Гнойные заболевания плевры. Особенности гнойного плеврита и возможные последствия заболевания При заболевании гнойным плевритом поднялся сахар

Плевриты – это общее название для заболеваний, при которых происходит воспаление серозной оболочки вокруг лёгких – плевры. Недуг обычно развивается на фоне уже существующих болезней и может сопровождаться образованием выпота на поверхности оболочки (экссудативный плеврит) или фибрина (сухой плеврит). Эта проблема считается одной из самых частых лёгочных патологий (300–320 случаев на 100 тысяч населения), а прогноз при лечении целиком зависит от тяжести первичного заболевания и стадии воспаления.

Описание заболевания

Что такое плевра? Это двухслойная серозная оболочка вокруг лёгких, состоящая из двух так называемых листков – внутреннего висцерального и наружного париетального. Висцеральная плевра непосредственно застилает лёгкое, его сосуды, нервы и бронхи и отделяет органы друг от друга. Париетальная оболочка покрывает внутренние стенки грудной полости и отвечает за то, чтобы при дыхании между листками лёгкого не возникало трения.

В здоровом состоянии между двумя плевральными слоями есть небольшое пространство, наполненное серозной жидкостью – не более 25 мл. Жидкость появляется в результате фильтрации плазмы крови через сосуды в верхней лёгочной части. Под действием каких-либо инфекций, тяжёлых заболеваний или травм она стремительно накапливается в плевральной полости, и в результате развивается плеврит лёгких.

Если сосуды работают нормально, лишняя жидкость всасывается назад, и на листках плевры оседает белок фибрин. В этом случае говорят о сухом, или фибринозном плеврите. Если сосуды не справляются со своей функцией, в полости формируется выпот (кровь, лимфа, гной) – так называемый выпотной, или экссудативный плеврит. Нередко у человека сухой плеврит впоследствии переходит в выпотной.

Вторичные плевриты диагностируются у 5–10% пациентов терапевтических отделений. Считается, что этой патологии одинаково подвержены и мужчины, и женщины, но статистика чаще отмечает поражение плевры у взрослых и пожилых мужчин.

Причины

Плевриты очень редко возникают как самостоятельный недуг, обычно они фиксируются на фоне других патологий инфекционной и неинфекционной природы. В соответствии с этим все разновидности болезни (и фибринозные плевриты, и выпотные) по причинам появления делят на 2 крупные группы.

Инфекционные причины

Инфекционное поражение плевры чаще всего служит причиной воспаления и формирования гнойного экссудата между плевральными листками. Возбудитель попадает внутрь несколькими путями: в результате непосредственного контакта с очагом инфекции (обычно в лёгком), через лимфу или кровь, а также из-за прямого контакта со средой (травмы, проникающие ранения, неудачные операции).

Неинфекционные причины

Плевриты неинфекционного характера могут возникать из-за системных заболеваний, хронических патологий, опухолей и др. Самые популярные причины таких недугов – это:

• Злокачественные образования в плевре или метастазы из других органов;
• Патологии соединительной ткани ( , васкулиты и др.);
• Инфаркт миокарда и лёгочная эмболия (инфаркт лёгкого);
• Хроническая почечная недостаточность;
• Другие заболевания ( , лейкоз, геморрагический диатез и т. д.).

При формировании опухоли повреждается плевра и увеличивается образование выпота. В итоге начинают развиваться плевриты выпотные.

После лёгочной эмболии воспаление перекидывается на плевральную оболочку, при инфаркте миокарда недуг формируется на фоне ослабленного иммунитета. При системных патологиях (васкулиты, волчанка) плевриты развиваются из-за поражения сосудов; почечная недостаточность становится причиной воздействия на серозную оболочку уремических токсинов.

Разновидности

Современной медицине известны плевриты разнообразных видов и форм, и существует несколько классификаций этой патологии. Но в российской практике традиционно используют классификационную схему профессора Н.В Путова. В соответствии с ней различают следующие разновидности плевральных патологий.

По этиологии:

• Инфекционные (стафилококковый, туберкулёзный плеврит и др.);
• Неинфекционные (с указанием болезни, ставшей причиной);
• Неясной этиологии (идиопатические).

