Способ лечения атрезии тонкой кишки у новорожденных. Атрезии тонкого кишечника у новорожденных Стеноз 12 перстной кишки у новорожденных
Различные виды нарушения непрерывности тонкой кишки являются наиболее частыми причинами врожденной кишечной непроходимости у новорожденных и могут быть с морфологической точки зрения подразделены на стенозы и атрезии, Атрезия тонкой кишки - наиболее частая из этих аномалий и встречается у 1:1000 новорожденных, причем 1/3 этих детей рождаются или недоношенными, или с массой тела меньшей, чем должна быть при данном сроке гестации. Аномалия редко бывает генетически обусловленной, менее 1% детей имеют хромосомные или другие сочетанные аномалии.
Большинство атрезий тонкой кишки являются результатом локального антенатального нарушения кровообращения развивающегося кишечника с ишемическим некрозом и последующей реабсорбцией («рассасыванием») пораженного сегмента (сегментов). Ишемическая гипотеза подтверждается наличием такой сопутствующей патологии, как внутриутробная , мальротация и заворот средней кишки, тромбоэмболическая окклюзия, внутренние грыжи брыжейки и ущемление кишечных петель при гастрошизисе или омфалоцеле. и гистохимические изменения наблюдаются на протяжении 20 см выше «дна» проксимального атрезированного сегмента. Дистальные отделы кишки спавшиеся, поскольку ничем не наполнялись во внутриутробном периоде, но потенциально они нормальные как анатомически, так и функционально.
Диагностика
Как можно более ранняя диагностика атрезии кишечника чрезвычайно важна для своевременного начала лечения. Пренатальное выявление многоводия и, поданным , расширенных кишечных петель плода - объективные показатели врожденной атрезии кишечника. Наличие в семье врожденной атрезии свидетельствует о наследственной форме порока. Постнатально проявления кишечной атрезии или стеноза заключаются в значительном объеме содержимого желудка при рождении (>20 мл), а также рвотах с примесью желчи. У 20% детей симптомы появляются спустя более чем 24 ч после рождения. Часто уже при рождении отмечается вздутие живота, при этом чем ниже обструкция, тем более выражено вздутие. При наличии атрезии проксимальных отделов тощей кишки отмечается вздутие лишь верхних отделов живота, при этом через брюшную стенку могут контурироваться расширенный желудок и 1-2 кишечные петли, причем это вздутие исчезает после отсасывания содержимого через назогастральный зонд. При отсроченных проявлениях и поздней диагностике повышение внутрипросветного (внутрикишечного) давления и/ или вторичный заворот проксимального растянутого атрезированного сегмента могут вести к ишемии, перфорации и перитониту.
Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими заболеваниями: заворот средней кишки, стеноз кишечника, мекониевый илеус, кистозное удвоение, внутренняя , ущемленная , функциональная при сепсисе или родовой травме, а также в результате приема матерью различных медикаментозных препаратов, кроме того, при недоношенности или гипотиреоидизме.
Диагноз атрезии тонкой кишки может быть в большинстве случаев установлен по данным обзорной рентгенографии. На рентгенограммах видны растянутые воздухом кишечные петли с уровнями жидкости.
Чем ниже кишечная непроходимость, тем большее количество растянутых кишечных петель с уровнями жидкости видны на рентгенограммах. Иногда в брюшной полости определяются каль цификаты, что свидетельствует о внутриутробной перфорации кишечника с выхождением мекония в свободную брюшную полость и дистрофической его кальцификации. При наличии полной непроходимости обычно производят ирригографию для выявления уровня обструкции, определения диаметра толстой кишки, исключения атрезии толстой кишки и определения положения слепой кишки как показателя мальротации. При неполной обструкции верхних отделов тонкой кишки показано исследование верхних отделов ЖКТ с контрастным веществом, чтобы определить место и характер обструкции и исключить заворот средней кишки.
Клинические и рентгенологические проявления стеноза тонкой кишки определяются уровнем и степенью стеноза. Диагноз нередко ставится поздно, в возрасте нескольких лет, что объясняется субклиническими симптомами и данными обследования.
Морфологическая классификация атрезий тонкой кишки с подразделением их на 4 типа (І-IV) имеет значение как прогностическое, так и для определения лечебной тактики. Чаще всего встречается единичная атрезия, однако в 6-12% случаев имеется множественная атрезия, кроме того, у 5% детей атрезия тонкой кишки сочетается с атрезией толстой кишки. Внешний вид атрезированного сегмента определяется типом окклюзии, но во всех случаях проксимальный сегмент наиболее расширен непосредственно над местом обструкции, причем при поздних проявлениях, а соответственно, и поздней диагностике этот участок обычно не перистальтирует и жизнеспособность его вызывает сомнения.
- ? Стенозы (12%) характеризуются локальным сужением кишки на ограниченном протяжении без перерыва проходимости и без дефекта брыжейки. Длина кишечника нормальная.
- ? Атрезия I типа (23%) представляет собой внутри просветную мембрану или короткий атрезированный сегмент с полной кишечной непроходимостью. Непрерывность кишечника не нарушена, брыжейка без дефектов, длина кишечника нормальная.
- ? Атрезия II типа (10%) выглядит в виде слепо заканчивающегося проксимального сегмента, соединенного со спавшимся дистальным отделом фиброзным тяжем, идущим вдоль края брыжейки. Проксимальный отдел расширен и гипертрофирован на протяжении нескольких сантиметров. Брыжейка без дефекта, и длина кишечника обычная.
- ? Атрезия 111(a) типа (16%) подобна атрезии II типа, но при этом есть V-образный дефект брыжейки. Кишечник в этих случаях может быть укорочен.
- ? Атрезия 111(b) типа (яблочная кожура - apple peel) (19%) представляет собой атрезию проксимального отдела тощей кишки, часто с мальротацией, отсутствием на большом протяжении верхней брыжеечной артерии и большим дефектом брыжейки. Дистальный отдел винтообразно закручен вокруг единственной артерии, идущей от правой тол сто кишечной аркады. Всегда имеется значительное укорочение кишечника. Дети с этим видом атрезии обычно рождаются с низкой массой тела и могут иметь сочетанные аномалии.
- ? При атрезии IV типа (20%) имеются множественные участки атрезии в виде «связки сосисок» или комбинация типов I-III. Кишечник всегда укорочен.
Операция
Положение ребенка на операционном столе на спине, на подогреваемом матраце. Обрабатывают живот и обкладывают операционное поле. Разрез брюшной стенки поперечный супраумбиликальный, с пересечением прямой мышцы живота. Круглую связку пересекают между двумя лигатурами.
Тонкую кишку эвентрируют в рану. Характер вмешательства определяется анатомическими особенностями патологии.
Этапы следующие:
- ? Определение характера патологии и возможной этиологии.
- ? Подтверждение проходимости дистального отдела тонкой и толстой кишки путем введения в просвет физиологического раствора (проходимость толстой кишки обычно подтверждается по данным ирригографии до операции).
- ? Резекция проксимального расширенного участка атрезированной кишки.
- ? При наличии заворота кишку осторожно «раскручивают», устраняя заворот, особенно при III (Ь) типе атрезии.
- ? Ограниченная резекция дистального отдела.
- ? По возможности, точное определение длины оставшейся части кишечника проксимальнее и дистальнее анастомоза, который будут накладывать.
- ? Наложение однорядного анастомоза конец-в- конец или конец-в-бок.
Вмешательства, направленные на удлинение кишечника, во время первой операции не производят.
После операции обязательно осуществляют постоянную декомпрессию желудка через двухпросветный назогастральный зонд. Мы не рекомендуем ни наложение гастростомы, ни проведение зонда за зону анастомоза.
Наложение стом показано лишь при наличии перитонита или признаках нарушения кровоснабжения оставшейся части кишечника. Кроме описанного вмешательства может понадобиться деротация проксимального отдела атрезированной тошей кишки, его резекция вплоть до дистального отдела вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки и иссечение или «тейпирование» двенадцатиперстной кишки, если она значительно расширена. Если общая длина кишечника значительно уменьшена (тип III и IV атрезии), расширенный отдел кишки проксимальнеє атрезии сохраняют. Поскольку перистальтика этого отдела всегда нарушена, то просвет кишки следует уменьшить. Максимальное сохранение слизистой оболочки достигается инверсионной пликацией, которую производят до наложения анастомоза с дистальным отделом.
Определение других участков атрезии. Во время операции необходимо исключить множественную атрезию, которая встречается в 6-21% случаев. С этой целью до операции производят ирригографию, чтобы исключить сочетанную атрезию толстой кишки, а также во время операции вводят физиологический раствор в дистальный отдел тонкой кишки и следят за его продвижением до слепой кишки.
Измерение длины кишечника. Общая длина тонкой кишки измеряется по противобрыжеечному краю. Длина оставшейся после резекции кишки имеет прогностическое значение и определяет выбор метода реконструкции, особенно при атрезии III и 1Утипа. В норме длина кишки у доношенного новорожденного составляет примерно 250 см, у недоношенного - 115-170 см.
Зону атрезии с проксимальным расширенным сегментом и суженным дистальным отграничивают влажными салфетками. Содержимое кишки «выдаивают» в желудок, откуда аспирируют с обязательным взятием на посев и чувствительность. В качестве альтернативы содержимое кишечника может быть «выдоено» в расширенный сегмент, если его собираются резецировать. Кишечный жом накладывают на несколько сантиметров выше предполагаемой линии резекции.
