Arrêtez de saigner des varices de l'œsophage. Saignements des veines élargies variqueuses de l'œsophage lors du syndrome de l'hypertension portale. Signes cliniques et symptômes de saignements de l'œsophage

Les saignements dans des varices sont une complication dangereuse nécessitant l'hospitalisation urgente de la victime. À propos des raisons de la maladie et des méthodes d'aide au patient atteint de saignements de varices dans les membres inférieurs seront discutés dans cet article.

Causes possibles de saignement

Les femmes variqueuses souffrent le plus souvent (dans 75% des cas) de plus de 30 ans. Souvent extension varicose Wen se pose chez les femmes pendant la grossesse et après l'accouchement. Il existe des varicosera et chez les hommes, en particulier ceux qui tombent dans des groupes de risque (de premier plan de mode de vie sédentaire connaissant une charge excessive sur les jambes ayant une prédisposition génétique, etc.). Il est extrêmement rare, mais il y a toujours des varices et des enfants.

Si des veines étendues varicieusement ne reçoivent pas le traitement nécessaire, ils continuent de chuter, et plus tôt ou tard, il y a un moment critique lorsque le navire est brisé sous l'influence du sang stressé. Le plus souvent, l'écart survient dans le domaine du Shin. Les saignements sont très abondants et la perte de sang est si grosse que la conséquence de cela peut être un résultat fatal.

Les facteurs provocants pour la survenue de saignements peuvent être:

• impacts mécaniques (coups, coupes, ecchymoses, ponctions);
• soulever des poids;
• effort physique important;
• tousser;
• long séjour sur les jambes;
• la pression constante des veines est des vêtements ou des chaussures inconfortables;
• crise d'hypertension.

Sur stade initial La maladie est toutefois très souvent dissimulée au cours de son exacerbation, le danger de saignement augmente fortement en raison de la faiblesse des veines. Le saignement est localisé dans le tiers inférieur du tibia et dans la zone de la cheville. Zones particulièrement vulnérables avec une venosité prononcée.

Il y a une classification des saignements, basée sur leurs causes et leur intensité:

1. Spontané. À la suite du variqueur variqueux lancé, lorsque le patient n'a pas fait appel à temps pour une aide qualifiée. Les veines de ces patients sont clairement exprimées, leur dessin est clairement visible sous la peau. Souvent obstacles nœuds veineux et ulcères trophiques. En fin de compte non seulement, les veines se brisent, mais également des tissus à proximité.
2. Traumatique. Survient à la suite d'impact mécanique sur Vienne. Même avec des blessures insignifiantes (par exemple, une petite coupe), le sang est un flux puissant, bien que la victime puisse ne pas se sentir tout de suite. Arrêtez la perte de sang dans une position verticale ne sera pas possible. En règle générale, le patient perd beaucoup de sang.
3. Sous-cutané. Il peut être à la fois spontané et résultant de la blessure. Selon le site où se trouve la veine touchée, la perte de sang peut être délicate ou significative. Les saignements sous-cutanés sont désignés visuellement par des hématomes. Le type de saignement le plus dangereux est constitué de veines dans la zone du fond de l'ulcère. La cause d'une telle prolongation peut être un processus infectieux purulent ou une auto-immunonagression, qui conduit à une nécrose tissulaire et veineuse.
4. Externe. Le saignement commence à cause de dommages à la peau de la peau. En raison des coupes ou de la ponction du derme, les murs vasculaires sont détruits et le sang commence à quitter la veine à proximité.

Pour tous les types de saignements des veines prolongées des jambes, l'absence d'un syndrome douloureux du patient même en ce qui concerne dommages traumatiques. La perte de sang extérieure est beaucoup plus commune par rapport aux exemples sous-cutanés.

Pour les saignements des extrémités inférieurs, une perte de sang modérée ou intensive de sang noir d'une zone endommagée est caractéristique. Si l'hématome se produit, à l'avenir, il apparaît syndrome de douleur, renforcé par une invalidité temporaire.

Saignement dangereux

Depuis au moment de saignement, la victime ne subit pas le plus souvent sensations de douleurIl est très probable qu'il ne remarquera pas le début du processus. En conséquence, souvent des patients perdent beaucoup de sang. De plus, lorsque la perte de sang est connue du patient, il peut entrer dans l'état de la panique, ce qui élimine l'adoption de solutions raisonnables et ne s'aggrave que de la situation. La conséquence de la panique devient une augmentation la pression artérielleAccélération rythme cardiaque et des débits sanguins, ce qui conduit à une perte de sang encore plus intense.

Il est impossible de prédire à l'avance le volume de perte de sang, mais il est évident que la situation doit être contrôlée pour empêcher l'imposition dans le choc et le résultat mortel. Pour prévenir conséquences dangereuses Razmind, le patient devrait recevoir les premiers soins.

Mesures d'urgence

Si Vienne a déchiré dans la jambe, vous devez vous faire rester calme. Si vous faites tout bien, les saignements peuvent être arrêtés.

