Доступ к бедренной артерии. Коллатеральный кровоток при перевязке
Оперативное лечение заболеваний бедренной артерии назначается при острой закупорке сосуда тромбом или атеросклеротической бляшкой, при низкой эффективности консервативной терапии. Для восстановления кровотока может быть проведено удаление препятствия (тромбэмболэктомия, эндартерэктомия) через открытый или внутрисосудистый доступ. С целью предотвращения рецидива сужения просвета устанавливают стент, протез или заплату (профундопластика).
Читайте в этой статье
Какую могут провести операцию на бедренной артерии
Если упустить время, благоприятное для хирургического лечения, то развивается омертвление тканей – гангрена с необходимостью экстренной ампутации конечности.
Реваскуляризация (восстановление проходимости артерии) осуществляется путем проведения таких оперативных вмешательств:
- эндартерэктомия (удаление и внутреннего слоя стенки);
- (дилатация) с установкой стента (стентирование);
- (замена пораженного участка собственной веной или искусственным протезом);
- (создание обходного пути питания тканей);
- паллиативные методы (удаление узлов симпатической нервной системы, создание отверстий в кости);
- профундопластика (наложение заплаты).
Когда выполняется процедура профундопластика, ее особенности
Операция назначается для уменьшения ишемии нижней конечности при сужении бедренной артерии. Она может перевести 3 и 4 стадию атеросклероза во 2 или даже 1. Этого обычно бывает достаточно для заживления язвенных дефектов и повышения переносимости физических нагрузок.
Метод профундопластики предусматривает возобновление нормального движения крови по глубокой артерии бедра с помощью пластического расширения просвета. Для увеличения диаметра сосуда к нему подшивают заплату из собственной вены, артерии. В качестве материала также может быть использована обработанная оболочка сердца телят (ксеноперикард) или синтетическая ткань из фторопласта.
Профундопластику назначают как самостоятельно, так и в комбинации с удалением холестериновой бляшки и поясничных симпатических узлов. Обычно после вскрытия суженного сегмента проводится извлечение тромба, эмбола или атероматозных масс, пораженная часть рассекается. Для заполнения дефекта и увеличения диаметра артерии в нее вшивается заплата. Затем хирург проверяет герметичность соединения и кровоток в конечности, сшивает рану послойно.
Подготовка к вмешательству
Любые операции назначают после всестороннего обследования. Для этого рекомендуется сдать:
- общие анализы крови и мочи;
- анализ крови на холестерин, содержание глюкозы, почечные и печеночные пробы, коагулограмму;
- тесты на сифилис, ВИЧ-инфекцию;
- кровь на группу и резус-фактор.
Также всем пациентам проводится флюорография и . Для установления места закупорки и степени нарушения кровообращения обязательными исследованиями считается УЗИ с допплерографией, с рентгенологическим или томографическим контролем.
При обнаружении сопутствующих болезней может быть использована и дополнительная диагностика.
За неделю до операции сосудистый хирург определяет возможность приема пациентом противовоспалительных, гормональных средств, препаратов, которые могут повлиять на свертываемость крови. Минимум за 3 дня требуется полностью прекратить курение и употребление алкогольных напитков. Непосредственно перед днем проведения хирургического вмешательства исключается ужин, ограничивается питьевой режим.
Смотрите на видео о лечении атеросклероза артерий нижних конечностей:
Выполнение операции
В зависимости от полученных данных обследования врач выбирает способ проведения операции. Для этого он оценивает общее состояние пациента и степень атеросклеротического поражения нижней конечности, угрозу гангрены, возможность использования общего наркоза, контрастного вещества, последующей длительной терапии антикоагулянтами.
Дилатация со стентированием
Показана при локальном сужении бедренной артерии или при ее закупорке. Проводится внутрисосудистым методом под контролем рентгенографии. Через прокол сосуда вводится баллон, который в месте стеноза расширяется, раздавливает холестериновую бляшку. В проблемном сегменте устанавливают сетчатую трубку из металлической проволоки (стент) для предотвращения перекрывания сосуда.
Протезирование
Проводится под общим обезболиванием открытым доступом. Часть артерии бедра удаляется, а на место возникшего дефекта вшивают отрезок большой подкожной вены. При этом нужно учесть направление ее клапанов, они не должны препятствовать передвижению крови. В некоторых случаях может быть необходим искусственный сосудистый протез.
Тромбэмболэктомия
Показана при обнаружении сгустка крови или части холестериновой бляшки, которая перекрыла бедренную артерию. Операция может быть проведена непрямым методом – тромб извлекают из сосуда при помощи специального захвата.
При прямой артериотомии сосуд разрезается, в него заводят зонд с баллончиком на конце (типа Фогарти). Он продвигается за пределы закупорки, а затем баллончик надувают, а катетер вместе с тромботическими массами или эмболом извлекают. На артерию после полного очищения накладывают .
Эндартерэктомия
Применяется при атеросклеротическом поражении бедренной артерии. Обтурирующая (закупоривающая) бляшка иссекается вместе с частью внутренней оболочки сосуда. При открытом доступе операция проводится под визуальным контролем. При полузакрытом способе на пораженном сегменте артерии делают небольшой надрез, в него вводят хирургический инструментарий, которым удаляют атероматозные массы.
Шунтирующие операции
Заключаются в создании обходного пути кровоснабжения нижней конечности. В ходе операции соединяют проходимые участки бедренной и подколенной артерии при помощи собственной вены пациента или сосудистого протеза. Операция проводится под общим наркозом или спинномозговым обезболиванием.
При высоком операционном риске традиционных операций хирург может проложить длинный тоннель под кожей пациента от подключичной артерии до бедренной (в верхней трети бедра). В этих местах сосудистый протез соединяют с выделенными сосудами, а на коже груди, брюшной стенки и в паховой зоне его подшивают для предотвращения смещения и перекручивания.
Операции для временного облегчения симптомов
Паллиативные хирургические вмешательства не могут полностью избавить пациента от ишемии нижней конечности, но приносят на какое-то время облегчение самочувствия.
Остеоперфорация
В бедренной кости делают отверстия под общей или спинномозговой анестезией. Это приводит к раскрытию мелких сосудов, расширению артерий, активизации резервных капилляров.
За счет костной системы улучшается микроциркуляция и обходной путь кровообращения.
Симпатэктомия
Может быть местной – удаляется участок внешней оболочки сосуда, который содержит нервные волокна или рассекают симпатические нервы, подходящие к пораженной артерии. Это приводит к постоянному расслаблению сосудистой стенки, ликвидации локального спазма.
Результат сохраняется обычно непродолжительный промежуток времени, так как постепенно иннервация восстанавливается. Также может быть удален поясничный узел со стороны ишемизированной конечности.
Восстановление после
При проведении операции под общей или спинномозговой анестезией пациента переводят в послеоперационную палату, где контролируют показатели кровообращения и состояние нервной системы. При местном обезболивании наблюдение продолжается в условиях хирургического отделения.
Важным моментом является исследование пульсации артерий на оперированной конечности, выявление признаков возможных осложнений.
Больным на этом периоде проводится противовоспалительная и обезболивающая терапия. Часто рекомендуется прием антиагрегантов – Аспирина и Плавикса для предотвращения тромбирования оперированного участка.
В домашних условиях важно не допустить перенапряжения и застоя крови в ногах. Поэтому как можно раньше должно начинаться постепенное расширение двигательной активности. Врач дает рекомендации по допустимому расстоянию, которое нужно пройти каждый день.
Показана лечебная гимнастика и ношение для профилактики венозной недостаточности и отечности.
Медикаментозная терапия включает препараты для разжижения крови – продолжается прием антиагрегантов, при высоком риске образования тромба рекомендуют или Синкумар . Для улучшения периферического кровообращения назначается Трентал, Курантил, Берлитион. Показана нормализация содержания холестерина в крови при помощи гиполипидемических средств (Ловастатин, Вазилип) и диетического питания.
Добиться хорошего восстановления и предотвратить повторные эпизоды нарушения питания нижних конечностей возможно при соблюдении рекомендаций:
- отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
- нормализация веса тела;
- и содержанием сахара, ;
- прием назначенных лекарственных препаратов;
- регулярные занятия физкультурой;
- исключение из питания жирной и жареной пищи животного происхождения, мясных наваров, кондитерских изделий. Основу рациона должны составлять овощи, фрукты, цельнозерновые каши. Допускается приготовление рыбы в отварном и запеченном виде, включение в меню нежирных молочных продуктов, орехов.
Оперативное лечение атеросклероза бедренных артерий показано пациентам со 2б и 3 стадией процесса. В зависимости от локализации холестериновой бляшки или места тромбоэмболии могут быть выполнены прямые и непрямые методы их извлечения. Для профилактики последующего сужения просвета артерии в нее устанавливают стент, протез, накладывают заплату.
Если местное удаление невозможно или малоэффективно, то прокладывается обходной путь кровоснабжения ноги – шунтирование. Паллиативные методы с временным результатом предусматривают трепанацию бедренной кости или удаление симпатических волокон и узлов. Успех реабилитации зависит от коррекции образа жизни и профилактического лечения, регулярного наблюдения врачом.
Читайте также
Если вдруг появилась хромота, боль во время хождения, то эти признаки могут указать на облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. В запущенном состоянии болезни, которая проходит в 4 стадии, может потребоваться операция по ампутации. Какие возможны варианты лечения?
Доступ к бедренным артериям осуществляют через латеральный вертикальный разрез под паховой связкой. Положение больного лежа на спине, конечность несколько ротирована кнаружи. Длина разреза зависит от характера планируемого вмешательства, обычно она составляет около 7—12 см. Верхний угол разреза находится на 1—2 см выше паховой складки или на уровне последней.
Разрез кожи обычно производят на 1,5—2 см кнаружи от проекционной линии артерии, определяемой пальпаторно по ее пульсации или соответственно по линии Quain (1844) — от середины паховой связки к tuberculum adductorium, расположенном на медиальном над-мыщелке бедренной кости (цит. по В. В. Кованову, Т. И. Аникиной, 1974).
