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Menstruation (de la menstruation - mensuelle) - saignements utérins cycliques courts - reflète l'échec d'un système intégré complexe conçu pour assurer la conception et le développement de la grossesse le étapes préliminaires... Ce système comprend les centres cérébraux supérieurs, l'hypothalamus, la glande pituitaire, les ovaires, l'utérus et les organes cibles, fonctionnellement connectés les uns aux autres. Le complexe de processus biologiques complexes se produisant entre les périodes est appelé le cycle menstruel, dont la durée est généralement comptée du premier jour du précédent au premier jour des saignements ultérieurs. La durée du cycle menstruel varie normalement de 21 à 36 jours, le plus souvent le cycle menstruel de 28 jours est observé; la durée des saignements menstruels varie de 3 à 7 jours, le volume de la perte de sang ne dépasse pas 100 ml.

Cortex

La régulation du cycle menstruel normal se produit au niveau des neurones spécialisés dans le cerveau, qui reçoivent des informations sur l'état environnement externe, convertissez-le en signaux neurohormonaux. Ces derniers, à leur tour, à travers le système de neurotransmetteurs (transmetteurs de l'influx nerveux) pénètrent dans les cellules neurosécrétrices de l'hypothalamus. La fonction des neurotransmetteurs est assurée par des amines biogènes-catécholamines - dopamine et noradrénaline, des indoles - sérotonine, ainsi que des neuropeptides d'origine morphine, des peptides opioïdes - endorphines et enképhalines.

La dopamine, la noradrénaline et la sérotonine contrôlent les neurones hypothalamiques qui sécrètent le facteur de libération des gonadotrophines (GTRF): la dopamine soutient la sécrétion de GTP dans les noyaux arqués et inhibe également la libération de prolactine par l'adénohypophyse; la norépinéphrine régule la transmission des impulsions aux noyaux préoptiques de l'hypothalamus et stimule la libération ovulatoire de GTP; la sérotonine contrôle la sécrétion cyclique de GTP par les neurones de l'hypothalamus antérieur (visuel). Les peptides opioïdes suppriment la sécrétion de l'hormone lutéinisante, inhibent l'effet stimulant de la dopamine et leur antagoniste, la nalaxone, provoque une forte augmentation du taux de GTP.

Hypothalamus

Les noyaux de la zone hypophysotrope de l'hypothalamus (supraoptique, paraventriculaire, arqué et ventromédial) produisent des neurosecrets spécifiques aux effets pharmacologiques diamétralement opposés: les libérines, ou facteurs de libération (facteurs de réalisation), qui libèrent les triples hormones correspondantes dans le lobe antérieur de l'hypophyse glande, les inhibant et les statines.

Actuellement, sept libérines sont connues - corticolibérine (facteur de libération adrénocorticotrope, ACTH-RF), somatolibérine (STG-RF somatotrope), thyrolibérine (facteur de libération thyrotrope, T-RF), mélanolibérine (facteur de libération mélanotrope, M-RF), folliculebérine ( facteur de libération folliculo-stimulant, FSH-RF), lulibérine (facteur de libération lutéinisante, LH-RF), prolactolibérine (facteur de libération de prolactine, PRF) et trois statines - mélanostatine (facteur inhibiteur mélanotrope, M-IF), somatostatine (somatotropique facteur inhibiteur, C-IF), prolactostatine (facteur inhibiteur de la prolactine, PIF).

Le facteur de libération lutéionisant a été isolé, synthétisé et décrit en détail. cependant, nature chimique la follyberine et ses analogues n'ont pas encore été étudiés. Cependant, il a été prouvé que la lulibérine a la capacité de stimuler la sécrétion des deux hormones de l'adénohypophyse - les hormones folliculo-stimulantes et lutéinisantes. Par conséquent, le terme généralement accepté pour ces libérines est gonadolibérine ou facteur de libération de gonadotrophine (GTRF).

En plus des hormones hypophysaires, les noyaux supraoptiques et paraventriculaires de l'hypothalamus synthétisent deux hormones - la vasopressine ( hormone antidiurétique, ADH) et l'ocytocine, qui se déposent dans la neurohypophyse.

Pituitaire

Les cellules basophiles de l'adénohypophyse - gonadotropocytes - sécrètent des hormones - gonadotrophines, qui sont directement impliquées dans la régulation du cycle menstruel. Les hormones gonadotropes comprennent la follitropine, ou l'hormone folliculo-stimulante (FSH) et la lutropine, ou l'hormone lutéinisante (FSH). La lutropine et la follitropine sont des glycoprotéines constituées de deux chaînes peptidiques - les sous-unités a et b; Les chaînes a des gonadotrophines sont identiques, tandis que la différence des unités b détermine leur spécificité biologique.

La FSH stimule la croissance et la maturation des follicules, la prolifération des cellules de la granulosa et induit également la formation de récepteurs LH à la surface de ces cellules. Sous l'influence de la FSH, le taux d'aromatases dans le follicule en cours de maturation augmente. La lutropine a un effet sur la synthèse des androgènes (précurseurs des œstrogènes) dans les cellules thécales, en combinaison avec la FSH permet l'ovulation et stimule la synthèse de progestérone dans les cellules de la granulosa lutéinisées du follicule ovulé. Actuellement, deux types de sécrétion de gonadotrophine ont été trouvés: tonique et cyclique. La libération tonique des gonadotrophines favorise le développement des follicules et leur production d'oestrogènes; cyclique - fournit un changement dans les phases de sécrétion faible et élevée d'hormones et, en particulier, leur pic pré-ovulatoire.

Un groupe de cellules acidophiles de l'hypophyse antérieure - les lactotropocytes - produit de la prolactine (PRL). La prolactine est formée par une chaîne peptidique, son action biologique est diverse:

1) PRL stimule la croissance des glandes mammaires et régule la lactation;

2) a un effet de mobilisation des graisses et hypotenseur;

3) en quantités accrues a un effet inhibiteur sur la croissance et la maturation du follicule.

D'autres hormones de l'adénohypophyse (thyrotropine, corticotropine, somatotropine, mélanotropine) jouent un rôle secondaire dans les processus génératifs humains.

Le lobe postérieur de l'hypophyse, la neurohypophyse, comme mentionné ci-dessus, n'est pas une glande endocrine, mais ne stocke que des hormones hypothalamiques - vasopressine et ocytocine, qui se trouvent dans le corps sous la forme d'un complexe protéique (protéine de Van Dyck).

Les ovaires

La fonction générative des ovaires est caractérisée par la maturation cyclique du follicule, l'ovulation, la libération d'un ovule capable de concevoir et la fourniture de transformations sécrétoires dans l'endomètre visant à la perception d'un ovule fécondé.

Principale unité morphofonctionnelle l'ovaire est un follicule. Conformément à la Classification histologique internationale (1994), on distingue 4 types de follicules: primordial, primaire, secondaire (antral, cavité, vésiculaire), mature (préovulatoire, graaf).

Les follicules primordiaux se forment au cinquième mois développement intra-utérin foetus et existent pendant plusieurs années après l'arrêt persistant des menstruations. Au moment de la naissance, les deux ovaires contiennent environ 300 000 à 500 000 follicules primordiaux, par la suite leur nombre diminue fortement et à 40 ans, il est d'environ 40 000 à 50 000 (atrésie physiologique des follicules primordiaux). Le follicule primordial consiste en un ovule entouré d'une rangée d'épithélium folliculaire; son diamètre n'excède pas 50 µm (Fig. 1).

Figure: 1. Anatomie de l'ovaire

Le stade du follicule primaire est caractérisé par une prolifération accrue de l'épithélium folliculaire, dont les cellules acquièrent une structure granulaire et forment une couche granulaire (granulaire) (stratum granulosum). Les cellules de cette couche sécrètent un secret (liqueur folliculi), qui s'accumule dans espace intercellulaire... La taille de l'ovocyte augmente progressivement jusqu'à 55-90 microns de diamètre. Le liquide qui en résulte repousse l'œuf vers la périphérie, où les cellules de la couche granulaire l'entourent de tous les côtés et forment un tubercule ovarien (cumulus oophorus). Une autre partie de ces cellules se déplace vers la périphérie du follicule et forme une membrane granulaire (granulosa) en couche mince (membrana granulosus).

Dans le processus de formation du follicule secondaire, ses parois sont étirées par le liquide: l'ovocyte de ce follicule n'augmente plus (à ce moment son diamètre est de 100-180 microns), mais le diamètre du follicule lui-même augmente et atteint 10- 20 mm. La membrane du follicule secondaire est clairement différenciée en externe et interne. La membrane interne (theca interna), se compose de 2-4 couches de cellules situées sur une membrane granulaire. La gaine externe (thèque externe) est localisée directement sur l'intérieur et est représentée par un stroma de tissu conjonctif différencié.

Dans un follicule mature, l'ovule, enfermé dans un tubercule portant des œufs, est recouvert d'une membrane transparente (vitreuse) (zona pellucida), sur laquelle les cellules granulaires sont situées dans la direction radiale et forment une couronne radiata (Fig.2) .

Figure: 5. Développement folliculaire

L'ovulation est une rupture d'un follicule mature avec la libération d'un ovule, entouré d'une couronne radiante, dans la cavité abdominale, puis dans l'ampoule de la trompe de Fallope. La violation de l'intégrité du follicule se produit dans sa partie la plus mince et la plus convexe, appelée stigmatisation (stigma folliculi).

La maturation folliculaire se produit périodiquement, après une certaine période de temps. Chez les primates et les humains, un follicule mûrit pendant le cycle menstruel, le reste subit un développement inverse et se transforme en corps fibreux et atrétique. Pendant toute la période de reproduction, environ 400 œufs ovulent, le reste des ovocytes subit une atrésie. La viabilité de l'œuf est de 12 à 24 heures.

La lutéinisation est une transformation spécifique du follicule dans la période postovulatoire. À la suite de la lutéinisation (coloration jaune due à l'accumulation de pigment lipochromique - lutéine), de la multiplication et de la prolifération des cellules de la membrane granulaire du follicule ovulé, une formation appelée corps jaune (corpus luteum) se forme (les cellules subissent également une lutéinisation zone intérieuretransformation en cellules thèques). Dans les cas où la fécondation n'a pas lieu, le corps jaune existe pendant 12 à 14 jours et subit les étapes de développement suivantes:

a) le stade de prolifération est caractérisé par la prolifération des cellules de la granulosa et une hyperémie de la zone interne;

b) le stade de vascularisation est caractérisé par l'apparition d'un riche réseau circulatoire, dont les vaisseaux sont dirigés de la zone interne vers le centre du corps jaune; la multiplication des cellules de la granulosa se transforme en cellules polygonales, dans le protoplasme desquelles s'accumule la lutéine;

c) le stade de la floraison - la période de développement maximal, la couche lutéale acquiert un pliage spécifique au corps jaune;

d) stade de développement inverse - une transformation dégénérative des cellules lutéales est observée, le corps jaune se décolore, se fibrosé et hyalinise, sa taille diminue continuellement; ensuite, après 1 à 2 mois, un corps blanc (corpus albicans) se forme à la place du corps jaune, qui se dissout ensuite complètement.

Ainsi, le cycle ovarien se compose de deux phases - folliculaire et lutéale. La phase folliculaire commence après la menstruation et se termine par l'ovulation; la phase lutéale a lieu entre l'ovulation et le début des règles.

Fonction hormonale ovarienne

Les cellules de la membrane de la granulosa, la muqueuse interne du follicule et le corps jaune au cours de leur existence remplissent la fonction d'une glande endocrine et synthétisent trois principaux types d'hormones stéroïdes - les œstrogènes, les gestagènes et les androgènes.

Les œstrogènessécrété par les cellules de la membrane granulaire, de la membrane interne et, dans une moindre mesure, des cellules interstitielles. En petites quantités, les œstrogènes se forment dans le corps jaune, couche corticale glandes surrénales, chez la femme enceinte - dans le placenta (cellules syncytiales des villosités choriales). Les principaux œstrogènes ovariens sont l'estradiol, l'estrone et l'estriol (les deux premières hormones sont principalement synthétisées).

L'activité de 0,1 mg d'estrone est classiquement prise comme 1 UI d'activité oestrogénique. Selon le test d'Allen et Doisy (la plus petite quantité du médicament qui cause l'oestrus chez les souris castrées), l'estradiol a l'activité la plus élevée, puis l'estrone et l'estriol (ratio 1: 7: 100).

Métabolisme des œstrogènes

Les œstrogènes circulent dans le sang sous forme libre et liée aux protéines (biologiquement inactive). La principale quantité d'oestrogène se trouve dans le plasma sanguin (jusqu'à 70%), 30% - dans les corpuscules. À partir du sang, les œstrogènes pénètrent dans le foie, puis dans la bile et les intestins, d'où ils sont partiellement réabsorbés dans le sang et pénètrent dans le foie (circulation entérohépatique), partiellement excrétés dans les matières fécales. Dans le foie, les œstrogènes sont inactivés par la formation de composés appariés avec les acides sulfurique et glucuronique, qui pénètrent dans les reins et sont excrétés dans l'urine.

L'effet des hormones stéroïdes sur le corps est systématisé comme suit.

Effet végétatif(strictement spécifique) - les œstrogènes ont un effet spécifique sur les organes génitaux féminins: ils stimulent le développement de caractères sexuels secondaires, provoquent une hyperplasie et une hypertrophie de l'endomètre et du myomètre, améliorent l'apport sanguin à l'utérus et favorisent le développement de l'excréteur système des glandes mammaires.

Impact génératif (moins spécifique) - les œstrogènes stimulent les processus trophiques lors de la maturation du follicule, favorisent la formation et la croissance de la granulose, la formation d'un œuf et le développement du corps jaune; préparer l'ovaire aux effets des hormones gonadotropes.

Impact global(non spécifiquement) - les œstrogènes en quantités physiologiques stimulent le système réticuloendothélial (augmentent la production d'anticorps et l'activité des phagocytes, augmentant la résistance du corps aux infections), retarder tissus mous azote, sodium, liquide, dans les os - calcium, phosphore. Ils provoquent une augmentation de la concentration de glycogène, de glucose, de phosphore, de créatinine, de fer et de cuivre dans le sang et les muscles; réduire la teneur en cholestérol, phospholipides et graisses totales dans le foie et le sang, accélérer la synthèse des acides gras supérieurs.

Gestagenssécrété par les cellules lutéales du corps jaune, les cellules lutéinisantes de la granulosa et les membranes folliculaires (principale source en dehors de la grossesse), ainsi que le cortex surrénalien et le placenta. Le progestatif principal des ovaires est la progestérone, en plus de la progestérone, les ovaires synthétisent la 17a-hydroxyprogestérone, le D4-prégnénol-20a-sur-3, le D4-prégnénol-20b-sur-3.

Métabolismegestagens procède selon le schéma: progestérone-allopregnanolone-prégnanolone-prégnandiol. Les deux derniers métabolites n'ont aucune activité biologique: ils sont liés dans le foie par les acides glucuronique et sulfurique et sont excrétés dans les urines.