По наличию выпота и его характеру:

• Экссудативный плеврит (с серозным экссудатом, серозно-фибринозным, холестериновым, гнилостным и др., а также гнойный плеврит);
• Сухой плеврит (в том числе адгезивный плеврит, при котором фиксируются спайки между плевральными листками).

По течению воспаления:

• Острые плевриты;
• Подострые;
• Хронические.

По локализации выпота (степени поражения плевры):

• Диффузный (тотальное воспаление);
• Осумкованный плеврит, или отграниченный (диафрагмальный, пристеночный, междолевой и т. д.).

Также различают виды заболевания по масштабу распространения: одностороннее (лево- и правостороннее) или двустороннее воспаление плевральной оболочки.

Симптоматика

Традиционно воспаление серозной оболочки у взрослых и детей начинается с развития фибринозного плеврита.

Обычно такая форма заболевания длится 7–20 дней, а затем, если не наступило выздоровление, перерастает в выпотную или хроническую. Запущенные формы плеврального воспаления могут также вызвать опасные последствия – резкое снижение иммунитета, спайки плевры, эмпиему (большое скопление гноя), поражение почек и даже летальный исход. Одна из самых опасных форм, которая чаще всего провоцирует осложнения, - осумкованный выпотной плеврит, переходная стадия между острым и хроническим воспалением.

Симптомы сухого (фибринозного) воспаления

При сухом плеврите недуг начинается остро и внезапно. Первые симптомы плеврита – это:

• Резкие боли в груди (на той стороне, где развивается воспаление);
• При кашле, чихании и наклоне туловища болевые ощущения возрастают;
• На сильном вдохе может начаться сухой кашель;
• Температура при фибринозном плеврите нормальная, если увеличивается, то не выше 38–38,5ºС;
• Появляются слабость, недомогание, приступы головной боли.
• Пациента мучают ломота в суставах, непостоянные мышечные боли.

Один из основных диагностических симптомов фибринозного плеврита – аускультативные (шумовые) признаки. При прослушивании заметен шум трения плевральных листков друг о друга (за счёт фибринозных отложений) или хрипы.

Сухой плеврит разных видов имеет свои специфические проявления. Чаще всего диагностируется пристеночная форма воспаления, основные симптомы – боли в груди, при кашле и чихании всегда усиливаются.

При диафрагмальном воспалении боль может отдавать в плечо, переднюю часть брюшины; чувствуется дискомфорт при глотании и икоте. Верхушечный сухой плеврит можно распознать по боли в плечах и лопатках, а также в руке, по ходу нервных окончаний. Сухой плеврит в такой форме обычно развивается при туберкулёзе и способен впоследствии перейти в осумкованный плеврит.

Симптомы выпотного (экссудативного) воспаления

В отличие от сухой формы заболевания симптомы выпотного воспаления плевры практически одинаковы при различных видах и локализации выпотной жидкости. Обычно экссудативный плеврит начинается с фибринозной стадии, но вскоре болезненность и дискомфорт в грудной клетке сглаживаются из-за того, что висцеральный и париетальный листки разъединяются жидкостью и перестают соприкасаться.

Иногда такая форма недуга развивается без традиционной сухой стадии. В такой ситуации пациент несколько дней не чувствует никакого дискомфорта в груди, и лишь затем появляются характерные признаки: лихорадка, слабость, тяжесть в груди, одышка и др.

Основные внешние проявления плеврита экссудативного – это:

• Лихорадка (температура доходит до 39–40ºС);
• Одышка, частое и поверхностное дыхание;
• Лицо и шея отекают, окрашиваются в синий цвет, набухают вены на шее;
• Грудная клетка в месте поражения увеличивается, межрёберные промежутки могут выпирать или сглаживаться;
• Нижняя складка кожи на больной стороне груди заметно отекает;
• Больные лежат на здоровом боку, избегая лишних движений;
• В отдельных случаях – кровохаркание.

