OC transverse, zone d'assombrissement continu sous le diaphragme, modification de la position des organes adjacents, flatulence [IL Rabkin et al, 1973].

Pour détecter les abcès sous-phréniques, en particulier à un stade précoce, des méthodes de radionucléides radio-isotopes, un examen scintigraphique, un balayage simultané du foie et des poumons sont utilisés. A cet effet, utiliser de l'albumine de macroagrégat marqué au 131 J [V.N. Baranchuk, 1975], le citrate 67 Ca [N. Sattee et al., 1977], et des leucocytes marqués au 111 J [B. Colleman et autres 1960].

Dans ce cas, une zone ne contenant pas d'isotopes apparaît entre ces organes [V.P. Krychine, 1980 ; R. Wite, 1972]. Une augmentation de la distance entre eux suggère la présence d'un abcès sous le foie, bien que le même tableau soit observé avec la pneumonie du lobe inférieur, la pleurésie exsudative et d'autres maladies.

À des fins de diagnostic, les méthodes de recherche échographiques, thermographiques infrarouges, laparoscopiques et angiographiques sont largement utilisées. La TDM est très efficace pour détecter les abcès sous-phréniques, en particulier dans le diagnostic précoce [EL. Bersenev, 1984 ; E.L. Bajenov, 1986 ; R. Kochler, 1980 ; M.L. Meyer, 1981]. Il donne des informations particulièrement utiles dans les cas où il est impossible d'exclure avec certitude une complication purulente sur la base des signes radiologiques indirects disponibles et des données d'autres méthodes de recherche (échographie); si nécessaire, une description détaillée de l'abcès identifié à l'aide d'une RI traditionnelle, sa localisation exacte, ses relations avec les organes voisins, ainsi que la détermination de l'accès opératoire optimal ; exclure une éventuelle multiplicité de dommages. La tomodensitométrie, étant une méthode très efficace, vous permet d'identifier à la fois les petits abcès et les gros abcès sous-phréniques sans gaz qui ne sont pas reconnus par l'IR traditionnelle, ainsi que d'établir l'emplacement exact, la taille, la relation de l'abcès avec les organes vitaux, ce qui est de importance sérieuse dans la détermination de la tactique du traitement chirurgical.

Au scanner, un abcès sous-phrénique est défini comme un tissu mou, dans la plupart des cas des formations inhomogènes dans les sections supérieures, dans lesquelles des bulles de gaz de forme irrégulière sont visibles.

Lorsqu'un infiltrat ou un abcès est localisé dans les parties supérieure postérieure droite et antéropostérieure et supérieure gauche de l'espace sous-phrénique, des changements caractéristiques sont notés dans la zone adjacente entre les cavités abdominale et thoracique, dans les tissus, les muscles, ainsi que dans le foie et rein du côté correspondant [DI Krivitsky et al, 1990].
Avec l'échographie, l'identification d'un abcès sous-phrénique aigu est associée à certaines difficultés. La paroi mince de l'abcès est indistinctement différenciée des tissus environnants. La paroi épaissie et durcie d'un abcès chronique est plus échogène. Une identification claire du gaz dans la cavité de l'abcès est difficile en raison de la même échogénicité du gaz intestinal, se superposant sur cette zone.

La thermographie infrarouge révèle un foyer de forte augmentation rayonnement infrarouge avec des limites claires et une structure homogène, respectivement, la projection du foyer inflammatoire.

L'utilisation de la thermographie à cristaux liquides en dynamique révèle les zones « chaudes » de la lueur bleue du processus inflammatoire-infiltrant ; une lueur vert-violet sur un fond rouge-brun caractérise la formation d'abcès ; La zone "froide" dans la projection de l'abcès fermé indique la formation d'une cavité limitée.

Pour clarifier le diagnostic d'abcès sous-phrénique, une hépatoangiographie est réalisée. Dans ce cas, la "zone avasculaire" de l'espace entre le foie et le diaphragme ou le lobe infiltré du poumon est déterminée [V.S. Shakin, JA. Grienko, 1981].

En laparoscopie, l'état du foie, l'espace sous-hépatique, la présence ou l'absence d'adhérences entre la surface supérieure du foie et le diaphragme, la présence et la nature d'un épanchement ou son absence sont évalués.
La dernière méthode diagnostique en cas de difficultés à diagnostiquer un abcès sous-phrénique est sa ponction ciblée. Elle est réalisée sous le contrôle de la fluoroscopie, de la tomodensitométrie ou de l'échographie. La ponction est faite avec une aiguille épaisse dans le dixième espace intercostal le long de la ligne axillaire moyenne de bas en haut vers les corps vertébraux, en prenant les précautions nécessaires, car le risque de dommages aux poumons, au foie, à la rate ou à d'autres organes n'est pas exclu.