Effet végétatif - les gestagènes affectent les organes génitaux après une stimulation œstrogénique préliminaire: ils suppriment la prolifération de l'endomètre induite par les œstrogènes, effectuent des transformations sécrétoires dans l'endomètre; lors de la fécondation d'un ovule, les gestagènes suppriment l'ovulation, préviennent la contraction utérine («protecteur» de la grossesse) et favorisent le développement des alvéoles dans les glandes mammaires.

Impact génératif - les gestagènes à petites doses stimulent la sécrétion de FSH, à fortes doses ils bloquent à la fois la FSH, le hack et la LH; provoquer une excitation du centre thermorégulateur, localisé dans l'hypothalamus, qui se manifeste par une augmentation de la température basale.

Impact global - les gestagènes dans des conditions physiologiques réduisent la teneur en azote aminé dans le plasma sanguin, augmentent l'excrétion des acides aminés, augmentent la sécrétion du suc gastrique, inhibent la séparation de la bile.

Androgènessécrété par les cellules de la paroi interne du follicule, les cellules interstitielles (en petites quantités) et dans la zone réticulaire du cortex surrénalien (source principale). Les principaux androgènes des ovaires sont l'androstènedione et la dshydroépiandrostérone, la testostérone et l'épitestérone sont synthétisés à petites doses.

L'effet spécifique des androgènes sur le système reproducteur dépend du niveau de leur sécrétion (de petites doses stimulent la fonction de l'hypophyse, de fortes doses la bloquent) et peuvent se manifester sous la forme des effets suivants:

• effet viril - de fortes doses d'androgènes provoquent une hypertrophie du clitoris, une croissance des poils de type masculin, une prolifération du cartilage cricoïde et de l'acné vulgaire;
• effet gonadotrope - de petites doses d'androgènes stimulent la sécrétion d'hormones gonadotropes, favorisent la croissance et la maturation des follicules, l'ovulation, la lutéinisation;
• effet antigonadotrope - un niveau élevé de concentration d'androgènes dans la période pré-ovulatoire supprime l'ovulation et provoque en outre une atrésie des follicules;
• effet œstrogénique - à petites doses, les androgènes provoquent une prolifération de l'endomètre et de l'épithélium vaginal;
• effet anti-œstrogène - de fortes doses d'androgènes bloquent les processus de prolifération dans l'endomètre et entraînent la disparition des cellules acidophiles dans le frottis vaginal.

Impact global

Les androgènes ont une activité anabolique prononcée, améliorent la synthèse des protéines tissulaires; retenir l'azote, le sodium et le chlore dans le corps, réduire l'excrétion d'urée. Accélérer la croissance osseuse et l'ossification du cartilage épiphysaire, augmenter le nombre d'érythrocytes et d'hémoglobine.

Autres hormones ovariennes: l'inhibine, synthétisée par les cellules granulaires, a un effet inhibiteur sur la synthèse de la FSH; ocytocine (trouvée dans le liquide folliculaire, corps jaune) - dans les ovaires, elle a un effet lutéolytique, contribue à la régression du corps jaune; la relaxine, formée dans les cellules de la granulosa et le corps jaune, favorise l'ovulation, détend le myomètre.

Utérus

Sous l'influence des hormones ovariennes dans le myomètre et l'endomètre, des changements cycliques sont observés, correspondant aux phases folliculaire et lutéale dans les ovaires. La phase folliculaire est caractérisée par une hypertrophie des cellules de la couche musculaire de l'utérus, pour la phase lutéale - leur hyperplasie. Les changements fonctionnels de l'endomètre se traduisent par un changement séquentiel des stades de prolifération, de sécrétion, de desquamation (menstruation) et de régénération.

La phase de prolifération (correspondant à la phase folliculine) est caractérisée par des transformations qui se produisent sous l'influence des œstrogènes.

Stade précoce de prolifération (jusqu'à 7-8 jours du cycle menstruel): la surface de la membrane muqueuse est tapissée de épithélium cylindrique, les glandes ressemblent à des tubes courts droits ou légèrement alambiqués avec une lumière étroite, l'épithélium des glandes est à une rangée, bas, cylindrique; le stroma est constitué de cellules réticulaires fusiformes ou étoilées avec des processus délicats, dans les cellules du stroma et de l'épithélium, il y a des mitoses uniques.

Le stade intermédiaire de la prolifération (jusqu'à 10-12 jours du cycle menstruel): la surface de la membrane muqueuse est tapissée d'un épithélium prismatique élevé, les glandes s'allongent, deviennent plus alambiquées, le stroma est œdémateux, desserré; le nombre de mitoses augmente.

Stade avancé de prolifération (avant l'ovulation): les glandes deviennent fortement alambiquées, parfois en forme d'éperon, leur lumière se dilate, l'épithélium tapissant les glandes est à plusieurs rangées, le stroma est juteux, les artères en spirale atteignent la surface de l'endomètre, modérément convoluté.

Phase de sécrétion (correspond à la phase lutéale) reflète les changements provoqués par l'exposition à la progestérone.

Le stade précoce de la sécrétion (jusqu'au 18e jour du cycle menstruel) est caractérisé par le développement ultérieur des glandes et l'expansion de leur lumière, la plus caractéristique cette étape est l'apparition dans l'épithélium de vacuoles subnucléaires contenant du glycogène; les mitoses dans l'épithélium des glandes à la fin du stade sont absentes; le stroma est juteux, lâche.

Le stade intermédiaire de la sécrétion (19-23 jours du cycle menstruel) - reflète les transformations caractéristiques de la période de floraison du corps jaune, c'est-à-dire la période de saturation gestagène maximale. La couche fonctionnelle devient plus élevée, elle est clairement divisée en couches profondes et superficielles: profonde - spongieuse, superficielle - compacte. Les glandes se dilatent, leurs parois se replient; dans la lumière des glandes, un secret apparaît contenant du glycogène et des mucopolysaccharides acides. Stroma avec des symptômes de réaction déciduale périvasculaire. Les artères spirales sont fortement tordues et forment des "enchevêtrements" (le signe le plus fiable qui détermine l'effet lutéinisant). La structure et l'état fonctionnel de l'endomètre aux jours 20-22 du cycle menstruel de 28 jours représentent les conditions optimales pour l'implantation d'un blastocyste.

Stade tardif de sécrétion (24-27 jours du cycle menstruel): pendant cette période, il existe des processus associés à la régression du corps jaune et, par conséquent, à une diminution de la concentration des hormones produites par celui-ci - le trophisme de l'endomètre est perturbé, ses changements dégénératifs se forment, morphologiquement l'endomètre régresse, des signes de son ischémie apparaissent ... Dans le même temps, la jutosité des tissus diminue, ce qui entraîne un plissement du stroma de la couche fonctionnelle. Le pliage des parois des glandes augmente. Aux 26-27 jours du cycle menstruel, dans les couches superficielles de la couche compacte, on observe des dilatations lacunaires des capillaires et des hémorragies focales dans le stroma; en raison de la fusion des structures fibreuses, des zones de séparation des cellules stromales et de l'épithélium des glandes apparaissent. Cette condition de l'endomètre est appelée «menstruation anatomique» et précède immédiatement la menstruation clinique.

Phase hémorragique, desquamation(28-2 jours du cycle menstruel). Dans le mécanisme des saignements menstruels, la première importance est accordée aux troubles circulatoires provoqués par un spasme prolongé des artères (stase, formation de thrombus, fragilité et perméabilité de la paroi vasculaire, hémorragie dans le stroma, infiltration de leucocytes). Le résultat de ces transformations est la nécrobiose tissulaire et sa fusion. En raison de la vasodilatation qui se produit après un spasme prolongé, le tissu endométrial pénètre un grand nombre de du sang, ce qui entraîne la rupture des vaisseaux sanguins et le rejet - desquamation - des parties nécrotiques de la couche fonctionnelle de l'endomètre, c'est-à-dire des saignements menstruels.

Phase de régénération (3-4 jours du cycle menstruel) est court, caractérisé par la régénération de l'endomètre à partir des cellules de la couche basale. L'épithélialisation de la surface de la plaie se produit à partir des sections marginales des glandes de la couche basale, ainsi que des non-rejetés départements profonds couche fonctionnelle.

Les trompes de Fallope

État fonctionnel Les trompes de Fallope varient en fonction de la phase du cycle menstruel. Ainsi, dans la phase lutéale du cycle, l'appareil ciliaire est activé épithélium cilié, la hauteur de ses cellules augmente, sur la partie apicale de laquelle s'accumule le secret. Le tonus de la couche musculaire des tubes change également: au moment de l'ovulation, une diminution et une augmentation de leurs contractions, qui ont à la fois un pendule et une nature rotation-translationnelle, sont enregistrées.

Il est à noter que l'activité musculaire est inégale dans les différentes parties de l'organe: les ondes péristaltiques sont plus caractéristiques des parties distales. L'activation de l'appareil cilié de l'épithélium cilié, la labilité du tonus musculaire des trompes de Fallope en phase lutéale, l'asynchronisme et la variabilité de l'activité contractile dans différentes parties de l'organe sont tous déterminés pour assurer des conditions optimales pour le transport des gamètes.

De plus, la nature de la microcirculation des trompes de Fallope change à différentes phases du cycle menstruel. Pendant la période d'ovulation, les veines, recouvrant de manière annulaire l'entonnoir et pénétrant profondément dans ses franges, débordent de sang, à la suite de quoi le ton des fimbriae augmente et l'entonnoir, s'approchant de l'ovaire, le recouvre, qui, en parallèle avec d'autres mécanismes, assure l'entrée de l'ovule ovulé dans le tube. Lorsque la stagnation du sang dans les veines annulaires de l'entonnoir cesse, ce dernier s'éloigne de la surface de l'ovaire.

Vagin

Au cours du cycle menstruel, la structure de l'épithélium vaginal subit des modifications correspondant aux phases proliférative et régressive.

Phase proliférative correspond au stade folliculaire des ovaires et se caractérise par la prolifération, l'élargissement et la différenciation des cellules épithéliales. Dans la période correspondant à la phase folliculaire précoce, la croissance de l'épithélium se produit principalement en raison des cellules de la couche basale; au milieu de la phase, la teneur en cellules intermédiaires augmente. Dans la période pré-ovulatoire, lorsque l'épithélium vaginal atteint son épaisseur maximale - 150-300 microns - on observe une activation des cellules de la couche superficielle: les cellules augmentent en taille, leur noyau diminue, devient pycnotique. Pendant cette période, la teneur en glycogène dans les cellules des couches basales et surtout intermédiaires augmente. Seules les cellules individuelles sont rejetées.

La phase régressive correspond au stade lutéal. Dans cette phase, la croissance de l'épithélium s'arrête, son épaisseur diminue et certaines cellules subissent un développement inverse. La phase se termine par une desquamation des cellules en grands groupes compacts.

Cours sélectionnés sur l'obstétrique et la gynécologie

Ed. UNE. Strizhakova, A.I. Davydova, L.D. Belotserkovtseva

Chapitre 2. REGULATION NEUROENDOCRINE DU CYCLE MENSTRUEL

Chapitre 2. REGULATION NEUROENDOCRINE DU CYCLE MENSTRUEL

Cycle menstruel -changements génétiquement déterminés, répétant cycliquement dans le corps de la femme, en particulier dans les liens système reproducteur, dont la manifestation clinique est un saignement du tractus génital (menstruation).

Le cycle menstruel est établi après les premières règles (premières règles) et dure pendant la période de reproduction (procréation) de la vie d'une femme avant la ménopause (dernières règles). Les changements cycliques dans le corps d'une femme visent la possibilité de reproduction de la progéniture et sont de nature à deux phases: la 1ère phase (folliculaire) du cycle est déterminée par la croissance et la maturation du follicule et de l'ovule dans l'ovaire, après que le follicule se rompt et l'ovule le quitte - l'ovulation; La 2ème phase (lutéale) est associée à la formation du corps jaune. Dans le même temps, en mode cyclique, des changements successifs se produisent dans l'endomètre: régénération et prolifération de la couche fonctionnelle, suivie d'une transformation sécrétoire des glandes. Les modifications de l'endomètre se terminent par une desquamation de la couche fonctionnelle (menstruation).

La signification biologique des changements qui se produisent pendant le cycle menstruel dans les ovaires et l'endomètre est d'assurer la fonction reproductrice après la maturation de l'ovule, sa fécondation et l'implantation de l'embryon dans l'utérus. Si la fécondation de l'ovule ne se produit pas, la couche fonctionnelle de l'endomètre est rejetée, des saignements apparaissent à partir du tractus génital et, dans le système reproducteur, des processus se reproduisent et dans la même séquence visant à assurer la maturation de l'œuf.

Menstruation -il s'agit d'un saignement répétitif du tractus génital à intervalles réguliers pendant toute la période de reproduction, à l'exclusion de la grossesse et de l'allaitement. La menstruation commence à la fin de la phase lutéale du cycle menstruel à la suite du rejet de la couche fonctionnelle de l'endomètre. Première menstruation (menarhe)survient à l'âge de 10-12 ans. Au cours des 1-1,5 prochaines années, les menstruations peuvent être irrégulières et ce n'est qu'alors qu'un cycle menstruel régulier est établi.

Le premier jour de menstruation est traditionnellement considéré comme le 1er jour du cycle menstruel, et la durée du cycle est calculée comme l'intervalle entre les premiers jours de deux règles consécutives.

Paramètres externes d'un cycle menstruel normal:

Durée - de 21 à 35 jours (chez 60% des femmes durée moyenne cycle est de 28 jours);

La durée du flux menstruel est de 3 à 7 jours;

La quantité de sang perdue les jours menstruels est de 40 à 60 ml (en moyenne

50 ml).

Les processus qui assurent le déroulement normal du cycle menstruel sont régulés par un seul système neuroendocrinien fonctionnellement lié, qui comprend des divisions centrales (d'intégration), des structures périphériques (effectrices) et des liens intermédiaires.

Le fonctionnement du système reproducteur est assuré par l'interaction strictement génétiquement programmée de cinq niveaux principaux, chacun étant régulé par les structures sus-jacentes selon le principe des relations directes et inverses, positives et négatives (Fig. 2.1).

Le premier niveau (le plus élevé) de régulationsystème reproducteur sont cortex et structures cérébrales extrahypothalamiques

(système limbique, hippocampe, amygdale). Un état adéquat du système nerveux central assure le fonctionnement normal de tous les liens inférieurs du système reproducteur. Divers changements organiques et fonctionnels dans le cortex et les structures sous-corticales peuvent entraîner des irrégularités menstruelles. La possibilité de cessation des règles pendant un stress sévère (perte d'êtres chers, conditions de guerre, etc.) ou sans influences externes évidentes avec un déséquilibre mental général («fausse grossesse» - menstruation retardée avec un fort désir de grossesse ou, au contraire, avec peur).