Симптомы гнойного воспаления

Гнойный плеврит встречается довольно редко, но является одной из самых тяжёлых форм этого недуга, которая влечёт за собой серьёзные последствия. Половина всех осложнений такого воспаления заканчивается летальным исходом. Особенно опасно это заболевание для маленьких детей на первом году жизни и пожилых больных. Развивается гнойная разновидность обычно на фоне или абсцесса лёгкого.

Симптомы этой патологии различаются в зависимости от возраста: у юных пациентов болезнь может маскироваться под пупочный сепсис, стафилококковую пневмонию и др. У детей постарше признаки гнойного воспаления плевры те же, что и у взрослых.

Распознать гнойный плеврит можно по таким признакам:

• Колющая боль в груди, которая затихает по мере наполнения плевральной полости гноем;
• Тяжесть и резь в боку;
• Одышка и невозможность вдохнуть полной грудью;
• Кашель сначала сухой и редкий, затем усиливается, появляется гнойная мокрота;
• Температура подскакивает до 39–40ºС, пульс – 120–130 ударов в минуту.

Если болезнь развивается на почве лёгочного абсцесса, то прорыв абсцесса начинается с затяжного мучительного кашля, который завершается резким и сильным болевым приступом в боку. Из-за интоксикации кожа бледнеет, покрывается холодным потом, кровяное давление падает, пациент не может полноценно дышать. Нарастает одышка.

Симптомы туберкулёзного воспаления

Туберкулёзный плеврит – самая частая патология среди всех экссудативных форм. При туберкулёзе органов дыхания плевральное воспаление чаще диагностируют у детей и молодых лиц.

В клинической практике три основные формы плеврита туберкулёзного:

• Аллергический туберкулёзный плеврит;
• Перифокальное воспаление плевры;
• Туберкулёз плевры.

Аллергическая стадия начинается с резкого повышения температуры до 38ºС и выше, наблюдаются тахикардия, одышка, боли в боку. Как только плевральная полость наполняется выпотом, эти симптомы исчезают.

Перифокальный туберкулёзный плеврит обычно возникает на фоне уже существующего и протекает длительно, с периодами ремиссии и обострения. Симптомы сухой формы туберкулёзного плеврита сглажены: боли в груди, шумы от трения плевры. При выпотной форме появляются более отчётливые признаки – лихорадка, потливость, .

При туберкулёзе лёгких развивается классическая клиническая картина выпотного воспаления плевры: одышка, давящая боль в груди и боку, хрипы, лихорадка, выпуклость на больной стороне груди и т. д.

Диагностика

Чтобы поставить правильный диагноз и подобрать соответствующее лечение плеврита, важно определить причину воспаления и формирования экссудата (при выпотных формах).

Диагностика этой патологии включает следующие методы:

• Беседа с больным и внешний осмотр;
• Клиническое обследование (прослушивание шумов в груди, пальпация и перкуссия – выстукивание области плеврального выпота);
• Рентген лёгких;
• и плеврального экссудата (пункция);
• Микробиологическое исследование плеврального выпота.

Самый эффективный метод диагностики плевральной патологии на сегодняшний день – это рентген. Рентгенограмма позволяет выявить признаки воспаления, объём и локализацию экссудата, а также некоторые причины заболевания – туберкулёз, воспаление лёгких, опухоли и др.

Лечение

При диагностике плеврита лечение преследует две важнейшие цели – ликвидировать симптомы и устранить причину воспаления. Как лечить плеврит, в стационаре или в домашних условиях? Сухие формы заболевания у взрослых возможно лечить амбулаторно, при экссудативных формах необходима обязательная госпитализация. Туберкулёзный плеврит лечат в туберкулёзных диспансерах, гнойный – в хирургических отделениях.

Лечение плеврита проводят с помощью медикаментов в зависимости от разновидности:

• Антибиотики (для инфекционных форм);
• Нестероидные противовоспалительные средства и обезболивающие;
• Глюкокортикостероиды и иммуностимуляторы;
• Мочегонные и противокашлевые препараты;
• Сердечно-сосудистые средства.

Комплексное лечение плеврита включает в себя также физиотерапевтические процедуры, приём поливитаминов, щадящую диету. Хирургическое удаление экссудата из плевральной полости показано в следующих случаях: когда жидкости слишком много и выпот доходит до второго ребра или же жидкость начинает сдавливать соседние органы, а также когда существует угроза развития гнойной эмпиемы.