Если общая длина кишечника нормальная (более 80 см до илеоцекального угла), тогда расширенный проксимальный участок резецируют (5-15 см) до нормального диаметра, стараясь производить резекцию как можно ближе к кишке, максимально сохраняя брыжейку, чтобы в последующем при необходимости ее можно было использовать. Кишку отсекают поперечно таким образом, чтобы ширина просвета была 0,5-1,5 см. Важно следить за адекватностью кровоснабжения кишечника, чтобы «обезопасить» анастомоз. Затем производят минимальную резекцию (2-3 см) дистального отдела, причем линия резекции должна идти в косом направлении к противобрыжеечному краю, чтобы диаметры анастомозируемых отделов были примерно равными, что облегчает наложение однорядного анастомоза конец-в-конец или конец-в-бок (по Денис-Брауну). Однако разница в ширине просвета проксимального и дистального отделов может варьировать от 2-5 см, в зависимости от расстояния от желудка.
При Ш(Ь) типе атрезии или при высокой атрезии тощей кишки проксимальный отдел должен быть деротирован и резекция расширенной части может быть произведена до нижней или средней части двенадцатиперстной кишки без повреждения фатеровой ампулы. Дистальный отдел («яблочная кожура») при Ш(Ь) типе атрезии может потребовать освобождения от сдавливающих тяжей вдоль свободного края дистально закрученной и узкой брыжейки, чтобы избежать перекручивания и нарушения кровообращения. Большие дефекты брыжейки обычно оставляют открытыми, однако при резекции проксимального отдела оставшаяся после резекции брыжейка может быть использована для закрытия дефекта. Кроме того, чтобы предотвратить перекрут краевой артерии после завершения анастомоза, кишечник следует очень осторожно погрузить в брюшную полость в положении незавершенной ротации.
Анастомоз конец-в-конец или конец-в-бок (по Денис-Брауну) накладывают рассасывающимися швами 5/0 или 6/0. Брыжеечный и противобрыжеечный края анастомозируемых участков соединяют швами-держалками. «Передние» края кишки затем соединяют отдельными серозно-мышечными швами, не захватывая слизистую оболочку. Швы завязывают снаружи.
После завершения полуокружности анастомоза кишечник поворачивают на 180° и завершают «заднюю» полуокружность анастомоза. В качестве альтернативы можно сначала анастомозировать заднюю полуокружность, завязывая узлы вовнутрь, а затем - переднюю полуокружность, завязывая узлы снаружи. Линию швов тщательно осматривают, убеждаясь в герметичности анастомоза.
Хотя при I типе атрезии лучше всего произвести резекцию с наложением анастомоза, однако при множественных мембранах можно вполне эффективно их «перфорировать», вводя в просвет буж.
Множественные атрезии IV типа, встречающиеся в 18% случаев, обычно расположены таким образом, что необходимо резецировать все участки эн блок с наложением одного анастомоза, не пытаясь накладывать несколько анастомозов. При этом важно, однако, сохранить максимально длину кишки, чтобы избежать синдрома короткой кишки.
Подобное вмешательство производится и при стенозе и атрезии 1 типа. Такие операции, как простая поперечная энтеропластика, иссечение мембраны, обходные анастомозы или анастомозы бок-в-бок, в настоящее время не используются. Поскольку при этих вмешательствах не удаляются функционально неполноценные сегменты кишки, высок риск развития синдрома слепой петли.
Дефект брыжейки ушивают отдельными швами, стараясь не захватить в шов сосуды и не перекрутить анастомоз. Закрытие больших дефектов брыжейки может быть облегчено использованием брыжейки, оставшейся (сохраненной) при резекции проксимального отдела.
Ушивание раны. Брюшную полость тщательно орошают теплым физиологическим раствором. Кишечник погружают в брюшную полость, внимательно следя за тем, чтобы не перекрутить анастомоз. Брюшную стенку ушивают через все слои еп mass, кроме Скарповской фасции, непрерывным рассасывающимся швом мононитью 4/0. Затем накладывают рассасывающиеся швы на подкожную клетчатку и субэпидермально. В брюшной полости не оставляют и не проводят трансанастомотические трубки.
В случае, когда при атрезии имеется нарушение кровообращения (ишемический инсульт), значительно укорочен кишечник, а после резекции значительной части или множественных атрезированных участков оставшаяся длина кишечника меньше 80 см, могут быть произведены иные вмешательства, описываемые ниже, одним из которых является тейпирование.
Показания к тейпированию:
Расширение проксимального сегмента на значительном протяжении, что довольно типично для атрезии Ш(Ь) типа и высокой атрезии тощей кишки. В этом случае тейпирование позволяет сохранить длину кишечника.
Необходимость «уравнять» размеры анастомозируемых сегментов.
Для коррекции неудачно проведенной операции инверсионной пликации.
Для улучшения функции стойко расширенной нефункционирующей мегадуоденум после операции по поводу высокой атрезии тощей кишки.
Тейпирующая дуоденоеюнопластика. При первичном вмешательстве этот метод показан для сохранения длины кишечника (при высокой атрезии тощей кишки и при атрезии 111(b) типа) и для уменьшения разницы в диаметрах анастомозируемых сегментов. Атрезированный участок тощей кишки вместе с duodenum деротируют и противобрыжеечную часть расширенного сегмента резецируют над катетером 22-24F. Резекция может быть в проксимальном направлении продлена до вертикальной ветви duodenum. Для облегчения резекции и наложения анастомоза может быть использован кишечный степлер. Продольная линия анастомоза укрепляется рассасывающимся швом Ламберта нитью 5/0 или 6/0. Тейпирование может быть спокойно (безопасно) произведено на протяжении 20-35 см, после чего кишку анастомозируют с дистальным отделом и размещают в брюшной полости в таком же положении, как после операций по поводу мальротации, т.е. слепая кишка должна находиться в левом подреберье.
Пликация с образованием складки. Начальную де ротацию и резекцию производят так же, как при тейпировании. Пликация имеет преимущества, заключающиеся в снижении риска несостоятельности швов и сохранении слизистой оболочки кишки. Кроме того, данное вмешательство может способствовать восстановлению перистальтики. Более чем половина противобрыжеечной окружности может быть «ввернута» в просвет на протяжении расширенной части кишки без опасности обструкции, но при этом следует соблюдать осторожность, чтобы не слишком сузить просвет. «Киль» должен быть аккуратно «выровнен» и ушит отдельными швами. Главный недостаток этого метода в возможности расхождения линии швов в течение нескольких месяцев, что может потребовать ревизии. Кишечник оставляют в положении деротации со «свисающим» дуоденоеюнальным переходом, расправленным широким основанием брыжейки и слепой кишкой в левом подреберье.
Инверсионная пликация с удалением серозно-мышечного слоя (по противобрыжеечному краю). При использовании этого метода устраняется недостаток предыдущего (расхождение швов) и максимально сохраняется всасывающая поверхность слизистой. Резецируют одну (или две) суживающуюся серозно-мышечную полоску. Это несложно сделать, «стабилизировав» (зафиксировав) предполагаемую линию резекции прямым атравматическим зажимом. Полоску иссекают, стараясь не повредить слизистую. Края раны ушивают непрерывным швом мононитью. «Киль» ввернутой стенки должен быть выпрямлен и края кишки ушиты (со стороны просвета) отдельными швами до наложения анастомоза с дистальным отделом. Диаметры просветов анастомозируемых участков должны соответствовать друг другу, что облегчает наложение анастомоза.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Средняя выживаемость новорожденных с кишечной атрезией увеличилась с катастрофических 10% в 1952 г. до 90% в настоящее время. Это произошло прежде всего благодаря изменению хирургической тактики - от первичного анастомоза без резекции до широкой резекции проксимального и дистального концов с анастомозом конец-в-конец.
Понимание патогенеза атрезии и применение хирургических методик, способствующих минимальной потере кишечника и сохранению его длины, обеспечивают большинству детей достаточную длину кишечника для удовлетворительной его функции и возможности нормального роста и развития. Несмотря на достижения хирургии, анестезиологии и реаниматологии, атрезия II 1(Ь) типа продолжает сопровождаться летальностью до 19%, связанной с гангреной проксимального конца дистального сегмента (7%), несостоятельностью анастомоза (15%) и формированием стриктуры (15%). Прогноз при кишечной атрезии определяется, кроме того, генетическими факторами, недоношенностью (30%), поздними проявлениями, сопутствующей патологией, в частности кистофиброзом, мальротацией (45%), омфалоцеле, гастрошизисом и , а также наличием множественных атрезий, некрозом проксимального атрезированного сегмента, сепсисом, пневмонией и осложнениями длительного парентерального питания.
Частота послеоперационных осложнений, таких как несостоятельность анастомоза, образование стриктуры, нарушение функции кишечника, синдром слепой петли и синдром короткой кишки, может быть снижена за счет внимательной оценки анатомической ситуации, тщательной хирургической техники и применения методов, обеспечивающих максимальное сохранение длины кишечника. Из-за высокой частоты расхождения швов метод пликации используется редко.
Синдром короткой кишки - один из главных факторов, определяющих результаты лечения. Он может быть связан с изначально предрасполагающими факторами, такими как внутриутробный некроз кишки на большом протяжении, с хирургическими факторами, например неоправданно обширной резекцией кишечника или нарушением кровообращения, обусловленными непосредственными действиями , а также с послеоперационными осложнениями. При идеальных условиях у большинства детей, у которых осталось меньше 25 см тонкой кишки, можно ожидать выживаемости 46-70%.