Les actions suivantes doivent être prises:

1. Une éponge hémostatique est mise à la place des veines de percée. S'il n'y a pas d'éponge à portée de main, vous pouvez utiliser une pièce propre à plusieurs fois de tissu plié plusieurs fois.
2. Une serviette stérile faite de gaze sur une éponge ou un morceau de tissu. Il doit être roulé plusieurs fois.
3. Le bandage élastique est superposé sur le dessus.
4. Lorsque le pansement est superposé, la zone touchée doit être fixée à 20-30 minutes (glace).
5. Immédiatement après la superposition du pansement, vous devez prendre une position suprême avec les jambes levées. Si saignement a commencé dans la rue, vous n'avez pas besoin de courir à la recherche d'un article froid vous-même et il vaut mieux demander ceux qui l'entourent.

1. Suivant devrait être appelé urgent soins médicaux. Si nous parlons de la pause extérieure dans les varices, les médecins peuvent porter une pression de doigts, imposant une vinaigrette serrée. Dans les cas de ruptures sur les zones ulcéreuses de la peau, il faudra coudre une veine pour éliminer la septicopémie et la thromboembolie. Si nécessaire et les capacités techniques peuvent être faites en sclérotique avec compression.
2. Si la perte de sang est grande, appliquez des antibiotiques pour prévenir l'infection. Dans le cas des discontinuités internes, des formulations de pommades externes sont utilisées, des analgésiques et des agents anti-inflammatoires non stéroïdiens. Les phlébotoniques et les phléboprotectors sont nécessairement utilisés.

Actions après avoir arrêté saignement

Tout d'abord, vous devez vous assurer que les saignements ont cessé. Il est possible de le faire comme suit: nous nous asseyons sur la surface horizontale et nous mentons avec la jambe élevée environ une demi-heure, en regardant le bandage - l'augmente-t-elle à un endroit ensanguin. Si la tache ne change pas de taille, vous pouvez conclure pour arrêter la saignement. Après cela, vous pouvez réduire le membre inférieur au niveau du corps. Le reste de la journée devrait observer un régime de lit strict. Le bandage ne peut être retiré avant la matinée.

Pendant la journée après avoir arrêté saignement, il est impossible de prendre des médicaments qui diluent du sang. Egalement besoin attention particulière Détacher la pression artérielle.

Dans la matinée, vous ne pouvez pas vous lever fortement du lit. Une activité trop élevée peut provoquer des saignements.

Donc, la montée du lit doit être effectuée en plusieurs étapes:

1. Au début, asseyez-vous sur le lit, mais les jambes ne pendent pas - ils sont sur le lit.
2. Pendant environ 2-3 minutes, ils sont assis sur le lit, après quoi ils abaissent leurs pieds au sol.
3. Encore un peu attendre et se lever lentement.

Bandage pour le temps jusqu'à ce qu'il soit sur sa jambe, regarda les sourcils à la blessure. Il n'est pas recommandé de le déchirer par la force, car dans ce cas, le saignement recommencera à nouveau. Pour éviter cela, le bandage est mouillé dans une solution faible de manganèse, de furacine ou d'eau ordinaire. Petit membre Plus bas dans un récipient avec liquide pendant plusieurs minutes. Lorsque le bandage est éclaboussé, il est enlevé et un plâtre bactéricide est appliqué sur la plaie, qui est porté 2-3 jours.

Règles de comportement

Avec une rupture de veines soudaines, il est important d'adhérer à plusieurs règles:

1. S'il y a des veines variqueuses, portant un ensemble de facilités médicales le plus simple pour les premiers secours.
2. Ne panique pas.
3. Faites tout votre possible pour arrêter ou suspendre saignement avant l'arrivée des médecins.
4. N'utilisez pas de harnais pour arrêter le sang. Cette méthode d'arrêt des saignements ne peut être utilisée que. médecins expérimentés. Le fait est que la stagnation dans les aubes affectées par les varices peut provoquer des saignements des navires voisins. Si la perte de sang est très intense, vous pouvez utiliser la compression des doigts des navires à travers la serviette.
5. Lorsque le saignement est arrêté, il est important pour la journée (ou encore plus) de se conformer au mode comportement calme, en évitant charges physiques et stress.
6. En aucun cas dans les prochains jours, n'assistez pas au bain et ne prenez pas de bains chauds. À la suite d'une forte expansion des vaisseaux de flux sanguins, il peut reprendre.

La prévention

Saignement avec des varices complications dangereuses de cette maladie. Pour prévenir un tel développement d'événements, il est nécessaire de procéder à un certain nombre de mesures préventives:

1. Ne soulevez pas d'objets trop lourds, évitez les sports avec des charges de secousses.
2. Soutien activité moteur (Avec l'aide de la gymnastique thérapeutique, de la natation).
3. Suivez le poids corporel.
4. Exclure un long séjour dans une position verticale.
5. Surveiller la pression artérielle.
6. Évitez les blessures.
7. Portez des vêtements et des chaussures confortables et non enseignants.
8. Ne tardez pas avec le traitement des varices.

Ainsi, la prévention repose sur la prévention des facteurs susceptibles de provoquer des saignements. Toutefois, si néanmoins, un événement désagréable est survenu, il est nécessaire de prendre toutes les mesures décrites ci-dessus pour arrêter la saignement et appeler immédiatement la brigade d'ambulance.

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Arrêter saignement, récupération hémodynamique et assurer un transport efficace en oxygène dans le tissu, comme le principal Événements urgents Passé avec succès dans les premiers jours du début de la SHCR, devrait passer au programme de traitement d'anémie et de maladie qui a provoqué des saignements. Le traitement est effectué en ce qui concerne l'étiologie, la pathogenèse, la localisation, ainsi que les caractéristiques de la manifestation clinique et la circulation des maladies et sont dirigées non seulement pour empêcher la récurrence de saignements, mais également pour obtenir la possibilité de récupérer pleinement le patient.