После успешного выздоровления пациенты, перенёсшие плевриты, находятся на диспансерном учёте ещё 2–3 года.

Профилактика

Профилактика плевритов – это предупреждение и своевременная диагностика заболеваний, которые способны спровоцировать развитие воспаления плевральных листков.

Для этого необходимо соблюдать несложные рекомендации:

• Укреплять иммунитет: регулярно заниматься физическими упражнениями, принимать поливитамины, правильно питаться;
• Тренировать дыхательную систему: простейшие дыхательные упражнения вместе с утренней зарядкой помогут избежать воспалений органов дыхания;
• Не допускать осложнений сезонных ;
• При малейшем подозрении на воспаление лёгких нужно сделать рентген и начать полноценную комплексную терапию;
• Отказаться от курения: никотин часто служит причиной туберкулёза и туберкулёзных поражений плевры.

Укрепление иммунитета, внимание к своему здоровью и своевременное обращение к врачу помогут не только уберечься от воспаления плевры, но и предотвратить такие опасные последствия, как плевральные спайки, эмпиема, плевросклероз и зарастание плевральной полости.

Причины развития, патогенез. Основной причиной развития гнойного плеврита являются патогенные стафилококк, пневмококк, стрептококк, реже - синегнойная палочка, протей, эше-рихии.

Как правило, гнойный плеврит вызван одним возбудителем, но бывает и так, что заболевание вызывают несколько возбудителей вместе. В основе возникновения гнойного плеврита лежат тяжелая форма полисегментарной или очаговой бронхопневмонии или стафилококковое разрушение (деструкция) легких. Также развитию гнойного плеврита способствуют бронхоэктазии и перфорации (разрывы) пищевода (при бужировании (расширении). Как правило, возбудитель попадает в плевральную полость контактным путем непосредственно из пневмонических очагов воспаления, которые расположены субплеврально, или же из небольших абсцессов. Первичный гнойный плеврит встречается редко, в его развитии большую роль играет гематогенный путь передачи возбудителя из первичных очагов воспаления. Данная форма плеврита возможна при остеомиелите, отите, флегмоне пупка, гнойном аппендиците, пиелите, перитоните. Значительные фибринозные накопления на плевре, покрытые гноем, являются основным признаком гнойного плеврита. На плевральных листках выявляются участки кровоизлияний, резкое покраснение (гиперемия) , слущивание и разрушение эндотелия, обильная инфильтрация поли- и мононуклеара-ми. Разрушение эндотелия и образование спаек между листками плевры приводят к ограничению плеврального экссудата. Этот процесс приводит к формированию осумкованного плеврита. По характеру возникновения гнойный плеврит подразделяют на первичный и вторичный, по течению - на острый и хронический плеврит, по характеру процесса - на тотальный и ограниченный, по локализации - на пристеночный (паракостальный), апикальный, междолевой, ме-диастинальный, базальный (диафрагмальный). Вторичный плеврит подразделяется на пара-и метапневмонический.