Смещение разреза латерально позволяет избежать повреждения лимфатических узлов и сосудов. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Лимфатические узлы смещают тупым крючком кнутри. В последние годы мы рассекаем ткани латерально до мышцы (m. iliopsoas) и смещаем медиально лимфатические узлы, лимфатические сосуды, клетчатку и фасцию мышцы. Рану изолируют от кожи пеленками. Рассекают фасциальное влагалище сосудистого пучка с помощью диссектора и ножниц.
Общая бедренная артерия непосредственно под паховой складкой располагается кнаружи от бедренной вены, а дистальнее — поверхностная бедренная артерия располагается кнаружи и кпереди от одноименных вен. У вершины бедренного треугольника поверхностная бедренная вена располагается позади артерии и тесно прилежит к ней.
Бедренный нерв располагается кнаружи от общей бедренной артерии. Ствол его имеет длину 3—4 см и вскоре распадается на множество ветвей, в том числе п. saphenus, который располагается по передненаружной окружности поверхностной бедренной артерии. При повреждении этого нерва во время операции у больных наблюдается нарушение кожной чувствительности в области передней и внутренней поверхности бедра.
Выделяют бифуркацию общей бедренной артерии и начальные отделы поверхностной и глубокой бедренных, артерий. От общей бедренной артерии начинаются нижняя надчревная и поверхностная, окружающая подвздошную кость, артерии, а также наружные срамные артерии. Их обычно перевязывают или берут на лигатуру при необходимости высокого выделения бедренной артерии.
«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов
Обычно достаточно обнажить участок аорты дистальнее отхождения нижней брыжеечной артерии до ее бифуркации. При необходимости пережатия общих подвздошных артерий выделяют также их передне-боковые поверхности в области бифуркации аорты. При реконструкции методом обходного шунтирования осуществляют анастомоз протеза и аорты конец в бок. При этом достаточно выделить лишь переднебоковую поверхность аорты с боковым пережатием ее зажимом Сатинского…
При односторонней окклюзии подвздошных артерий мы выполняем тромбэндартериэктомию полуоткрытым методом через продольные артериотомии в области бифуркаций аорты, общей подвздошной и общей бедренной артерии с помощью интимотромбэкстрактора нашей конструкции. Большинство хирургов применяют с этой целью кольцевые дезоблитераторы. В месте продольного сечения общей бедренной, а у некоторых больных и общей подвздошной артерий вшивают аутовенозную заплату с целью…
Наиболее известны среди непрямых реконструкций поперечное надлобковое бедренно-бедренное или подвздошно-бедренное (Vetto, 1962, 1966; Sumner, Strandness, 1972, и др.) и подмышечно-бедренное подкожное шунтирование (Low, 1963, 1964; Blaisdell и Hall, 1963; Stipa, 1971; Burger с соавт., 1971, и др.). Описаны также наблюдения подмышечно-подколенного (Ito с соавт., 1972), селезеночно-бедренного (Low, 1964) и каротидно-бедренного (Kuhlgatz, 1974) шунтирования. В качестве…
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
С ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИЕЙ
УДК6!1.1/.8:616.13-089
ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКОЕ
ОБОСНОВАНИЕ И ТЕХНИКА
ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ
АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
КАЗАНЬ 1995 г.
УДК 611.1/.8:616.13-089
Печатается по решению Центрального координационного методического совета Казанского государственного медицинского университета.
Хирургия сосудов вообще, а неотложная хирургия сосудов в частности, является одной из актуальных проблем современной медицины. Несмотря на успехи в лечении больных с повреждениями крупных сосудов в специализированных центрах, врачи других звеньев здравоохранения, как правило не имеют достаточных знаний и опыта в оказании неотложной помощи таким больным.
В первой части подробно описываются доступы к крупным сосудам шеи, верхней и нижней конечностей. Даны топографо-анатомические особенности сосудисто-нервных пучков.
Во второй части четко и подробно описаны способы окончательной остановки артериального кровотечения путем лигирования сосудов, а также с современных позиций изложена техника и тактика восстановительных операций при повреждениях сосудов.
Рецензенты:
заведующий кафедрой хирургии № 2 КГМУ профессор
В.Н.Медведев
профессор кафедры хирургии и онкологии № 1 КГМУ
ИЛ.Салихов
ÓКАЗАНСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ВВЕДЕНИЕ
Созданные во многих регионах центры сосудистой хирургии, оказывающие экстренную и плановую помощь больным с патологией сосудов, успешно справляются с возложенными на них задачами. Однако анализ литературы показывает, что в последние двадцать лет летальность и инвалидность при повреждении магистральных сосудов существенно не изменились.
При детальном рассмотрении наибольший процент диагностических ошибок, тактических просчетов и технических погрешностей при оказании хирургической помощи приходится на травматологические пункты и центральные районные больницы. До 60%
неблагоприятных исходов при острой травме сосудов и эмболиях связывается либо с запозданием специализированной помощи, либо с дефектами в выборе и технике оперативного вмешательства. Очевидно, что врачебные кадры именно этих подразделений наименее подготовлены к оказанию помощи в первую очередь больным с повреждениями сосудов. Лечение больных выезжающим ангиохирургом не всегда возможно в срок от 6 до 12 часов, т.е. тогда, когда еще не не наступили необратимые изменения.
Предлагаемое методическое руководство посвящено лишь небольшому фрагменту в оказании неотложной помощи больным с повреждениями крупных сосудов - технике проведения основных оперативных вмешательств и их топографоанатомическому обоснованию.
Любое оперативное вмешательство складывается из следующих этапов:
1. Оперативный доступ;
2. Оперативный прием;
3. Ушивание операционной раны.
I. Доступы к крупным сосудам шеи и конечностей
1.1. Доступ к общей сонной артерии
Общие положения:
Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова
повернута в противоположную от места операции сторону.
Оперативный доступ по проекционной линии:
слева
от середины расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком к наружному краю грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
справа
от середины расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком к грудино-ключичному суставу.
Ввиду достаточно большой протяженности общей сонной
артерии возможна ее обнажение в 3-х местах (доступы по Цанге,
Мальгеню и Куперу).
а. Доступ по Цанге (между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы)
Разрез кожи по проекционной линии сверху вниз длиной 6 см.
Рассечение подкожной клетчатки и поверхностной фасции;
Собственная фасция шеи рассекается по желобоватому зонду. При
япгом хирург попадает в предлестничное пространство. Клетчатка
чпполняющая его раздвигается тупым путем, а освободившаяся при
тгом передняя яремная вена отодвигается к ключице;
По желобоватому зонду рассекается средняя фасция шеи и
обнажается главный сосудисто-нервный пучок шеи. Внутренняя
яремная вена освобождается от фасции и смещается кнаружи, а
грудинная ножка грудино-ключично-сосцевидной мышцы кнутри. При
этом становится видна общая сонная артерия.
б. Доступ по Мальгеню (в лопаточно-трахейном треугольнике)
разрез проводится по проекционной линии от нижнего края щитовидного хряща вниз длиной 6 см. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция вместе с подкожной мышцей;
по желобоватому зонду рассекается собственная фасция шеи над и под грудино-ключично-сосцевидной мышцей и последняя отводится кнаружи. Верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы (пересекает операционную рану сверху вниз и изнутри кнаружи) отводится в наружную сторону, и, если необходимо, доля щитовидной железы вместе с покрывающими ее мышцами отводится кнутри;
При выделении элементов главного сосудистонервного пучка шеи из окружающих тканей следует учесть, что снаружи к общей сонной артерии прилежит блуждающий нерв, а позади нижний гортанный нерв.
в. Доступ по Куперу (в сонном треугольнике)
Разрез кожи по проекционной линии от верхнего края щитовидного хряща сверху вниз длиной 6 см;
По желобоватому зонду рассекается собственная фасция шеи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отведение ее кнаружи;
Кнутри от просвечивающей через заднюю стенку влагалища
грудино-ключично-сосцевидной мышцы внутренней яремной вены
разрезом по желобоватому зонду обнажается общая сонная артерия;
При выделении артерии из окружающих тканей учитывать, что у
задне-наружного края артерии лежит блуждающий нерв, а у задне-
внутреннего (под предпозвоночной фасцией) - симпатический
ствол.
1.2. Доступ к наружной и внутренней сонным артериям
Разрез кожи и других тканей шеи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от угла нижней челюсти вниз длиной 6 см;
Разрезом по желобоватому зонду обнажается бифуркация
сонных сосудов и по отличительным признакам опознается
разыскиваемый сосуд.
Отличительные признаки наружной и внутренней сонных артерий
1.3. Доступы к подключичной артерии
а. Доступ ко II отрезку подключичной артерии
Разрез кожи по Б.В.Петровскому (горизонтальный разрез длиной 10 см на 1 см выше ключицы и от середины горизонтального разреза Т-образно вниз на 5 см) или по Ю.Ю.Джанелидзе (горизонтальный разрез, отступя 1 см от грудино-ключичного сочленения, параллельно ключице и до ее середины, далее длиной 5 см по дельтовидно-грудной борозде);
Рассечение фасций, большой грудной, подключичной мышц, перепиливание ключицы и разведение ее концов в стороны;
После отведения подключичной вены вниз и диафрагмального нерва кнутри пересекается передняя лестничная мышца;
Подключичная артерия, лежащая между пучками плечевого сплетения и куполом плевры, осторожно выделяется из окружающих тканей.
б. Доступ к III отрезку подключичной артерии.
Разрез кожи, подкожной клетчатки по горизонтальной линии, проведенной параллельно ключице, и на 1 см выше ее от переднего края трапецевидной мышцы до заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы;
Рассечение поверхностной фасции вместе с мышцей, напрягающей кожу шеи по всей длине кожного разреза;
По желобоватому зонду вскрывается собственная фасция шеи, затем между ключицей и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы рассекается средняя фасция шеи;
Спускаясь по передней лестничной мышце вниз на первом ребре находят по пульсации подключичную артерию и выделяют ее из тканей.