Существует несколько хирургических методов, способствующих улучшению результатов лечения синдрома короткой кишки, включая антиперистальтический поворот сегмента кишки, вшивание в тонкую кишку сегмента толстой, а также методы увеличения поверхности слизистой оболочки кишки для улучшения всасывания. Многие из этих методов, за исключением способов удлинения кишки, находятся в стадии экспериментального изучения. Методы удлинения не должны применяться изначально, пока не использованы все консервативные методы лечения синдрома короткой кишки, направленные на адаптацию кишечника. Для полной кишечной адаптации требуется от 6 до 18 мес.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургДетская больница Сафра > Центр хирургии > Артрезия кишечника
Атрезией называется патологическое состояние - чаще всего врожденного характера, - при котором наблюдается заращение естественного отверстия, протока или канала. В частности, врожденные атрезии могут присутствовать в различных отделах желудочно-кишечного тракта, вызывая его непроходимость. Лечение атрезии кишечника в Израиле оперативное. Оно заключается в резекции непроходимого сегмента и наложении анастомоза - формировании искусственного соединения между двумя отделами кишечника. В детской больнице Сафра новорожденные с атрезией кишечника проходят углубленное обследование сердечно-сосудистой системы, почек и мочевыводящих путей, поскольку атрезии часто сопровождаются другими пороками развития внутренних органов.
Что такое атрезия
Атрезия представляет собой непроходимость (заращение) естественного отверстия или канала. Так, например, в результате заращения просвета определенный сегмент желудочного кишечного тракта может подвергнуться обструкции - стать непроходимым для пищи, жидкостей и газов. Как следствие, участок, расположенный выше места атрезии переполняется содержимым и расширяется, а отделы, расположенные ниже, выглядят суженными.
Атрезия кишечника у новорожденного часто сочетается с укорочением длины кишечника, нарушениями его кровообращения, а также другими пороками развития или генетическими нарушениями (например, синдромом Дауна или муковисцидозом).
Виды атрезии кишечника
Атрезия привратника
Атрезия привратника - места соединения желудка с двенадцатиперстной кишкой - встречается крайне редко, и в большинстве случаев к ней имеется наследственная предрасположенность. У новорожденных наблюдается застой желудочного содержимого, частые рвоты и вздутие живота.
Дуоденальная атрезия
Дуоденальная атрезия, или атрезия двенадцатиперстной кишки, встречается с частотой 1 случай на каждые 2.500 родов. Около половины детей с дуоденальной атрезией рождаются раньше срока, у части из них атрезия сочетается с пороками развития других органов пищеварения или мочеполовой системы. Примерно у 40% новорожденных с дуоденальной атрезией присутствует синдром Дауна.
Симптомом дуоденальной атрезии является рвота через несколько часов после кормления и вздутие живота.
Тощекишечная и подвздошнокишечная атрезия
Атрезия тонкого кишечника может наблюдаться в его среднем (тощая кишка) или нижнем отделе (подвздошная кишка). В результате атрезии нарушается всасывательная функция кишечника - он лишается способности усваивать питательные вещества. Участки кишечника, расположенные выше места атрезии аномально расширяются из-за скопления газов и кишечного содержимого.
У 10-15% новорожденных атрезия вызвана внутриутробной атрофией сегмента тонкого кишечника. Она может сочетаться с мальротациями (заворотами) кишечных петель, а также пороками развития органов пищеварения. У части новорожденных также присутствует муковисцидоз, затрудняющий лечение.
Симптомы атрезии тонкого кишечника включают в себя рвоту с включениями желчи через несколько часов или дней после рождения и первого кормления, отсутствие перистальтики, вздутие живота.
Классификации атрезий тонкого кишечника:
- I типа - кишечник нормальной длины, в его полости присутствуют мембранные перегородки, вызывающие обструкцию
- II типа - один из сегментов кишечника отсутствует, слепые концы тонкой кишки соединены между собой фиброзным тяжом. Общая длина кишечника в пределах нормы.
- III типа (a и b) - между двумя слепыми участками тонкого кишечника присутствует сегмент, лишенный кровоснабжения. Кишечник укорочен, функция всасывания нарушена.
- IV типа - множественные атрезии и укорочение кишечника
Атрезия толстого кишечника
Атрезия толстого кишечника наблюдается достаточно редко. Она может сочетаться с болезнью Гиршпрунга или гастрошизисом. Симптомы схожи с атрезией тонкого кишечника.
Диагностика атрезии
Пренатальная диагностика осуществляется в рамках УЗИ плода. Характерным признаком атрезии является полигидрамнион - увеличение объема околоплодной жидкости. Полигидрамнион обусловлен нарушением абсорбции околоплодной жидкости в кишечнике плода.
После рождения ребенка в целях диагностики атрезии проводятся следующие мероприятия:
- Рентгенография брюшной полости
- Рентгенография с контрастным веществом. Для этой цели используют раствор бария, который вводится в виде клизмы (при исследовании нижних отделов желудочно-кишечного тракта) или через зонд (для исследования верхних отделов)
- УЗИ брюшной полости
Диагностика и лечение атрезии кишечника в Израиле включают в себя углубленное обследование новорожденного для выявления сопутствующих пороков развития, генетических нарушений и других врожденных аномалий.
Лечение атрезии кишечника в Израиле
Лечение атрезии кишечника в Израиле заключается в хирургическом восстановлении проходимости желудочно-кишечного тракта. Для восполнения дефицита питательных веществ и жидкостей в организме перед операцией новорожденному назначают парентеральное (внутривенное) питание.
Обструкцию в отделе привратника устраняют хирургическим путем, формируя соединительное отверстие между желудком и двенадцатиперстной кишкой. При дуоденальной атрезии производят резекцию непроходимого сегмента, оставшиеся участки сшивают конец в конец. Для декомпрессии желудка накладывают временную гастростому.
При атрезии тонкого и толстого кишечника производят резекцию расширенного сегмента и участка атрезии, а затем накладывают анастомоз между сохранившимися отделами кишечника. При операциях на толстом кишечнике ребенку устанавливают временную колостому для отвода кишечного содержимого.
В течение некоторого времени после операции ребенок продолжает получать парентеральное питание. После восстановления деятельности кишечника переходят на питание через зонд, а затем - на обычный режим вскармливания.
safra.sheba-hospital.org.il
Что представляет собой атрезия ануса и прямой кишки?
Частота ректальных патологий среди новорожденных составляет 0,02%. Точные причины их возникновения неизвестны, но ученые в качестве одного из ключевых факторов рассматривают наследственность. Атрезия прямой кишки представляет собой заболевание новорожденных, которое характеризуется недоразвитостью анального отверстия. Сращенная прямая кишка чаще бывает у мальчиков.
Атрезия ануса и прямой кишки является врожденной патологией системы пищеварения, так же как атрезия пищевода, желчевыводящих протоков и т. д. Болезнь встречается у одного новорожденного из 5 тыс. и у мальчиков диагностируется в два раза чаще. В трети случаев аномалия комбинируется с врожденными заболеваниями сердечнососудистой и мочевыделительной системы, почек, половых органов.
Патология требует экстренной оперативной помощи в первые несколько дней после появления на свет. Разработка новейших методик диагностики и лечения порока является острой проблемой для неонатологов, детских хирургов, проктологов, урологов и других специалистов.
Клиническое проявление полной атрезии имеет место в первые 24 часа жизни. Меконий отсутствует, младенец беспокойный, наблюдаются симптомы плохой проходимости кишечника. При свищевой форме кал выходит через канал на промежности, внешнее отверстие мочеиспускательного канала, половую щель. Диагностика складывается из результатов ультразвукового исследования, визуального осмотра, цистоуретрограммы, фистулографии.
Причины
- 1 Причины
- 2 Симптомы
- 3 Диагностика
- 4 Лечение
- 5 Прогноз
Частичная или полная кишечная непроходимость развивается в антенатальный период и сопряжена с нарушениями развития плода. Аномалии заключаются в отсутствии отверстия на проктодеуме и неразделении клоаки, которая должна выделиться в аноректальную и мочеполовую часть к восьмой неделе жизни эмбриона. В этот же период в клоаке формируются два отверстия, которые дальше преобразуются в анальное отверстие и мочеиспускательный канал.
При нарушении развития эмбриона в это время появляются аноректальные пороки. Патология часто входит в комплекс сочетанных аномалий (VATER/VACTERL), которые охватывают множественные пороки развития позвоночного столба, сердца (дефект МЖП), ЖКТ, легких, почек, конечностей (полидактилия) и т. д.
Классификация
Атрезия прямой кишки подразделяется:
- на высокую (надлеваторная);
- среднюю;
- низкую (подлеваторная).
Также выделяют тотальную атрезию (безсвищевую), которая составляет до 10% случаев, и свищевую форму (90%).
Разновидности безсвищевой атрезии:
- атрезия прямой кишки и ануса;
- атрезия прямой кишки;
- атрезия ануса;
- прикрытие ануса.
Свищевая форма подразделяется на следующие типы:
- свищи выходят в органы мочевыделительной системы (мочеиспускательный канал, мочевой пузырь);
- выходят в органы половой системы (вход во влагалище, вагина, матка);
- выходят в промежность.
Помимо сращения также встречается врожденный стеноз прямой кишки и ануса, свищ прямой кишки при нормальном анусе, эктопия заднего прохода.
Симптомы
Если медработникам не удалось сразу распознать патологию, клинические признаки проявляют себя через 11–12 часов. Младенец плохо спит, капризничает, отказывается от кормления, натуживается. К концу первых 24 часов жизни появляются признаки непроходимости кишечника:
- невыделение первородного кала;
- пучение;
- рвота содержимым желудка, позже – желчью и калом;
- интоксикация;
- обезвоживание.
Отсутствие помощи приводит к смерти ребенка от прободения ЖКТ и перитонита.
При низкой локализации в области анального отверстия наблюдается небольшое углубление в виде воронки или кожное возвышение со складками по радиусу. Заднепроходное отверстие может быть затянуто пленкой, через которую проглядывает меконий. Заращенная кишка, как правило, локализуется в 1 см от выхода в промежность, поэтому при напряжении имеет место симптом «толчка» (выпирание в задний проход).