Des neurones spécifiques du cerveau reçoivent des informations sur l'état de l'environnement externe et interne. L'action interne est réalisée à l'aide de récepteurs spécifiques aux hormones stéroïdes ovariennes (œstrogènes, progestérone, androgènes) situés dans le système nerveux central. En réponse à l'impact des facteurs environnementaux sur le cortex cérébral et les structures extrahypothalamiques, la synthèse, l'excrétion et le métabolisme se produisent neurotransmetteurset neuropeptides.À leur tour, les neurotransmetteurs et les neuropeptides affectent la synthèse et la sécrétion d'hormones par les noyaux neurosécrétoires de l'hypothalamus.

Au plus important les neurotransmetteurs,ceux. les substances qui transmettent l'influx nerveux comprennent la noradrénaline, la dopamine, l'acide γ-aminobutyrique (GABA), l'acétylcholine, la sérotonine et la mélatonine. La norépinéphrine, l'acétylcholine et le GABA stimulent la libération de l'hormone de libération gonadotrope (GnRH) par l'hypothalamus. La dopamine et la sérotonine diminuent la fréquence et l'amplitude de la production de GnRH pendant le cycle menstruel.

Neuropeptides(peptides opioïdes endogènes, neuropeptide Y, galanine) sont également impliqués dans la régulation du système reproducteur. Les peptides opioïdes (endorphines, enképhalines, dynorphines), en se liant aux récepteurs opiacés, conduisent à la suppression de la synthèse de la GnRH dans l'hypothalamus.

Figure: 2.1.Régulation hormonale dans l'hypothalamus - glande pituitaire - glandes endocrines périphériques - organes cibles (diagramme): RG - hormones de libération; TSH - hormone stimulant la thyroïde; ACTH - hormone adrénocoticotrope; FSH - hormone folliculo-stimulante; LH - hormone lutéinisante; Prl - prolactine; P - progestérone; E - œstrogènes; A - androgènes; R est relaxine; I - ingi-bin; T 4 - thyroxine, ADH - hormone antidiurétique (vasopressine)

Deuxième niveaula régulation de la fonction reproductrice est hypothalamus. Malgré sa petite taille, l'hypothalamus est impliqué dans la régulation du comportement sexuel, contrôle les réactions végétatives-vasculaires, la température corporelle et d'autres fonctions vitales du corps.

Zone hypophysaire de l'hypothalamuselle est représentée par des groupes de neurones qui composent les noyaux neurosécréteurs: ventromédial, dorsomédial, arqué, supraoptique, paraventriculaire. Ces cellules possèdent à la fois les propriétés des neurones (reproduisant les impulsions électriques) et des cellules endocrines qui produisent des neurosecrets spécifiques aux effets diamétralement opposés (libérines et statines). Li-berins,ou facteurs de libération,stimuler la libération des hormones tropiques correspondantes dans la glande pituitaire antérieure. Statinesont un effet inhibiteur sur leur libération. Actuellement, on connaît sept libérines, qui de par leur nature sont des décapeptides: la thyréolibérine, la corticolibérine, la somatolibérine, la mélanolibérine, la follybérine, la lulibérine, la prolactolibérine, ainsi que trois statines: la mélanostatine, la somatostatine, la prolactostatine, le facteur prolactinisant ou le facteur prolactinisant.

La lulibérine, ou hormone de libération de l'hormone lutéinisante (LHH), a été isolée, synthétisée et décrite en détail. À ce jour, il n'a pas été possible d'isoler et de synthétiser l'hormone de libération folliculo-stimulante. Cependant, il a été découvert que la RHLH et ses analogues synthétiques stimulent la libération non seulement de LH par les gonadotrophes, mais également de FSH. À cet égard, un terme a été adopté pour désigner les libérines gonadotropes - "gonadotropin-releasing hormone" (GnRH), qui est essentiellement synonyme de lulibérine (RHLH).

Le lieu principal de la sécrétion de GnRH est les noyaux arqués, supraoptiques et paraventriculaires de l'hypothalamus. Les noyaux arqués reproduisent un signal de sécrétion avec une fréquence d'environ 1 impulsion toutes les 1-3 heures, c.-à-d. dans palpitant ou régime circchoral (circhoral- environ une heure). Ces impulsions ont une certaine amplitude et provoquent un apport périodique de GnRH à travers la circulation sanguine porte vers les cellules de l'adénohypophyse. En fonction de la fréquence et de l'amplitude des impulsions de GnRH dans l'adénohypophyse, la sécrétion prédominante de LH ou de FSH se produit, ce qui, à son tour, provoque des changements morphologiques et sécrétoires dans les ovaires.

La région hypothalamo-hypophysaire a un réseau vasculaire spécial appelé système de portail. Une caractéristique de ce réseau vasculaire est la capacité de transférer des informations à la fois de l'hypothalamus à l'hypophyse et vice versa (de l'hypophyse à l'hypothalamus).

La régulation de la libération de prolactine est largement sous l'influence de la statine. La dopamine, formée dans l'hypothalamus, inhibe la libération de prolactine par les lactotrophes de l'adénohypophyse. La thyréolibérine, ainsi que la sérotonine et les peptides opioïdes endogènes, contribuent à une augmentation de la sécrétion de prolactine.

En plus des libérines et des statines, deux hormones sont produites dans l'hypothalamus (noyaux supraoptique et paraventriculaire): l'ocytocine et la vasopressine (hormone antidiurétique). Les granules contenant ces hormones migrent de l'hypothalamus le long des axones des neurones à grandes cellules et s'accumulent dans le lobe postérieur de l'hypophyse (neurohypophyse).

Troisième niveaula régulation de la fonction de reproduction est la glande pituitaire, elle se compose des lobes antérieur, postérieur et intermédiaire (moyen). Directement lié à la régulation de la fonction reproductrice est lobe antérieur (adénohypophyse) ... Sous l'influence de l'hypothalamus, les hormones gonadotropes sont sécrétées dans l'adénohypophyse - FSH (ou follitropine), LH (ou lutropine), prolactine (Prl), ACTH, hormones somatotropes (STH) et thyréostimulantes (TSH). Le fonctionnement normal du système reproducteur n'est possible qu'avec une répartition équilibrée de chacun d'eux.

Les hormones gonadotropes (FSH, LH) de l'hypophyse antérieure sont sous le contrôle de la GnRH, qui stimule leur sécrétion et leur libération dans la circulation sanguine. La nature pulsée de la sécrétion de FSH, LH est une conséquence des «signaux directs» de l'hypothalamus. La fréquence et l'amplitude des impulsions de sécrétion de GnRH varient en fonction des phases du cycle menstruel et affectent la concentration et le rapport FSH / LH dans le plasma sanguin.

La FSH stimule la croissance des follicules et la maturation de l'ovule dans l'ovaire, la prolifération des cellules de la granulosa, la formation de récepteurs FSH et LH à la surface des cellules de la granulosa, l'activité des aromatases dans le follicule en cours de maturation (cela améliore la conversion des androgènes aux œstrogènes), la production d'inhibiteurs, d'activine et de facteurs de croissance analogues à l'insuline.

La LH favorise la formation d'androgènes dans les cellules de la thétèque, assure l'ovulation (avec la FSH), stimule la synthèse de progestérone dans les cellules lutéinisées de la granulosa (corps jaune) après l'ovulation.

La prolactine a une variété d'effets sur le corps d'une femme. Son principal rôle biologique - stimulation de la croissance des glandes mammaires, régulation de la lactation; il a également un effet de mobilisation des graisses et d'hypotension, contrôle la sécrétion de progestérone par le corps jaune en activant la formation de récepteurs LH dans celui-ci. Pendant la grossesse et l'allaitement, le taux de prolactine dans le sang augmente. L'hy-perprolactinémie entraîne une altération de la croissance et de la maturation des follicules dans l'ovaire (anovulation).

Glande pituitaire postérieure (neurohypophyse)n'est pas une glande endocrine, mais ne dépose que des hormones hypothalamiques (ocytocine et vasopressine), qui se trouvent dans le corps sous la forme d'un complexe protéique.

Les ovairesrapporter au quatrième niveaurégulation du système reproducteur et remplissent deux fonctions principales. Dans les ovaires, la croissance cyclique et la maturation des follicules se produisent, la maturation de l'ovule, c'est-à-dire fonction générative est réalisée, ainsi que la synthèse des stéroïdes sexuels (œstrogènes, androgènes, progestérone) - fonction hormonale.

L'unité morphofonctionnelle principale de l'ovaire est follicule.À la naissance, les ovaires d'une fille contiennent environ 2 millions de follicules primordiaux. La plupart d'entre eux (99%) subissent une atrésie (développement folliculaire inverse) au cours de la vie. Seule une très petite partie d'entre eux (300-400) passe par le cycle de développement complet - du primordial au préovulatoire avec la formation ultérieure d'un corps jaune. Au moment de la ménarche, les ovaires contiennent 200 à 400 000 follicules primordiaux.

Le cycle ovarien comprend deux phases: folliculaire et lutéale. Phase folliculairecommence après la menstruation, est associé à la croissance

et la maturation des follicules et se termine par l'ovulation. Phase lutéaleprend l'intervalle entre l'ovulation et le début des règles et est associé à la formation, au développement et à la régression du corps jaune, dont les cellules sécrètent de la progestérone.

En fonction du degré de maturité, on distingue quatre types de follicule: primordial, primaire (pré-antre), secondaire (antral) et mature (préovulatoire, dominant) (Fig. 2.2).

Figure: 2.2.Structure ovarienne (schéma). Stades de développement du follicule dominant et du corps jaune: 1 - ligament ovarien; 2 - tunica albuginée; 3 - vaisseaux de l'ovaire (branche terminale de l'artère et de la veine ovariennes); 4 - follicule primordial; 5 - follicule pré-antral; 6 - follicule antral; 7 - follicule préovulatoire; 8 - ovulation; 9 - corps jaune; 10 - corps blanc; 11 - ovule (ovocyte); 12 - membrane basale; 13 - liquide folliculaire; 14 - tubercule oeuf; 15 - coquille de teka; 16 - une coquille brillante; 17 - cellules de la granulosa

Follicule primordialse compose d'un œuf immature (ovocyte) dans la prophase de la 2e division méiotique, qui est entouré d'une couche de cellules de la granulosa.

DANS follicule préantral (primaire)l'ovocyte augmente de taille. Les cellules de l'épithélium de la granulosa prolifèrent et s'arrondissent, formant une couche folliculaire granulaire. À partir du stroma environnant, une coque non tissée de connecteur est formée - Theca (la CA).

Follicule antral (secondaire)caractérisé par une croissance supplémentaire: la prolifération des cellules de la couche de granulosa, qui produisent du liquide folliculaire, se poursuit. Le fluide résultant repousse l'œuf vers la périphérie, où les cellules de la couche granulaire forment un tubercule portant des œufs (cumulus oophorus).La membrane du tissu conjonctif du follicule est clairement différenciée en externe et interne. Coque intérieure (the-ca interna)se compose de 2 à 4 couches de cellules. Gaine extérieure (thèque externe)est situé au-dessus de l'intérieur et est représenté par un stroma de tissu conjonctif différencié.

DANS follicule préovulatoire (dominant)l'ovule sur l'oviducte est recouvert d'une membrane appelée zona pellucida (zona pellucida).Dans l'ovocyte du follicule dominant, le processus de méiose reprend. Au cours de la maturation, le volume de liquide folliculaire augmente au centuple dans le follicule préovulatoire (le diamètre du follicule atteint 20 mm) (Fig. 2.3).

Au cours de chaque cycle menstruel, 3 à 30 follicules primordiaux commencent à se développer, se transformant en follicules pré-antraux (primaires). Dans le cycle menstruel suivant, la logénésie folliculaire se poursuit et un seul follicule se développe du pré-antre au pré-ovulatoire. Pendant la croissance du follicule du pré-antre à l'antre

Figure: 2.3.Follicule dominant dans l'ovaire. Laparoscopie

les cellules de la granulosa synthétisent l'hormone anti-müllérienne, ce qui favorise son développement. Le reste des follicules initialement entrés en croissance subit une atrésie (dégénérescence).

Ovulation -rupture du follicule préovulatoire (dominant) et libération de l'ovule dans la cavité abdominale. L'ovulation s'accompagne d'un saignement des capillaires détruits entourant les cellules (Fig. 2.4).

Après la libération de l'œuf, les capillaires résultants se développent rapidement dans la cavité restante du follicule. Les cellules de la granulosa subissent une lutéinisation, qui se manifeste morphologiquement par une augmentation de leur volume et la formation d'inclusions lipidiques - il se forme corps jaune(fig. 2.5).

Figure: 2.4.Follicule ovarien après l'ovulation. Laparoscopie

Figure: 2.5.Le corps jaune de l'ovaire. Laparoscopie

Corps jaune -une formation hormono-active transitoire qui fonctionne pendant 14 jours, quelle que soit la durée totale du cycle menstruel. Si la grossesse n'a pas eu lieu, le corps jaune régresse, mais en cas de fécondation, il fonctionne jusqu'à la formation du placenta (12e semaine de grossesse).

Fonction hormonale les ovaires

La croissance, la maturation des follicules dans les ovaires et la formation du corps jaune s'accompagnent de la production d'hormones sexuelles par les cellules de la granulosa du follicule et les cellules de la thèque interne et, dans une moindre mesure, de la thèque externe. Les hormones stéroïdes sexuelles comprennent les œstrogènes, la progestérone et les androgènes. Le cholestérol est la matière première pour la formation de toutes les hormones stéroïdes. Jusqu'à 90% des hormones stéroïdes sont liées et seulement 10% des hormones non liées exercent leur effet biologique.

Les œstrogènes sont divisés en trois fractions avec des activités différentes: estradiol, estriol, estrone. L'estérone est la fraction la moins active, excrétée par les ovaires principalement au cours du vieillissement - chez les femmes ménopausées; la fraction la plus active est l'estradiol, elle est significative dans le début et le maintien de la grossesse.

La quantité d'hormones sexuelles change tout au long du cycle menstruel. Au fur et à mesure que le follicule se développe, la synthèse de toutes les hormones sexuelles, mais principalement des œstrogènes, augmente. Dans la période suivant l'ovulation et avant le début des règles, la progestérone est principalement synthétisée dans les ovaires, sécrétée par les cellules du corps jaune.

Les androgènes (androstènedione et testostérone) sont produits par les cellules folliculaires et les cellules interstitielles. Leur niveau ne change pas pendant le cycle menstruel. Une fois dans les cellules de la granulosa, les andro-gènes sont activement aromatisés, conduisant à leur conversion en œstrogènes.

En plus des hormones stéroïdes, les ovaires libèrent également d'autres composés biologiquement actifs: prostaglandines, ocytocine, vasopressine, relaxine, facteur de croissance épidermique (EGF), facteurs de croissance de type insuline (IPFR-1 et IPFR-2). On pense que les facteurs de croissance contribuent à la prolifération des cellules de la granulosa, à la croissance et à la maturation du follicule et à la sélection du follicule dominant.

Dans le processus d'ovulation, les prostaglandines (F 2a et E 2) jouent un certain rôle, ainsi que les enzymes protéolytiques, la collagénase, l'ocytocine, la relaxine contenues dans le liquide folliculaire.