La présence d'un abcès est indiquée par du pus. S'il est absent, le patient doit être placé en position inclinée, tout en mesurant le rapport du pus et de la vessie à gaz. Après avoir reçu du pus, sans retirer l'aiguille, l'abcès est ouvert. S'il n'y a pas de pus, l'aiguille est retirée avec un écoulement constant dans la seringue (risque d'infection de la cavité pleurale).

Lors de la ponction, deux conditions principales sont observées :
1) être prêt pour une intervention chirurgicale immédiate ;
2) s'appuyant sur une expérience suffisante de la ponction, le chirurgien doit bien comprendre tous les dangers possibles [B.V. Petrovsky, 1976].

La prévention du développement d'un abcès sous-phrénique consiste à épargner la chirurgie, une bonne hémostase, au moment de l'opération, la mise en œuvre correcte des techniques chirurgicales pour les interventions chirurgicales sur les organes abdominaux. Évitez la manipulation brutale des tissus, entraînant une perturbation de l'endothélium péritonéal, laissant des caillots sanguins, des hématomes comme un bon terrain fertile pour les micro-organismes, effectuez un traitement approfondi de la cavité abdominale, un traitement antibactérien intensif.

Le traitement des abcès sous-phréniques postopératoires est parfois réalisé par ponctions multiples sous le contrôle d'une échographie et d'un scanner. De multiples ponctions d'abcès permettent, en plus des mesures thérapeutiques (évacuation du pus, lavage de la cavité de l'abcès avec des solutions d'antiseptiques et d'antibiotiques, drainage de la cavité de l'abcès avec des tubes en silicone), de réaliser une étude bactériologique du pus [F.I. Todua, M. Yu. Vilyavin, 1986, etc.].

Pour les petits abcès d'un diamètre allant jusqu'à 3-4 cm, le microdrainage est utilisé selon la technique de Seldinger. Pour les gros abcès sous-phréniques, le drainage transthoracique selon Monaldi est utilisé avec l'introduction de drains en silicone d'un diamètre extérieur de 5 à 10 mm dans la cavité de l'abcès. Dans certains cas, un drainage suivi d'un assainissement de la cavité de l'abcès et d'une antibiothérapie rationnelle peuvent également être utilisés pour guérir les patients. Cependant, il convient de noter que lors de la ponction, il existe un grand risque d'infection de la cavité pleurale. De plus, il n'y a aucune confiance dans l'évacuation complète du pus.

Parfois, la cavité de l'abcès a une structure assez complexe, une partie de celle-ci peut être recouverte d'adhérences, puis une légère diminution de l'intoxication sous l'influence des piqûres et de l'antibiothérapie peut être considérée comme un effet positif du traitement. Certaines perspectives de thérapie conservatrice sont apparues après l'utilisation de la méthode de Kanshin dans le traitement des abcès fermés (Figure 18), dont le principe est une combinaison d'irrigation constante de la cavité de l'abcès avec des agents antibactériens avec une aspiration active constante. Seule la méthode opératoire est recommandée pour un large éventail de chirurgiens praticiens.

Figure 18. Drainage des abcès selon H.H. Kanshin

L'objectif principal du traitement chirurgical est une large ouverture, la vidange de la cavité de l'abcès et son drainage adéquat. Notez que l'ouverture de l'abcès sous-phrénique présente un danger pour le patient en raison des relations topographiques et anatomiques complexes des organes situés ici. Lors de l'ouverture d'un abcès, il est nécessaire de l'aborder par la voie la plus courte, en évitant un large contact avec les cavités pleurale et abdominale.

Le pronostic de cette complication, outre l'opportunité du diagnostic, dépend également de l'accès chirurgical rationnel, le bon choix méthode de drainage, thérapie antibactérienne complète, désensibilisante, détoxifiante et réparatrice [Ya.S. Bereznitski, 1986]. L'opération est réalisée sous anesthésie endotrachéale (le patient doit s'allonger sur le côté sain avec un rouleau sous la région lombaire pour former une « scoliose » du rachis thoracique inférieur et lombaire).