При высоком расположении симптом «толчка» отсутствует. Атрезия со свищом в мочевыделительные органы также сопровождается кишечной непроходимостью, так как отверстие свища маленькое и не позволяет проходить каловым массам.
Свищи в мочевыделительную систему в основном бывают у мальчиков, у девочек такая разновидность наблюдается очень редко. При ректоуретральном и ректовезикальном свище в моче визуализируется меконий, из мочевыделительного канала при натуживании выходят пузыри газа.
В результате попадания содержимого кишечника в мочевыводящие пути развиваются осложнения:
- цистит;
- пиелонефрит;
- уросепсис.
Признаком атрезии пищевода со свищом в вагину является выделение первородного кала через половую щель. Острая кишечная непроходимость для такой формы нетипична, однако выведение содержимого кишечника через половые органы способствует развитию инфекции мочевыделительных путей, вульвита.
Свищи на промежности открываются рядом с анальным отверстием, мошонкой или основанием полового члена. На кожных покровах у свищевого отверстия отмечается мокнутие. Нормальная дефекация невозможна, что объясняет быстрое развитие кишечной непроходимости.
Диагностика
Все новорожденные проверяются на наличие врожденных аномалий. Обязательно осматривается область заднепроходного отверстия. При патологии вместо ануса имеется незначительное углубление, иногда нет и его.
Врачам важно определить форму аномалии. Если нет только анального отверстия, а прямая кишка развита нормально, во время плача у ребенка четко визуализируется выпячивание в районе заднего прохода.
Ребенку проводят рентген по особой методике: новорожденного переворачивают вверх ногами, на область анального отверстия устанавливают железную метку. Это позволяет определить степень тяжести патологии и расположение атрезии.
Наибольшую трудность представляют случаи, при которых анальное отверстие есть, но прямая кишка в каком-либо сегменте сращена. Первичный визуальный осмотр не позволяет определить порок. Подозрения на атрезию возникают лишь при появлении рвоты и отсутствии дефекации.
Для постановки точного диагноза и исключения других заболеваний проводятся дополнительные исследования. Возможно пальпирование прямой кишки, при котором врач ощутит препятствие.
Лечение
Младенцам с низкими аноректальными аномалиями в первые несколько дней проводят промежностную пластику. У детей со средней и высокой атрезией в нижненаружном квадранте брюшной стенки формируется концевая колостома. Далее возможно проведение заключительной коррекции.
До проведения вмешательства по восстановлению ануса желательно сделать фистулограмму. Манипуляция заключается во введении контраста в стому с целью установления длины дефектного сегмента и локализации вхождения в мочевыводящий канал или мочевой пузырь.
Для заполнения мочевого пузыря прилагается немалое давление. Далее при выделении ребенком мочи делается цистоуретрография.
При комбинированных аноректальных и урогенитальных аномалиях проводят сагиттальную аноректопластику. Ребенок во время операции располагается на животе. Хирург делает медианный разрез от копчика до промежности, разрезает ткани между мышцами сфинктера и задним сводом прямой кишки. Мочевые свищи пересекаются и ушиваются саморассасывающейся нитью. Прямая кишка отделяется от урогенитального тракта и низводится к промежности. Далее проводится реконструкция промежности.
При высокой локализации проделывают аноректальную резекцию лапароскопическим способом. Такая методика позволяет расположить кишку строго по анатомическому пути. Преимуществом техники является минимальная травматизация брюшной стенки.
После устранения средних и высоких пороков часто наблюдается недержание каловых масс. Такие пациенты проходят обучение по специальной программе.
Прогноз
При отсутствии хирургического вмешательства летальный исход наступает на 5-6 сутки. Вовремя проведенная операция не является 100% гарантией спасения ребенка. В случае успешного вмешательства дальнейшее восстановление нормального функционирования ЖКТ представляет собой длительный и трудоемкий процесс. Только 30% своевременно прооперированных детей имеют хорошо функционирующий кишечник.
Атрезия заднего прохода
Диагноз «Атрезия заднего прохода» ставится новорожденному, если он родился без анального отверстия. Обычно заболевание комбинируется с иными нарушениями развития прямой кишки.
Больные вместо заднепроходного отверстия имеют небольшое углубление, покрытое кожей (в большинстве случаев с рубцовыми изменениями). Иногда через кожицу, имеющую вид тонкой перегородки, виден темный меконий (первородный кал) с синевато-зеленоватым оттеком. Мальчики в 2 раза чаще, чем девочки, рождаются с такой аномалией.
Заболевание является врожденным пороком развития. Настоящие причины его происхождения до сих пор изучаются и на данный момент неясны.
Виды
Атрезия со свищами
Бывает простая (наружная) либо осложненная (внутренняя). Свищ может выходить в полости и внутренние органы организма: у девочек – в преддверие или в само влагалище (за девственную плеву), но чаще – от нее кнаружи, у мальчиков – в мочевой пузырь (содержимое кишечника смешивается и выходит с мочой). Свищевой ход у мальчиков может заканчиваться и в мочеиспускательном канале. Реже – у корня мошонки или под кожей полового члена. Внутренние свищи у младенцев мужского пола образуются чаще.
- При широких свищевых отверстиях больные с данным пороком испражняются удовлетворительно.
- Свищи, открывающиеся во влагалище, имеют узкое отверстие. Если кал становится тверже – появляются запоры и интоксикация от задержки каловых масс в кишечнике. Девочки, имеющие такой порок развития, плохо развиваются, за ними необходим специальный уход.
- Если свищи выходят в мочевую систему, то когда-нибудь разовьется восходящая инфекция в мочеточниках, а также уросепсис.
Полная атрезия
Довольно редкое заболевание. Отверстие заднего прохода развито нормально, однако слепо заканчивается выше (на несколько сантиметров) от ануса. Прямая кишка от заднего прохода отделена слоем тканей и тоже заканчивается слепым мешком.
Если полная атрезия не будет вовремя диагностирована, больной погибнет от непроходимости кишечника через 4 – 6 дней. Вовремя сделанная операция обычно ведет к выздоровлению малыша.
Чаще встречается атрезия не только ануса, но и прямой кишки (может отсутствовать совсем либо заканчиваться намного выше положенного места).
Диагностика
В большинстве случаев болезнь выявляется при первом же осмотре ребенка доктором, иногда – при втором (если не отходит меконий).
Если отверстие заднего прохода хорошо развито, дабы избежать ошибки, проводят обследование пальцем или зондом.
Для того, чтобы выбрать методику лечения, проводят тщательное диагностирование:
- Рентгенологическое исследование. Обзорный снимок делается в положении малыша головой вниз. К области заднего прохода крепят маленький предмет: скрепку либо монету (для задержания рентгеновских лучей). О высоте атрезии судят по расстоянию между меткой и газовым пузырем (слепым мешком кишки). При применении метода точные данные можно получить к концу первых суток.
- Пункцию. Надетую на шприц толстую иглу продвигают вглубь (от анальной перепонки). Доходят до слепого мешка (в шприце появляется меконий), потягивая поршень. С помощью этого метода можно узнать точную высоту атрезии (расстояние, на которое вошла иголка).
В отдельных случаях (при выходе свища во внутренние органы) диагностика затруднена. Уточнение дает фистулография. Не обходят вниманием анализ выделений из влагалища, цвет мочи (меняется при примесях мекония).
Симптомы
Клиника атрезий различна и зависит от формы болезни.
- При наружной атрезии (со свищами) кишечник опорожняется через имеющиеся отверстия, что можно сразу же заметить.
- При полной атрезии малыш беспокоится: дыхание его затруднено, животик вздувается, появляется рвота (сначала желудочным содержимым, позднее – желчью и меконием), стул отсутствует. Присутствует картина непроходимости кишечника.
Лечение
Терапия полной атрезии
Болезнь можно излечить, но только оперативным путем. Для этого у новорожденных необходимо образовать задний проход и анальное отверстие. Операция проводится так:
- Выделяется и вскрывается прямая кишка, вернее, ее слепой конец.
- Удаляется меконий.
- Сшиваются кожа и края рассеченной кишки.
Оперативное вмешательство хирурги проводят под местным наркозом.
Лечение атрезии со свищами
При атрезиях с широкими свищами ранняя операция не рекомендуется. Сначала желательно обеспечить нормальное освобождение кишечника с помощью консервативных методов: правильного питания, употребления достаточного количества жидкости, послабляющей диеты, использования клизмы (при показаниях). Наконечник клизмы при атрезии бывает сложно ввести в свищевое отверстие. В таких случаях можно использовать резиновый катетер и вливать воду через него. При хорошем уходе малыши развиваются нормально, а хирургическое вмешательство им проводят после двухлетнего возраста (чем позже – тем лучше).
Хирургическое вмешательство сводится к устранению свища и образованию нормального заднего прохода. Технически это довольно тяжело, в каждом отдельном случае есть свои особенности.
Профилактика
Патология развития кишечника является врожденной. Ее профилактика включает в себя посещение будущими родителями медико-генетических консультаций и уменьшение влияющих на развитие плода факторов риска окружающей среды.
Аномалии развития ребенка сейчас можно обнаружить с 16 – 20 недель беременности с помощью биохимического анализа крови, генетического скрининга. И это существенно облегчает лечение.
Что такое атрезия прямой кишки?
Прямой кишкой называется отрезок толстой кишки, заканчивающий пищеварительный тракт и располагающийся от сигмовидной кишки и до анального отверстия. Прямая кишка состоит из двух частей: тазовой и промежностной. Промежностный отдел, или анальный канал, находится внизу, имеет узкое сечение и небольшие размеры, около 5 см, служит для вывода наружу каловых масс. Неполное развитие заднего прохода или явное его отсутствие называют атрезией анального отверстия. Данная патология выявляется при первом же осмотре у новорожденных врачом-акушером. Если по каким-то причинам этого сделано не было, у ребенка развивается непроходимость кишечника, что может закончиться даже смертью малыша.