1.4. Доступы к подмышечной артерии
а. Доступ к I и II отрезкам подмышечной артерии
разрез кожи длиной 5-7 см на 1 см ниже и параллельно ключицы. Начало разреза должно соответствовать границе между внутренней и средней третями ключицы. Рассекаются подкожная клетчатка, поверхностная фасция, мышца, напрягающая кожу;
По желобоватому зонду рассекается передняя пластинка
собственной фасции груди, освобождается из фасции латеральная подкожная вена руки и отводится кнаружи. Большая грудная мышца рассекается параллельно ключице, края ее разводятся;
Разрезается задняя пластинка собственной фасции груди и ключично-грудная фасции после чего становится видна малая грудная мышца;
I отрезок подключичной артерии разыскивается меду I ребром и внутренним краем малой грудной мышцы (латерально лежат пучки плечевого сплетения, медиально - подключичная вена, между этими образованиями и кзади -подключичная артерия).
II отрезок подключичной артерии находят после рассечения параллельно ключице малой грудной мышцы.
б. Доступы к III отрезку подключичной артерии
Прямой доступ:
Разрез кожи по продолжению внутренней борозды плеча от нижнего края большой грудной мышцы до вершины подмышечной ямы;
Рассекаются подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Плотная собственная подмышечная фасция, под которой лежит подмышечная вена, рассекается по желобоватому зонду. Подмышечная вена выделяется тупым путем и отводится в сторону, после чего становится видна подмышечная артерия.
Окольный доступ:
разрез кожи длиной 6-8 см от вершины подмышечной ямы до выпуклости, образованной медиальной головкой двуглавой мышцы плеча;
Рассечение подкожной клетчатки, поверхностной фасции и фасциального влагалища двуглавой мышцы плеча. Отодвинув кнаружи его внутреннюю головку, рассекают по желобоватому зонду заднюю стенку фасциального влагалища и, ориентируясь на срединный нерв, выделяют из тканей подмышечную артерию.
1.5. Доступы к плечевой артерии
а. На плече:
Во избежание сдавления срединного нерва послеоперационным рубцом, обнажать плечевую артерию желательно не разрезом по проекционной линии (внутренняя борозда плеча), а отступя на 1 см от нее в наружную сторону, т.е. через фасциальное влагалище двуглавой мышцы плеча.
Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции длиной 6 см.;
Рассекается передняя стенка фасциального влагалища двуглавой мышцы плеча. Затем мышца отводится кнаружи. Потом по желобоватому зонду вскрывается задняя стенка фасциального влагалища двуглавой мышцы плеча, через которую просвечивает сопровождающий плечевую артерию срединный нерв.
Плечевая артерия выделяется из окружающих тканей. При этом
следует учитывать, что срединный нерв:
в верхней трети плеча - лежит снаружи от плечевой артерии;
в средней трети плеча - пересекает ее спереди;
в нижней трети плеча - лежит кнутри от плечевой артерии.
б. В локтевой ямке:
Разрез кожи от середины складки кожи локтевой ямки вверх до точки, находящейся на 4 см выше медиального мыщелка плечевой кости;
Осторожно выделяют подкожные вены и отводят их в стороны или пересекают между лигатурами;
Найдя нижний край апоневроза двуглавой мышцы плеча, пересекают его по желобоватому зонду. Плечевую артерию находят между срединным нервом (лежит медиальнее) и сухожилием двуглавой мышцы плеча (находится латеральнее).
1.6. Доступы к крупным сосудам предплечья
Проекционные линии крупных сосудов предплечья
Ладонная поверхность предплечья двумя вертикальными линиями делится на 3 равных по ширине как в верхних, так и в нижних отделах участка. Внутренняя линия соответствует ходу локтевой артерии, а наружная - лучевой артерии.
а. К локтевой артерии в верхней половине предплечья.
Разрез кожи по проекционной линии или по линии, проведенной от внутреннего надмыщелка к гороховидной кости (линия Пирогова);
Рассечение и разведение в стороны подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Собственная фасция предплечья рассекается по желобоватому зонду между локтевым сгибателем кисти и внутренним краем поверхностного сгибателя пальцев;
Поверхностный сгибатель пальцев с помощью тупого крючка отводится кнаружи;
На показавшемся в глубине раны глубоком сгибателе пальцев, отступя на 1-3 см кнаружи от локтевого нерва, разыскивается локтевая артерия.
б.К локтевой артерии в нижней половине предплечья.
Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по
проекционной линии;
Собственная фасция предплечья рассекается по желобоватому зонду в промежутке между сухожилием локтевого сгибателя кисти и внутренним сухожилием поверхностного сгибателя пальцев.
Сухожилия названных мышц разводятся и в глубине раны находят окруженный фасцией сосудисто-нервный пучок, в котором локтевая артерия располагается латерально, а локтевой нерв - медиально.
в. К лучевой артерии в верхней половине предплечья.
Разрез кожи кожи и поверхностной фасции по проекционной линии длиной 7-8 см;
Собственная фасция предплечья рассекается по желобоватому зонду;
Плече-лучевая мышца, лежащая у наружного края операционной раны, отводится тупым крючком кнаружи. В освободившейся наружной борозде предплечья находят лежащую кнутри от поверхностной ветви лучевого нерва лучевую артерию.
г.К лучевой артерии в нижней половине предплечья.
Разрез кожи и поверхностной фасции по проекционной линии длиной 7-8 см;
Собственная фасция предплечья рассекается по желобоватому зонду между сухожилиями плече-лучевой мышцы и лучевого сгибателя кисти. Лучевая артерия лежит поверхностно сразу же вслед за собственной фасцией предплечья.
1.7. Доступы к бедренной артерии
Оперативный доступ к бедренной артерии может быть выполнен в любом участке ее проекционной линии (линии Кена), проведенной от середины паховой связки к месту прикрепления сухожилия большой приводящей мышцы к медиальному надмыщелку бедра. Линия Кена соответствует проекции бедренной артерии только
тогда, когда конечность согнута в тазобедреном и коленном суставах, ротирована и несколько отведена кнаружи.
1.7.1. Доступ к бедренной артерии в пределах бедренного
(Скарповского) треугольника
а. В основании бедренного треугольника
Разрез кожи по проекционной линии на 1 см выше паховой связки длиной 6-7 см;
Рассечение подкожной клетчатки и поверхностной фасции. По желобоватому зонду рассекается широкая фасция бедра. Встречающиеся лимфатические узлы отводятся в стороны;
При нахождении бедренной артерии следует ориентироваться на середину паховой связки, поскольку бедренный нерв (лежащий кнаружи) и бедренная вена (лежащая кнутри) не видны из-за выраженных собственных фасциальных влагалищ (В.В.Кованов, Т.ИАникина, 1985).
б. У вершины бедренного треугольника
Разрез кожи по линии Кена длиной 6-8 см от точки, расположенной по проекционной линии на 2-4 см ниже паховой связки до вершины бедренного треугольника;
Рассечение подкожной клетчатки. Осторожное (во избежание повреждения большой подкожной вены ноги) рассечение поверхностной фасции и разведение краев раны;
По желобоватому зонду разрезается фасциальное влагалище портняжной мышцы и последняя отводится тупым крючком кнаружи. Разрез задней стенки влагалища портняжной мышцы делается по желобоватому зонду над просвечивающей через нее бедренной артерией. При выделении бедренной артерии из паравазальных структур следует иметь ввиду, что бедренная вена находится позади артерии, а подкожный нерв - снаружи.
1.7.2. Доступ к бедренной артерии в пределах
переднего канала бедра
Разрез кожи по проекционной линии от вершины бедренного треугольника длиной 6-8 см. Остальные этапы как и в предыдущем
способе;
Бедренная артерия разыскивается в борозде между медиальной
широкой мышцей бедра и длинной приводящей мышцей бедра.
1.7.3. Доступ к бедренной артерии в пределах
приводящего (Гунтера) канала
Разрез кожи параллельно и на 1 см кзади от линии Кена так, чтобы середина разреза была на 10-12 см выше медиального мыщелка бедренной кости;
После рассечения подкожной клетчатки и поверхностной фасции вскрывается фасциальное влагалище портняжной мышцы, которая оттягивается кзади;
Под широко-приводящую мембрану, натянутую между медиальной широкой мышцей бедра (снаружи) и сухожилием большой приводящей мышцы (снутри), заводят желобоватый зонд, оттесняя подкожный нерв и нисходящую артерию коленного сустава. Широко-приводящая мембрана рассекается на всем протяжении;
При выделении бедренной артерии необходимо учитывать, что
подкожный нерв лежит спереди ее, а бедренная вена - сзади.
1.8. Доступы к подколенной артерии
а. Доступ через ямку Жобера
Разрез кожи по краю сухожилия большой приводящей мышцы бедра от медиального мыщелка бедренной кости вверх длиной 7-8 см;
Рассечение подкожной клетчатки, поверхностной фасции и фасциального влагалища портняжной мышцы. Тупыми крючками портняжная и большая приводящая мышцы оттягиваются кпереди, а полусухожильная, полуперепончатая и стройная мышцы - кзади;
В жировой клетчатке ближе к кости, ориентируясь на середину подколенной ямки, находят подколенную артерию, кнаружи от которой лежат подколенная вена и большеберцовый нерв.
б. Доступ через подколенную ямку
Вертикальный разрез кожи через середину подколенной ямки длиной 10-12 см;
Рассечение подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции. Подколенный апоневроз тщательно освобождается от жировой клетчатки. В нижнем углу разреза находят малую подкожную вену и сопровождающий ее внутренний кожный нерв голени, лежащие в фасциальном канале Пирогова. Как можно ближе к малой подкожной вене, но не повреждая сопровождающий ее нерв, рассекается подколенный апоневроз.
Разрыхляя жировую клетчатку, находят вблизи кости подколенную артерию. Одноименная вена и большеберцовый нерв находятся кнаружи от артерии.
1.9. Доступы к задней большеберцовой артерии
Проекционная линия задней большеберцовой артерии проводится от точки на 2 см кнутри от внутреннего края большеберцовой кости к середине расстояния между задним краем внутренней лодыжки и внутренним краем пяточного (Ахиллова) сухожилия.
а.Доступ в верхней трети голени
Разрез кожи по проекционной линии длиной 8 см;
Рассечение подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции. Собственную фасцию голени (апоневроз голени) разрезают по желобоватому зонду по внутреннему краю икроножной мышцы, которую затем оттягивают кнаружи. Показавшуюся в ране камбаловидную мышцу рассекают по проекционной линии так, чтобы брюшко скальпеля смотрело в сторону большеберцовой кости. Сухожильную пластинку камбаловидной мышцы рассекают по желобоватому зонду над виднеющимся через нее большеберцовым нервом;
б. Доступ в средней трети голени
Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по проекционной линии длиной 7-8 см;
Рассечение собственной фасции голени по желобоватому зонду и оттягивание краев икроножной и камбаловидной мышц тупым крючком кнаружи. Фасция рассекается по желобоватому зонду над просвечивающим большеберцовым нервом;
Разыскивают заднюю большеберцовую артерию кнутри от большеберцового нерва.