Клиника, диагностика

Клинические проявления гнойного плеврита зависят от возраста ребенка. Так, например, у детей первых 3-х месяцев жизни гнойный плеврит развивается медленно и имеет симптомы, свойственные пупочному сепсису, септикопиемии или стафилококковой пневмонии. На глаз определяется асимметрия грудной клетки с увеличением ее на стороне поражения. Наблюдаются опущение плеча, ограничение подвижности руки, грудная клетка отстает при дыхании на стороне поражения. Абсолютно теряют подвижность межреберные промежутки, линия прикрепления диафрагмы и надключичная ямка. Выпот гнойного характера покрывает тонким слоем границу легкого и напоминает плащ (плащевидный плеврит), вследствие чего наблюдается укорочение перкуторного звука. Зона наибольшего укорочения звука расположена, как правило, в нижнем отделе легкого над областью диафрагмы. Линия Эллиса-Соколова-Дамуазо, треугольник Грокко-Раухфуса и Гарленда и пространство Траубе у маленьких детей незначительны. Дыхание, как правило, прослушивается на всем протяжении, но немного ослаблено и носит бронхиальный характер. В легких выслушивается большое количество крепитирующих и мелкопузырчатых хрипов. В некоторых случаях возможно выслушивание шума трения плевры. У детей старшего возраста чаще всего наблюдаются симптомы тотального гнойного плеврита. У них отмечается мучительный сухой кашель с небольшим количеством мокроты, которая имеет гнойный характер (если произошло поступление гнойного содержимого из плевральной полости в бронхиальное дерево). Лихорадка носит гектический (волнообразный) или субфебрильный характер. Г рудная клетка на стороне поражения приобретает форму бочки, заметно ее отставание в дыхательных движениях, происходят расширение межреберных промежутков и утолщение кожной складки. Притупление перкуторного звука наиболее выражено сзади и сбоку в аксилярной (подмышечной) области. Четко определяется линия Эллиса-Соколова-Дамуазо, треугольника Грокко-Раухфуса и Гарленда. Во время прослушивания легких выше зоны, где отмечается укорочение звука, отмечается бронхиальное дыхание, иногда может прослушиваться шум трения плевры, исчезающий с накоплением жидкости в плевральной полости, отмечается полное отсутствие дыхательных шумов. При резком накоплении выпота хрипы. В боковой и нижней части тупости гнойного экссудата происходит смещение органов средостения в здоровую сторону и развивается респираторная катастрофа: резкая боль за грудиной, одышка, кожные покровы приобретают синюшный оттенок (цианоз), беспокойство, увеличивается сердцебиение.

При осмотре наблюдается смещение сердечного толчка в здоровую сторону, который приобретает более разлитой характер. Отчетливо видны увеличение вен и пульсация крупных сосудов шеи. Дети, которые перенесли гнойный плеврит, уступают своим ровесникам в развитии, истощены. У таких детей молсет возникнуть хроническая эмпиема легких. В общем анализе крови выявляются огромное количество лейкоцитов (30-50 х 103 мкл) с увеличением количества нейтрофилов, палочкоядерным сдвигом до 15-20%, гипохромная анемия, повышение СОЭ до 50-60 мм/ч. К наиболее ранним рентгенологическим признакам острого гнойного плеврита относятся появление тени плащевидного плеврита и равномерное понижение прозрачности легочной ткани. При эмпиеме плевры на снимках определяется равномерное затемнение легочной ткани с ясной границей экссудата и воздушной легочной тканью над ним, купол диафрагмы не определяется, синус невидим. При накапливании экссудата наблюдается сдвиг органов средостения в здоровую сторону. Что касается других форм гнойного плеврита, то их рентгенологические характеристики напоминают серозный плеврит. Для хронической эмпиемы плевры на рентгеновском снимке характерны спавшееся легкое, которое покрыто толстой швартой, сухая плевральная полость или с экссудатом, имеющим горизонтальную границу. Для подтверждения диагноза проводят пункцию плевральной полости. Как правило, в ней содержится гной. Редко, но бывает, что пунктат имеет мутный вид. Полученную жидкость направляют для исследования в бактериологическую лабораторию.