La source de saignements dans l'œsophage peut être des veines varicieuses, une maladie de reflux gastro-oesophaginale (GERD), des tumeurs, des hernies du diaphragme de trous de TeaGolane (GPD). Les causes radines des saignements peuvent être l'expression de la diverticulosité de l'œsophage, ainsi que des pauses département du sein Aors dans son anévrisme ou sa manipulation médicale (luning de la sténose cicatrice de l'œsophage).

Les saignements les plus fréquents et les plus lourds résultent de veines varicieusement étendues du tiers inférieur de l'œsophage lors du syndrome de l'hypertension de portail. Ils se caractérisent par la gravité particulière des manifestations cliniques causées par une perte de sang massive dans le contexte de la décompensation fonctionnelle du foie.

Survenue de cette façon haute pression Dans le système de la veine du portail, il conduit à la restructuration de la circulation sanguine, avant l'expansion de l'existant dans la norme d'anastomoses portuaires, puis au développement de veines étendues varicoses (phlébects), une augmentation de la rate et de l'apparition de ascites. L'expansion variqueuse est principalement des branches des cordons coronaires de l'estomac, qui s'enflassent directement avec les veines de l'œsophage. Vienne, au détriment de laquelle les anastomoses sont formées, se développent progressivement, les murs d'entre eux sont amincis, entraînant une saillie en forme de sac et en forme de serpent dans le dégagement de l'œsophage cardiaque et du cardia de l'estomac.

La phlébectise divise de 3 degrés:
I Diplôme - Cardi veines jusqu'à 3-4 mm de diamètre,
II - Diplôme - Veines convaincues de cardia et une variété d'estomac allant jusqu'à 4-6 mm,
III degré - Grandes frontières\u003e 6 mm.

La déficience sanguine conduit à des changements trophiques dans les murs des veines et de la membrane muqueuse de l'œsophage, d'amincir et d'accroître la graisse de la paroi de l'œsophage. Cela ne le brûle pas en même temps.

Les saignements aiguës se posent en raison de la rupture du phlébectazius oesophagien. Il se produit 3 facteurs: hémodynamique (hypertension sous forme de crise dans système de portail), Peptique (érosion de la membrane muqueuse de l'œsophage et de cardia), une violation du système de coagulation du sang. Saignements précédés du stress émotionnel, de la surcharge physique, de la toux, de la nourriture grossière et de l'alcool.

Pour la manifestation clinique du saignement de veines varicieusement étendues de l'œsophage, en règle générale, un démarrage acéré. Après une courte période de violation du bien-être général (faiblesse, vertiges, nausées, douleurs et grondements abdominaux), il y a un vomissement incontrôlant avec un sang basculé avec des caillots. Souvent, les vomissements sanglants résultant de l'arrière-plan du bien-être visible étaient la raison de l'appel primaire envers le médecin de la cirrhose du foie.

Un peu plus tard, il y a une petite chaise malveillante malveillante (Melena). Saignements de pauses de phlébectiens d'œsophageé-cardial est généralement abondant et conduit rapidement au développement de la caractéristique image clinique Choc hémorragique.

Chez les patients atteints de cirrhose du foie relativement rapidement après le premier saignement, des signes cliniques de décompensation de sa fonction apparaissent. Premièrement, ils se manifestent sous forme d'encéphalopathie (léthargie, adampe, somnolence, violation de l'orientation dans le temps et l'espace, ou inversement, euphorie survient, excitation automobile, évaluation inadéquate de son propre État). Alors la jaggilité apparaît le train et peau pokrov, une odeur de la bouche caractéristique douce "hépatique", diminue la diurèse, l'ascite augmente. Ensuite, le coma se développe. Pour la forme extrahépatique de l'hypertension portale, l'insuffisance hépatocellulaire est moins caractéristique.

Il facilite le diagnostic des saignements provenant de veines varicieusement étendues de l'œsophage. La présence d'augmentation du foie dense, de la splénomégalie, de l'ascite, des veines sous-cutanées étendues sur la paroi abdominale avant. Pendant sa saignement, la taille de la rate peut diminuer. Après avoir arrêté des saignements, il atteint généralement progressivement la source.

La méthode la plus efficace de diagnostic d'urgence est la fibroézopagogogastroscopie. Il permet non seulement d'identifier des veines varicoses-étendues dans l'œsophage, de clarifier leur localisation, mais également dans 1/3 des cas pour identifier la source immédiate de saignement sous forme d'érosion sur la surface du nœud variqueux, recouvert d'un sang caillot.

De plus, avec des varices de l'œsophage, d'autres causes de saignements gastriques peuvent être installées, plus souvent d'ulcères peptiques dans la zone de scarododénal. Les changements morphologiques du foie, de la rate et des navires veineux sont bien découverts avec la sonographie sous la forme d'une augmentation et d'une fibrose du foie, d'une expansion des veines de portail et de rate, augmentant la rate, Ascita.

Le diagnostic des rayons X est moins efficace et dangereux. Il est appliqué lors de la planification intervention opérationnelle ou l'utilisation de la sonde de Blakemor pour une tamponnade source de saignements. Du des indicateurs de laboratoire, en plus du test sanguin de manière générale, il est important de déterminer le niveau de sérum de bilirubine, contenant des fractions de protéines et de protéines communes, d'une activité alcaline phosphotase, d'alaglutamine transpideptidase, de glycémie, de coagulogramme déployé.