в.Доступ в нижней трети голени
Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции на середине расстояния между внутренней лодыжкой и пяточным сухожилием;
Рассечение собственной фасции голени и особой связки -удерживатель сухожилий-сгибателей (Retinaculum musculorum flexorum);
Разыскивается задняя большеберцовая артерия, лежащая в 3 канале внутренней лодыжки:
1 канал (сразу же за медиальной лодыжкой) - сухожилие задней большеберцовой мышцы;
2 канал (кзади от 1 канала) - сухожилие длинного сгибателя пальцев;
3 канал (кзади от 2 канала) - задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв лежащий кзади от них;
4 канал (кзади и кнаружи от 3 канала) - сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы.
1.10. Доступы к передней большеберцовой артерии
Проекционная линия передней большеберцовой артерии проводится от точки на середине расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости к точке на середине расстояния между наружной и внутренней лодыжками.
а.Доступ в верхней половине голени
Разрез кожи по проекционной линии от бугристости большеберцовой кости вниз длиной 8-10 см;
Послойно рассекаются подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. Тщательно осматривается собственная фасция голени для обнаружения
соединительнотканной прослойки между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Мышцы разделяются и с помощью тупых крючков оттягиваются кпереди и в стороны;
Передняя большеберцовая артерия разыскивается на межкостной мембране, причем глубокий малоберцовый нерв лежит кнаружи от нее.
б.Доступ в нижней половине голени
Разрез кожи по проекционной линии длиной 6-7 см, нижний край которого связки должен оканчиваться на 1-2 см выше лодыжек;
После рассечения подкожной жировой клетчатки, поверхностной и собственной фасций голени крючками разводят сухожилия передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя большого пальца стопы;
Передняя большеберцовая артерия и лежащий кнутри от нее глубокий малоберцовый нерв отыскивается на передне-наружной поверхности большеберцовой кости.
П. ОСНОВНЫЕ ОПЕРАЦИИ
НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ
Операции при повреждениях и заболеваниях сосудов принято делить на 4 группы (по Б.В.Петровскому):
1.Операции, ликвидирующие просвет сосудов.
2.Операции, восстанавливающие проходимость сосудов.
3.Паллиативные операции.
4.Операции на вегетативных нервах, иннервирующих сосуды.
2.1. Перевязка сосудов (общие положения)
Перевязка сосудов может применяться с целью временной или окончательной остановки кровотечения. Принимая во внимание широкое внедрение в центрах по оказанию медицинской помощи больным с патологией сосудов оперативных вмешательств по восстановлению проходимости сосудов, перевязка магистрального сосуда с целью окончательной остановки кровотечения может быть предпринята только в крайнем случае (тяжелая сочетанная травма, невозможность оказания квалифицированной ангиологической помощи при большом потоке пострадавших или отсутствии необходимого для проведения оперативного вмешательства
инструментария). Следует помнить, что при перевязке магистрального сосуда всегда в той или иной степени развивается хроническая недостаточность кровотока, приводящая к развитию различным по степени выраженности функциональным нарушениям, или, в худшем случае, гангрене. При выполнении операции - перевязке сосуда - следует строго придерживаться ряда общих положений.
Оперативный доступ. Оперативный доступ должен обеспечить хороший осмотр не только поврежденного сосуда, но и других компонентов сосудисто-нервного пучка, при минимальной его травматичности. Лучше всего использовать типичные разрезы по проекционным линиям для доступа к магистральным сосудам. Если рана расположена в проекции сосудисто-нервного пучка, то доступ может быть осуществлен через нее. Выполняемая при этом хирургическая обработка раны сводится к иссечению загрязненных и нежизнеспособных тканей, а также к удалению поврежденных участков сосуда. После того, как сосудисто-нервный пучок вместе с окружающим его фасциальным чехлом обнажен на достаточном протяжении, необходимо выполнить «изолирование» поврежденного сосуда, т.е. отделение его от других компонентов сосудисто-нервного пучка. Этот этап оперативного доступа осуществляется следующим образом: захватив в анатомический пинцет фасцию, хирург легким поглаживанием желобоватым зондом вдоль сосуда освобождает его от окружающих тканей. Можно использовать и иной технический прием: зажим типа «москит» с сомкнутыми браншами устанавливается как можно ближе к стенке сосуда. Осторожно (во избежание травмирования сосудистой стенки или разрыва сосуда) разводя бранши вдоль то одной, то другой стенки, сосуд освобождается от окружающей его фасции. Для успешного выполнения оперативного приема необходимо выделить сосуд на 1-1,5 см выше и ниже места повреждения.
Оперативный прием. При перевязке артерий крупного и среднего калибра следует накладывать 3 лигатуры из нерассасывающегося шовного материала (Рис. 2.1)
Рис. 2.1
1-ая лигатура - лигатура без прошивания. Шовная нить подводится под сосудом выше (по отношению к направлению кровотока) поврежденного участка. Для облегчения этой процедуры используются игла Дешана при поверхностно лежащем сосуде или игла Купера, если перевязываемый сосуд лежит глубоко.
Во избежании захватывания в лигатуру нерва или повреждения вены игла должна заводиться со стороны нерва (вены). Нить завязывается хирургическим узлом;
2-ая лигатура - лигатура с прошиванием. Накладывается ниже лигатуры без прошивания, но выше места повреждения. Колющей иглой примерно на середине своей толщины сосуд прокалывается насквозь и перевязывается с двух сторон. Эта лигатура будет препятствовать соскальзыванию вышележащей лигатуры без прошивания;
3-я лигатура - лигатура без прошивания. Накладывается ниже места повреждения сосуда с целью предотвращения кровотечения при поступлении крови в поврежденный сосуд по коллатералям.
После перевязки поврежденного сосуда для быстрейшего развития коллатерального кровотока рекомендуется выполнять пересечениеего между 2-ой и 3-ей лигатурами. Перевязка вены, сопровождающей магистральную артерию нецелесообразна, поскольку лишь ухудшит кровообращение дистальнее места перевязки.
Оперативный прием заканчивается тщательным осмотром остальных элементов сосудисто-нервного пучка с целью выявления возможно имеющихся повреждений.
Ушивание операционной раны. Если рана неглубокая и нет сомнений в качественном выполнении хирургической обработки, то она ушивается послойно наглухо. В противном случае рана ушивается редкими швами с оставлением дренажа из перчаточной резины.
2.2. Пути коллатерального кровотока
при перевязке крупных сосудов
2.2.1. Коллатеральный кровоток
при перевязке общей сонной артерии
Окольное кровообращение в кровоснабжаемом перевязанной артерией регионе осуществляется:
Через ветви наружной сонной артерии со здоровой стороны, анастомозирующими с ветвями наружной сонной артерии оперированной стороны;
По ветвям подключичной артерии (шито-шейный ствол - нижняя щитовидная артерия) с оперированной стороны, анастомозирующими с ветвями наружной сонной артерии (верхняя щитовидная артерия) также с оперированной стороны;
Через переднюю и заднюю соединительные артерии внутренней сонной артерии. Для оценки возможности окольного кровотока по указанным сосудам целесообразно определить черепной индекс
(ЧИ), поскольку у долихоцефалов (ЧИ меньше или равен 74,9) чаще,
чем у брахицефалов (ЧИ равен или больше 80,0) одна или обе
соединительные артерии отсутствуют:
ЧИ = Шх100/Д
где Ш - расстояние между теменными буграми, Д - расстояние между надпереносьем и наружным затылочным выступом.
Через ветви глазничной артерии оперированной стороны с конечными ветвями наружной сонной артерии (верхнечелюстная и поверхностная височная артерии).
2.2.2.
наружной сонной артерии
Пути развития коллатерального кровотока такие же, как при перевязке общей сонной артерии, кроме ветвей подключичной артерии со стороны операции. Для профилактики тромбоза внутренней сонной артерии, если имеется такая возможность, желательно перевязывать наружную сонную артерию в промежутке между отхождением верхней щитовидной и язычной артерий.
2.2.3.
Коллатеральный кровоток при перевязке
подключичной и подмышечной артерии
Путей для развития окольного кровотока при перевязке подключичной артерии в ее 1-ом отрезке (до входа в межлестничное пространство) до отхождения поперечной артерии лопатки и внутренней грудной артерии практически нет. Единственно возможным путем поступления крови являются анастомозы между межреберными артериями и грудными ветвями подмышечной артерии (артерия, окружающая лопатку, и тыльная артерия грудной клетки). Перевязка во 2-ом отрезке подключичной артерии (в межлестничном пространстве) позволяет участвовать в окольном кровообращении по вышеописанному пути поперечной артерии лопатки и внутренней грудной артерии. Перевязка подключичной артерии
в 3-м отрезке (до края 1-го ребра) или перевязка подмышечной артерии в 1-ом или 2-ом отрезках (соответственно до малой грудной мышцы или под ней) добавляет к окольному кровотоку последний источник - глубокую ветвь поперечной артерии шеи. Перевязка подмышечной артерии в 3-м отрезке (от нижнего края малой грудной до нижнего края большой грудной мышц) ниже отхождения подлопаточной артерии не оставляет путей для окольного кровотока.
2.2.4. Коллатеральный кровоток при перевязке
плечевой артерии
Перевязка плечевой артерии выше отхождения глубокой артерии плеча неприемлема из-за отсутствия возможностей для развития окольного кровообращения.
При перевязке плечевой артерии ниже отхождения глубокой артерии плеча и верхней сообщающейся локтевой артерии, вплоть до ее деления на локтевую и плечевую артерии, кровообращение дистальнее места перевязки осуществляется по двум основным путям:
1. Глубокая артерия плеча → средняя коллатеральная артерия →
сеть локтевого сустава → лучевая возвратная артерия → лучевая
артерия;
2.Плечевая артерия (в зависимости от уровня перевязки) →
верхняя или нижняя коллатеральная локтевая артерия →
сеть локтевого сустава → передняя и задняя локтевая возвратная
артерия -» локтевая артерия.