Порок непроходимости заднего отверстия называется атрезией прямой кишки.
Возникший внутриутробно порок у новорожденных, отличающийся непроходимостью заднего отверстия, представляет собой атрезию прямой кишки. Это аномальное явление чаще наблюдается у детей мужского пола, чем женского. Проявляется аномалия в первые 24 часа жизни малыша отсутствием мекония, его сильным плачем и беспокойством. При пороке развития аноректальной области, задний проход может быть закрыт тонкой перепонкой или кожными сужениями отверстия и перемычки, которые делят это отверстие.
Причины болезни
Полная или частичная непроходимость в кишке, прямо расположенной, возникает еще в утробе и связана с нарушениями развития эмбриона. Эти нарушения представляют собой отсутствие перфорации проктодеума и неразделения клоаки. В идеале деление клоаки должно осуществляться на аноректальную полость и мочеполовую спустя полтора месяца после зарождения. На седьмой неделе происходит образование двух отверстий в отделяющей перегородке, но если индивидуальное развитие организма нарушено, тогда возникает аномальное явление прямой кишки и отверстия в нижнем конце пищеварительного тракта.
Конечная часть пищеварительного тракта прямого направления без изгибов может иметь аномалии, связанные с наследственностью, большим количеством отклонений от нормы развитий позвоночника, сердцем, кишечно-желудочным трактом, легочной системой, почками и атрезией мочеиспускательной системы.
Симптомы
У больного с атрезией заднего отверстия нет болевых ощущений и отличительной симптоматики. Заболевание можно рассмотреть при наружной атрезии, когда выход мекония или каловых масс происходит через отверстие. При полной форме заболевания ребенка может беспокоить вздутие животика, затрудненное дыхание.
У малыша случаются рвотные приступы с содержанием желудка, а после чего - с меконием. Не происходит выход каловых масс, что свидетельствует о непроходимости кишечника. Заметить, что со здоровьем малыша что-то не так, можно по его отказу от груди, ребенок постоянно тужится, а состояние беспокойное. Если грудничку не оказать вовремя первую помощь, то ему грозит смерть от воспаления в брюшных стенках и перфорация отдела органов пищеварения, состоящего из системы кишок.
Диагностика
Диагностировать прямую кишку, в которой отсутствует естественный канал и анус, можно при осмотре, который проводится в первые дни после появления ребенка на свет. Помимо визуального осмотра, может потребоваться пальцевое обследование или зондирование, которое применяют в случае отсутствия мекония, при том, что заднепроходное отверстие развито. Лечение маленького пациента начинается с подробного диагностирования, которое включает в себя:
- Пункцию. Данный способ диагностики заключается в введении толстой иглы, надетой на шприц, в середину до слепого мешка. С помощью шприца удаляются первые фекалии, и врач узнает высоту аномального развития кишки.
- Исследования с помощью рентгеновского аппарата. Для проведения рентгена следует положить ребенка так, чтобы его голова была внизу. На задний проход приставляют любой предмет небольшого размера, который сможет удержать лучи от рентгеновского аппарата. Прочтение снимка происходит спустя один день.
Диагностировать атрезию заднего прохода сложно, если свищ уже вышел в органы малыша, тогда медицинские сотрудники прибегают к фистулографии и проводят лабораторные исследования окраса мочи и выделений из влагалища.
Лечение
Терапия атрезии заднего прохода и кишечника основана исключительно на хирургическом вмешательстве. Проводится экстренная операция в первые двое суток после рождения, если диагностировалась полная форма заболевания и свищи. Операция проводится поэтапно и включает в себя удаление проблемного участка и наложение сигмовидной кишки на переднюю поверхность брюшной стенки.
После успешного завершения операции, больному требуется повторная, но в возрасте одного года. Дополнительное хирургическое вмешательство основано на закрытии сигмостомы и проктологической пластики на промежности и брюшине. Когда операция окончена, больному прописывают меры в целях профилактики, которые направленны на сужение анального канала.
Профилактические мероприятия состоят из введения инструментов, которые расширяют анус и прямую кишку. Профилактика проводится на протяжении 90 дней после хирургического вмешательства.
Если медицинскими сотрудниками диагностирована низкая атрезия заднепроходного отверстия, тогда малышу полагается радикальная одномоментная операция. Главным условием к проведению которой является отсутствие тяжелых пороков, заболеваний и свищей.
При наличии у ребенка широких свищей во влагалище и промежности, оперативное вмешательство полагается после полугода жизни от роду. Когда операция проведена, маленького пациента незамедлительно отвозят в специальное отделение, которое предназначено для малышей со всевозможными патологиями.
В кувезе ребенку обеспечивается покой и должный уход с последующим необходимым лечением. Специальное отделение для маленького пациента оснащено устройством для подогрева воздуха, механизмом, подающим автоматически кислород и увлажнителем. Ребенка кладут на спину, раздвигают в стороны согнутые в коленях ножки и фиксируют их к низу животика. Так малыш лежит десять дней. Медицинские сотрудники омывают промежности, после каждого испражнения крохи.
Питание ребенка становится обычным уже спустя неделю. Чтобы предотвратить образование инфекции в организме больного, ему врач прописывает препараты с противомикробным действием.
По истечению 15-ти дней после оперативного вмешательства и до 4-ех месяцев, больному начинают разрабатывать анальное отверстие. Избежать врожденного порока почти невозможно, однако в целях профилактики беременная женщина должна снизить неблагоприятные факторы окружающей среды, влияющие на развитие плода.
Прогнозы
Больному с врожденными аномалиями прямой кишки важно провести операцию, иначе маленькому пациенту грозит летальный исход уже на 3−5 сутки. Даже хирургическое вмешательство, вовремя проведенное, не служит стопроцентным гарантом для жизни ребенка и процент гибели пациентов с таким пороком высокий. Лишь 29% деток, которых своевременно прооперировали, имеют полностью восстановленный и функционирующий кишечник.
pishchevarenie.ru
Атрезия заднего прохода и прямой кишки
Атрезия заднего прохода и прямой кишки – врожденный порок развития аноректальной области при котором отсутствует естественный канал прямой кишки и заднепроходное отверстие. Полная атрезия прямой кишки проявляется клинически в первые сутки после рождения отсутствием мекония, беспокойством ребенка, симптомами низкой кишечной непроходимости; при свищевых формах атрезии кал может выделяться через фистулу на промежности, наружное отверстие уретры, половую щель. Атрезия прямой кишки диагностируется на основании осмотра, данных УЗИ промежности, фистулографии, цистоуретрографии. Атрезия заднего прохода и прямой кишки корригируется исключительно хирургическим путем, часто поэтапно (колостомия, проктопластика).
Атрезия заднего прохода и прямой кишки — аномалия развития нижних отделов кишечника, характеризующаяся недоразвитием прямой кишки и отсутствием анального отверстия. Атрезия прямой кишки относится к группе врожденных пороков развития пищеварительной системы, наряду с атрезией пищевода, гипертрофическим пилоростенозом, атрезией желчных ходов, дивертикулом Меккеля и др.
Частота рождения детей с атрезией прямой кишки составляет 1:5000; при этом мальчики страдают данным пороком в 2 раза чаще. Примерно в 30% случаев атрезия прямой кишки сочетается с врожденными пороками сердца, почек, мочевыводящих путей, половых органов. Атрезия прямой кишки требует неотложной хирургической коррекции уже в период новорожденности. Совершенствование методов диагностики и раннего лечения атрезии заднего прохода и прямой кишки представляет актуальную проблему для педиатрии, детской хирургии, детской колопроктологии, смежных дисциплин – урологии и гинекологии.
Причины атрезии заднего прохода и прямой кишки
Формирование атрезии прямой кишки связано с нарушением эмбрионального развития, а именно – с неразделением клоаки на урогенитальный синус и прямую кишку, отсутствием перфорации проктодеума. В норме разделение клоаки на мочеполовую и аноректальную полости происходит на 7-й неделе эмбриогенеза. Тогда же в клоакальной мембране образуются два отверстия, соответствующие урогенитальному каналу и анальному отверстию. При нарушении нормального течения эмбриогенеза в указанные сроки возникают аномалии ануса и прямой кишки.
Атрезия прямой кишки может входить в структуру наследственных VATER и VACTERL-синдромов, включающих множественные аномалии развития позвоночника (менингоцеле, кифосколиоз), сердца (дефект межжелудочковой перегородки), ЖКТ (атрезию прямой кишки, атрезию пищевода, трахеопищеводный свищ), легочной системы (гипоплазию легких), почек (гидронефроз, атрезию мочеиспускательного канала, мегауретер, гипоспадию), конечностей (гипоплазию лучевой и бедренной кости, полидактилию и синдактилию), гидроцефалию и др. Позвонково-реберный дизостоз с аноректальной атрезией и мочеполовыми аномалиями включает в себя атрезию заднего прохода, урогенитальные пороки, единственную пупочную артерию, дисплазию позвонков и ребер, деформацию грудной клетки.
Атрезии прямой кишки делятся на высокие (надлеваторные, аноректальные атрезии), промежуточные и низкие (подлеваторные, анальные атрезии). Кроме этого, различают атрезии полные (без свища, около 10% случаев) и атрезии со свищами (около 90% случаев).
Варианты полной атрезии представлены:
- атрезией заднего прохода и прямой кишки
- атрезией прямой кишки
- атрезией заднего прохода
- прикрытым заднепроходным отверстием
Свищевые формы атрезии прямой кишки могут включать следующие виды:
- со свищами, открывающимися в мочевыводящие органы (уретру, мочевой пузырь)
- со свищами, открывающимися в половые органы (преддверие влагалища, влагалище, матку)
- со свищами, открывающимися на промежность
Наряду с атрезией встречаются врожденные стенозы прямой кишки и заднего прохода; свищи прямой кишки при нормально сформированном заднепроходном отверстии; эктопия заднепроходного отверстия.