Les principales tâches de traitement des saignements de portail tranchants sont les suivants:
1) arrêter de saigner et avertir sa récurrence;
2) restauration de l'hémodynamique;
3) Prévenir l'universel insuffisance hépatique.

Arrêter les saignements commence par des événements conservateurs. L'hémostase chez la plupart des patients est obtenue par l'exposition locale à la source de saignements à l'aide de trois voyageurs avec des ballons gonflés du type BLAIKMORE-SENGSTACHEN (Fig. 15). L'arrêt des saignements est atteint par une compression mécanique de phlébectsius en gonflant le premier cardiaque, puis le brassard œsophagien.

Dans le même temps, à travers la lumière interne de la sonde principale, le contenu de l'estomac aspire et lavé avec des solutions antiacides. Si le saignement s'est arrêté, puis après 2-3 heures à travers la sonde, il est possible d'introduire des mélanges nutritifs liquides avec de petites portions. La sonde est laissée dans l'œsophage pendant deux voire trois jours. Dans le même temps, toutes les 12 heures d'air des cylindres sont libérées et permettent au patient de se détendre dans les 1 à 2 heures.

Vous pouvez également arrêter le saignement en introduisant des substances scléroseuses (thrombusar, varicocyte) dans une veine oesophagienne endommagée à travers un endoscope. La tamponnade de ballon selon divers auteurs donne un effet de 42 à 85%, scléropathie d'injection endoscopique - de 72 à 93%. DANS dernières années Le rôle dominant dans la butée des saignements des varices de l'œsophage occupe la consommation endoscopique de ligature du nœud saignant.

Parallèlement, les médicaments d'influence de la drogue sont utilisés, dont l'action est dirigée d'un côté pour réduire la pression dans la veine du pétrose, d'autre part, pour augmenter le potentiel de roulement du sang. En résolvant la première tâche, la sandostatatine et ses analogues ont reçu une distribution (décrite en détail dans CH. 10).

Il est possible d'utiliser la pitruine, qui vaut mieux introduire un goutte intraveineux à une dose de 15 à 20 unités par 200 ml d'une solution de glucose à 5% avec une introduction répétée de 5 à 10 unités pour 20 ml de solution de glucose après 30 minutes. La réduction de la pression dans la veine du pétrose contribue également à l'utilisation de la vasopressine et de ses analogues, des nitrates (nitroglycérine et nitroprussine).

Dans le même but utilisé blocs non sélectifs (Propranolol de 0,04 à 0,2 par jour), des antagonistes de calcium (Verapamil) en combinaison avec des diurétiques. Vicasol, chlorure de calcium, acide aminocaproïque et autres médicaments énumérés dans la section des mesures générales de saignements gastro-intestinaux sont encouragés à augmenter le potentiel de roulement et la prévention de la fibrinolyse.

Persistant traitement conservateur Plus justifié dans le cas de l'hypertension de portail extrascolaire. Lorsque la cirrhose, le foie doit être atteint en peu de temps arrêt final saignements, car la poursuite d'elle conduit inévitablement au développement de l'insuffisance du foie universelle, à l'exclusion de la possibilité intervention chirurgicale sous l'anesthésie.

Les réalisations scientifiques dans l'étude de la pathogenèse, l'élaboration de nouvelles méthodes de diagnostic et de traitement en tant qu'accompagnement sont régulièrement discutées dans divers forums internationaux avec révision et ajouts aux recommandations de tous les niveaux de la tactique des patients présentant des nœuds variqueux dans l'œsophage .

Le dernier consensus de Baveno IV (Italie, 2005) a adopté les dispositions suivantes (de Frenchis R, 2005):
1.1. La surveillance de la thérapie hémostatique et de la stabilisation de la BCC est basée sur les résultats d'études au début et 6 heures après le début des saignements selon la pression systolique, l'hématocrite (NST à 27%) et l'hémoglobine (HB à 90 g / l). .

1.2. Le médecin doit évaluer la possibilité de se reproduire dans les 5 jours après le début des saignements sur la libération de sang frais 2 heures après le début de la thérapie de base sous la forme des indicateurs suivants:

1.2.1. Allocation à travers la sonde nasogastrique installée plus de 100 ml de sang frais;
1.2.2. Réduire les indicateurs HB et NST de plus de 3 et 9 unités, respectivement;
1.2.3. La mort du patient;
1.2.4. Changez l'indicateur intégré de l'indice d'hémotransphe abréalisé normalisé (indice d'exigence de transfusion sanguine ajustée) supérieur à 0,75 à tout moment de la thérapie.

Abri \u003d (NSTK - NSTN) x Keur + 0,1,

Où NSTK - hematocrite fini,
NST - Source d'hématocrite
Keur - le nombre d'unités de solutions de perfusion.

L'utilisation de hémotransphe est souhaitable lorsque les indicateurs ont atteint: NCT \u003d 24% et NY \u003d 80 g / l.
1.3. La conclusion de la récurrence des saignements est effectuée sur la base des critères suivants:
1.3.1. La présence d'isolement de sang frais à travers la sonde nasogastrique de la quantité de 100 ml ou de l'apparition de Melan;
1.3.2. Abri\u003e 0.5;
1.3.3. Réduit n sur 3 g / l sans utilisation d'hémotransphe.