2.2.5. Коллатеральный кровоток при перевязке
локтевой и лучевой артерий
Восстановление кровотока при перевязке лучевой или локтевой артерий осуществляется за счет поверхностной и глубокой ладонных дуг, а также большого количества мышечных ветвей.
2.2.6. Коллатеральный кровоток при перевязке
бедренной артерии
При перевязке бедренной артерии в основании бедренного треугольника выше места отхождения поверхностной надчревной артерии и поверхностной артерии, окружающей подвздошную кость, развитие окольного кровообращения возможно через названные сосуды, анастомозирующие соответственно с ветвями верхней надчревной артерии и прободающими ветвями поясничных артерий. Однако основной путь развития окольного кровотока будет связан с глубокой артерий бедра:
Внутренняя подвздошная артерия - запирательная артерия -
поверхностная ветвь медиальной артерии окружающей бедренную
кость - глубокая артерия бедра;
Внутренняя подвздошная артерия - верхняя и нижняя
ягодичная артерии - восходящая ветвь латеральной артерии
окружающей бедренную кость - глубокая артерия бедра.
При перевязке бедренной артерии в пределах бедренного треугольника ниже отхождения глубокой артерии бедра, в пределах переднего канала бедра, развитие окольного кровообращения будет связано с нисходящей ветвью наружной артерии, окружающей бедро и анастомозирующей с передней и задней возвратными большеберцовыми артериями, отходящими от передней большебер-цовой артерии.
При перевязке бедренной артерии в пределах приводящего канала ниже места отхождения нисходящей артерией колена, наряду с окольным кровообращением развивающимся по вышеописанному пути (при перевязке бедренной артерии ниже отхождения глубокой артерии бедра) коллатеральный кровоток осуществляется также по анастомозам между нисходящей артерией колена и передней большеберцовой возвратной артерией, отходящей от передней большеберцовой артерии.
2.2.7. Коллатеральный кровоток при перевязке подколенной артерии
Пути развития окольного кровообращения при перевязке подколенной артерии аналогичны путям при перевязке бедренной артерии в пределах приводящего канала ниже места отхождения нисходящей артерии колена.
2.2.8. Коллатеральный кровоток при перевязке передней и задней большеберцовых артерий
Восстановление кровотока при перевязке передней или задней большеберцовых артерий происходит за счет как мышечных ветвей, так и артерий, принимающих участие в формировании сосудистой сети наружной и внутренней лодыжек.
2.3. ОПЕРАЦИИ, ВОССТАНАВЛИВАЮЩИЕ ПРОХОДИМОСТЬ СОСУДОВ
2.3.1. Временное восстановление проходимости сосуда (временное наружное шунтирование)
Шунтирование сосуда - это восстановление кровотока в обход основного питающего сосуда. В основном шунтирование применяется для устранения ишемии органов или сегментов конечностей при значительном (более 80%) сужении или полной непроходимости магистрального сосуда, а также в целях сохранения кровоснабжения тканей при операциях на магистральном сосуде. Наружное шунтирование предусматривает возобновление кровотока минуя пораженный участок.
При ранении крупного сосуда и невозможности оказания квалифицированной ангиологической помощи в ближайший период, с целью временной остановки кровотечения и профилактики ишемического повреждения тканей (особенно в тех регионах, где нет или недостаточно представлены пути для окольного кровотока) возможно применение временного наружного шунтирования.
Этапы операции:
1. Оперативный доступ.
2. Оперативный прием:
а. Временное наружное шунтирование по В.А.Аркатову
Остановка кровотечения из поврежденного сосуда путем
наложения проксимальнее и дистальнее места повреждения лигатур
или турникетов;
Введение в первую очередь в проксимальный участок сосуда иглы шунта, затем, после заполнения шунта кровью, в проксимальный (Рис. 2.2).
Рис. 2.2
б. При повреждении сосуда крупного калибра целесообразно
для временного наружного шунтирования использовать
силиконизированную пластмассовую трубку:
Наложение турникетов проксимальное и дистальнее места повреждения;
Введение подходящей по диаметру сосуда трубки через дефект в стенке сосуда в проксимальном направлении и фиксация ее к сосудистой стенке лигатурой. Затем ослабляется турникет для заполнения трубки кровью. Теперь свободный конец трубки вводится в сосуд в дистальном направлении и фиксируется лигатурой (Рис. 2.3). Для визуального контроля за состоянием трубки и введения лекарственных препаратов часть трубки выводится на кожу.
В любом случае временного наружного шунтирования в ближайшие часы больному должна быть выполнена восстановительная операция на сосуде.
2.3.2. Окончательная остановка кровотечения
(восстановительные операции)
Оперативное вмешательство по восстановлению целостности сосуда состоит
1. Оперативный доступ.
2. Оперативный прием:
Рис. 2.3
Наложение турникетов выше и ниже места повреждения;
Тщательная ревизия сосудов, нервов, костей и мягких тканей для выявления характера и степени повреждения;
Для ликвидации ангиоспазма инфильтрация паравазальных тканей теплым 0,25% раствором новокаина, внутрисосудистое введение вазодилататоров;
Восстановление целостности сосуда путем наложения ручного или механического сосудистого шва.
3. Ушивание раны после ее санации (удаление сгустков крови, нежизнеспособных тканей и промывания антибиотиками).
Наиболее ответственным и сложным моментом оперативного приема является восстановление целостности сосуда, поскольку от хирурга требуется выбрать не только оптимальный тактический вариант закрытия дефекта в сосуде во избежание его сужения, но и применить наиболее подходящую из более 60 (Г.М.Соловьев, 1955) модификаций сосудистого шва.
2. 3.3. Техника и основные способы соединения
Этапы наложения сосудистого шва:
1. Мобилизация сосуда: изогнутым зажимом выделяют его переднюю, боковые поверхности и в последнюю очередь заднюю. Сосуд берут на держалку, перевязывают и пересекают отходящие от него ветви.
Мобилизацию заканчивают тогда, когда концы поврежденного сосуда возможно сблизить без значительного натяжения.
2. Сближение концов сосуда: концы сосуда захватываются сосудистыми зажимами накладываемыми в сагиттальной плоскости для облегчения их ротации, на расстоянии 1,5-2,0 см от краев. Степень сжатия стенок сосуда зажимами должна быть такой, чтобы сосуд не выскальзывал, но при этом не повреждалась интима.
3. Подготовка концов сосуда к наложению шва: сосуд промывается раствором антикоагулянта и иссекаются измененные или неровные края стенки, избыток адвентициальной оболочки.
4. Наложение сосудистого шва: применяется тот или иной способ наложения ручного или механического шва. Швы необходимо накладывать отступя 1-2 мм от края сосуда и соблюдать такое же расстояние между ними. Перед затягиванием последнего шва необходимо удалить воздух из просвета сосуда. Для этого снимают турникет (как правило с периферического участка) и заполняют сосуд кровью вытесняющей воздух или шприцом заполняют сосуд физиологическим раствором через щель незатянутого последнего шва.
5. Пуск крови по сосуду: сначала снимают дистальный и лишь после этого проксимальный турникеты.
Требования, предъявляемые к сосудистому шву:
Сосудистый шов должен быть герметичным;
Не должен вызывать сужения сшиваемых сосудов;
Сшиваемые участки должны соединяться внутренними оболочками (интимой);
С кровью проходящей по сосуду должно контактировать как можно меньше шовного материала.
Классификация сосудистого шва:
Сосудистый шов
Ручной Механический
Краевой
Инвагинационный
Узловой
Непрерывный
Наиболее часто применяемые сосудистые швы:
а. Краевой непрерывный шов Карреля:
Наложение швов-держалок: концы сосуда прокалываются через всю толщу стенок так, чтобы узел был со стороны адвентициальной оболочки. На равном расстоянии накладываются еще два шва-держалки. При растягивании швов-держалок стенка сосуда принимает форму треугольника, что исключает в дальнейшем прошивание противоположной стенки (Рис. 2.4 а);
Используя одну из нитей швов-держалок, накладывают непрерывный обвивной шов с шагом стежков 0,5-1,0 мм (Рис. 2.4 б). По окончании сшивании одной стороны треугольника нить, используемую для наложения шва, связывают с одной из нитей шва - держалки. Таким же образом сшивают остальные стороны треугольника, ротируя сосуд держалками.
Рис. 2.4.
б.Отдельный шов Бриана и Жабулея:
На переднюю и заднюю стенки сосуда накладывают П-образные швы-держалки, узелки которых лежат со стороны адвентициальной оболочки;
Ротируя сосуд за швы-держалки накладывают отдельные П-образные швы с шагом 1 мм по всему периметру анастомоза (Рис. 2.5).
Этот шов не препятствует росту сосуда, поэтому применение его желательно у детей.
Рис. 2.5
в. Инвагинационный шов с двойной манжеткой Соловьева:
Наложение 4 инвагинирующих швов-держалок на равном расстоянии друг от друга следующим способом: на центральном конце сосуда, отступя от его края на 1,5 части диаметра, дважды на небольшом участке прошивают его адвентициальную оболочку. Затем этой же нитью на расстоянии 1 мм от края сосуда прошивают его стенку через все слои. Периферический отрезок сосуда прошивают со стороны интимы через все слои (Рис. 2.6 а);
При завязывании швов-держалок интима центрального отрезка выворачивается наружу и инвагинируется в просвет периферического отрезка (Рис. 2.6 б).
Рис. 2.6
При недостаточной герметичности шва накладывают отдельные узловые швы в области манжетки.
г. Шов задней стенки, накладываемый при
невозможности ротации сосуда, Блелока:
Наложение непрерывного П-образного шва на заднюю стенку сосуда: иглу вкалывают со стороны адвентициальной оболочки, а выкалывают со стороны
интимы. На другом отрезке сосуда эту же иглу с нитью вкалывают со стороны интимы, а затем - через всю стенку снаружи внутрь (Рис. 2.7).
Рис. 2.7
Равномерно натягивая нити в противоположные стороны, шов затягивают до плотного соприкосновения внутренних оболочек сшиваемых отрезков сосуда;
Наложение швов на переднюю стенку непрерывного шва и связывание нитей от швов задней и передней стенок.