Activité cyclique du système reproducteurest déterminé par les principes de direct et de rétroaction, qui sont fournis par des récepteurs spécifiques pour les hormones dans chacun des liens. Un lien direct consiste en l'effet stimulant de l'hypothalamus sur l'hypophyse et la formation ultérieure de stéroïdes sexuels dans l'ovaire. La rétroaction est déterminée par l'effet d'une concentration accrue de stéroïdes sexuels sur des niveaux plus élevés, bloquant leur activité.

Dans l'interaction des liens du système reproducteur, on distingue les boucles «longues», «courtes» et «ultracourtes». Boucle «longue» - l'effet des récepteurs du système hypothalamo-hypophysaire sur la production d'hormones sexuelles. La boucle «courte» détermine la connexion entre l'hypophyse et l'hypothalamus, la boucle «ultracourte» détermine la connexion entre l'hypothalamus et les cellules nerveuses qui, sous l'action de stimuli électriques, effectuent une régulation locale à l'aide de neurotransmetteurs, de neuropeptides, et neuromodulateurs.

Phase folliculaire

La sécrétion pulsée et la libération de GnRH entraînent la libération de FSH et de LH de la glande pituitaire antérieure. La LH favorise la synthèse des androgènes par les teccells du follicule. La FSH agit sur les ovaires et conduit à la croissance des follicules et à la maturation des ovocytes. Dans le même temps, le niveau croissant de FSH stimule la production d'oestrogènes dans les cellules de la granulosa en aromatisant les androgènes formés dans les teccells du follicule, et favorise également la sécrétion d'inhibine et d'IPFR-1-2. Avant l'ovulation, le nombre de récepteurs de la FSH et de la LH dans les cellules de la thèque et des granulesa augmente (Fig. 2.6).

Ovulationse produit au milieu du cycle menstruel, 12 à 24 heures après avoir atteint le pic d'estradiol, ce qui provoque une augmentation de la fréquence et de l'amplitude de la sécrétion de GnRH et une forte augmentation préovulatoire de la sécrétion de LH selon le type de «rétroaction positive». Dans ce contexte, des enzymes protéolytiques sont activées - la collagénase et la plasmine, qui détruisent le collagène de la paroi du follicule et réduisent ainsi sa force. Dans le même temps, l'augmentation observée de la concentration de prostaglandine F 2a, ainsi que d'ocytocine, induit une rupture du follicule en raison de la stimulation de la contraction du muscle lisse et de la poussée de l'ovocyte avec le tubercule ovarien hors de la cavité folliculaire. La rupture du follicule est également facilitée par une augmentation de la concentration de prostaglandine E 2 et de relaxine, qui réduisent la rigidité de ses parois.

Phase lutéale

Après l'ovulation, les niveaux de LH diminuent par rapport au «pic ovulatoire». Cependant, cette quantité de LH stimule le processus de lutéinisation des cellules de la granulosa restant dans le follicule, ainsi que la sécrétion prédominante de progestérone par le corps jaune. La sécrétion maximale de progestérone se produit le 6-8ème jour de l'existence du corps jaune, ce qui correspond au 20-22ème jour du cycle menstruel. Progressivement, au 28-30ème jour du cycle menstruel, le taux de progestérone, d'œstrogène, de LH et de FSH diminue, le corps jaune régresse et est remplacé tissu conjonctif (corps blanc).

Le cinquième niveaula régulation de la fonction reproductrice est constituée d'organes cibles sensibles aux fluctuations du taux de stéroïdes sexuels: l'utérus, les trompes de Fallope, la muqueuse vaginale, ainsi que les glandes mammaires, les follicules pileux, les os, le tissu adipeux, le système nerveux central.

Les hormones stéroïdes ovariennes affectent les processus métaboliques dans les organes et les tissus avec des récepteurs spécifiques. Ces récepteurs peuvent être

Figure: 2.6.Régulation hormonale du cycle menstruel (diagramme): a - changements du niveau d'hormones; b - modifications de l'ovaire; c - modifications de l'endomètre

à la fois cytoplasmique et nucléaire. Les récepteurs cytoplasmiques sont hautement spécifiques des œstrogènes, de la progestérone et de la testostérone. Les stéroïdes pénètrent dans les cellules cibles en se liant à des récepteurs spécifiques - respectivement aux œstrogènes, à la progestérone, à la testostérone. Le complexe résultant pénètre dans le noyau cellulaire, où, en combinaison avec la chromatine, il fournit la synthèse de protéines tissulaires spécifiques par la transcription de l'ARN messager.

Utérus se compose de la couverture externe (séreuse), du myomètre et de l'endomètre. L'endomètre se compose morphologiquement de deux couches: basale et fonctionnelle. La couche basale ne change pas de manière significative pendant le cycle menstruel. La couche fonctionnelle de l'endomètre subit des changements structurels et morphologiques, qui se manifestent par un changement séquentiel d'étapes prolifération, sécrétion, desquamationsuivi par

régénération.La sécrétion cyclique d'hormones sexuelles (œstrogènes, progestérone) entraîne des modifications biphasiques de l'endomètre, visant à la perception d'un ovule fécondé.

Changements cycliques de l'endomètrese rapportent à sa couche fonctionnelle (de surface), constituée de cellules épithéliales compactes qui sont rejetées pendant la menstruation. La couche basale, qui n'est pas arrachée pendant cette période, assure la restauration de la couche fonctionnelle.

Dans l'endomètre au cours du cycle menstruel, les modifications suivantes se produisent: desquamation et rejet de la couche fonctionnelle, régénération, phase de prolifération et phase de sécrétion.

La transformation de l'endomètre se produit sous l'influence des hormones stéroïdes: la phase de prolifération est sous l'action prédominante des œstrogènes, la phase de sécrétion est sous l'influence de la progestérone et des œstrogènes.

Phase de prolifération(correspond à la phase folliculaire dans les ovaires) dure en moyenne 12-14 jours, à partir du 5ème jour du cycle. Pendant cette période, une nouvelle couche superficielle est formée avec des glandes tubulaires allongées bordées d'un épithélium cylindrique avec une activité mitotique accrue. L'épaisseur de la couche fonctionnelle de l'endomètre est de 8 mm (Fig. 2.7).

Phase de sécrétion (phase lutéale dans les ovaires)associée à l'activité du corps jaune, dure 14 ± 1 jour. Pendant cette période, l'épithélium des glandes endométriales commence à produire un secret contenant des glycosaminoglycanes acides, des glycoprotéines, du glycogène (Fig. 2.8).

Figure: 2.7.Endomètre en phase de prolifération (stade intermédiaire). Coloration à l'hématoxyline et à l'éosine, × 200. Photo par O.V. Zayratyants

Figure: 2.8.Endomètre en phase de sécrétion (stade intermédiaire). Coloré à l'hématoxyline et à l'éosine, × 200. Photo par O.V. Zayratyants

L'activité de sécrétion devient la plus élevée du 20 au 21e jour du cycle menstruel. À ce moment, la quantité maximale d'enzymes protéolytiques se trouve dans l'endomètre et des transformations déciduales se produisent dans le stroma. Il y a une vascularisation nette du stroma - les artères en spirale de la couche fonctionnelle sont tordues, forment des "enchevêtrements", les veines sont dilatées. De telles modifications de l'endomètre, notées le 20-22ème jour (6-8ème jour après l'ovulation) du cycle menstruel de 28 jours, offrent les meilleures conditions pour l'implantation d'un ovule fécondé.

Au 24-27e jour, en raison de l'apparition de la régression du corps jaune et d'une diminution de la concentration de progestérone qu'il produit, le trophisme de l'endomètre est perturbé, augmentant progressivement en lui changements dégénératifs... Des granules contenant de la relaxine sont libérés des cellules granulaires du stroma endométrial, préparant le rejet menstruel de la membrane muqueuse. Dans les zones superficielles de la couche compacte, une expansion lacunaire des capillaires et des hémorragies dans le stroma sont notées, ce qui peut être détecté 1 jour avant le début des règles.

Menstruationcomprend la desquamation, le rejet et la régénération de la couche fonctionnelle de l'endomètre. En relation avec la régression du corps jaune et une forte diminution de la teneur en stéroïdes sexuels dans l'endomètre, l'hypoxie augmente. L'apparition des règles est facilitée par un spasme prolongé des artères, entraînant une stase sanguine et des caillots sanguins. L'hypoxie tissulaire (acidose tissulaire) est aggravée par une perméabilité endothéliale accrue, la fragilité des parois vasculaires, de nombreuses hémorragies mineures et des leucocytes massifs

infiltration citrique. Les enzymes protéolytiques lysosomales sécrétées par les leucocytes améliorent la fusion des éléments tissulaires. Suite à un vasospasme prolongé, leur expansion parétique se produit avec une augmentation du flux sanguin. Dans le même temps, il y a une augmentation de la pression hydrostatique dans la microvascularisation et une rupture des parois des vaisseaux sanguins, qui à ce moment-là perdent largement leur résistance mécanique. Dans ce contexte, une desquamation active des zones nécrotiques de la couche fonctionnelle de l'endomètre se produit. À la fin du 1er jour des règles, 2/3 de la couche fonctionnelle est rejetée et sa desquamation complète se termine généralement le 3ème jour du cycle menstruel.

La régénération endométriale commence immédiatement après le rejet de la couche fonctionnelle nécrotique. La base de la régénération est constituée des cellules épithéliales du stroma de la couche basale. Dans des conditions physiologiques, déjà au 4ème jour du cycle, toute la surface de la plaie de la membrane muqueuse est épithélialisée. Ceci est suivi par des changements cycliques de l'endomètre - les phases de prolifération et de sécrétion.

Les changements consécutifs tout au long du cycle de l'endomètre - prolifération, sécrétion et menstruation - dépendent non seulement des fluctuations cycliques du taux de stéroïdes sexuels dans le sang, mais également de l'état des récepteurs tissulaires de ces hormones.

La concentration des récepteurs nucléaires de l'estradiol augmente jusqu'au milieu du cycle, atteignant un pic à la fin de la phase de prolifération endométriale. Après l'ovulation, il y a une diminution rapide de la concentration des récepteurs nucléaires de l'estradiol, se poursuivant jusqu'à la phase de sécrétion tardive, lorsque leur expression devient beaucoup plus faible qu'au début du cycle.

État fonctionnel trompes de Fallopevarie en fonction de la phase du cycle menstruel. Ainsi, dans la phase lutéale du cycle, l'appareil cilié de l'épithélium cilié et l'activité contractile de la couche musculaire sont activés, visant à un transport optimal des gamètes dans la cavité utérine.

Modifications des organes cibles extragénitaux

Toutes les hormones sexuelles déterminent non seulement les changements fonctionnels du système reproducteur lui-même, mais affectent également activement les processus métaboliques dans d'autres organes et tissus qui ont des récepteurs pour les stéroïdes sexuels.

Dans la peau, sous l'influence de l'estradiol et de la testostérone, la synthèse du collagène est activée, ce qui aide à maintenir son élasticité. Une augmentation de la graisse, de l'acné, de la folliculite, de la porosité de la peau et une croissance excessive des poils se produisent avec une augmentation des taux d'androgènes.

Dans les os, les œstrogènes, la progestérone et les androgènes favorisent le remodelage normal en empêchant la résorption osseuse. L'équilibre des stéroïdes sexuels affecte le métabolisme et la distribution du tissu adipeux dans le corps féminin.

L'effet des hormones sexuelles sur les récepteurs du système nerveux central et des structures hippocampiques est associé à un changement dans la sphère émotionnelle et autonome

réactions chez une femme dans les jours précédant la menstruation - le phénomène de «vague menstruelle». Ce phénomène se manifeste par un déséquilibre dans les processus d'activation et d'inhibition du cortex cérébral, des fluctuations des systèmes nerveux sympathique et parasympathique (affectant notamment le système cardiovasculaire). Manifestations externes Ces fluctuations sont des changements d'humeur et de l'irritabilité. Chez les femmes en bonne santé, ces changements ne dépassent pas les limites physiologiques.

Influence glande thyroïde et glandes surrénales sur fonction de reproduction

Thyroïde produit deux hormones d'acides aminés iodés - la triiodothyronine (T 3) et la thyroxine (T 4), qui sont les régulateurs les plus importants du métabolisme, du développement et de la différenciation de tous les tissus corporels, en particulier la thyroxine. Les hormones thyroïdiennes ont un effet certain sur la fonction de synthèse des protéines du foie, stimulant la formation de globuline qui se lie aux stéroïdes sexuels. Cela se reflète dans l'équilibre des stéroïdes ovariens libres (actifs) et associés (œstrogènes, androgènes).

En l'absence de T 3 et de T 4, la sécrétion de thyrolibérine augmente, activant non seulement les thyrotrophes, mais également les lactotrophes hypophysaires, qui deviennent souvent la cause de l'hyperprolactinémie. Dans le même temps, la sécrétion de LH et de FSH diminue avec l'inhibition de la folliculo- et de la stéroïdogenèse dans les ovaires.

Une augmentation du taux de T 3 et T 4 s'accompagne d'une augmentation significative de la concentration de globuline, qui lie les hormones sexuelles dans le foie et conduit à une diminution de la fraction libre d'œstrogènes. L'hypoestrogénie, à son tour, conduit à une altération de la maturation folliculaire.

Glandes surrénales.Normalement, la production d'androgènes - androstènedione et testostérone - dans les glandes surrénales est la même que dans les ovaires. Dans les glandes surrénales, la DHEA et la DHEA-S se forment, tandis que dans les ovaires, ces androgènes ne sont pratiquement pas synthétisés. La DHEA-S, sécrétée en quantité la plus élevée (par rapport aux autres androgènes surrénaliens), a une activité androgénique relativement faible et sert de forme de réserve d'androgènes. Les androgènes supra-gonadiques, ainsi que les androgènes d'origine ovarienne, sont un substrat pour la production d'œstrogènes extragonadiques.

Évaluation de l'état du système reproducteur selon des tests de diagnostic fonctionnel

De nombreuses années pratique gynécologique les soi-disant tests de diagnostic fonctionnel de l'état du système reproducteur sont utilisés. La valeur de ces études assez simples a survécu à ce jour. La mesure la plus couramment utilisée de la température basale, l'évaluation du phénomène de la «pupille» et l'état de la glaire cervicale (sa cristallisation, extensibilité), ainsi que le calcul de l'indice caryopycnotique (KPI,%) de l'épithélium vaginal ( Fig. 2.9).

Figure: 2.9.Tests de diagnostic fonctionnel pour le cycle menstruel biphasique

Test de température basalebasé sur la capacité de la progestérone (en concentration accrue) à affecter directement le centre de thermorégulation dans l'hypothalamus. Sous l'influence de la progestérone dans la 2ème phase (lutéale) du cycle menstruel, une réaction hyperthermique transitoire se produit.

Le patient mesure la température du rectum tous les jours le matin sans sortir du lit. Les résultats sont affichés graphiquement. Dans un cycle menstruel biphasique normal, la température basale dans la 1ère phase (folliculaire) du cycle menstruel ne dépasse pas 37 ° C, dans la 2ème phase (lutéale), il y a une augmentation de la température rectale de 0,4-0,8 ° C par rapport à la valeur initiale ... Le jour de la menstruation ou 1 jour avant son apparition, le corps jaune de l'ovaire régresse, le niveau de progestérone diminue et, par conséquent, la température basale redescend à ses valeurs d'origine.