Les approches chirurgicales de l'abcès sous-phrénique sont déterminées par leur localisation. Toutes les approches proposées peuvent être divisées en quatre groupes : transpleurale, extrapleurale, extrapleurale-extrapéritonéale et transpéritonéale. La plupart des auteurs préfèrent la voie intra-abdominale de Lauenstein-Clermont, surtout en cas d'abcès abdominaux multiples, lorsque la localisation médiane de l'abcès est notée (Figure 19).

Figure 19. Drainage des abcès sous-phréniques selon Lauenstein-Clermont :
1 - ligne de coupe; 2 - cavité d'abcès; 3 - foie; 4 - fascia; 5 - péritoine pariétal

Dans ces cas, il est important de délimiter soigneusement les sections libres de la cavité abdominale avant d'ouvrir l'abcès, qui est drainé par des contre-ouvertures supplémentaires.
Les opérations sont souvent réalisées par voie postérieure extra-pleurale ou extra-abdominale ou postéro-latérale selon Melnikov (Figure 20).

Figure 20. Accès extravéreux lombaire à un abcès sous-phrénique selon Melnikov :
a - dissection du périoste sur la côte XII : b, c - mobilisation de la côte ; d - résection costale sous-périostée

Avec des abcès situés plus près de la paroi abdominale antérieure, l'incision des tissus mous de la paroi abdominale antérieure est faite le long de l'arc costal (à droite ou à gauche) des côtes IX ou X depuis le bord externe du muscle droit de l'abdomen jusqu'au ligne axillaire antérieure, et le péritoine est séparé de l'arc costal et du diaphragme d'une manière émoussée à un abcès. Le péritoine est mobilisé jusqu'à ce que la cavité de l'abcès soit atteinte, dans laquelle le tube de drainage est inséré, de préférence par une incision séparée à la position la plus basse possible par rapport à la cavité de l'abcès (Figure 21).

Figure 21. Approche transpleurodiaphragmatique :
a - l'abcès sous-phrénique est localisé entre le diaphragme et le dôme du foie ; b - plaie après résection de l'OS de la côte, suture des feuilles pleurales et drainage

Pour les abcès situés dans la partie postérieure de l'espace sous-phrénique, A.B. Melnikov. Dans ce cas, l'incision est faite le long des côtes X ou XII, sur 5-6 cm entre les lignes axillaires antérieure et postérieure avec résection sous-périostée des côtes sur 10-12 cm. pas de fusion des feuilles pleurales, la plèvre costale est suturée au diaphragme avec des sutures interrompues pour réduire la possibilité d'infection de la cavité pleurale.

L'accès à ces abcès par le lit thoracique XI est assez difficile et peut être moins efficace pour le drainage postopératoire. Après résection de la côte, l'espace sous-phrénique est perforé avec une aiguille épaisse et après avoir reçu du pus, sans retirer l'aiguille, l'abcès est ouvert le long de l'aiguille. Si le sinus costophrénique de la plèvre gêne la dissection du diaphragme, le chirurgien le mobilise sans ménagement.

Après évacuation du pus à l'aide d'une pompe électrique, la cavité de l'abcès est examinée au doigt, lavée avec une solution de furaciline et drainée avec un tube à double lumière.

Si cela échoue ou si le sinus est endommagé, la plèvre costale et diaphragmatique doit être suturée au-dessus de la future incision du diaphragme. Puis, au centre de l'ellipse formée par les sutures, la plèvre et le diaphragme sont disséqués. Dans les cas où le sinus peut être mobilisé vers le haut ou s'il est complètement oblitéré, l'incision du diaphragme est réalisée sans suture préalable. Le diaphragme est soigneusement disséqué jusqu'au péritoine.

Avant d'ouvrir l'abcès, le bord supérieur du diaphragme croisé est suturé avec les muscles du bord supérieur de la plaie thoracique, ce qui isole davantage la cavité pleurale et rattache le diaphragme endommagé. Ensuite, un abcès est ouvert sur toute la longueur de la plaie. Lors de l'ouverture d'un abcès à partir de l'accès laparotomique de la ligne médiane supérieure, un lavage de la cavité abdominale est effectué.

Si nécessaire, une contre-ouverture est réalisée au niveau le plus bas de l'abcès, en s'écartant de la première incision de 5-6 cm ou plus le long de l'arc costal vers la ligne axillaire. La présence de contre-ouverture améliore considérablement l'écoulement du contenu. Les approches extrapleurales sont bien tolérées par les patients, car elles ne s'accompagnent pas de troubles respiratoires.