2.3.4. Тактические приемы восстановления целостности сосуда
1. При полном поперечном ранении сосуда после иссечения измененных концов формируют анастомоз «конец в конец». Это возможно при дефекте тканей сосуда до 3-4 см, но требует более обширной его мобилизации.
2. Если дефект тканей сосуда более 4 см, то проходимость артерии восстанавливают аутовеной, взятой из большой подкожной вены бедра или наружной вены плеча. Длина аутовенозного трансплантата должна быть на 3-4 см больше замещаемого дефекта. В связи с наличием клапанного аппарата дистальный конец аутовены вшивается в проксимальный (центральный) отрезок артерии и наоборот.
3. При значительных дефектах артериальных сосудов большого калибра в восстановительной операции целесообразно применять синтетические сосудистые протезы.
4. При поперечной ране стенки сосуда накладывается краевой шов.
5. Продольная рана сосуда во избежание его сужения ушивается с использованием аутовенозной заплаты (Рис. 2.8) или заплаты,
изготовленной из тефлона, орлона, полипропилена и других применяемых в сосудистой хирургии материалов.
6. Для соединения разных по калибру сосудов целесообразно использовать швы с манжеткой или меньший по диаметру сосуд пересекать в косом направлении для выравнивания периметров участков сосудистых стенок принимающих участие в формировании анастомоза.
Рис. 2.8.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1
Больной А., 30 лет, поступил в районную больницу 1.01.91 г, спустя 30 мин. после ножевого ранения шеи справа с признаками артериального кровотечения. Врачом скорой помощи выполнялась временная остановка кровотечения путем пальцевого прижатия общей сонной артерии.
При осмотре: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, частота сердечных сокращений - 100 уд/мин, АД 90/55. В правой передней области шеи кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы между углом нижней челюсти и верхним краем щитовидного хряща рана размером 0,5x1,5 см со сгустками крови. Пульсация лицевой артерии слева и справа не определяется.
Ваш предварительный диагноз и его обоснование?
Во время операции, выполненной под местной анестезией, хирург обнажил бифуркацию сонных сосудов. На артериальный сосуд имеющий поперечную рану, лежащий более кзади и кнаружи, сопровождаемый крупной веной и нервом, наложены лигатуры: ниже места повреждения - лигатура с прошиванием, выше поврежденного участка - лигатура с прошиванием и лигатура без прошивания. Т.к. с лигатуры с прошиванием, наложенной ниже места повреждения, отделялось небольшое количество крови (1-1,5 мл/мин), хирург установил дренаж из перчаточной резины и ушил операционную рану.
Поставьте окончательный диагноз. Проанализируйте действия хирурга, укажите на его ошибки.
Задача 2
Наложение лигатур при перевязке наружной сонной артерии у бифуркации сонных сосудов привело к опасному для жизни больного тромбозу внутренней сонной артерии.
Между началом каких ветвей наружной сонной артерии следует ее перевязывать, чтобы избежать этого осложнения или эмболии внутренней сонной артерии?
Задача 3
Б., 45 лет, поступил в клинику 2.02.92 г, спустя 48 ч после ножевого ранения правого плеча. Жалобы на боли в правой руке, слабость в ней, онемение и
"холод" правой кисти. 31.01.92 г получил ножевое ранение в область локтевой ямки. Спустя 3 ч. В районной больнице произведена первичная хирургическая обработка раны с перевязкой кровоточащих сосудов.
При осмотре: правая кисть бледная, движения пальцев ограничены, холодная на ощупь, пульса на лучевой артерии нет. Отсутствует кожная чувствительность возвышения большого пальца кисти, невозможно произвольное приведение большого пальца кисти. В локтевой ямке ушитая рана длиной 5 см.
Ваш диагноз?
Ответы к задаче 1
Поскольку рана находится вблизи бифуркации сонных артерий, то по всей вероятности имеется повреждение одной из сонных артерий;
Ранение внутренней сонной артерии (см. отличительные признаки);
Оперативные вмешательства при повреждении крупных сосудов предпочтительнее выполнять под общим обезболиванием;
Перевязана внутренняя сонная артерия, что является грубой тактической ошибкой. Следовало либо ушить дефект сосуда, либо выполнить временное шунтирование и вызвать сосудистого хирурга "на себя" или транспортировать больного в центр сосудистой хирургии;
Нарушено правило наложения лигатур на центральный и периферический концы артериального сосуда.
Ответ к задаче 2
наружную сонную артерию предпочтительнее перевязывать между местом отхождения верхней щитовидной и язычной артерий.
Ответ к задаче 3
Лигирование в связи с повреждением плечевой артерии в локтевой ямке. Повреждение или захватывание в лигатуру срединного нерва.
ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВНАЯ:
1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.
Под ред.
проф. В.В.Кованова. М., Медицина, 1985, 364 с.
2. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского
возраста..
Под ред. проф. Ю.Ф.Исакова, проф. Ю.МЛопухина. М.,
Медицина, 1977, 620 с.
3. Фраучи В.Х.
груди и конечностей.
Казань, издательство Казанского университета,
1968, 606 с.
4. Фраучи В.Х. Топографическая анатомия и оперативная хирургия
головы и шеи.
Казань, издательство Казанского университета, 1967,
593с.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
1. Литтманн И. (ред.) Оперативная хирургия,
Будапешт,
издательство академии наук Венгрии, 1981, 1174 с.
2. Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии,
Горький,
Волго-Вятское книжное издательство, 1982, 254 с.
3. Матюшин И.Ф. Операции на кровеносных сосудах
(лекция по
оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов,
субординаторов и врачей-хирургов), Горький, 1975, 38 с.
4. В.В.Кованов, Т.И.Аникина. Хирургическая анатомия пара-
вазальных соединительнотканных структур человека,
М., Медицина,
1985, 254 с.
5. В.В.Кованов. А.А.Травин. Хирургическая анатомия конечностей
человека,
М., Медицина, 1983, 495 с.
6. В.Н.Климов, В.Я.Васютков, Н.П.Макарова, ВЛ. Ермолаев.
Неотложная хирургия сосудов,
Изд-во Красноярского университета,
7. Соединение тканей в хирургии.
Б.О.Мильков (ред.), Черновцы,
Редакционно-издательский отдел Облполиграфиздата, 1992, 110 с.
8. В.Н.Медведев, Л.М.Миролюбов. Применение артеризованного
аутовенозного трансплантата для пластики артерий нижних
конечностей при атеросклерозе
(методические рекомендации), Казань,1988, 9 с.
Введение................................................................................................................................. 3
I.. Доступы к крупным сосудам шеи и конечностей.................................................................. 4
1.1.Доступ к общей сонной артерии 4
а. Доступ по Цанге (между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы).. 4
б.Доступ по Мальгеню (в лопаточно-трахейном треугольнике) 4
в.Доступ по Куперу (в сонном треугольнике).............................................................. 5
1.2. Доступ к наружной и внутренней сонным артериям................................................... 5
1.3. Доступы к подключичной артерии.............................................................................. 6
а.. Доступ ко II отрезку подключичной артерии.......................................................... 6
б.. Доступ к III отрезку подключичной артерии........................................................... 6
1.4... Доступы к подмышечной артерии............................................................................... 6
а.. Доступ к I и II отрезкам подмышечной артерии...................................................... 6
б.. Доступы к III отрезку подключичной артерии........................................................ 7
1.5... Доступы к плечевой артерии....................................................................................... 7
а.. На плече.................................................................................................................... 7
б.. В локтевой ямке......................................................................................................... 8
1.6... Доступы к крупным сосудам предплечья.................................................................... 8
а.. В верхней половине предплечья. К локтевой артерии............................................. 8
б.. В нижней половине предплечья. К локтевой артерии............................................. 9
в.. В верхней половине предплечья. К лучевой артерии.............................................. 9
г.. В нижней половине предплечья. К лучевой артерии............................................... 9
1.7.Доступы к бедренной артерии........................................................................................ 9
1.7.1.Доступ к бедренной артерии в пределах бедренного (Скарповского) треугольника 10
а.В основании бедренного треугольника.............................................................. 10
б.У вершины бедренного треугольника............................................................... 10
1.7.2.Доступ к бедренной артерии в пределах переднего канала бедра............. ........11
1.7.3.Доступ к бедренной артерии в пределах приводящего (Гунтера) канала...............................11
1.8.Доступы к подколенной артерии........................................................................... 11
а.Доступ через ямку Жобера................................................................................. 11
б.Доступ через подколенную ямку....................................................................... 12
1.9.Доступы к задней большеберцовой артерии......................................................... 12
а.Доступ в верхней трети голени............................................................................................................................. 12
б.Доступ в средней трети голени.............................................................................................................................. 13
в.Доступ в нижней трети голени....................................................................................................1.3
1.10.Доступы к передней большеберцовой артерии............................................. 13
а.Доступ в верхней половине голени............................................................. 13
б.Доступ в нижней половине голени.............................................................. 14
II.. Основные операции на кровеносных сосудах.................................................................... 14
2.1. Перевязка сосудов (общие положения) ....................................................................... 14
2.2. Пути коллатерального кровотока при перевязке крупных сосудов 16
2.2.1. Коллатеральный кровоток при перевязке общей сонной артерии 16
2.2.2. Коллатеральный кровоток при перевязке наружной сонной артерии..................................... 17
2.2.3. Коллатеральный кровоток при перевязке подключичной и подмышечной артерии...........17
2.2.4. Коллатеральный кровоток при перевязке плечевой артерии.......................... ........ 18
2.2.5. Коллатеральный кровоток при перевязке локтевой и лучевой артерий...................................... 18
2.2.6. Коллатеральный кровоток при перевязке бедренной артерии 19
2.2.7. Коллатеральный кровоток при перевязке подколенной артерии 19
2.2.8. Коллатеральный кровоток при перевязке передней и задней
болыпеберцовых артерий......................................................................................... 20
2.3. Операции, восстанавливающие проходимость сосудов............................................... ...20
2.3.1. Временное восстановление проходимости сосуда (временное наружное
шунтирование)....................................................................................................... 20
2.3.2. Окончательная остановка кровотечения (восстановительные операции) 21
2.3.3. Техника и основные способы соединения кровеносных сосудов 22
2.3.4. Тактические приемы восстановления целостности сосуда 26
Ситуационные задачи.............................................................................................................. 28
Литература............................................................................................................................... 30
Отпечатано на аппарате «Ризограф»
НТЦ АО Форт Диалог
6604 0
Тяжелые осложнения, которыми чревато данное поражение периферических сосудов, убеждают в необходимости их хирургического лечения в возможно более ранние сроки. В первую очередь это относится к пульсирующим гематомам, особенно опасными в плане угрозы разрыва, и к так называемым распирающим гематомам, при которых наблюдается сдавление магистральных сосудов, мышечных коллатералей и нервов, нередко приводящее к развитию гангрены, параличей и атрофии мышц. При этом следует учитывать, что в 1-10-е сутки после образования пульсирующей гематомы реакция окружающих тканей бывает выражена слабо, поэтому проведение операции не сопровождается особыми трудностями. Если по каким - либо причинам оперативное вмешательство не может быть выполнено в первые дни после ранения, что нередко бывает во время военных действий, то при отсутствии выраженных нарушений кровообращения и стабильном клиническом течении болезни целесообразно назначить его спустя 2-4 месяца. К этому сроку ликвидируются воспалительные явления, рассасывается геморрагический инфильтрат, сформировывается стенка аневризматического мешка и происходит оптимальное развитие коллатералей. Вместе с тем в этом периоде еще не успевают проявиться упомянутые выше отрицательные последствия аневризм. При длительном существовании последних развивающиеся изменения могут стать необратимыми.