Симптомы атрезии заднего прохода и прямой кишки
Если атрезия прямой кишки по каким-либо причинам не была диагностирована сразу при рождении ребенка, то клинические проявления обычно манифестируют спустя 10-12 часов. Новорожденный становится беспокойным, не спит, отказывается от груди, тужится. К концу суток развиваются признаки низкой кишечной непроходимости: неотхождение мекония и газов, вздутие живота, рвота сначала желудочным содержимым, затем – желчью и каловыми массами, выраженный токсикоз и эксикоз. При неоказании помощи гибель ребенка может наступить от аспирационной пневмонии, перфорации кишечника и перитонита.
При низкой атрезии прямой кишки в области заднего прохода определяется небольшое воронкообразное углубление или кожный валик с радиально расположенными складками. Иногда анальное отверстие затянуто тонкой перепонкой кожи, сквозь которую просвечивает меконий (мекониевая пигментация). Атрезированная прямая кишка обычно располагается на расстоянии до 1 см от выхода на промежность, поэтому при крике и натуживании ребенка определяется симптом «толчка» или выпячивание в проекции заднего прохода. При высокой атрезии прямой кишки отсутствует симптом «толчка» и баллотирование при надавливании на промежность.
При атрезии прямой кишки со свищами в мочевую систему также развивается кишечная непроходимость, поскольку отверстия свищей обычно узкие и плохо проходимые для каловых масс. Свищи в мочевую систему обычно встречаются у мальчиков, у девочек данная форма атрезии прямой кишки наблюдается крайне редко и сочетается с удвоением матки. При ректовезикальных и ректоуретральных свищах моча имеет примесь мекония, а из уретры при натуживании выделяются пузырьки газа. Попадание кишечного содержимого в мочевые пути нередко приводит к осложнениям — циститу, пиелонефриту и уросепсису, вызывающему гибель ребенка.
Клиническими признаками атрезии прямой кишки со свищом во влагалище служит выделение мекония (кала) и газов через половую щель. Острая кишечная непроходимость нехарактерна, однако постоянное выделение кишечного содержимого через влагалище создает условия для развития инфекции мочевыводящих путей, вульвита у девочек.
Ректопромежностные свищи могут открываться вблизи от заднего прохода, в области мошонки или у корня полового члена. Кожа вокруг свищевого отверстия обычно мацерирована. Нормальное опорожнение кишечника затруднено, что обусловливает раннее развитие непроходимости кишечника.
В большинстве случаев атрезия заднепроходного отверстия и прямой кишки обнаруживается во время первого осмотра новорожденного неонатологом. Реже (при сформированном анальном отверстие, но атрезированной прямой кишке) порок распознается в первые сутки жизни новорожденного по отсутствию отхождения мекония и развитию клиники острой кишечной непроходимости.
Обследование ребенка с подозрением на атрезию прямой кишки должно быть проведено в кратчайшие сроки, поскольку без оперативного вмешательства больные погибают на 4-6 сутки после рождения. В ряду самых первых исследований с целью определяя уровня атрезии ребенку должны быть выполнены инвертография по Вангенстину, УЗИ промежности, тонкоигольная пункция промежности. Для определения расположения и полноценности наружного сфинктера проводится электромиография.
Локализация свищей, открывающихся в мочевую систему, уточняется с помощью уретроцистографии; свищей промежности – с помощью фистулографии. При нормально сформированном заднепроходном отверстии диагноз атрезии прямой кишки подтверждается с помощью зондирования прямой кишки, пальцевого исследования, ректоскопии, проктографии. Для уточняющей диагностики могут использоваться МРТ, диагностическая лапароскопия.
Поскольку атрезия прямой кишки часто сочетается с другими пороками необходимо проведение УЗИ почек, УЗИ сердца ребенку, эзофагоскопии.
Лечение атрезии заднего прохода и прямой кишки
Все формы атрезии прямой кишки подлежат хирургической коррекции. Срочное оперативное вмешательство в первые двое суток жизни ребенка необходимо при полной атрезии, ректоуретральных и ректовезикальных свищах, узких ректовагинальных и ректопромежностных свищах, которые вызывают задержку отхождения каловых масс.
При низких формах атрезии прямой кишки выполняется одномоментная промежностная проктопластика. Высокие формы атрезии прямой кишки требуют поэтапно коррекции порока. В первые сутки жизни для ликвидации кишечной непроходимости производится наложение сигмостомы. Затем на первом году жизни осуществляется закрытие сигмостомы и брюшно-промежностная проктопластика. Такой подход позволяет добиться более высокой выживаемости детей и лучших функциональных результатов. В послеоперационном периоде для профилактики стеноза в течение 2-3 месяцев проводится бужирование анального канала, ректальная гимнастика, клизмы. Одномоментная радикальная коррекция атрезии прямой кишки не проводится недоношенным, детям с тяжелыми сочетанными пороками и сопутствующими заболеваниями.
При широких промежностных или влагалищных свищах оперативное вмешательство обычно выполняется в возрасте 6 месяцев-2-х лет. В дооперационном периоде показано соблюдение послабляющей диеты, постановка очистительных клизм, бужирование свищевого отверстия.
При устранении уретральных, везикальных, вульварных, вагинальных свищей необходимо участие в операции хирургов-урологов и гинекологов.
Прогноз атрезии заднего прохода и прямой кишки
Без оказания хирургической помощи новорожденные с полной формой атрезии заднего прохода и прямой кишки погибают в течение 4-6 дней. До настоящего времени сохраняется высокий процент летальности (от 11% до 60%) при хирургическом лечении атрезии прямой кишки. В отдаленном периоде у 30-40% пациентов отмечаются хорошие функциональные результаты, у остальных могут отмечаться недержание кала, стенозы анального отверстия и прямой кишки.
www.krasotaimedicina.ru
Тонкий кишечник принимает участие не только в процессах пищеварения, как это может показаться простому обывателю. Кроме переваривания и всасывания веществ, попадающих в организм вместе с пищей, на кишечник возлагается еще и эндокринная функция. Клетки кишечника способны синтезировать пептидные гормоны, такие как кишечный глюкагон, секретин, некоторые виды пептидов и полипептидов, мотилин, панкреозимин и др. В свою очередь гармоны, синтезируемые кишечником, обеспечивают регуляцию деятельности системы пищеварения и других систем организма. Кроме этого, кишечник играет далеко не последнюю роль в иммунных процессах. Также как костный мозг, лимфатические узлы, селезенка и слизистая оболочка бронхов он выполняет функцию источника иммуноглобулинов. Помимо этого в кишечники присутствуют различные субпопуляции Т-лимфоцитов, ответственные за реализацию клеточного иммунитета. Исходя из этого, становится понятным, какой серьезный вред организму могут нанести патологии кишечника, вызывающие сбои в его работе. И одной из таких патологий является атрезия тонкой кишки – врожденное заболевание тонкого кишечника. Атрезия тонкого кишечника обнаруживается у 1 на 1 300-1 500 новорожденных детей. Очень часто атрезии сопутствует нарушение процесса кишечного вращения. Для тонкого кишечника наиболее характерными являются такие формы атрезии, при которых образуется фиброзный тяж или обнаруживается полное разобщение слепых концов, имеющих дефект брыжейки. Во втором случае около 50% пациентов имеют внутриутробный заворот кишок и адгезивный перитонит.
Причины возникновения атрезии тонкой кишки могут быть разными. Возникновение атрезии может быть связано с различными факторами, среди которых следует отметить:
- Внутриутробные заболевания плода, в частности внутриутробная странгуляция и внутриутробный перитонит;
- Воздействие эндогенных и экзогенных факторов. Речь идет о применение матерью во время беременности некоторых лекарственных препаратов, а также о проникновении возбудителей инфекций сквозь плаценту, в частности листериоза;
- Наследственная предрасположенность;
- Преждевременные роды.
Виды атрезий тонкой кишки
В зависимости от особенностей заболевания на сегодняшний день существует 4 типа атрезий тонкого кишечника. Первый тип атрезий подразумевает наличие тонкой мембраны в кишке. Чаще всего такая мембрана не единична, то есть кишка разделяется множественными мембранами. Второй тип атрезии тонкой кишки представляет собой наличие длинного плотного канатика, расположенного между слепыми краями кишки. При третьем типе атрезий выявляется полное отделение двух слепых краев кишки. Четвертый тип атрезий характеризуется отсутствием большей частью проксимального отдела, за счет атрезии двенадцатиперстной и тощей кишки. Тонкая кишка при данном типе атрезии выглядит как очищенная кожура дольки яблока.
Клиническая картина заболевания и симптомы
Самым первым симптомом наличия атрезии тонкой кишки является рвота, которая в большинстве случаев наступает еще до начала вскармливания новорожденного. При этом в рвотных массах может содержаться желчь, а чуть позже и фекальные массы. Рвотные массы при атрезии тонкого кишечника имеют ярко выраженный зловонный запах. Кроме рвоты, у пациента может отмечаться незначительное вздутие живота в верхней части, при наличии высокой атрезии. Сильным вздутием живота сопровождается низкая атрезия. В случаях наличия вздутия живота у новорожденного сразу после рождения, существует вероятность обнаружения мекониевой непроходимости кишечника, либо же перитонита, сочетаемого с атрезией подвздошной или тощей кишок. При этом может быть видна перистальтика тонкого кишечника, а также раздутые петли кишечника.