Un cycle biphasique persistant (la température basale doit être mesurée sur 2-3 cycles menstruels) indique que l'ovulation a eu lieu et l'utilité fonctionnelle du corps jaune. L'absence d'élévation de température dans la 2ème phase du cycle indique l'absence d'ovulation (anovulation); élévation retardée, sa courte durée (élévation de température de 2 à 7 jours) ou élévation insuffisante (de 0,2 à 0,3 ° C) - pour un fonctionnement défectueux du corps jaune, c'est-à-dire manque de production de progestérone. Un résultat faussement positif (augmentation de la température basale en l'absence de corps jaune) est possible dans les infections aiguës et chroniques, avec quelques modifications du système nerveux central, accompagnées d'une excitabilité accrue.

Symptôme de la pupillereflète la quantité et l'état des sécrétions muqueuses dans le canal cervical, qui dépendent de la saturation en œstrogènes du corps. Le phénomène de la «pupille» est basé sur l'expansion de l'orifice externe du canal cervical en raison de l'accumulation de mucus vitré transparent dans celui-ci et est évalué en examinant le col de l'utérus à l'aide d'un spéculum vaginal. En fonction de la sévérité du symptôme «élève» est évalué en trois degrés: +, ++, +++.

La synthèse de glaire cervicale au cours de la 1ère phase du cycle menstruel augmente et devient maximale juste avant l'ovulation, ce qui est associé à une augmentation progressive du taux d'œstrogène pendant cette période. Les jours préovulatoires, l'ouverture externe dilatée du canal cervical ressemble à une pupille (+++). Dans la 2ème phase du cycle menstruel, la quantité d'oestrogène diminue, la progestérone est principalement produite dans les ovaires, donc la quantité de mucus diminue (+) et est complètement absente avant les menstruations (-). Le test ne peut pas être utilisé lorsque changements pathologiques col de l'utérus.

Symptôme de cristallisation de la glaire cervicale(le phénomène de «fougère») Lorsqu'elle est séchée, elle est plus prononcée pendant l'ovulation, puis la cristallisation diminue progressivement et avant la menstruation est complètement absente. La cristallisation du mucus séché à l'air est également évaluée en points (de 1 à 3).

Symptôme de tension du mucus cervicaldirectement proportionnel au niveau d'oestrogène dans le corps féminin. Pour effectuer le test, le mucus est retiré du canal cervical avec un forcepsang, les mâchoires de l'instrument sont lentement écartées, déterminant le degré de tension (la distance à laquelle le mucus "se brise"). L'étirement maximal de la glaire cervicale (jusqu'à 10-12 cm) se produit pendant la période de concentration la plus élevée d'oestrogène - au milieu du cycle menstruel, ce qui correspond à l'ovulation.

Le mucus peut être affecté négativement processus inflammatoires dans les organes génitaux, ainsi que des déséquilibres hormonaux.

Index caryopycnotique(KPI). Sous l'influence des œstrogènes, les cellules de la couche basale du multicouche prolifèrent épithélium squameux vagin, en rapport avec lequel le nombre de cellules kératinisantes (desquamation, mort) augmente dans la couche superficielle. La première étape de la mort cellulaire est la modification de leur noyau (caryopycnose). La CRP est le rapport du nombre de cellules avec un noyau pycnotique (c'est-à-dire kératinisant) au nombre total de cellules épithéliales dans un frottis, exprimé en pourcentage. Au début phase folliculaire Le KPI du cycle menstruel est de 20 à 40%, les jours préovulatoires, il monte à 80 à 88%, ce qui est associé à une augmentation progressive des taux d'œstrogènes. Dans la phase lutéale du cycle, le niveau d'oestrogène diminue, par conséquent, la CRPD diminue à 20-25%. Ainsi, les ratios quantitatifs des éléments cellulaires dans les frottis de la muqueuse vaginale permettent de juger de la saturation du corps en œstrogènes.

Actuellement, en particulier dans le programme de fécondation in vitro (FIV), la maturation folliculaire, l'ovulation et la formation d'un corps jaune sont déterminées par échographie dynamique.

questions de test

1. Décrivez un cycle menstruel normal.

2. Indiquez les niveaux de régulation du cycle menstruel.

3. Énumérez les principes du direct et du feedback.

4. Quels changements se produisent dans les ovaires pendant le cycle menstruel normal?

5. Quels changements se produisent dans l'utérus pendant le cycle menstruel normal?

6. Quels sont les tests de diagnostic fonctionnel?

Gynécologie: manuel / BI Baisov et al .; ed. G. M. Savelyeva, V. G. Breusenko. - 4e éd., Rév. et ajouter. - 2011, 432 p. : malade.

Le cycle menstruel et ses irrégularités.

Saignement utérin dysfonctionnel.

Des questions:

1. Cycle menstruel.

2. Violations du cycle menstruel.

3. DMC - saignement utérin dysfonctionnel.

Cycle menstruel.

Cycle menstruel Est un processus biologique à répétition rythmique qui prépare le corps d'une femme à la grossesse.

MenstruationSont des saignements utérins mensuels et cycliques. La première menstruation (ménarche) apparaît souvent à 12-13 ans (+/- 1,5-2 ans). La menstruation s'arrête plus souvent à 45-50 ans.

Le cycle menstruel est classiquement déterminé du premier jour de la précédente au premier jour de la prochaine menstruation.

Le cycle menstruel physiologique est caractérisé par:

1. Deux phases.

2. Durée d'au moins 22 et pas plus de 35 jours (60% des femmes - 28 à 32 jours). Un cycle menstruel qui dure moins de 22 jours est appelé antéponge, plus de 35 jours - report.

3. Cyclicité constante.

4. La durée de la menstruation est de 2 à 7 jours.

5. Perte de sang menstruelle 50-150 ml.

6. Absence de manifestations et troubles douloureux conditions générales organisme.

Régulation du cycle menstruel.

Il existe 5 liens impliqués dans la régulation du cycle menstruel:

Cortex.

Hypothalamus.

Pituitaire.

Les ovaires.

I. Les structures cérébrales extrahypothalamiques perçoivent une impulsion de l'environnement externe et des interorécepteurs et les transmettent à l'aide de neurotransmetteurs (un système de transmetteurs d'influx nerveux) aux noyaux neurosécréteurs de l'hypothalamus.

Les neurotransmetteurs comprennent la dopamine, la norépinéphrine, la sérotonine, l'indole et une nouvelle classe de neuropeptides opioïdes de type morphine - endorphines, enképhalines, donorphines.

II. L'hypothalamus agit comme un déclencheur. Les noyaux de l'hypothalamus produisent des hormones hypophysaires (hormones de libération) - les libérines.

L'hormone de libération de l'hormone lutéinisante hypophysaire (RHLH, lulibérine) a été isolée, synthétisée et décrite. La RHLH et ses analogues synthétiques ont la capacité de stimuler la libération de LH et de FSH par l'hypophyse. Pour les libérines gonadotropes hypothalamiques, un seul nom est adopté pour RHLH.

Libération d'hormones via un vasculaire spécial (portail) système circulatoire tomber dans le lobe antérieur de l'hypophyse.

Figure: La structure fonctionnelle du système reproducteur.

Neurotransmetteurs (dopamine, norépinéphrine, sérotonine; peptides opioïdes;

les β-endorphines enképhaline); Ok - ocytocine; P - progestérone; E-oestrogènes;

A - androgènes; R-relaxine; I-inhibine.

III. La glande pituitaire est le troisième niveau de régulation.

Pituitaire comprend adénohypophyse (lobe antérieur) et neurohypophyse (lobe postérieur).

Adénohypophyse sécrète des hormones tropiques:

§ Hormones gonadotropes:

¨ LH - hormone lutéinisante

¨ FSH - hormone folliculo-stimulante

¨ PRL - prolactine

§ Hormones tropiques

¨ STH - somatotropine

¨ ACTH - corticotropine

¨ TSH - thyrotropine.

L'hormone folliculo-stimulante stimule la croissance, le développement et la maturation du follicule dans l'ovaire. Avec l'aide de l'hormone lutéinisante, le follicule commence à fonctionner - pour synthétiser les œstrogènes, sans l'ovulation de LH et la formation d'un corps jaune ne se produit pas. La prolactine associée à la LH stimule la synthèse de progestérone par le corps jaune, son rôle biologique principal est la croissance et le développement des glandes mammaires et la régulation de la lactation. La FSH culmine le septième jour du cycle menstruel et le pic ovulatoire de LH est le quatorzième jour.

IV. L'ovaire a deux fonctions:

1) générative (maturation des follicules et ovulation).

2) endocrinien (synthèse des hormones stéroïdes - œstrogène et progestérone).

Les deux ovaires contiennent jusqu'à 500 millions de follicules primordiaux à la naissance. Au début de l'adolescence, en raison de l'atrésie, leur nombre est réduit de moitié. Pendant toute la période de reproduction de la vie d'une femme, seuls environ 400 follicules mûrissent.

Le cycle ovarien comporte deux phases:

Phase 1 - folliculaire

Phase 2 - lutéale

Phase folliculaire commence après la fin de la menstruation et se termine par l'ovulation.

Phase lutéale commence après l'ovulation et se termine avec le début des règles.

À partir du septième jour du cycle menstruel, plusieurs follicules commencent à se développer dans l'ovaire en même temps. À partir du septième jour, l'un des follicules dépasse le reste en développement, au moment de l'ovulation, il atteint 20-28 mm de diamètre, a un réseau capillaire plus prononcé et est appelé dominant. Le follicule dominant contient l'ovule, sa cavité est remplie de liquide folliculaire. Au moment de l'ovulation, le volume de liquide folliculaire augmente de 100 fois, la teneur en œstradiol (E 2) augmente fortement, dont l'augmentation du niveau stimule la libération de LH par l'hypophyse. Le follicule se développe dans la première phase du cycle menstruel, qui dure jusqu'au 14ème jour, puis le follicule mûr se rompt - l'ovulation.

Pendant l'ovulation, du liquide folliculaire est versé à travers l'ouverture formée et l'ovocyte est réalisé, entouré de cellules de la couronne radiante. Un œuf non fécondé meurt en 12 à 24 heures. Après sa libération, formant des capillaires se développant rapidement dans la cavité folliculaire, les cellules de la granulosa subissent une lutéinisation - un corps jaune se forme, dont les cellules synthétisent la progestérone. En l'absence de grossesse, le corps jaune se transforme en un corps blanchâtre. Le stade de fonctionnement du corps blanchâtre est de 10 à 12 jours, puis il y a un développement inverse, une régression.

Les cellules de la granulosa du follicule produisent des œstrogènes:

- Estron (E 1 )

- Estradiol (E 2 )

- Estriol (E 3 )

Le corps jaune produit de la progestérone:

La progestérone prépare l'endomètre et l'utérus à l'implantation d'un ovule fécondé et au développement de la grossesse, et les glandes mammaires à la lactation; supprime l'excitabilité du myomètre. La progestérone a un effet anabolisant et provoque une augmentation de la température rectale au cours de la deuxième phase du cycle menstruel.

Les androgènes sont synthétisés dans l'ovaire:

Androstènedione (précurseur de la testostérone) à 15 mg / jour.

Déhydroépiandrostérone

Sulfate de déhydroépiandrostérone

Dans les cellules de la granulosa des follicules, l'inhibine de l'hormone protéique se forme, qui inhibe la libération de FSH par l'hypophyse et de substances protéiques locales - l'ocytocine et la relaxine. L'ocytocine dans l'ovaire contribue à la régression du corps jaune. L'ovaire produit également des prostaglandines, impliquées dans l'ovulation.

V. L'utérus est un organe cible des hormones ovariennes.

Il y a 4 phases dans le cycle utérin:

1. Phase de desquamation

2. Phase de régénération

3. Phase de prolifération

4. Phase de sécrétion

Phase prolifération commence par la régénération de la couche fonctionnelle de l'endomètre et se termine le 14e jour du cycle menstruel de 28 jours avec le développement complet de l'endomètre. Elle est causée par l'influence de la FSH et des œstrogènes ovariens.

Phase sécrétions dure du milieu du cycle menstruel jusqu'au début de la prochaine menstruation. Si la grossesse ne se produit pas dans ce cycle menstruel, le corps jaune subit un développement inverse, ce qui entraîne une baisse du taux d'œstrogène et de progestérone. Hémorragies dans l'endomètre; sa nécrose et le rejet de la couche fonctionnelle se produisent, c.-à-d. la menstruation se produit ( phase de desquamation ).

Des processus cycliques sous l'influence des hormones sexuelles se produisent également dans d'autres organes - cibles, qui comprennent les tubes, le vagin, les organes génitaux externes, les glandes mammaires, les follicules pileux, la peau, les os, le tissu adipeux. Les cellules de ces organes et tissus contiennent des récepteurs d'hormones sexuelles.

Irrégularités menstruelles:

Les troubles de la fonction menstruelle surviennent en cas de violation de sa régulation à différents niveaux et peuvent être causés par les raisons suivantes:

Maladies et troubles du système nerveux et endocrinien

1. pathologie de la puberté

2. maladies mentales et nerveuses

3. bouleversement émotionnel

Malnutrition

Risques professionnels

Maladies infectieuses et somatiques

Aménorrhée- Il s'agit de l'absence de menstruation pendant 6 mois ou plus chez les femmes âgées de 16 à 45 ans.

Aménorrhée physiologique:

- pendant la grossesse

- pendant la lactation

- avant la puberté

- chez les femmes ménopausées

Aménorrhée pathologique est un symptôme de nombreuses maladies génitales et extragénitales.

- Véritable aménorrhée, dans laquelle il n'y a pas de menstruation et de processus cycliques dans le corps

- Fausse aménorrhée (cryptoménorrhée) - l'absence de manifestations externes, c'est-à-dire saignements menstruels (en présence de processus cycliques dans le corps): cela se produit avec l'atrésie de l'hymen, du canal cervical, du vagin et d'autres malformations du système reproducteur féminin.

Véritable aménorrhée (primaire et secondaire)

Aménorrhée primaire: - Il s'agit de l'absence de menstruation chez une fille âgée de 16 ans ou plus (il n'y a jamais eu de règles).

æ Aménorrhée primaire

1. aménorrhée hypogonadotrope.

Clinique:

Les patients présentent des signes de physique eunuchoïdes

Hypoplasie des glandes mammaires avec remplacement graisseux du tissu glandulaire

Les tailles de l'utérus et des ovaires correspondent à l'âge de 2 à 7 ans

Traitement: thérapie hormonale avec des hormones gonadotropes et thérapie cyclique avec des contraceptifs oraux combinés pendant 3-4 mois.

2. Aménorrhée primaire sur fond de symptômes de virilisation - ce syndrome adrénogénital congénital (AGS). Dans ce syndrome, il existe une violation génétiquement déterminée de la synthèse des androgènes dans le cortex surrénalien.