L'évaluation de la gravité de la cirrhose du foie est basée sur des critères simples:
I degré - sans variable ni ascite;
II degré - Varitures varices sans ASCIS;
III degré - varices et ascites;
Diplôme IV - Saignements des varices et ascites.

La confirmation de diagnostic obligatoire du fait que le saignement provient des varices, les données suivantes sont servies:
1) Étude endoscopique œsophage;
2) Un indicateur du gradient de pression dans le gradient de pression hépatique de la veine est le critère le plus important pour évaluer l'efficacité des mesures effectuées dans le traitement des saignements variqueux.

La gravité globale de l'état du patient atteint de la cirrhose du foie et du risque de mortalité est estimée sur la base de l'étude des indicateurs obtenus à l'aide de l'échelle d'évaluation de l'enfant, en tenant compte de la NVRG, la présence de "péritonite bactérienne spontanée ", Syndrome hépatorénique et autres manifestations systémiques de la maladie.

Consensus Bavel IV a également adopté les solutions suivantes pour la prévention et le traitement des saignements chez les patients atteints de syndrome de l'hypertension de portail:
1. Un indicateur de transformation variqueuse des veines de l'œsophage est le gradient HVPG\u003e 12 mm Hg. Art. Sa dynamique peut indiquer la formation de garanties de PortoySystem. Dans le même temps, l'efficacité de la monothérapie est des bêta-bloquants non sélectifs en corrélation avec une diminution du gradient HPRG. Cependant, pour une utilisation de routine dans pratique occasionnelle Cette surveillance n'est pas recommandée.

2. Il n'y a pas de données fiables que l'utilisation d'une thérapie complexe, y compris l'utilisation de bêta-bloquants, peut assurer la prévention des veines des veines de l'œsophage et de l'estomac.

3. Patients qui, contre l'arrière-plan de la "petite varicose" des veines de l'œsophage, n'avaient pas encore saigné pour prévenir les saignements, il est conseillé d'inclure des bêta-bêta non sélectifs dans le traitement. Le meilleur résultat d'un tel traitement est noté chez les patients ayant des "petits" nœuds variqueux ont une couleur rouge ou ces patients qui concernent la classe avec l'échelle de l'enfant-Pugh.

4. Il n'est pas recommandé de prévenir les saignements primordiaux d'utiliser de la monothérapie avec mononitate isosorbit ou une combinaison avec un bêta-bloqueur non sélectif, ainsi qu'une combinaison d'un bêta-bloqueur non sélectif avec spirironolactone.

5. Chez les patients présentant des "veines varicoses moyennes" de l'œsophage, la ligature endoscopique des nœuds est reconnue comme une priorité et est également recommandée à être utilisée chez des patients présentant des contre-indications pour utiliser des bêta-bloquants non sélectifs. Cependant, les données statistiques indiquent que le taux de mortalité dans les deux groupes n'a pas eu de différence significative.

6. Le traitement des saignements aiguës dans le syndrome de l'hypertension de portail doit inclure:
a) Restauration de l'hémodynamique utilisant des solutions de substitution de plasma à la réalisation durable des indicateurs hémodynamiques, HB n'est pas inférieure à 80 g / L, en tenant compte de ces autres indicateurs que l'âge du patient précédant le niveau de pression artérielle, pathologie concomitante:
c) il n'existe aucune donnée convaincante sur les avantages des mesures de prévention de la coagulopathie et de la thrombocytopénie;
c) une prometteuse peut être l'utilisation de la coagulation du sang VIILA (facteur de Willebrand);
d) l'utilisation de préparations antibactériennes d'une large gamme est justifiée de mesures préventives dans un complexe de traitement avec des saignements actifs;
e) Mesures recommandées pour la prévention de l'encéphalopathie hépatique avec l'utilisation de médicaments lactulose / lactul, bien qu'il n'y ait aucune donnée convaincante sur leurs avantages inconditionnels.

7. Afin de prédire le risque de récurrence de saignements, il est conseillé de naviguer dans les indicateurs présentés à l'échelle de l'enfant-Pugh, signes endoscopiques, Gradient NVRG, risque d'infection, signes d'insuffisance hépatique et de thrombose veine du système portail, ainsi que du niveau d'ALAT. Dans le même temps, il a été noté qu'il n'existait aucun modèle individuel fiable de la prédiction des saignements chez les patients présentant un syndrome de l'hypertension de portail.

La principale méthode de prévision du risque de reproduction des saignements est une évaluation endoscopique de la muqueuse œsophagienne, l'état des nœuds varicoses de leur taille, de leur accumulation de sang et de la couleur de la paroi. Une étude endoscopique des patients menés par un traitement conservateur est recommandée, produisant non moins souvent que toutes les 12 heures.

8. La tamponnade du ballon n'est appropriée que chez les patients présentant des saignements massifs et une mesure temporaire ne dépassant pas plus de 24 heures jusqu'à ce que des tactiques de drogue suffisantes soient déterminées.

9. En ce qui concerne les médicaments vasoactifs, la somatostatine, la terminalressin, l'octreotide, etc. Il a été approuvé de la faisabilité de leur nomination avant le raffinement endoscopique de la source de saignements dans tous les cas, à l'exception de l'intolérance individuelle au médicament et au moins 2 -5 jours.