Склеротические и особенно микотические аневризмы, являющиеся с анатомической точки зрения артериальными, представляют не меньшую угрозу разрыва, чем травматические артериальные аневризмы.
При установлении показаний к операции, помимо характера аневризмы, должно быть оценено общее состояние больного, наличие необходимых условий (особенно в военное время) и опыт хирурга. При трудно удалимых аневризмах корня шеи, основания черепа и других локализаций необходимо взвесить опасности, связанные с оставлением аневризмы и самим оперативным вмешательством.
Оперативные вмешательства по поводу аневризм являются одними из самых сложных в хирургии сосудов. В случае предшествовавшего кровотечения и развития постгеморрагической анемии (при травматических аневризмах, разрыве аневризматического мешка) обязательным мероприятием является переливание крови, кровозамещающих жидкостей, белковых препаратов, введения витаминов. У больных с выраженными нарушениями сердечной деятельности, развивающимися чаще при артериовенозных аневризмах, предоперационная подготовка должна включать соответствующие терапевтические мероприятия. Если образование аневризмы обусловлено каким-либо воспалительным процессом, следует провести превентивную антибактериальную терапию.
Поскольку оперативное вмешательство на крупных артериальных стволах может закончиться наложением лигатуры, что невозможно предусмотреть заранее, а также осложниться тромбозом, перед операцией необходимо установить, не приведет ли выключение артерии к ишемии конечности или органа. С этой целью следует определить состояние коллатерального кровообращения, что возможно сделать с помощью функциональных проб и ангиографического исследования. При недостаточном развитии коллатералей необходима их тренировка, которая включает ряд мероприятий:
1) систематическое повторное прижатие (лучше пальцевое) проксимального отдела артерии;
2) инъекции сосудорасширяющих средств;
3) тепловые процедуры;
4) оперативные методы (симпатэктомия).
Об адекватности коллатерального кровообращения интраоперационно можно судить по ретроградному кровотоку (проба Кенона-Генлея-Лексера).
Обезболивание при операциях по поводу аневризм должно обеспечить спокойное проведение вмешательства независимо от его продолжительности, травматичности, кровопотери, а также возможных осложнений (эмболия, ишемия мозга и др.). С этих позиций наиболее оправданным является эндотрахеальный наркоз, позволяющий сократить продолжительность вмешательства, избежать различных эмоциональных проявлений со стороны больного, особенно в случае возникновения интраоперационных осложнений.
Хирургические доступы
Доступ к аневризме, приводящим и отводящим сосудам должен быть достаточно широким, чтобы произвести ревизию раны и обеспечить «управляемость» артериями и венами, взятыми предварительно на турникеты. Применяют разрезы по проекции сосудистого пучка, которые используются при хирургической коррекции заболеваний сосудов. Важна последовательность выполнения операции: сначала обнажают магистральные сосуды, проксимальнее и дистальнее аневризмы. Выделение сосудов проводят осторожно, ибо из-за рубцового процесса вокруг сосудов и истончения стенок самих сосудов может внезапно возникнуть сильное кровотечение, значительно усложняющее операцию. Целесообразно предварительно выше аневризмы на конечности наложить провизорно кровоостанавливающий жгут. После выключения приводящих и отводящих сосудов аневризматический мешок вскрывают, удаляют из него тромбы, находят дефект в стенке сосудов и устья коллатералей, впадающих в аневризматический мешок. Иногда аневризматический мешок не удаляется, а только частично иссекается и обрабатывается антисептическими растворами.
Выбор метода реконструктивной операции зависит от характера патологии, величины дефекта сосуда. Окончательное решение принимается после ревизии сосудистого пучка. Применяется сосудистый шов, аутовенозная пластика, протезирование аутовеной или синтетическим протезом.
В бедренной артерии различают три участка:
1) от нижнего края пупартовой связки до отхождения глубокой артерии бедра;
2) от устья глубокой артерии бедра до вхождения сосуда в Гунтеров канал;
3) на протяжении канала Гунтера.
От первого участка отходят ветви: a. epigastrika superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, rami inguinalis, a. pudenda externa. На этом участке бедренная артерия располагается кнаружи от вены между v. femoralis и п. femoralis. От второго участка, где артерия располагается в переднем желобке бедра, отходят мышечные ветви. Этот участок с боков ограничен m. vastus medialis и т. adductor longus, а спереди - т. sartorius. Артерия здесь переходит на переднюю поверхность вены. От третьего участка бедренной артерии отходят a. genu descendens и rami muscularis. Вена в этом участке находится кнаружи и кзади от артерии.
Хирургический доступ к первому участку бедренных сосудов. Разрез в верхней трети бедра по проекции линии Кена начинается на 2 см кнутри от границы между средней и внутренней третями пупартовой связки и идет вертикально вниз по направлению к внутреннему мыщелку бедра. Конечность при этом слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротирована кнаружи. После рассечения кожи и подкожно-жировой клетчатки вскрывают широкую фасцию бедра у овального отверстия. Осторожно разделяя клетчатку лопаточкой и ножницами, выделяют артерию и вену, расположенную от нее кнутри. При этом стараются не повредить крупную ветвь бедренной вены - v. safhena magna, впадающую в нее со стороны передней стенки.
Хирургический доступ ко второму участку бедренных сосудов. Разрез делается также по линии Кена в нижней трети бедра. После рассечения кожи с подкожно-жировой клетчаткой и широкой фасции бедра обнажают портняжную мышцу и отодвигают ее крючком кнутри. Рассекают lamina vastoadductoria, выделяют из сосудистого ложа артерию и вену. Вена находится в этом участке кзади от артерии.
Глубокая бедренная артерия и вена - a. et v. profunda femoris. Глубокая бедренная артерия отходит от наружнозадней полуокружности бедренной артерии на границе между первым и вторым ее участками. Она является крупным сосудом, питающим заднюю поверхность бедра, и отдает следующие ветви: a. circumflexa femoris medialis, a. circumfleza lateralis, a. perforantes. Соответственно артерии и ее ветвям идут вены, располагаясь кнутри и несколько кзади от одноименной артерии.
Хирургические доступы к глубоким бедренным сосудам затруднены вследствие глубокого залегания этих сосудов и обилия коллатералей. Б.В. Петровским описан следующий доступ к глубокой артерии бедра. Кожный разрез начинают от границы между средней и внутренней третями пупартовой связки и продолжают его книзу и несколько кнаружи от линии Кена. Рассекают кожу с подкожно-жировой клетчаткой и широкую фасцию бедра. Отодвигают кнаружи портняжную мышцу, выделяют верхний участок бедренной артерии, который окружают марлевой тесьмой. Оттягивая бедренную артерию кпереди и кнутри, обнажают и изолируют устье глубокой бедренной артерии. При необходимости выделения артерии на большом протяжении следует дополнительно произвести рассечение волокон приводящих мышц бедра и пересечение глубокой вены бедра.
Подколенная артерия и вена (a. et v. poplitea) расположены в подколенной ямке следующим образом: снаружи проходит седалищный или большеберцовый нерв, медиальнее и глубже - подколенная вена, а еще глубже и медиальнее - подколенная артерия, которая лежит непосредственно на плато большеберцовой кости. Длина подколенной артерии 17-18 см, ее делят на два участка. Первый участок - от начала артерии до места отхождения a. a. genu superioris medialis et lateralis. На протяжении 4 см участок артерии свободен от крупных ветвей и поэтому удобен для лигирования и других манипуляций (шунтирования). Второй участок - от верхних артерий коленного сустава до разделения подколенной артерии. Он имеет ряд ветвей: a. genus media, a. genus suprema, a. genus inferior lateralis, a. genus inferior medialis и a.a. suralis superficialis et profunda.
Хирургический доступ к подколенным сосудам в подколенной ямке. Производят вертикальный разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки и fascia poplitea несколько кнутри от средней линии. Препарирование начинают с болыпеберцового нерва, затем выделяют вену и только после этого - артерию, располагающуюся наиболее глубоко. Этот доступ не всегда удобен, особенно при выделении дистальных отделов сосуда, к которым лучше подходить медиальным доступом.
Медиальный доступ. Разрез производят по внутренней поверхности нижней трети бедра и далее вниз на медиальную поверхность голени. При этом конечность должна быть слегка согнута в коленном суставе. Рассекают подкожно-жировую клетчатку и фасцию. М. sartorius отводят кзади. М. semitendinosus и m. semimembranosus, а также головку m. gastrocnemius отделяют от задней поверхности мыщелка бедра, где находят подколенную артерию, а затем кнаружи от нее вену и нерв. Из этого разреза обнажают также место разделения подколенной артерии (тибиальный доступ) (М.С. Coughan, 1958 г.; Imperato, 1974 г.).