Les abcès situés dans les sections antéropostérieure droite, inférieure droite, antéropostérieure gauche et supérieure gauche sous le diaphragme peuvent également être drainés à travers la paroi abdominale antérieure, l'incision est pratiquée à 3 cm au-dessus du rebord costal et parallèle à celui-ci à travers les muscles abdominaux et le fascia transverse au péritoine pariétal antérieur. Le péritoine pariétal est séparé de la surface inférieure du diaphragme. Le péritoine est mobilisé jusqu'à atteindre la cavité de l'abcès. La cavité est ouverte par voie extrapéritonéale et drainée avec des tubes.

Péritonéale accès rapide aux abcès de la moitié supérieure de l'abdomen est utilisé principalement avec une localisation peu claire, avec leur détection multiple et accidentelle au cours de la RL pour d'autres complications.

Le nettoyage de la cavité de l'abcès du pus et des masses nécrotiques est effectué avec prudence afin de ne pas provoquer de saignement capillaire sévère. Étant donné que plusieurs abcès peuvent se former dans l'espace sous-phrénique, un examen peropératoire est nécessaire. Parfois, ces abcès communiquent entre eux, c'est pourquoi, sur la table d'opération après élimination du pus, il convient de réaliser une « abcèsographie ».

Souvent, l'image radiographique peut révéler la présence d'autres cavités communicantes, ce qui dicte la nécessité d'un drainage supplémentaire par une contre-ouverture, suivi d'un rinçage avec des solutions antibactériennes. Après ouverture de l'abcès, une collection de pus ou d'exsudat doit être prélevée pour recherche bactériologique... Pour laver la cavité de l'abcès, utilisez d'abord une solution à 3% de peroxyde d'hydrogène, puis d'autres liquides antiseptiques. Dans la lutte contre les infections non clostridiennes aérobies et anaérobies, les solutions de furaciline, furagine, chlorhexidine, dioxidine sont considérées comme les plus efficaces [A.T. Tyshko et al, 1984].

Il est conseillé de drainer la cavité de l'abcès avec 2-3 tubes en polyéthylène. Il est préférable d'introduire les drains par de petites contre-ouvertures. L'incision laparotomique principale est suturée étroitement pour la prophylaxie, afin d'éviter la suppuration de la plaie postopératoire et la possibilité d'éventration. Les drains sont remplacés 6-7 jours après l'opération ; recouverts de mucus, ils sortent facilement. Le drainage de la cavité doit être effectué jusqu'à effacement complet, en réalisant sa mise en œuvre avec des granulations des profondeurs (méthode ouverte). Avec une méthode de traitement fermée, la cavité purulente est drainée avec des tubes à deux ou à un seul canal capables d'assurer l'assainissement tout débit-aspiration. Les tubes sont conduits à travers des ponctions séparées à l'extérieur de la plaie, qui est étroitement suturée.

Si, en plus de l'abcès sous-phrénique, les patients ont également des abcès d'une autre localisation, une RL et un drainage de la cavité de l'abcès par une incision et une contre-perforation pratiquées sous l'arc costal le long de la ligne axillaire postérieure sont effectués. Dans ce cas, le tube est situé au niveau du ligament coronaire du foie (l'endroit le plus incliné lorsque le patient est allongé). Dans la période postopératoire, la cavité de l'abcès est lavée avec une solution d'antibiotiques, des médicaments de la série nitrafurane.

Avec le développement d'abcès à localisation bilatérale, on trouve tout d'abord un abcès de grande taille ou, en règle générale, contenant du gaz. Si, après ouverture de l'abcès d'un côté, le patient continue à avoir de la fièvre, la leucocytose persiste, un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche, cela oblige à rechercher une autre source d'intoxication et conduit à la reconnaissance d'un abcès de une autre localisation. Au cours de la période postopératoire, un traitement à plusieurs composants est effectué: un traitement antibactérien, un traitement réparateur, l'introduction de dextrons de faible poids moléculaire, des vitamines, des médicaments pour le cœur, des préparations de protéines, une détoxification (hémodèse, polydèse) du glucose avec de l'insuline et une correction de l'immunité sont effectués .

Les abcès sous-phréniques sont localisés entre le diaphragme et le mésentère de l'intestin transverse du côlon, à la fois en contact avec le diaphragme et sous le foie, car ils ont une étiologie et une pathogenèse communes et, dans certains cas, ils surviennent simultanément.