10. Méthodes endoscopiques L'arrêt des saignements actifs est plus préférable que seulement traitement médical. Dans le même temps, lorsqu'il saigne des varices de l'œsophage, il est conseillé de liguer des nœuds varicoses. Lors du saignement des varices des départements de l'estomac supérieur, l'utilisation de tissus adhésives à base de cyanoacrylate de n butyle est plus efficace.

11. Les patients présentant des saignements avec une gastropathie portale, qui sont contre-indiqués par des bêta-bêta-bêta non sélectifs, il est nécessaire d'appliquer les méthodes d'arrache ou de conseils chirurgicaux précoce (soleters systémiques intrahépatiques transjugulaires) - une technique qui réside dans la formation d'anastomose de Portoysuit par Création d'un message entre les branches des veines hépatiques et portail à l'aide de la ponction golden Vienna De la branche du foie à travers le parenchyme du foie, suivi d'une composition et d'un stenting du canal formé.

Conseils est une méthode de choix pour les patients présentant un risque élevé de chirurgie, ainsi que le seul traitement palliatif des patients atteints de cirrhose du foie, en attente de la file d'attente de la greffe de foie et d'avoir une ascite à l'inkurabelle et un risque élevé de saignements gastriques.

12. Questions requises:
a) la durée optimale de l'utilisation de médicaments vasoactifs;
b) des astuces anticipées;
c) perspectives d'hémostates conservateurs ou endoscopiques lorsqu'il saigne des varices de l'estomac;
d) Développement d'une échelle pronostique individuelle de facteurs de risque de ré-saignement.

Il n'est pas toujours possible d'atteindre un arrêt stable de saignements de VRRP à l'aide de méthodes conservatrices et peu invasives, malgré les réalisations incontestées de leur développement et de la mise en œuvre généralisée. Par conséquent, comme dans l'arrêt de saignements aiguës et en particulier dans la prévention de ses rechutes, continuez à maintenir leur importance opérations chirurgicales [Onrevyov v.i. et al. 2005; Abdurakhmanov D, 2009.].

Le volume de l'opération dépend du degré d'expansion et de la localisation des veines étendues variqueuses, la fréquence des crises de portail hypertendues, évaluant la compensation de la cirrhose du foie [Nazarov F.t. et al. 2005]. Ainsi, dans l'évaluation de la compensation de la cirrhose du foie, respectivement, le risque de fonctionnement avec cette pathologie les restes les plus courants de l'échelle de gradation cellulaire-pgh. Une évaluation claire de l'état du patient sur cette échelle est distinguée par trois classes de table. 38

Table. 38 Évaluation du risque opérationnel Lorsqu'il saigne des veines de sauce variqueuse de l'œsophage lors de la cirrhose du foie

Chez les patients atteints de classe A (compensation), la quantité de balles jusqu'à 6, il est possible de résoudre le problème de la mise en œuvre de l'organisme et de l'opération de dérangement sur le témoignage, sous réserve de l'arrêt final du saignement et du risque minimum de sa rechute.

La condition de la classe B (sous-compensation), la quantité de balles 7-9, permet d'effectuer une opération de shunt uniquement en l'absence de saignement actif, mais un risque élevé de rechute, c'est possible de mener une correction pathogénétique de l'hypertension portale. Dans tous les autres cas, les opérations du désaccord azigoportal sont effectuées [Yeramishansev A.k. et al., 2006; Zhantalinova N.a., 2006].

L'activité pratique montre que les patients sous la classe d'hypertension portables A n'est pas déterminé et que la classe B n'est diagnostiquée que dans 1,53,0%. Lorsque la classe C - la quantité de balles est de 10 et plus, la décompensation est indiquée. processus pathologique Avec le risque opérationnel maximum. En outre, dans cette classe Ce sont des patients présentant une estimation à 3 points des deux indicateurs de l'échelle de l'enfant-Pugh à la bilirubinémie supérieure à 68 μmol / L, des niveaux d'albumine inférieurs à 28 g / l et de la prothrombine inférieurs à 50%.

L'opération de cette catégorie de patients ne vise que l'arrêt des saignements sur une indication de vie dans le volume minimum. Cependant, un degré extrêmement grave d'échec hépatiré avec le développement du coma est une contre-indication absolue à traitement opérationnel Et justifie d'autres tentatives d'hémostase conservatrice.

Quand indique exploitation palliative La vinaigrette la plus courante, l'écrêtage, les varices clignotants comme intraorgano (à travers l'ouverture gastrostomique) et extraorgano. Ces opérations du désaccord azigoportal dans ces derniers temps Effectuer: traditionnel (laparoscopie) de mini-accès et de laparoscopie. Dans ce dernier cas, l'extraordanais prend la consommation des varices de l'œsophage après la séromiotomie et sous contrôle endoscopique. La mise en œuvre du micrologiciel circulaire est recommandée pour compléter la waigne proximale sélective avec la formation de cardia antirefluxulaires.

Le licenciement azigoportal est complété par une splénectomie dans le cas de la thrombose ou de l'occlusion de plus de 80% de la veine de la rate, l'existence d'une rate artérioveineuse. Compte tenu du haut degré de risque opérationnel, la classe B ou C, ces opérations constituent la méthode de choisir d'arrêter le saignement de cette genèse.