Заднюю болъшеберцовые артерию и вену (a. et v. tibialis posterior) в верхней и средней трети обнажают из разреза по внутренней поверхности голени. При этом m. gastrocnemius оттягивают кзади и кнаружи, a m. soleus рассекают и расслаивают продольно, после чего рассекают глубокую фасцию голени. Артерия располагается между двумя венами. V. tibialis лежит кнаружи от артерии. В нижней трети артерию обнажают также из медиального доступа. Обнажение a. tibialis posterior позади внутренней лодыжки показано для выполнения тромбэктомии зондом Фогарти или вакуум-экстракции эмболов и тромбов.
Переднюю большеберцовую артерию и вену (a. et v. tibialis anterior) обнажают из разрезов по передней поверхности голени. При этом продольно расслаивают и частично рассекают m. tibialis anterior и т. extensor hallucis longus и достигают межкостной связки, где располагается артерия с двумя венами и п. peroneus profundus, который находится кнаружи от сосудов.
Решиться на операцию по поводу травматической аневризмы может только опытный хирург (С.П. Шиловцев, 1950 г.). Л.М. Ратнер из десяти своих «заповедей для хирургов» при лечении больных травматическими аневризмами первой ставил следующую заповедь: «не бойся кровотечения, не волнуйся и не теряйся, как бы велико оно не было и как бы неожиданно не произошло». В холодный период артериальной аневризмы можно применить ряд методик:
1. Наложение артериального шва.
2. Перевязку приводящего и отводящего отрезков поврежденной артерии после рассечения аневризматического мешка (операция Сим-Кукуци).
3. Операцию Антиллуса (перевязка артерий выше и ниже повреждения, вскрытие мешка и его тампонада).
4. Удаление аневризматического мешка по Филагриусу (перевязка артерии выше и ниже аневризматического мешка, лигирование коллатералей, отходящих в этой зоне, и рассечение аневризматического мешка).
5. Эндорафию по Матасу-1 (обнажение аневризматического мешка, вскрытие его, удаление сгустков, боковые отверстия сосуда изнутри мешка зашивают сосудистым швом, полость мешка ушивают вворачивающим швом).
Операция Матас-2 состоит в следующем. Производится перевязка двумя лигатурами артериовенозного свища при узких сформировавшихся артериовенозных свищах. В последние годы используют метод эмболизации множественных артериовенозных свищей. При нагноении тканей в области аневризм применяются шунтирующие операции с проведением протезов вне гнойного очага (надмышечно-бедренное, бедренно-бедренное). При лечении неинфицированных аневризм в области бедренной артерии производится частичное удаление старого протеза с резекцией анастомоза и замена его новым.
На современном этапе развития сосудистой хирургии, как правило, производится, если позволяют условия, радикальное иссечение аневризмы с восстановительной операцией с помощью аутовены или синтетического протеза.
После операции конечность укладывают на шину. Активизация больного с нагрузкой на оперированную конечность зависит от исходной клинической картины, локализации аневризмы и особенностей хирургического вмешательства. В послеоперационном периоде проводится традиционная антибактериальная, антиагрегантная и по показаниям антикоагулянтная терапия.
Диагностика и лечение аневризм периферических артерий в последние годы значительно улучшились. Тем не менее этот раздел патологии требует тщательной подготовки больных к операции и адекватной терапии в послеоперационном периоде. Восполнение кровопотери, профилактика нагноения ран и ретромбозов занимают ведущее место в лечении пациентов.
Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина
Изобретение относится к медицине, хирургии. Оперативный доступ для выделения дистального отдела бедренной артерии или проксимального отдела подколенной артерии проводят на наружной поверхности нижней трети бедра в его латеральной бороздке при согнутом положении колена. При этом рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасции в области между сухожилием двуглавой мышцы бедра и подвздошно-берцовым трактом, ближе к последнему. Оперативный доступ применяют при шунтировании дистального отдела бедренной артерии или проксимального отдела подколенной артерии с передней большеберцовой артерией. Способ позволяет упростить операцию, снизить травматичность тканей и продолжительность операции.
Изобретение относится к области сосудистой хирургии и может применяться для восстановления кровотока в голени и стопе при окклюзии дистального отдела подколенной артерии и задней большеберцовой артерии путем шунтирования между дистальным отделом бедренной артерии или проксимальным отделом подколенной артерии и сохранившей проходимость передней большеберцовой артерией. Известен способ оперативного доступа для выделения дистального отдела бедренной артерии и проксимального отдела подколенной артерии через жоберову ямку с внутренней стороны ноги путем рассечения кожи и подкожной клетчатки. Переднюю большеберцовую артерию выделяют из разреза на наружной поверхности голени в верхней ее трети, отступая на 2 - 3 см кнаружи от гребня большеберцовой кости, в щели между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Шунт между указанными артериями на бедре и передней большеберцовой артерией проводят в подкожной клетчатке . В результате выделения дистального отдела бедренной артерии и проксимального отдела подколенной артерии описанным выше способом тоннель для шунта располагается либо по косой линии, либо по спирали к передней большеберцовой артерии, что способствует турбулизации в кровотоке, приводящей к тромбозу. Кроме того, возникает необходимость в шунте большой длины, что при изготовлении его из аутовены не всегда возможно, а расположение его в подкожном тоннеле не предохраняет от травм и сдавливания. В качестве прототипа выбран способ оперативного доступа для выделения дистального отдела бедренной артерии и проксимального отдела подколенной артерии через жоберову ямку с внутренней стороны ноги путем рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции. Сформированный при этом канал для шунта располагается по ходу окклюзированных артерий . И хотя такое расположение шунта является более физиологичным и надежным, однако, появляется необходимость в дополнительном разрезе, что делает операцию более продолжительной и травматичной. Поэтому целью предлагаемого изобретения является упрощение способа, снижение травматичности тканей и продолжительности операции. Поставленная задача решается тем, что в известном способе оперативного доступа для выделения дистального отдела бедренной артерии или проксимального отдела подколенной артерии при шунтировании с передней большеберцовой артерией путем рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции, согласно изобретению рассечение проводят между сухожилием двуглавой мышцы и подвздошно-берцовым трактом, ближе к последнему, на наружной поверхности нижней трети бедра в его латеральной бороздке при согнутом положении колена. В источниках научной и патентной информации не выявлены сведения об оперативном доступе для выделения дистального отдела бедренной артерии или проксимального отдела подколенной артерии путем рассечения кожи, подкожный клетчатки и фасции между сухожилием двуглавой мышцы и подвздошно-берцовым трактом, ближе к последнему, на наружной поверхности нижней трети бедра в его латеральной бороздке при согнутом положении колена. Поэтому совокупность существенных признаков, обеспечивающая достижение поставленной цели, является новой и соответствует современному техническому уровню выполнения оперативного доступа для выделения дистального отдела бедренной артерии или проксимального отдела подколенной артерии. Сформированный в результате осуществления оперативного доступа тоннель позволяет спрямить траекторию расположения шунта, уменьшить вероятность возникновения тромбоза. Кроме того, глубина тоннеля обеспечивает надежную защиту шунта тканями, прикрывающими его. Пример осуществления предлагаемого оперативного доступа приводится ниже. Больной М. , 49 лет поступил с диагнозом: облитерирующий атеросклероз артерий правой нижней конечности с окклюзией артерии голени П Б стадии; сахарный диабет. На артериограммах правой нижней конечности было видно четкое изображение общей и поверхностной бедренной артерии и проксимального отдела подколенной артерии. Изображение нижележащих отделов подколенной артерии и задней большеберцовой артерии отсутствовало. Передняя большеберцовая артерия в верхней трети голени имела достаточно широкий просвет и многочисленные коллатерали. С согласия больного было выполнено обходное шунтирование аутовенной между проксимальным отделом подколенной артерии и верхней третью передней большеберцовой артерии. Операцию проводили 16.05.1994 г. под интубационным наркозом. Доступом в верхней трети правой голени в проекции передней большеберцовой артерии были рассечены кожа и фасция, разведены мышцы, обнажена и выделена передняя большеберцовая артерия. Она не пульсировала и имела диаметр до 5 мм. Стенка ее не была изменена. Выполнили артериографию. На артериограммах артерия ниже места выделения неравномерно сужена, но имела многочисленные коллатерали. На наружной поверхности нижней трети правого бедра на 1,5 см выше двухглавой мышцы произвели продольный разрез кожи, клетчатки и фасции. Из клетчатки подколенной ямки выделили проксимальный отдел подколенной артерии, которая пульсировала и не имела изменений. Затем на правом бедре была выделена и иссечена большая подкожная вена, делятированная нагнетанием 0,25%-ного раствора новокаина. Диаметр делятированной вены составлял 4 - 5 мм. Вену реверсировали, наложили анастомоз между ее концом и боком передней большеберцовой артерии. Затем вену провели в глубине тканей к проксимальному отделу подколенной артерии и анастомозировали с ним также по принципу "конец в бок". После снятия турникетов появилась отчетливая пульсация вшитой вены (шунта) и передней большеберцовой артерии. В послеоперационный период больному вводили гемакорректоры, инсулин, антибиотики. На девятый день после операции больной стал активно нагружать ногу, не испытывал болей в икроножной мышце. При этом на реконструкции голень и стопа стали теплыми наощупь. При осмотре через 8 месяцев после операции пульсации в большеберцовой артерии была четкой, больной не предъявлял жалоб на самочувствие. Предлагаемым способом было прооперировано трое больных с благоприятными отдаленными результатами. Источники информации 1. Говорунов Г.В. и др. Результаты шунтирования артерий аутовеной ниже коленного сустава. Вестник хирургии, 1977, N 3, с. 15 - 19. 2. Наувлишвили Г.А., Бохуа Н.К. Обходное шунтирование в лечении окклюзионных поражений бедренных и подколенных артерий. - Хирургия, 1974 N 5, с. 39 - 42.
Формула изобретения
Способ оперативного доступа для выделения дистального отдела бедренной артерии или проксимального отдела подколенной артерии при шунтировании с передней большеберцовой артерией путем рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции, отличающийся тем, что рассечение проводят между сухожилием двуглавой мышцы и подвздошно-берцовым трактом, ближе к последнему, на наружной поверхности нижней трети бедра в его латеральной бороздке при согнутом положении колена.