L'abcès sous-phrénique survient 7 fois plus souvent à droite qu'à gauche.

Étiologie

La cause des abcès sous-phréniques est tout d'abord les complications des maladies chirurgicales aiguës des organes abdominaux: estomac perforé et ulcère duodénal, appendicite destructrice aiguë, pancréatite, ainsi que la défaillance des coutures du moignon duodénal ou ses dommages lors d'un traumatisme , hématome suppurant, pleurésie purulente et etc.

Clinique et diagnostic.

Un abcès sous-phrénique s'accompagne toujours d'une évolution clinique sévère. La température corporelle s'élève à 38 - 39 ° et s'accompagne de frissons, les phénomènes d'intoxication augmentent, l'état général s'aggrave, la leucocytose augmente avec un déplacement de la formule vers la gauche. Dans le même temps, des douleurs sont souvent observées dans les parties inférieures de la poitrine, irradiant souvent vers l'omoplate et l'épaule droites, la pression sur les côtes IX-XI provoque une douleur intense.

Lorsque la radioscopie révèle une limitation de la mobilité du diaphragme, parfois son haut standing. Cela entraîne souvent un épanchement pleural, qui peut être interprété à tort comme une pleurésie. Souvent, l'abcès contient du gaz qui peut être détecté sur les rayons X (en raison de la réflexion spéculaire)

Traitement.

Lorsqu'un diagnostic d'abcès sous-phrénique est établi, ce dernier doit être largement ouvert et drainé. Il est impossible d'hésiter à ouvrir l'abcès, car il peut pénétrer dans la cavité abdominale et provoquer une péritonite. De plus, la présence à long terme d'un abcès provoque une intoxication du corps avec toutes les conséquences négatives.

L'abcès doit être ouvert, si possible, par voie extrapéritonéale et extrapleurale, afin d'éviter l'apparition d'une péritonite ou d'un empyème pleural, qui constituent une grande menace pour la vie du patient.

Pour ouvrir un abcès sous-phrénique, l'accès est utilisé en fonction de la localisation de l'abcès.

L'abcès postérosupérieur suprahépatique droit est ouvert par voie postérieure (mais à Melnikov).

Le patient est placé sur le côté gauche avec un rouleau sous la taille. Sous anesthésie endotrachéale (danger de pneumothorax droit), une incision jusqu'à 10 cm de long le long de la côte XII est pratiquée et réséquée en préservant le périoste. Au niveau de l'apophyse épineuse de 1 vertèbre lombaire, le lit de la côte XII droite est recoupé latéralement. À droite de la côte se trouvent les fibres du muscle intercostal, à gauche se trouve le muscle denté postérieur inférieur. En dessous d'eux se trouve une partie du diaphragme, qui est croisée le long de la ligne de coupe. Après cela, le fascia rénal est visible dans le coin inférieur de la plaie et le foie est situé en dessous dans le coin supérieur de la plaie. En déplaçant l'index vers le haut, soigneusement derrière le rein et le foie, le péritoine pariétal postérieur est séparé de la surface interne du diaphragme et, lorsqu'un abcès est ressenti, il est perforé puis ouvert. Une pince est insérée dans la plaie, l'ouverture est élargie avec des branches et le contenu de l'abcès est retiré. Des drains en caoutchouc sont introduits dans la cavité de l'abcès, la plaie est suturée en couches aux drains.

Si l'abcès est situé en avant, entre le diaphragme et le foie, un abord antérieur est utilisé pour l'ouvrir. Le patient est également placé sur le côté gauche avec un rouleau sous le bas du dos. Une incision est pratiquée jusqu'à 10 cm de long, à 1,5 cm sous l'arc costal et parallèle à celui-ci à droite du péritoine. Le péritoine sur le foie avec un tupper est soigneusement séparé du diaphragme à l'abcès. En le sentant avec un doigt, l'abcès est perforé et, lorsque du pus est reçu, il est ouvert. Le contenu est retiré par aspiration, la cavité est lavée avec des antiseptiques, drainée avec des tampons de gaze et des tubes de drainage en caoutchouc, la plaie est suturée en couches jusqu'au drainage.

Dans la période postopératoire, les antibiotiques sont utilisés en premier large éventail action, puis en tenant compte de la sensibilité de la flore microbienne. Mener une désintoxication intensive et une thérapie réparatrice