Avec de faibles risques opérationnels, des opérations de shunt visant à créer une graisse artificielle entre le portail et la veine creuse inférieure systémique sont largement utilisées. Un grand nombre de Les méthodes, les opérations de shunt sont classiquement divisées en sélective et non sélective. Avec un dépliant non sélectif, une coordonnée directe de portefeuille est formée.

En raison de la progression rapide de l'insuffisance hépatique, des opérations de shunt non sélectives (détecteur, mésentérococcique, splénorénique, etc.) ont cédé la place à sélective. Les shuntings parcianiens font référence à sélectif, bien qu'il s'agisse essentiellement d'une option intermédiaire. Les résultats à long terme les plus positifs dans l'aspect de la récurrence de saignements provenant de veines varicieusement étendues de l'œsophage donnent un côté anastomose splénorénal sur le côté, ce qui réduit la circulation sanguine de 20 à 25%.

Le shunting sélectif est plus préférable en raison de la décompression de la posologie (partielle) de l'hypertension portale avec la séparation de celui-ci sur le système mésentéricaloportal et œsophagogstruy.

Le dépliant splénorénal de Warren W. (1998) proposé est largement utilisé pour la simplicité de fonctionnement, de bons résultats directs et des résultats à distance, un faible risque de développer une insuffisance hépatique aiguë. Dans le même temps, une déclaration est créée entre la rate et les veines hépatiques gauche [Pavlenko p.P. et al., 2005].

L'introduction de nouvelles technologies (endosteleurs, prothèses, shunts) à la chirurgie vasculaire des nouvelles technologies avec l'utilisation d'un accès minimum invasif consiste à élargir les possibilités d'exécution de la trafiquante sélective, mais le degré de risque opérationnel reste régulièrement élevé avec des résultats distants défavorables. Par conséquent, la correction des facteurs de risque de la décomption de l'hypertension de portail reste complètement chirurgie moderne [Zerel T.K. et al., 2005; Vorobay A.V. avec OSAVT., 2007; Yeramishantev l.k., 2007].

Stepanov Yu.v., Zalevsky V.i., Kosinsky A.V.

6108 0

Saignements du duodénum de l'estomac œsophagien

Les principales raisons: érosion du mur du navire avec un ulcère d'estomac, des intestins; tumeur maligne l'estomac, la gastrite hémorragique; Extension varicose des veines de l'œsophage. Saignement à l'œsophagite, Diverticule, les tumeurs œsophagiennes sont insignifiantes.

Symptômes

La fonctionnalité de plomb est la reproduction; Avec des saignements massives ou relativement petits, mais longs de saignement développent une anémie, des troubles hémodynamiques, une insuffisance respiratoire aiguë, une hypoxie. Le sang peut être écarlate avec un développement rapide saignement gastrique; Couleurs des "parcs de café" - avec des saignements lents ou relativement petits, parfois séparés des portions dues au délai de sang dans l'estomac.

Avec de petits saignements simples ou périodiques de vomissements peuvent ne pas être absents; Dans ce cas, après 12-24 heures après saignement, un tabouret de goudron est marqué. Les symptômes de saignements peuvent être célébrés longtemps avant l'apparition de vomissements par le sang.

Soins d'urgence

1. Régime de lit, plein de paix.

2. Chlorure de calcium (sodium) - 10 ml d'une solution à 10% par voie intraveineuse. Gluconate de calcium - 10 ml de solution à 10% par voie intraveineuse ou intramusculaire.

3. Hémotransfusion - 50-25 ml (Blood Single-Bock)

4. VIKASOL - 1-2 ml de solution de 1% par voie intramusculaire.

Saignements de veines variciennes de l'œsophage

Les saignements de veines variciennes de l'œsophage se développent plus souvent des veines du tiers inférieur de l'œsophage, parfois des sections adjacentes de l'arc de l'estomac.

Symptômes

La principale caractéristique est un saignement soudain (massive, abondant) (à la suite de la béance de nœuds non appartenés de veines étendues); sang de couleur cerise foncée; Parfois, il y a une vomissure de fontaine avec des contenus de type gelée, sans caillots, sang sombres sombres. Souvent marqué l'expansion de la peau de l'avant paroi abdominale, coffre; Élargissement du foie, de la rate.

Les saignements des veines de l'œsophage sont mortels, car cela conduit à une anémisation rapide et à la mort.

Soins d'urgence

1. Arrêt de saignement mécanique (Fig. 4) immédiatement!

Fig.4. Arrêtez de saigner des veines étendues variqueuses de l'œsophage (schéma)

2. Traitement transfusionnel.

3. La gélatine - 50 ml de solution à 10% est sous-cutanée (préchauffage à la température corporelle).

4. Chlorure de calcium (sodium) - 10 ml de solution à 10% par voie intraveineuse. Gluconate de calcium - 10 ml de solution à 10% par voie intraveineuse. Vikasol-1-2 ml de solution de 1% par voie intramusculaire.

5. Hospitalisation urgente. Transport autant que possible, sur des civières, seulement après avoir arrêté des saignements; Avec une anémisation prononcée, la fin de la civière doit être omise.

Saignements de l'intestin

Les principales raisons: ulcération de l'interne nœuds hémorroïdaux, cancer du colon.