3. L'aménorrhée primaire avec un phénotype normal peut être due à des malformations de l'utérus, du vagin - syndrome de féminisation testiculaire.

Le syndrome de féminisation testiculaire est une pathologie rare (1 cas pour 12 000 à 15 000 nouveau-nés). Il est inclus dans le nombre de mutations monogéniques - un changement dans un gène entraîne une absence innée de l'enzyme 5α-réductase, qui convertit la testostérone en déshydrotestostérone plus active.

§ Caryotype chez les patients - 46 xy.

§ À la naissance, un type féminin de structure des organes génitaux externes est noté

§ Le vagin est court, aveugle

§ Les gonades chez 1/3 des patients sont situées dans la cavité abdominale, dans 1/3 - dans les canaux inguinaux, et dans le reste - dans l'épaisseur des lèvres. Parfois, il y a une hernie inguinale congénitale, qui contient le testicule.

§ Le phénotype des patients adultes est féminin.

§ Les glandes mammaires sont bien développées. Les mamelons sont peu développés, les champs d'aréole sont faiblement exprimés. La croissance des poils sexuels et axillaires n'a pas été révélée.

Traitement: chirurgicale (ablation des testicules défectueux) à l'âge de 16-18 ans après l'achèvement de la croissance et du développement des caractères sexuels secondaires.

4. Dysgénèse des gonades (malformation génétiquement déterminée des ovaires)

En raison d'un défaut quantitatif et qualitatif des chromosomes sexuels, le développement normal du tissu ovarien ne se produit pas et des cordons de tissu conjonctif se forment à la place des ovaires, ce qui entraîne une forte carence en hormones sexuelles.

La dysgénésie des gonades a 3 formes cliniques:

1) Syndrome de Shereshevsky-Turner

2) Forme «pure» de dysgénésie gonadique

3) Forme mixte de dysgénésie gonadique

La quatrième édition du manuel de gynécologie a été révisée et complétée conformément au programme. La plupart des chapitres ont été mis à jour pour refléter les dernières avancées en étiologie, physiopathologie, diagnostic et traitement maladies gynécologiques... La logique de présentation du matériel répond aux exigences internationales de l'enseignement médical moderne. Le texte est clairement structuré, illustré de nombreux tableaux et figures pour faciliter la lecture. Chaque chapitre contient des questions de sécurité.

Le manuel est destiné aux étudiants des établissements d'enseignement supérieur formation professionnelle, étudiant dans diverses spécialités médicales, ainsi que résidents, étudiants diplômés, jeunes médecins.

Le cycle menstruel est déterminé génétiquement, répétant cycliquement les changements dans le corps d'une femme, en particulier dans les parties du système reproducteur, dont la manifestation clinique est un écoulement sanguin du tractus génital (menstruation).

Le cycle menstruel est établi après les premières règles (premières règles) et dure pendant la période de reproduction (procréation) de la vie d'une femme avant la ménopause (dernières règles).

Les changements cycliques dans le corps d'une femme visent la possibilité de reproduction de la progéniture et sont de nature à deux phases:

1. La première phase (folliculaire) du cycle est déterminée par la croissance et la maturation du follicule et de l'ovule dans l'ovaire, après quoi le follicule se rompt et l'ovule le quitte - l'ovulation;

2. La 2ème phase (lutéale) est associée à la formation du corps jaune. Dans le même temps, en mode cyclique, des changements successifs se produisent dans l'endomètre: régénération et prolifération de la couche fonctionnelle, suivie d'une transformation sécrétoire des glandes. Les modifications de l'endomètre se terminent par une desquamation de la couche fonctionnelle (menstruation).

Importance biologique les changements qui surviennent au cours du cycle menstruel dans les ovaires et l'endomètre, consistent à assurer la fonction reproductrice après la maturation de l'ovule, sa fécondation et l'implantation de l'embryon dans l'utérus. Si la fécondation de l'ovule ne se produit pas, la couche fonctionnelle de l'endomètre est rejetée, des saignements apparaissent à partir du tractus génital et, dans le système reproducteur, des processus se reproduisent et dans la même séquence visant à assurer la maturation de l'œuf.

La menstruation est un saignement récurrent du tractus génital à intervalles réguliers tout au long de la période de reproduction, à l'exclusion de la grossesse et de l'allaitement. La menstruation commence à la fin de la phase lutéale du cycle menstruel à la suite du rejet de la couche fonctionnelle de l'endomètre. La première menstruation (menarhe) survient à l'âge de 10-12 ans. Au cours des 1 à 1,5 ans suivants, les menstruations peuvent être irrégulières et ce n'est qu'alors qu'un cycle menstruel régulier est établi.

Le premier jour de menstruation est classiquement considéré comme le 1er jour du cycle menstruel, et la durée du cycle est calculée comme l'intervalle entre les premiers jours de deux règles consécutives.

Paramètres externes d'un cycle menstruel normal:

1. durée - de 21 à 35 jours (chez 60% des femmes, la durée moyenne du cycle est de 28 jours);

2. la durée du flux menstruel - de 3 à 7 jours;

3. La quantité de sang perdue les jours menstruels est de 40 à 60 ml (en moyenne 50 ml).

Les processus qui assurent le déroulement normal du cycle menstruel sont régulés par un seul système neuroendocrinien fonctionnellement lié, qui comprend des divisions centrales (d'intégration), des structures périphériques (effectrices) et des liens intermédiaires.

Le fonctionnement du système reproducteur est assuré par l'interaction strictement génétiquement programmée de cinq niveaux principaux, chacun étant régulé par les structures sus-jacentes selon le principe des relations directes et inverses, positives et négatives (Fig. 2.1).

Le premier niveau (le plus élevé) de régulation du système reproducteur est le cortex cérébral et les structures cérébrales extrahypothalamiques (système limbique, hippocampe, amygdale). Un état adéquat du système nerveux central assure le fonctionnement normal de tous les liens inférieurs du système reproducteur. Divers changements organiques et fonctionnels dans le cortex et les structures sous-corticales peuvent entraîner des irrégularités menstruelles. La possibilité de cessation des règles pendant un stress sévère (perte d'êtres chers, conditions de guerre, etc.) ou sans influences externes évidentes avec un déséquilibre mental général («fausse grossesse» - menstruation retardée avec un fort désir de grossesse ou, au contraire, avec peur).

Le cerveau spécifique reçoit des informations sur l'état de l'environnement externe et interne. L'action interne est réalisée à l'aide de récepteurs spécifiques aux hormones stéroïdes ovariennes (œstrogènes, progestérone, androgènes) situés dans le système nerveux central. En réponse à l'impact des facteurs environnementaux sur le cortex cérébral et les structures extrahypothalamiques, la synthèse, la libération et le métabolisme des neurotransmetteurs et des neuropeptides se produisent. À leur tour, les neurotransmetteurs et les neuropeptides affectent la synthèse et la sécrétion d'hormones par les noyaux neurosécrétoires de l'hypothalamus.

Les neurotransmetteurs les plus importants, à savoir les substances transmettant l'influx nerveux comprennent la norépinéphrine, la dopamine, l'acide ß-aminobutyrique (GABA), l'acétylcholine, la sérotonine et la mélatonine. La norépinéphrine, l'acétylcholine et le GAM K stimulent la libération de l'hormone de libération gonadotrope (GnRH) par l'hypothalamus. La dopamine et la sérotonine diminuent la fréquence et l'amplitude de la production de GnRH pendant le cycle menstruel.

Les neuropeptides (peptides opioïdes endogènes, neuropeptide Y, galanine) sont également impliqués dans la régulation du système reproducteur. Les peptides opioïdes (endorphines, enképhalines, dynorphines), en se liant aux récepteurs opiacés, conduisent à la suppression de la synthèse de la GnRH dans l'hypothalamus.

Figure: 2.1. Régulation hormonale dans le système hypothalamus - glande pituitaire - glandes endocrines périphériques - organes cibles (schéma): RG - hormones de libération; TSH - hormone stimulant la thyroïde; ACTH - hormone adrénocoticotrope; FSH - hormone folliculo-stimulante; LH - hormone lutéinisante; Prl - prolactine; P - progestérone; E - œstrogènes; A - androgènes; R est relaxine; I - inhibine; T 4 - thyroxine, ADH - hormone antidiurétique (vasopressine)

Le deuxième niveau de régulation de la fonction reproductive est l'hypothalamus. Malgré sa petite taille, l'hypothalamus est impliqué dans la régulation du comportement sexuel, contrôle les réactions végétatives-vasculaires, la température corporelle et d'autres fonctions vitales du corps.

La zone hypophysaire de l'hypothalamus est représentée par des groupes de neurones qui composent les noyaux neurosécrétoires: ventromédial, dorsomédial, arqué, supraoptique, paraventriculaire. Ces cellules possèdent à la fois les propriétés des neurones (reproduisant les impulsions électriques) et des cellules endocrines qui produisent des neurosecrets spécifiques aux effets diamétralement opposés (libérines et statines). Les jIubérines, ou facteurs de libération, stimulent la libération des hormones tropiques correspondantes dans la glande pituitaire antérieure. Les statines ont un effet inhibiteur sur leur libération. Actuellement, on connaît sept libérines, qui de par leur nature sont des décapeptides: la thyréolibérine, la corticolibérine, la somatolibérine, la mélanolibérine, la follybérine, la lulibérine, la prolactolibérine, ainsi que trois statines: la mélanostatine, la somatostatine, la prolactostatine ou le facteur inhibiteur de la prolactine.

La lulibérine, ou hormone de libération de l'hormone lutéinisante (LHH), a été isolée, synthétisée et décrite en détail. À ce jour, il n'a pas été possible d'isoler et de synthétiser l'hormone de libération folliculo-stimulante. Cependant, il a été découvert que la RHLH et ses analogues synthétiques stimulent la libération non seulement de LH par les gonadotrophes, mais également de FSH. À cet égard, un terme a été adopté pour désigner les libérines gonadotropes - "gonadotropin-releasing hormone" (GnRH), qui est essentiellement synonyme de lulibérine (RHLH).

Le lieu principal de la sécrétion de GnRH est les noyaux arqués, supraoptiques et paraventriculaires de l'hypothalamus. Les noyaux arqués reproduisent un signal de sécrétion avec une fréquence d'environ 1 impulsion toutes les 1 à 3 heures; en mode pulsé ou circhoral (circhoral - environ une heure). Ces impulsions ont une certaine amplitude et provoquent un apport périodique de GnRH à travers la circulation sanguine porte vers les cellules de l'adénohypophyse. En fonction de la fréquence et de l'amplitude des impulsions de GnRH dans l'adénohypophyse, la sécrétion prédominante de LH ou de FSH se produit, ce qui, à son tour, provoque des changements morphologiques et sécrétoires dans les ovaires.

La région hypothalamo-hypophysaire possède un réseau vasculaire spécial appelé système de portail. Une caractéristique de ce réseau vasculaire est la capacité de transférer des informations à la fois de l'hypothalamus à l'hypophyse et vice versa (de l'hypophyse à l'hypothalamus).

La régulation de la sécrétion de prolactine est largement sous l'influence de la statine. La dopamine, formée dans l'hypothalamus, inhibe la libération de prolactine par les lactotrophes de l'adénohypophyse. La thyréolibérine, ainsi que la sérotonine et les peptides opioïdes endogènes, contribuent à une augmentation de la sécrétion de prolactine.

En plus des libérines et des statines, deux hormones sont produites dans l'hypothalamus (noyaux supraoptique et paraventriculaire): l'ocytocine et la vasopressine (hormone antidiurétique). Les granules contenant ces hormones migrent de l'hypothalamus le long des axones des neurones à grandes cellules et s'accumulent dans le lobe postérieur de l'hypophyse (neurohypophyse).

Le troisième niveau de régulation de la fonction reproductrice est l'hypophyse, elle se compose des lobes antérieur, postérieur et intermédiaire (moyen). Le lobe antérieur (adénohypophyse) est directement lié à la régulation de la fonction reproductrice. Sous l'influence de l'hypothalamus, les hormones gonadotropes sont sécrétées dans l'adénohypophyse - FSH (ou follitropine), LH (ou lutropine), prolactine (Prl), ACTH, hormones somatotropes (STH) et thyréostimulantes (TSH). Le fonctionnement normal du système reproducteur n'est possible qu'avec une répartition équilibrée de chacun d'eux.

Les hormones gonadotropes (FSH, LH) de l'hypophyse antérieure sont sous le contrôle de la GnRH, qui stimule leur sécrétion et leur libération dans la circulation sanguine. La nature pulsée de la sécrétion de FSH, LH est une conséquence des «signaux directs» de l'hypothalamus. La fréquence et l'amplitude des impulsions de sécrétion de GnRH varient en fonction des phases du cycle menstruel et affectent la concentration et le rapport FSH / LH dans le plasma sanguin.

La FSH stimule la croissance des follicules et la maturation de l'ovule dans l'ovaire, la prolifération des cellules de la granulosa, la formation de récepteurs FSH et LH à la surface des cellules de la granulosa, l'activité des aromatases dans le follicule en cours de maturation (cela améliore la conversion des androgènes aux œstrogènes), la production d'inhibine, d'activine et de facteurs de croissance analogues à l'insuline.

La LH favorise la formation d'androgènes dans les cellules de la thèque, assure l'ovulation (avec la FSH), stimule la synthèse de progestérone dans les cellules lutéinisées de la granulosa (corps jaune) après l'ovulation.

La prolactine a une variété d'effets sur le corps d'une femme. Son rôle biologique principal est de stimuler la croissance des glandes mammaires, de réguler la lactation; il a également un effet de mobilisation des graisses et d'hypotension, contrôle la sécrétion de progestérone par le corps jaune en activant la formation de récepteurs LH dans celui-ci. Pendant la grossesse et l'allaitement, le taux de prolactine dans le sang augmente. L'hyperprolactinémie entraîne une altération de la croissance et de la maturation des follicules dans l'ovaire (anovulation).

Le lobe postérieur de l'hypophyse (neurohypophyse) n'est pas une glande endocrine, mais stocke uniquement les hormones hypothalamiques (ocytocine et vasopressine), présentes dans le corps sous la forme d'un complexe protéique.

Les ovaires appartiennent au quatrième niveau de régulation du système reproducteur et remplissent deux fonctions principales. Dans les ovaires, la croissance cyclique et la maturation des follicules se produisent, la maturation de l'ovule, c'est-à-dire fonction générative est réalisée, ainsi que la synthèse des stéroïdes sexuels (œstrogènes, androgènes, progestérone) - fonction hormonale.

La principale unité morphologique et fonctionnelle de l'ovaire est le follicule. À la naissance, les ovaires d'une fille contiennent environ 2 millions de follicules primordiaux. La plupart d'entre eux (99%) subissent une atrésie (développement folliculaire inverse) au cours de leur vie. Seule une très petite partie d'entre eux (300–400) passe par un cycle de développement complet - du primordial au pré-ovulatoire, avec la formation ultérieure d'un corps jaune. Au moment de la ménarche, les ovaires contiennent 200 à 400 000 follicules primordiaux.