Диагностика атрезии тонкого кишечника
Для диагностирования этого заболевания используется рентгенологическое исследование. На обзорном снимке органов, размещенных в брюшной полости, хорошо просматриваются множественные уровни жидкости в верхней части и затемнения в нижней. В зависимости от уровня атрезии, картина на снимке может иметь характерные особенности: чем ниже уровень атрезии тонкой кишки, тем шире уровни и тем больше их количество. Дифференциальная диагностика проводится при паретической динамической кишечной непроходимости, которая возникает чаще всего у новорожденных вследствие инфекционного токсикоза, независимо от его этиологии. Характерной особенностью паретической непроходимости является ослабление перистальтики. В этом случае на рентгеновских снимках видны множественные уровни жидкости, в которых можно увидеть большое количество газа. При помощи динамического рентгеноконтрастного обследования выявляется пассаж контрастного вещества, что позволяет отклонить диагноз механической непроходимости.
Лечение атрезии тонкой кишки
Больным с диагнозом атрезия тонкой кишки показано проведение операции. Перед операцией необходимо провести специальную подготовку пациента, длительность которой может зависеть от степени дегидратации. Сама операция по удалению атрезии представляет собой верхнюю поперечную лапаротомию, которая позволяет обнаружить пораженные заболеванием участки кишки по всей длине кишечника. Во время операции проводится резекция участков кишки, где обнаруживается атрезия, и соединение участков кишечника при помощи однорядных П-образных швов атравматическими хирургическими иглами.
Локализируются преимущественно в нижней части подвздошной кишки, вблизи от слепой кишки и реже в верхних отделах тонкого кишечника. Атрезии могут быть единичными и множественными. В среднем на 15 000-20 000 новорожденных падает один ребенок с врожденными атрезиями тонкого кишечника. По нашим наблюдением, они встречаются чаще.
При атрезиях может отсутствовать целый отдел кишки, причем верхний и нижний конец оказываются связанными между собой тонким фиброзным тяжем. Иногда непроходимость обусловлена мембранозной перегородкой, поперечно расположенной в самом просвете кишки. Проксимально от атрезии кишка сильно расширена, вздута, а стенка ее утолщена. В области слепого выпячивания стенка кишки часто тонкая, как бумага, с нарушенной жизнеспособностью, легко подвергается некрозу, поэтому существует опасность перфорации.
Симптомы те же, что и при атрезии двенадцатиперстной кишки , с той разницей, что вскоре после рвоты желчью и кровью в рвотных массах появляется и примесь фекалий. Как правило, отхождение мекония через анус отсутствует, что важно для диагноза. После каждого кормления через брюшную стенку видна усиленная перистальтика, которая ощущается и при осторожной пальпации. Живот быстро вздувается, выведение мочи уменьшается иногда до полной анурии. Постоянные рвоты приводят к эксикозу и токсикозу. Вес ребенка быстро падает несмотря на то, что он жадно сосет. Внезапное западение брюшной стенки указывает на перфорацию. В этих случаях общее состояние ребенка резко ухудшается, он приобретает вид интоксицированного с серо-зеленым цветом лица. Отсутствие напряжения или вдутая брюшной стенки у новорожденного не исключает перитонита.
Для диагноза важно рентгенологическое исследование в вертикальном положении ребенка. Если, кроме газового пузыря, в области желудка видны еще 1-3 пузыря с уровнем, следует считать, что атрезия локализирована в верхних отделах тонкого кишечника. Наличие множественных воздушных пузырей с уровнями во всей брюшной полости указывают на наличие атрезии преимущественно в нижних отделах подвздошной кишки или в начале толстого кишечника. Рентгенологическое исследование ни в коем случае не должно проводиться с помощью бариевой каши, введенной через рот. Бариева каша вызывает сильное растяжение кишечника и, таким образом, может способствовать перфорации, усиливает рвоту, а этим и опасность аспирационной пневмонии. Только при подозрении на наличие атрезии толстого кишечника можно ввести реактально редкий раствор бариевой каши или еще лучше растворимое в воде контрастное вещество (йодурон и др.), что позволяет лучше разграничить толстую кишку. Важно знать также, что при атрезии тонкого кишечника меконий не содержит ороговевшего кожного эпителия и lanugo. Это доказывается пробой Fairber. Для этого из центральной части мекония берут кусочек на предметное стекло и для растворения жиров одну минуту промывают эфиром. Затем препарат в течение 1 мин окрашивают генициановым виолетовым, промывают проточной водой и обесцвечивают алкоголь - соляной кислотой. Сохраняют окрашивание только клетки ороговевшего эпителия. При атрезии тонкого кишечника они отсутствуют.
Прогноз очень плохой. При раннем оперативном вмешательстве и при ограниченном количестве атрезии и стенозов у доношенных детей прогноз лучше. Операция должна быть произведена в первые 24 ч. Бактериальная флора в этот период слабо развита, и вероятность инфекции со стороны кишечника значительно меньше. Не следует забывать, что новорожденные часто переносят и тяжелые операции. Предоперативная подготовка та же.
Meconium ileus. Речь идет о закупорке тонкого кишечника преимущественно в нижних его отделах очень густым, липким, как смола, меконием. По данным Grab, в 40% непроходимость тонкого кишечника у новорожденных связана с meconium ileus. Меконий в этой части кишечника имеет жилистую консистенцию и желтоватый или белесовато-зеленоватый цвет. Густой меконий иногда достигает слепой кишки.
Meconium ileus - наиболее важное и наиболее тяжелее проявление кистозного фиброза поджелудочной железы и наблюдается в 5-1,5% случаев при кистозном фиброзе поджелудочной железы. Сгущенке мекония раньше связывали с ахилией поджелудочной железы, отсутствием или недостаточным содержанием панкреатических энзимов. В настоящее время считают, что кистозный фиброз поджелудочной железы - одно из проявлений нарушения функции секретирующих слизь желез, состояние муковисцидоза, при котором секреторные железы выделяют секрет с повышенной вязкостью. Недостаточность или отсутствие энзимов поджелудочной железы благоприятствует сгущению, но это не является первопричиной и не имеет решающего значения. Муковисцидоз - аутосомно-рециссивное заболевание.
Клиническая картина та же, что и при любой кишечной непроходимости. Признаки его появляются еще в первые 24 ч жизни и редко позднее. Следует отметить, что у ребенка не отходит меконий, несмотря на хорошую проходимость прямой кишки и ануса. Живот быстро вздувается, вены на нем расширяются. Появляется неукротимая рвота с примесью желчи. Через брюшную стенку видны вздутые петли тонкого кишечника с усиленной перистальтикой. При не очень сильно вздутом животе могут пальпироваться и плотные массы мекония. Иногда спонтанно или после клизмы отходит жилистый серовато-белый меконий в виде пробок или толстого твердого узла. Общее состояние ребенка быстро ухудшается, развивается дегидратация. Цвет лица становится серовато-желтым. Дети чаще всего погибают от перитонита. Рентгеноскопически выявляется картина кишечной непроходимости, однако отсутствуют типичные дня нее уровни, так как жилистый меконий плотно прилипает к кишечной стенке и препятствует образованию уровней жидкости. Исследование с помощью бариевой каши и здесь бесполезно и опасно в отношении перфорации.
При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду все причины кишечной непроходимости (атрезии, заворот и др.). Подобная клиническая картина наблюдается и при так называемой мекониум-блокаде, при которой живот также вздут, наблюдается рвота и задержка мекония. Он отходит спонтанно 2-3 дня пли после клизмы и имеет в этих случаях нормальную консистенцию.
Диагноз выясняют при лапаротомии. В тех случаях, когда существуют анамнестические данные, что и у других детей, в этой семье наблюдался meconium ileus или бронхоэктазия, вероятность наличия этого заболевания возрастает. Ирригоскопия позволяет сразу исключить существование атрезии толстого кишечника или мегаколона. ВМ-тест наиболее часто используемый метод для определения альбумина в меконий. Имеют значение концентрации выше 20 мг на I г сухого мекония. Метод простой, быстра выполнимый и, несмотря на некоторые недостатки, удобен для массового скрининга.
Лечение - хирургическое. После операции назначают продолжительное лечение панкреатическими препаратами (панкреатин, панкрест) по 0,3-0,5 г три раза в день. При более легких случаях можно попробовать высокие теплые клизмы. У детей, перенесших meconium ileus, позднее могут наблюдаться различные осложнения, связанные с наличием муковисцидоза. Рано или поздно последует смена сцен с последующим новым актом трагедии, который через недели или месяцы приводит к летальному исходу.
Приводим следующее наблюдение:
Диана Ц. М., в возрасте двух дней, и. б. 7315 от 22.IX., ИСУВ, Детская клиника.
Нормальные роды при нормально протекавшей беременности. От момента рождения до поступления в клинику у ребенка не было стула. Живот качал вздуваться. При зондировании через анус зонд входит приблизительно на 8 см и не имеет следов мекония. Рентгеноскопически сильное раздутие кишечника газами без наличия уровней. Общее состояние ребенка хорошее - он спокоен, не плачет. При операции найден двойной заворот radix mesenterii. Петля подвздошной кишки под valvule Bauchni на протяжении около 30 см сильно вздута, синюшна, с утолщенными стенками, наполнена меконием. Через разрез в стенке кишки был удален меконий. После операции состояние ребенка несколько ухудшилось, появилась рвота, а в рвотных материях - меконий. После промывания желудка и соленой клизмы рвоты прекратились, состояние ребенка улучшилось и появилась спонтанная дефекация зеленовато-черными жидковато-кашистыми, невязкими испражнениями. На второй день после операции ребенка начали кормить материнским молоком
.
Женский журнал www.