Symptômes

La caractéristique du plomb est le sang dans les masses racines, moins souvent - du sang avec mélange de mucus; Dans l'ulcération des nœuds hémorroïdaires département supérieur Le rectum est possible des saignements profonds soudains sans impuretés de matières fécales, le sang (souvent sans défécation) peut être une écarlate, non mélangée à des pieds (lorsqu'il saigne de l'ampoule du rectum ou de tous les départements du côlon avec une diarrhée), écarlate ou intense, presque cerise, parfois partiellement mélangée aux matières fécales (lorsqu'il saigne du gut sigmoïde distal), rouge foncé ou brunâtre (lorsqu'il saigne du côlon, l'intestin aveugle, du Dolichosigma); Le fauteuil peut être ciblé lors du saignement de l'estomac, de l'intestin grêle.

Soins d'urgence

1. Avec un saignement massif, surtout répété - la literie, la paix.

2. Chlorure de calcium - 10 ml de solution à 10% par voie intraveineuse. Gluconate de calcium - 10 ml de solution à 10% par voie intraveineuse ou intramusculaire. Chlorure de sodium - 10 ml de solution à 10% par voie intraveineuse.

3. Hospitalisation. Transporter doucement, dans la position couchée sur le dos.

V.f.boevlensky, i.f.boevlensky

Saignements pour les maladies de l'œsophage, comme l'une des causes fréquentes de saignements gastro-intestinaux (HCR) est un pourcentage relativement faible de leur nombre total, mais l'un des premiers endroits occupe une prévision de gravité et défavorable. Il y a 3,9 à 6,2% du total de la CCG à la part des saignements des veines étendues varices de l'œsophage. La fréquence de détection du WURP chez les patients atteints de cirrhose du foie (CPU) varie de 25 à 80%. La mortalité pendant les saignements de VRRP atteint 40%, provoquant la moitié de tous les décès de patients atteints de la CPU dans la littérature continue de discussion sur l'efficacité et les avantages des méthodes conservatrices et opérationnelles d'arrêt et de prévention des saignements dans les veines élargies varicoses de l'œsophage et de l'estomac, de sorte que La question de choisir une méthode de traitement et de prévention des saignements gastriques œsophagiens est toujours pertinent

Une mortalité élevée dans les saignements primaires provenant de veines élargies variqueuses de l'œsophage et de l'estomac, des rechutes anticipées et de la petite survie dans l'entretien conservateur de ces patients, indique la nécessité d'un traitement chirurgical, à la fois au saignement et afin d'empêcher le développement de ce formidateur. complication.

Étiologie.patogenèse

Les facteurs étiologiques de base suivants de la survenue de saignements de VRPP sont alloués:

1) la croissance de la GES en raison de la "crise portative interne" avec l'hépatite active (pression normale dans le système portail n'est pas supérieure à 140-150 mm d'eau. Art. Et à 250-600 mm d'eau. Art. - Forte probabilité de saignement de VRPP)

2) facteur peptique (reflux-œsophagite sur fond d'acidité élevée)

3) violations prononcées du système de coagulation du sang dû à la maladie initiale du foie (en raison de la durée et de la masquivité des saignements) en combinaison avec une œsophagite érosive

4) Syndrome de Mellore-Weiss à la suite d'icotes, de vomissements de diverses origines (hernie du trou œsophagien du diaphragme, d'une intoxication à l'alcool, de «vomissements cérébraux» au CMT et à une autre pathologie cérébrale, urémie avec CPN, crise hypertendue, orz avec hyperthermie , empoisonnement avec divers poisons d'empoisonnement organiques et inorganiques acceptés par hasard ou à des fins de suicide) - 5) Constipation (défécation tendue)

6) coups dans la région du plexus solaire

7) toux forte

8) Sérieuses surcharges émotionnelles et physiques, de la nourriture abondante

9) érosion de la muqueuse due à une consommation à long terme de glucocorticoïdes, AINS (aspirine, indométacine, etc.)

10) Laver le mur des veines par des corps étrangers commutés (os de poisson, etc.) -

De plus, dans la majorité écrasante des cas (81%), il y avait une combinaison de 2 facteurs ou plus. Le développement d'une «création hypertensive de portail» particulière est largement important dans la genèse de ce type d'hypertension. Son apparition est provoquée par l'activation des changements inflammatoires dans le foie dans la cirrhose avec une pression croissante de vaisseaux sanguins intrahépatiques avec le développement de thrombose de petites veines hépatiques hépatiques et, par conséquent, une forte augmentation de GES. La crise peut être déclenchée par l'apport de l'alcool, l'exacerbation de l'écoulement de l'hépatite chronique, une augmentation de manifurie des grandeurs de la bilirubine, des échantillons de sédiments, du LDH, du G -STP, de la phosphatase alcaline). L'hypertension du portail est divisée en 3 étapes: la première (GES compensée), qui coïncide avec le stade initial de la cirrhose du foie, étape de la décompensation initiale et à l'étape de la SGH (compliqué) décompensée. Expansion cliniquement significative des veines de l'œsophage se développe à la deuxième étape, mais principalement par les médecins des hôpitaux chirurgicaux et des centres spécialisés pour le traitement des HCR devaient faire face aux patients qui ont développé une troisième étape (compliquée) de la GES: une variqueuse prononcée de l'œsophage, Et parfois, le département de ventilation cardiaque, la cytopénie due à l'hypersplénisme, l'hépatoslénomégalie, le syndrome d'œdème ascicitique, l'encéphalopathie de Porto-cavaly, la jaunisse.

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