Le cycle ovarien comprend deux phases: folliculaire et lutéale. La phase folliculaire commence après la menstruation, est associée à la croissance et à la maturation des follicules et se termine par l'ovulation. La phase lutéale a lieu après l'ovulation jusqu'au début des règles et est associée à la formation, au développement et à la régression du corps jaune, dont les cellules sécrètent de la progestérone.

En fonction du degré de maturité, on distingue quatre types de follicule: primordial, primaire (pré-antre), secondaire (antral) et mature (préovulatoire, dominant) (Fig. 2.2).

Figure: 2.2. Structure ovarienne (schéma). Stades de développement du follicule dominant et du corps jaune: 1 - ligament ovarien; 2 - tunica albuginée; 3 - vaisseaux de l'ovaire (branche terminale de l'artère et de la veine ovariennes); 4 - follicule primordial; 5 - follicule pré-antral; 6 - follicule antral; 7 - follicule préovulatoire; 8 - ovulation; 9 - corps jaune; 10 - corps blanc; 11 - ovule (ovocyte); 12 - membrane basale; 13 - liquide folliculaire; 14 - tubercule oeuf; 15 - teka-shell; 16 - une coquille brillante; 17 - cellules de la granulosa

Le follicule primordial est constitué d'un œuf immature (ovocyte) dans la prophase de la 2e division méiotique, qui est entouré d'une couche de cellules de la granulosa.

Dans le follicule pré-antral (primaire), la taille de l'ovocyte augmente. Les cellules de l'épithélium de la granulosa prolifèrent et s'arrondissent, formant une couche folliculaire granulaire. À partir du stroma environnant, une gaine de tissu conjonctif est formée - la thèque (thèque).

Le follicule antral (secondaire) se caractérise par une croissance supplémentaire: la prolifération des cellules de la couche de granulosa, qui produisent du liquide folliculaire, se poursuit. Le fluide résultant pousse l'ovule vers la périphérie, où les cellules de la couche granulaire forment le tubercule ovarien (cumulus oophorus). La membrane du tissu conjonctif du follicule est clairement différenciée en externe et interne. La coque interne (theca interna) se compose de 2 à 4 couches de cellules. La coque externe (thèque externe) est située au-dessus de la coque interne et est représentée par un stroma de tissu conjonctif différencié.

Dans le follicule préovulatoire (dominant), l'œuf, qui se trouve sur l'oviductus, est recouvert d'une membrane appelée zona pellucida. Dans l'ovocyte du follicule dominant, le processus de méiose reprend. Au cours de la maturation, le volume de liquide folliculaire augmente au centuple dans le follicule préovulatoire (le diamètre du follicule atteint 20 mm) (Fig. 2.3).

Au cours de chaque cycle menstruel, 3 à 30 follicules primordiaux commencent à se développer, se transformant en follicules pré-antraux (primaires). Dans le cycle menstruel suivant, la folliculogenèse se poursuit et un seul follicule se développe du pré-antre au pré-ovulatoire. Dans le processus de croissance folliculaire du pré-antre à l'antre, les cellules de la granulosa synthétisent l'hormone anti-mulllérienne, ce qui favorise son développement. Le reste des follicules initialement entrés en croissance subit une atrésie (dégénérescence).

L'ovulation est la rupture du follicule préovulatoire (dominant) et la libération d'un ovule dans la cavité abdominale. L'ovulation s'accompagne d'un saignement des capillaires détruits entourant les cellules thécales (Fig. 2.4).

Après la libération de l'œuf, les capillaires résultants se développent rapidement dans la cavité restante du follicule. Les cellules de la granulosa subissent une lutéinisation, qui se manifeste morphologiquement par une augmentation de leur volume et la formation d'inclusions lipidiques - un corps jaune se forme (Fig. 2.5).

Le corps jaune est une formation hormono-active transitoire qui fonctionne pendant 14 jours, quelle que soit la durée totale du cycle menstruel. Si la grossesse n'a pas eu lieu, le corps jaune régresse, si la fécondation se produit, il fonctionne jusqu'à la formation du placenta (12e semaine de grossesse).

Fonction hormonale ovarienne

La croissance, la maturation des follicules dans les ovaires et la formation du corps jaune s'accompagnent de la production d'hormones sexuelles par les cellules de la granulosa du follicule et les cellules de la thèque interne et, dans une moindre mesure, de la thèque externe. Les hormones stéroïdes sexuelles comprennent les œstrogènes, la progestérone et les androgènes. Le cholestérol est la matière première pour la formation de toutes les hormones stéroïdes. Jusqu'à 90% des hormones stéroïdes sont liées et seulement 10% des hormones non liées exercent leur effet biologique.

Les œstrogènes sont divisés en trois fractions avec des activités différentes: estradiol, estriol, estrone. L'estérone est la fraction la moins active, excrétée par les ovaires principalement au cours du vieillissement - chez les femmes ménopausées; la fraction la plus active est l'estradiol, elle est significative dans le début et le maintien de la grossesse.

La quantité d'hormones sexuelles change tout au long du cycle menstruel. À mesure que le follicule se développe, la synthèse de toutes les hormones sexuelles augmente, mais principalement les œstrogènes. Dans la période suivant l'ovulation et avant le début des règles, la progestérone est principalement synthétisée dans les ovaires, sécrétée par les cellules du corps jaune.

Les androgènes (androstènedione et testostérone) sont produits par les cellules thécales du follicule et des cellules interstitielles. Leur niveau ne change pas pendant le cycle menstruel. Une fois dans les cellules de la granulosa, les androgènes sont activement aromatisés, conduisant à leur conversion en œstrogènes.

En plus des hormones stéroïdes, les ovaires sécrètent d'autres composés biologiquement actifs: prostaglandines, ocytocine, vasopressine, relaxine, facteur de croissance épidermique (EGF), facteurs de croissance de type insuline (IPFR-1 et I PFR-2). On pense que les facteurs de croissance contribuent à la prolifération des cellules de la granulosa, à la croissance et à la maturation du follicule et à la sélection du follicule dominant.

Dans le processus d'ovulation, les prostaglandines (F 2 a et E 2) jouent un certain rôle, ainsi que les enzymes protéolytiques, la collagénase, l'ocytocine, la relaxine contenues dans le liquide folliculaire.

L'activité cyclique du système reproducteur est déterminée par les principes de direct et de rétroaction, qui sont fournis par des récepteurs spécifiques pour les hormones dans chacun des liens. Un lien direct consiste en l'effet stimulant de l'hypothalamus sur l'hypophyse et la formation ultérieure de stéroïdes sexuels dans l'ovaire. La rétroaction est déterminée par l'effet d'une concentration accrue de stéroïdes sexuels sur des niveaux plus élevés, bloquant leur activité.

Dans l'interaction des liens du système reproducteur, il existe des boucles «longues», «courtes» et «ultracourtes». Boucle «longue» - l'effet des récepteurs du système hypothalamo-hypophysaire sur la production d'hormones sexuelles. La boucle «courte» détermine la connexion entre l'hypophyse et l'hypothalamus, la boucle «ultracourte» détermine la connexion entre l'hypothalamus et les cellules nerveuses qui, sous l'action de stimuli électriques, effectuent une régulation locale à l'aide de neurotransmetteurs, neuropeptides et neuromodulateurs.

Phase folliculaire

La sécrétion pulsatile et la libération de GnRH entraînent la libération de FSH et de LH de la glande pituitaire antérieure. La LH favorise la synthèse des androgènes par les cellules thèques du follicule. La FSH agit sur les ovaires et conduit à la croissance des follicules et à la maturation des ovocytes. Dans le même temps, le niveau croissant de FSH stimule la production d'œstrogènes dans les cellules de la granulosa en aromatisant les androgènes formés dans les cellules thèques du follicule, et favorise également la sécrétion d'inhibine et d'IFR-1–2. Avant l'ovulation, le nombre de récepteurs de la FSH et de la LH dans les cellules de la thèque et de la granulosa augmente (Fig. 2.6).

L'ovulation se produit au milieu du cycle menstruel, 12 à 24 heures après avoir atteint le pic d'estradiol, ce qui provoque une augmentation de la fréquence et de l'amplitude de la sécrétion de GnRH et une forte augmentation préovulatoire de la sécrétion de LH selon le type de «rétroaction positive» . Dans ce contexte, des enzymes protéolytiques sont activées - la collagénase et la plasmine, qui détruisent le collagène de la paroi du follicule et réduisent ainsi sa force. Dans le même temps, l'augmentation observée de la concentration de prostaglandine F2a, ainsi que d'ocytocine, induit une rupture du follicule en raison de leur stimulation de la contraction du muscle lisse et de l'expulsion de l'ovocyte avec le tubercule ovocytaire de la cavité folliculaire. . La rupture du follicule est également facilitée par une augmentation de la concentration de prostaglandine E 2 et de relaxine, qui réduisent la rigidité de ses parois.

Phase lutéale

Après l'ovulation, les niveaux de LH diminuent par rapport au "pic ovulatoire". Cependant, cette quantité de LH stimule le processus de lutéinisation des cellules de la granulosa restant dans le follicule, ainsi que la sécrétion prédominante de progestérone par le corps jaune. La sécrétion maximale de progestérone se produit le 6-8ème jour de l'existence du corps jaune, ce qui correspond au 20-22ème jour du cycle menstruel. Progressivement, au 28-30ème jour du cycle menstruel, le taux de progestérone, d'œstrogène, de LH et de FSH diminue, le corps jaune régresse et est remplacé par du tissu conjonctif (corps blanc).

Le cinquième niveau de régulation de la fonction reproductrice est constitué d'organes cibles sensibles aux fluctuations du taux de stéroïdes sexuels: l'utérus, les trompes de Fallope, la muqueuse vaginale, ainsi que les glandes mammaires, les follicules pileux, les os, le tissu adipeux, le système nerveux central .

Les hormones stéroïdes ovariennes affectent les processus métaboliques dans les organes et les tissus qui ont des récepteurs spécifiques. Ces récepteurs peuvent être à la fois cytoplasmiques et nucléaires. Les récepteurs cytoplasmiques sont hautement spécifiques des œstrogènes, de la progestérone et de la testostérone. Les stéroïdes pénètrent dans les cellules cibles en se liant à des récepteurs spécifiques - respectivement aux œstrogènes, à la progestérone, à la testostérone. Le complexe résultant pénètre dans le noyau cellulaire, où, en combinaison avec la chromatine, il fournit la synthèse de protéines tissulaires spécifiques par la transcription de l'ARN messager.

Figure: 2.6. Régulation hormonale du cycle menstruel (diagramme): a - changements du niveau d'hormones; b - modifications de l'ovaire; c - modifications de l'endomètre

L'utérus se compose de la couverture externe (séreuse), du myomètre et de l'endomètre. L'endomètre se compose morphologiquement de deux couches: basale et fonctionnelle. La couche basale ne change pas de manière significative pendant le cycle menstruel. La couche fonctionnelle de l'endomètre subit des modifications structurelles et morphologiques, se manifestant par une modification séquentielle des stades de prolifération, sécrétion, desquamation, suivie d'une régénération. La sécrétion cyclique d'hormones sexuelles (œstrogènes, progestérone) entraîne des modifications biphasiques de l'endomètre, visant à la perception d'un ovule fécondé.

Les changements cycliques de l'endomètre sont liés à sa couche fonctionnelle (de surface), constituée de cellules épithéliales compactes, qui sont rejetées pendant la menstruation. La couche basale, qui n'est pas arrachée pendant cette période, assure la restauration de la couche fonctionnelle.

Dans l'endomètre pendant le cycle menstruel, les changements suivants se produisent: desquamation et rejet de la couche fonctionnelle, régénération, phase de prolifération et phase de sécrétion.

La transformation de l'endomètre se produit sous l'influence des hormones stéroïdes: la phase de prolifération est sous l'action prédominante des œstrogènes, la phase de sécrétion est sous l'influence de la progestérone et des œstrogènes.

La phase de prolifération (correspondant à la phase folliculaire dans les ovaires) dure en moyenne 12-14 jours à partir du 5ème jour du cycle. Pendant cette période, une nouvelle couche superficielle est formée avec des glandes tubulaires allongées bordées d'un épithélium cylindrique avec une activité mitotique accrue. L'épaisseur de la couche fonctionnelle de l'endomètre est de 8 mm (Fig. 2.7).

La phase de sécrétion (phase lutéale dans les ovaires) est associée à l'activité du corps jaune et dure 14 ± 1 jour. Pendant cette période, l'épithélium des glandes endométriales commence à produire un secret contenant des glycosaminoglycanes acides, des glycoprotéines, du glycogène (Fig. 2.8).

Figure: 2.7. Endomètre en phase de prolifération (stade intermédiaire). Coloration à l'hématoxyline et à l'éosine, x 200. Photo par O.V. Zayratyants

Figure: 2.8. Endomètre en phase de sécrétion (stade intermédiaire). Coloration à l'hématoxyline et à l'éosine, x 200. Photo par O.V. Zayratyants

L'activité de sécrétion devient la plus élevée du 20 au 21e jour du cycle menstruel. À ce moment, la quantité maximale d'enzymes protéolytiques se trouve dans l'endomètre et des transformations déciduales se produisent dans le stroma. Il y a une vascularisation nette du stroma - les artères en spirale de la couche fonctionnelle sont tordues, forment des "enchevêtrements", les veines sont dilatées. De telles modifications de l'endomètre, notées le 20-22ème jour (6-8ème jour après l'ovulation) du cycle menstruel de 28 jours, offrent les meilleures conditions pour l'implantation d'un ovule fécondé.

Au 24-27e jour, en raison de l'apparition de la régression du corps jaune et d'une diminution de la concentration de progestérone produite par celui-ci, le trophisme de l'endomètre est perturbé et les changements dégénératifs augmentent progressivement. Des granules contenant de la relaxine sont libérés des cellules granulaires du stroma endométrial, préparant le rejet menstruel de la membrane muqueuse. Dans les zones superficielles de la couche compacte, une expansion lacunaire des capillaires et des hémorragies dans le stroma sont notées, ce qui peut être détecté 1 jour avant le début des règles.

La menstruation comprend la desquamation, le rejet et la régénération de la couche fonctionnelle de l'endomètre. En relation avec la régression du corps jaune et une forte diminution de la teneur en stéroïdes sexuels dans l'endomètre, l'hypoxie augmente. L'apparition des règles est facilitée par un spasme prolongé des artères, entraînant une stase sanguine et des caillots sanguins. L'hypoxie tissulaire (acidose tissulaire) est aggravée par une augmentation de la perméabilité endothéliale, la fragilité des parois vasculaires, de nombreuses hémorragies mineures et une infiltration massive de leucocytes. Les enzymes protéolytiques lysosomales sécrétées par les leucocytes améliorent la fusion des éléments tissulaires. Suite à un vasospasme prolongé, leur expansion parétique se produit avec une augmentation du flux sanguin. Dans le même temps, il y a une augmentation de la pression hydrostatique dans la microvascularisation et une rupture des parois des vaisseaux sanguins, qui à ce moment-là perdent largement leur résistance mécanique. Dans ce contexte, une desquamation active des zones nécrotiques de la couche fonctionnelle de l'endomètre se produit. À la fin du 1er jour des règles, 2/3 de la couche fonctionnelle est rejetée et sa desquamation complète se termine généralement le 3ème jour du cycle menstruel.