Изобретение относится к медицине и найдет применение в хирургии при лечении атрезии тонкой кишки у новорожденных. Способ осуществляется следующим образом. Выполняют лапаротомию. Резецируют слепой конец отводящего отдела тонкой кишки и в его просвети до илеоцекального угла помещают микрокатетер. После резекции расширенной части приводящий отдел тонкой кишки анастомозируют в бок отводящего, отступя 6 - 8 см от его конца, который выводят на переднюю рюшную стенку через отдельный разрез в виде кишечной стомы. В послеоперационном периоде, начиная с 2 - 3 сут., ежедневно в просвет отводящей кишки вводят глюкозо-полиглюкиновую смесь, состоящую из равных объемов 40% глюкозы и 33% полиглюкина. Количество вводимой смеси соответствует объему просвета отводящего отдела тонкой кишки. Смесь вводят в течение 5 - 10 дней до появления самостоятельного стула. Введение в просвет функционально неполноценного отводящего отдела тонкой кишки глюкозо-полиглюкиновой смеси способствует более быстрому восстановлению его моторно-эвакуторной функции и тем самым предупреждает значительные потери кишечного содержимого через Т-образную стому. 4 ил.
Изобретение относится к медицине и найдет применение в хирургии при лечении атрезии тонкой кишки у новорожденных. Среди причин врожденной кишечной непроходимости, требующей хирургического лечения в первые дни жизни, атрезия тонкой кишки наблюдается в 42% случаев. Послеоперационная летальность при этом пороке развития по данным как отечественных, так и зарубежных авторов превышает 50% Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлен ряд способов лечения этой патологии. В монографии "Хирургическая гастроэнтерология детского возраста" (А.Г. Пугачев. М. Медицина, 1982, с. 288) на с. 121 и 122 описан способ лечения атрезии тонкой кишки, который осуществляется следующим образом. После лапаротомии петли тонкой кишки выводятся в рану. Расширенный приводящий отдел тонкой кишки (фиг. 1, позиция 1) резецируется на протяжении 10 15 см. Отводящая кишку (фиг. 1, позиция 2) после отсечения слепого конца промывается теплым изотоническим раствором. Затем между приводящим и отводящим отделами тонкой кишки накладывается прямой анастомоз "конец в конец". Этот способ обладает следующими недостатками. Во -первых, несмотря на резекцию дистального конца приводящей кишки остается значительное несоответствие между его диаметром и диаметром отводящей кишки, что значительно затрудняет наложение анастомоза по типу "конец в конец". Во -вторых, этот способ не учитывает нарушение моторно -эвакуаторной функции отводящей кишки, которая не функционировала в период внутриутробного развития с момента формирования атрезии. Наложение прямого анастомоза с функционально неполноценной, а в ряде случае гипоплазированной отводящей кишкой может привести к несостоятельности этого анастомоза и развитию перитонита. Известен способ лечения атрезии кишки, который заключается в выведении на переднюю брюшную стенку в виде двуствольной стомы приводящего (фиг. 2, позиция 1) и отводящего (фиг. 2, позиция 2) отделов тонкой кишки после предварительной резекции их слепых концов ("Оперативная хирургия", под редакцией проф. Литтманна, Академия наук Венгрии, Будапешт: с. 477 и 478). Этот способ является операцией выбора при тяжелом состоянии ребенка, когда выполнение радикального хирургического вмешательства противопоказано. Недостатком этого способа является то, что, устраняя непроходимость кишечника, он не восстанавливает непрерывность желудочно -кишечного тракта. В ближайшем послеоперационном периоде эти дети требуют дополнительное вмешательство, направленное на соединение приводящего и отводящего отделов тонкой кишки. Прототипом изобретения является способ лечения атрезии тонкой кишки. Этот способ заключается в резекции расширенной части приводящего отдела тонкой кишки и наложения Т -образного анастомоза конец приводящего отдела (фиг. 3, позиция 1) в бок отводящего (фиг. 3, позиция 2), отступя 10 см от его слепого конца. Затем слепой конец отводящей кишки резецируется и выводится на переднюю брюшную стенку в виде энтеростомы. В зарубежной литературе этот способ известен как операция Бишоп-Коопа. Энтеростома при этом способе лечения выполняет декомпрессирующую функцию, снижая внутрипросветное давление в зоне анастомоза, и тем самым предупреждает его несостоятельность. Недостатком этого способа является то, что восстановление моторно-эвакуаторной функции отводящего отдела тонкой кишки происходит в течение длительного времени и может приводить к значительный потерям кишечного содержимого через Т-образную стому, мацерации кожных покровов вокруг стомы и истощению ребенка. Целью изобретения является предупреждение послеоперационных осложнений при хирургическом лечении атрезии тонкой кишки, обусловленных длительной потерей кишечного содержимого через стому. Эта цель достигается путем введения в послеоперационном периоде в просвет отводящего отдела тонкой кишки через микрокатетер глюкозо-полиглюкиновой смеси, обладающей высокой осмотической и гидрофильной активностью. Осуществление способа поясняется на фиг. 4. Способ осуществляют следующим образом. Выполняют лапаротомию. Резецируют слепой конец отводящего отдела тонкой кишки на протяжении 2 3 см. В просвет отводящего отдела на всем его протяжении до илеоцекального угла помещают микрокатетер (фиг. 4, позиция 1) диаметром 2 мм с боковыми отверстиями, располагающимися на расстоянии 10 см друг от друга. Затем резецируют расширенную часть приводящего отдела тонкой кишки на протяжении 10 15 см. После этого приводящий отдел (фиг. 4, позиция 2) анастомозируют в бок отводящего отдела (фиг. 4, позиция 3), отступя 6 8 см от его конца. Конец отводящего отдела тонкой кишки выводят на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез и формируют кишечную стому (фиг. 4, позиция 4). Лапаротомную рану послойно ушивают. Катетер фиксируют к коже передней брюшной стенки. В послеоперационном периоде, начиная с 2 3 сут. ежедневно в просвет отводящей кишки вводят глюкозо-полиглюкиновую смесь, состоящую из равных объемов 40% глюкозы и 33% полиглюкина. Оба препарата разрешены к использованию в клинической практике. Количество вводимой смеси соответствует объему просвета отводящего отдела тонкой кишки, который определяется по формуле V ПR 2 x L, где П постоянная3,14; R радиус просвета отводящей кишки; L длина отводящего отдела тонкой кишки. 40% -ный раствор глюкозы обладает высокой осмотической активностью (1000 мосмоль/л). Вследствие этого жидкая часть плазмы из кровеносного русла (осмотическая активность плазмы 310 мосмоль/л) поступает в просвет отводящей кишки и диаметр последней увеличивается в 1,5 2 раза. Полиглюкин, обладая высокой гидрофильностью, препятствует обратному всасыванию воды и удерживает вышедшую в просвет кишки жидкость длительное время. Проводимые ежедневные "тренировки" отводящей кишки способствуют более быстрому восстановлению ее моторно-эвакуаторной функции. Заявляемый способ апробирован в клинике детской хирургии РГМУ у больных с атрезией тонкой кишки. В качестве примера приводим следующее наблюдение. Больной Б. история болезни N 5958/432, мальчик, поступил в клинику детской хирургии на 2-е сут. после рождения с диагнозом: Врожденная полная кишечная непроходимость. После предоперационной подготовки под эндотрахеальным наркозом выполнена правосторонняя трансректальная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости обнаружена атрезия тонкой кишки на расстоянии 40 см от связки Трейца. Слепой конец приводящего отдела тонкой кишки расширен до 3,5 см в диаметре. Дистальный отдел спавшийся диаметром до 6 мм и длиной около 35 см. Слепой конец отводящей кишки резицирован и в его просвет введен микрокатетер до илеоцекального угла. Затем приводящая кишка после резекции ее расширенной части анастомозирована в бок отводящей, отступя 7 см от ее конца. Конец отводящей кишки выведен на переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области в виде кишечной стомы. На 2-е сут. после операции через катетер в отводящий отдел тонкой кишки начато введение глюкозо-полиглюкиновой смеси в количестве 10 мл, что соответствовало объему просвета кишки (V 3,14 x 0,3 2 x 35 10 cм 3). На 8-е сут. после операции количество отделяемого по стоме значительно уменьшилось, появился самостоятельный стул и катетер из просвета отводящей кишки удален. На 14-й день послеоперационного периода стома перестала функционировать, стул самостоятельный 3 4 раза в сут. В удовлетворительном состоянии ребенок выписан домой. Таким образом, глюкозо-полиглюкиновая смесь вводиласьв просвет отводящей кишки в течение 7 сут. после операции до восстановления ее моторно-эвакуаторной функции, о чем свидетельствовало появления у ребенка самостоятельного стула. По сравнению с прототипом предлагаемый способ обладает следующими преимуществами: введение в просвет функционально неполноценного отводящего отдела тонкой кишки глюкозо-полиглюкиновой смеси в послеоперационном периоде способствует более быстрому восстановлению его моторно-эвакуаторной функции и тем самым предупреждает значительные потери кишечного содержимого через Т-образную стому, приводящие к развитию послеоперационных осложнений: мацирации кожных покровов вокруг стомы и истощению ребенка.
Формула изобретения
Способ лечении атрезии тонкой кишки у новорожденных, включающий резекцию участков тонкой кишки и наложение Т-образного анастомоза конца приводящего отдела тонкой кишки в бок отводящей с выведением свободного конца последней в виде стомы, отличающийся тем, что через стому в отводящий отдел тонкой кишки на всем его протяжении помещают микрокатетер, через который в послеоперационном периоде ежедневно вводят глюкозо-полиглюкиновую смесь, состоящую из равных объемов 40%-ного раствора глюкозы и 33%-ного раствора полиглюкина, в количестве, равном объему отводящей кишки, в течение 5 10 суток до появления самостоятельного стула.