La régénération endométriale commence immédiatement après le rejet de la couche fonctionnelle nécrotique. La base de la régénération est constituée des cellules épithéliales du stroma de la couche basale. Dans des conditions physiologiques, déjà au 4ème jour du cycle, toute la surface de la plaie de la membrane muqueuse est épithélisée. Ceci est suivi par des changements cycliques de l'endomètre - les phases de prolifération et de sécrétion.

Les changements consécutifs tout au long du cycle de l'endomètre - prolifération, sécrétion et menstruation - dépendent non seulement des fluctuations cycliques du taux de stéroïdes sexuels dans le sang, mais également de l'état des récepteurs tissulaires de ces hormones.

La concentration des récepteurs nucléaires de l'estradiol augmente jusqu'au milieu du cycle, atteignant un pic à la fin de la phase de prolifération endométriale. Après l'ovulation, il y a une diminution rapide de la concentration des récepteurs nucléaires de l'estradiol, se poursuivant jusqu'à la phase de sécrétion tardive, lorsque leur expression devient beaucoup plus faible qu'au début du cycle.

L'état fonctionnel des trompes de Fallope varie en fonction de la phase du cycle menstruel. Ainsi, dans la phase lutéale du cycle, l'appareil cilié de l'épithélium cilié et l'activité contractile de la couche musculaire sont activés, visant à un transport optimal des gamètes dans la cavité utérine.

Modifications des organes cibles extragénitaux

Toutes les hormones sexuelles déterminent non seulement les changements fonctionnels du système reproducteur lui-même, mais affectent également activement les processus métaboliques dans d'autres organes et tissus qui ont des récepteurs pour les stéroïdes sexuels.

Dans la peau, sous l'influence de l'estradiol et de la testostérone, la synthèse du collagène est activée, ce qui aide à maintenir son élasticité. Une augmentation de la graisse, de l'acné, de la folliculite, de la porosité de la peau et une croissance excessive des poils se produisent avec une augmentation des taux d'androgènes.

Dans les os, les œstrogènes, la progestérone et les androgènes favorisent le remodelage normal en empêchant la résorption osseuse. L'équilibre des stéroïdes sexuels affecte le métabolisme et la distribution du tissu adipeux dans le corps féminin.

Avec l'effet des hormones sexuelles sur les récepteurs du système nerveux central et les structures de l'hippocampe, un changement dans la sphère émotionnelle et des réactions autonomes chez une femme dans les jours précédant la menstruation est associé - le phénomène de "vague menstruelle". Ce phénomène se manifeste par un déséquilibre dans les processus d'activation et d'inhibition du cortex cérébral, des fluctuations des systèmes nerveux sympathique et parasympathique (affectant notamment le système cardiovasculaire). Les manifestations externes de ces fluctuations sont des changements d'humeur et de l'irritabilité. Chez les femmes en bonne santé, ces changements ne dépassent pas les limites physiologiques.

Influence de la thyroïde et des glandes surrénales sur la fonction de reproduction

La glande thyroïde produit deux hormones iode-acide aminé - la triiodothyronine (T 3) et la thyroxine (T 4), qui sont les régulateurs les plus importants du métabolisme, du développement et de la différenciation de tous les tissus corporels, en particulier la thyroxine. Les hormones thyroïdiennes ont un effet certain sur la fonction de synthèse des protéines du foie, stimulant la formation de globuline qui se lie aux stéroïdes sexuels. Cela se reflète dans l'équilibre des stéroïdes ovariens libres (actifs) et associés (œstrogènes, androgènes).

En l'absence de T 3 et de T 4, la sécrétion de thyrolibérine augmente, activant non seulement les thyrotrophes, mais également les lactotrophes hypophysaires, qui deviennent souvent la cause de l'hyperprolactinémie. En parallèle, la sécrétion de LH et de FSH diminue avec l'inhibition de la folliculo- et de la stéroïdogenèse dans les ovaires.

Une augmentation du taux de T 3 et T 4 s'accompagne d'une augmentation significative de la concentration de globuline, qui lie les hormones sexuelles dans le foie et conduit à une diminution de la fraction libre d'œstrogènes. L'hypoestrogénie, à son tour, conduit à une altération de la maturation folliculaire.

Glandes surrénales. Normalement, la production d'androgènes - androstènedione et testostérone - dans les glandes surrénales est la même que dans les ovaires. Dans les glandes surrénales, la DHEA et la DHEA-S se forment, tandis que dans les ovaires, ces androgènes ne sont pratiquement pas synthétisés. La DHEA-S, sécrétée en plus grande quantité (par rapport aux autres androgènes surrénaliens), a une activité androgénique relativement faible et sert de forme de réserve d'androgènes. Les androgènes surrénaliens, ainsi que les androgènes d'origine ovarienne, sont un substrat pour la production d'œstrogènes extragonadiques.

Évaluation de l'état du système reproducteur selon des tests de diagnostic fonctionnel

Pendant de nombreuses années, dans la pratique gynécologique, des tests dits de diagnostic fonctionnel de l'état du système reproducteur ont été utilisés. La valeur de ces études assez simples a survécu à ce jour. La mesure la plus couramment utilisée de la température basale, l'évaluation du phénomène de la «pupille» et de l'état de la glaire cervicale (cristallisation, extensibilité), ainsi que le calcul de l'indice caryopycnotique (KPP,%) de l'épithélium vaginal (Fig . 2.9).

Figure: 2.9. Tests de diagnostic fonctionnel pour le cycle menstruel biphasique

Le test de température basale est basé sur la capacité de la progestérone (en concentration accrue) à affecter directement le centre de thermorégulation dans l'hypothalamus. Sous l'influence de la progestérone dans la 2ème phase (lutéale) du cycle menstruel, une réaction hyperthermique transitoire se produit.

Le patient mesure la température du rectum quotidiennement le matin sans sortir du lit. Les résultats sont affichés graphiquement. Dans un cycle menstruel biphasique normal, la température basale dans la 1ère phase (folliculaire) du cycle menstruel ne dépasse pas 37 ° C, dans la 2ème phase (lutéale), il y a une augmentation de la température rectale de 0,4-0,8 ° C par rapport à la valeur initiale ... Le jour de la menstruation ou 1 jour avant son apparition, le corps jaune de l'ovaire régresse, le niveau de progestérone diminue et, par conséquent, la température basale redescend à ses valeurs d'origine.

Un cycle biphasique persistant (la température basale doit être mesurée sur 2-3 cycles menstruels) indique que l'ovulation a eu lieu et l'utilité fonctionnelle du corps jaune. L'absence d'élévation de température dans la 2ème phase du cycle indique l'absence d'ovulation (anovulation); un retard dans la montée, sa courte durée (augmentation de la température de 2 à 7 jours) ou une augmentation insuffisante (de 0,2 à 0,3 ° C) - pour la fonction défectueuse du corps jaune, c'est-à-dire. manque de production de progestérone. Un résultat faussement positif (augmentation de la température basale en l'absence de corps jaune) est possible dans les infections aiguës et chroniques, avec quelques modifications du système nerveux central, accompagnées d'une excitabilité accrue.

Le symptôme de la «pupille» reflète la quantité et l'état de la sécrétion muqueuse dans le canal cervical, qui dépendent de la saturation œstrogénique du corps. Le phénomène de la «pupille» est basé sur l'expansion de l'orifice externe du canal cervical en raison de l'accumulation de mucus vitré transparent dans celui-ci et est évalué en examinant le col de l'utérus à l'aide d'un spéculum vaginal. En fonction de la sévérité du symptôme «élève» est évalué en trois degrés: +, ++, +++.

La synthèse de glaire cervicale au cours de la 1ère phase du cycle menstruel augmente et devient maximale immédiatement avant l'ovulation, ce qui est associé à une augmentation progressive des taux d'œstrogènes pendant cette période. Les jours préovulatoires, l'ouverture externe dilatée du canal cervical ressemble à une pupille (+++). Dans la 2ème phase du cycle menstruel, la quantité d'oestrogène diminue, la progestérone est principalement produite dans les ovaires, donc la quantité de mucus diminue (+) et est complètement absente avant les menstruations (-). Le test ne peut pas être utilisé pour les modifications pathologiques du col de l'utérus.

Le symptôme de cristallisation de la glaire cervicale (le phénomène de «fougère») Lorsqu'il est séché, il est le plus prononcé pendant l'ovulation, puis la cristallisation diminue progressivement, et avant la menstruation est complètement absente. La cristallisation du mucus séché à l'air est également évaluée en points (de 1 à 3).

Le symptôme de tension dans la glaire cervicale est directement proportionnel au niveau d'oestrogène dans le corps féminin. Pour effectuer le test, le mucus est extrait du canal cervical avec un forcepsang, les mâchoires de l'instrument sont lentement écartées, déterminant le degré de tension (la distance à laquelle le mucus "se brise"). L'étirement maximal de la glaire cervicale (jusqu'à 10-12 cm) se produit pendant la période de concentration la plus élevée d'oestrogène - au milieu du cycle menstruel, ce qui correspond à l'ovulation.

Le mucus peut être affecté négativement par l'inflammation des organes génitaux, ainsi que par un déséquilibre hormonal.

Index Karyopyknotic (KPI). Sous l'influence des œstrogènes, les cellules de la couche basale de l'épithélium squameux stratifié du vagin prolifèrent, et donc le nombre de cellules kératinisantes (exfoliantes, mourantes) augmente dans la couche superficielle. La première étape de la mort cellulaire est la modification de leur noyau (caryopycnose). La CRP est le rapport du nombre de cellules avec un noyau pycnotique (c'est-à-dire kératinisant) au nombre total de cellules épithéliales dans un frottis, exprimé en pourcentage. Au début de la phase folliculaire du cycle menstruel, le KPI est de 20 à 40%, les jours préovulatoires, il monte à 80 à 88%, ce qui est associé à une augmentation progressive des taux d'œstrogènes. Dans la phase lutéale du cycle, le niveau d'oestrogène diminue, par conséquent, le KPI diminue à 20-25%. Ainsi, les ratios quantitatifs des éléments cellulaires dans les frottis de la muqueuse vaginale permettent de juger de la saturation du corps en œstrogènes.

Actuellement, en particulier dans le programme de fécondation in vitro (FIV), la maturation folliculaire, l'ovulation et la formation du corps jaune sont déterminées par ultrasons dynamiques.

Le cycle menstruel est régulé à cinq niveaux différents.: du cortex cérébral à l'organe principal - l'utérus.

Pour comprendre comment ça se passe imaginez une horloge avec un pendule:

• le petit poids sur le pendule correspond à utérus;
• le pendule lui-même est les ovaires, glandes sexuelles appariées d'une femme;
• l'axe conducteur sur lequel le pendule est monté est hypothalamus, la principale «horloge» du cycle menstruel;
• la fourche d'ancrage qui transfère les mouvements du pendule aux engrenages est partie de la structure sous-corticale du cerveau;
• le mécanisme qui déplace les aiguilles du cadran - la zone du cortex cérébral qui régule le cycle hormonal.

Et les poids ou le ressort du remontage de la montre sont le code génétiquedans la mesure où il est programmé, l'ensemble du mécanisme fonctionnera pendant si longtemps.

Par analogie avec une horloge à coucou ou un combat - c'est, dont l'absence indique un dysfonctionnement de la montre, c'est-à-dire l'irrégularité du cycle menstruel.

Pendule, comme vous le savez, se déplace alternativement: dans un sens ou dans l'autre, ce qui correspond à deux phases du cycle menstruel.

Il n'est pas nécessaire d'avoir le métier d'horloger - toute personne pourra constater le dysfonctionnement d'une montre en perturbant son travail: elle est pressée, à la traîne, arrêtée, n'appelle pas.

Ainsi, les femmes, par de simples signes, peuvent déterminer leur état de santé:

La régularité des menstruations a disparu - mauvais fonctionnement... Pas d'ovulation - accident! Manque de menstruation avec grossesse manquée - catastrophe.

Caractéristiques du corps féminin au cours des différentes phases du cycle menstruel

Première phase le cycle hormonal a pour but de préparer une femme à concevoir un enfant. Cela nécessite absolument cellules saines dans tous les organes et systèmes.

Par conséquent, le corps est dominé par des sympathiques système nerveux, qui est régulée par l'adrénaline et la noradrénaline - les hormones «vol et combat».

Tous les organes et systèmes du corps féminin pendant cette période fonctionnent de la même manière, comme dans une situation stressante.

Après l'ovulation l'image change. Ensemble de fond hormonal gestagènes - hormones de conservation... Maintenant, la croissance des cellules est remplacée par leur maturation.

Dans la régulation du travail des organes, prévaut le système nerveux parasympathique, dont l'action vise à éliminer les conséquences des situations stressantes.

L'importance pratique des connaissances sur les caractéristiques du fond hormonal dans les différentes phases du cycle

Dans la première phase du cycle la prise de médicaments stimulants sera inefficace. Cela s'applique non seulement aux médicaments qui améliorent la mémoire et l'attention, mais également aux immunomodulateurs.

Le corps travaille déjà à la limite de ses capacités, et il n'est pas seulement inutile, mais aussi dangereux de le stimuler dans la première phase.

Au contraire, les moyens utilisés pour lutter contre le stress auront le meilleur effet dans la première phase du cycle, tandis que dans le second - ils seront inutiles.

Dans la deuxième phase - tout est exactement le contraire. Tous les stimulants sont indiqués et les sédatifs, y compris les tranquillisants, n'ont pas l'effet désiré.

Pourquoi il est nécessaire de réguler le cycle menstruel

Lorsque le corps de la femme est rajeuni cycliquement, il est protégé de toutes les maladies de la vieillesse, tout cardiologue dira que toutes les maladies du système cardiovasculaire guettent les femmes après l'achèvement de la fonction cyclique, et avant cet âge, les crises cardiaques et l'hypertension est un «privilège masculin».

Pourquoi tout le corps humain rajeunit-il? Pour assurer une vie normale, le processus de remplacement de certaines cellules par d'autres, y compris chez l'homme, est constamment en cours. Mais dans le corps masculin, il n'y a pas d'organisation claire de «surveillance».

Éprouvéque le remplacement de certaines cellules par d'autres chez les femmes se produit partout et tous les mois. Ainsi, la couche rejetée pendant la menstruation est remplacée dans la phase suivante du cycle non seulement dans l'utérus.

L'analyse du grattage des cellules de la muqueuse buccale montre le même phénomène. Cette découverte a été faite retour dans les années cinquante du XXe siècle.

C'est à dire une fois par mois, au cours d'un cycle normal, il y a un remplacement complet des cellules dans tout le corps: de la peau à moelle osseuse... C'est pourquoi il est nécessaire de corriger le cycle menstruel au moindre écart.

Correction du cycle menstruel

Déboguer un cycle hormonal biphasique maintenant ne présente aucune difficulté.