Несмотря на сходство клинико-рентгенологических показателей между гнойным и серозным плевритом, все-таки их можно различить. Гнойный плеврит, как правило, возникает у детей младшего возраста и в большинстве случаев является синпневмоническим, что нехарактерно для серозного плеврита. Также выявляют активные процессы гнойного характера в легких (абсцесс легкого, абсцедирующую пневмонию), сильный токсикоз и характерную картину анализа крови (высокое содержание лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы в сторону нейтрофилов, прогрессирующее малокровие, увеличение СОЭ). Окончательным пунктом в постановке диагноза является плевральная пункция с ее дальнейшим лабораторным исследованием. Гнойное воспаление плевры необходимо отличить от сливной долевой пневмонии. Основными отличительными признаками гнойного плеврита являются асимметрия и почти полное отсутствие движений грудной клетки во время дыхания, пастозность мягких тканей, увеличение венозных сосудов кожи на пораженной стороне. При перкуссии отмечается увеличение перкуторной тупости книзу. При аускультации выслушивается бронхофония. Иногда выслушиваются, а в некоторых случаях и полностью отсутствуют дыхательные шумы в легких. Границы тупости при пневмонии простукиваются только в области средней или нижней доли и не выходят за эту область. При аускультации выслушиваются сильное бронхиальное дыхание, бронхофония, большое количество влажных разнокалиберных хрипов. На рентгеновском снимке гнойный плеврит имеет однородную густую тень над всей легочной тканью и наблюдается смещение средостения в здоровую сторону, чего не наблюдается при пневмонии. Осумко-ванный гнойный плеврит необходимо отличить от абсцесса нижней доли легкого. При абсцессе легких, как правило, наблюдается влажный кашель с отхождением большого количества гнойной зловонной мокроты. Рентгенологически абсцесс легкого выглядит как круглая или овальная густо затемненная тень с ясными нижними границами и воздушной полостью над горизонтальным уровнем жидкости. В отличие от плеврита, отличительными чертами которого являются заполнение реберно-диафрагмального синуса и изменение границ жидкости при перемене положения тела, у абсцесса легкого наблюдается незначительное смещение уровня жидкости.

Лечение

В терапии гнойного плеврита одно из ключевых мест занимает лечение основного заболевания - пневмонии. Если говорить о методах лечения, то они могут быть как хирургические, так и консервативные. Очень часто используют метод одновременного введения антибактериальных препаратов через вену или внутримышечно, через трахею. Также показаны ультразвуковые или простые аэрозольные ингаляции. Как правило, назначают максимальные дозы противомикробных препаратов.

Внутриплевральное введение антибиотиков в настоящий момент считается необоснованным. Как правило, антимикробную терапию проводят сразу несколькими лекарственными препаратами, при этом учитывают их совместимость друг с другом и лекарственную чувствительность возбудителя. Рекомендуется проводить несколько последовательных курсов лечения (по 7-10 дней). Полный курс антибактериальной терапии составляет от 1 до 1,5 месяцев и более. В комбинации с антибиотиками применяют сульфаниламиды длительного действия - сульфадиметоксин или сульфапирида-зин, бисептол или нитрофураны. Сильным про-тивомикробным эффектом обладает 0,25%-ный спиртовой раствор хлорофиллипта. Его применяют внутривенно по 0,5-2 мл дважды в сутки. Хороший эффект отмечается при переливании гипериммунной антистафилококовой плазмы, переливании крови, плазменного альбумина, эритроцитарной массы, нативного стафилококкового анатоксина. Переливание крови проводят не реже 2 раз в неделю по 5-10 мг/кг массы. Антистафилококковую плазму вводят ежедневно в дозе 5- 10 мл/кг массы вплоть до получения положительных результатов.

Для восполнения потерянной жидкости и для снятия симптомов интоксикации применяют внутривенное капельное введение по-лиглюкина, реополиглюкина, неокомпенсана, раствора Рингера и 5%-ного раствора глюкозы, альвезина, аминона, которые назначают из расчета 10мл/кг массы и со скоростью 10-12 капель в 1 минуту. Объем вливаемой жидкости не должен превышать 70% от суточной потребности ребенка в жидкости, что в среднем составляет 50-80 мл/кг массы. При этом необходимо строго следить за объемом выделенной мочи. Коррекцию кислотно-основного состояния проводят внутривенным введением 4%-ного раствора натрия гидрокарбоната. Применение гормонов (преднизолона, гидрокортизона) целесообразно в первые 2 дня для того, чтобы вывести больного из токсического шока. Антишоковый эффект вызывает внутривенное, внутримышечное или подкожное применение 0,25%-ного раствора дро -перидола 0,1-02 мл/кг массы или 0,5%-ного раствора галоперидола в дозе 0,1-0,2 мл/кг массы. Назначают нейроплегические препарата - седуксен, аминазин, люминал, натрия оксибутират (50-100 мг/кг массы) внутривенно капельно, 1%-ный раствор промедола из расчета на 1 год жизни ребенка по 0,1 мл (разовая доза) внутримышечно. При слабости кишечника назначают клизму с гипертоническим раствором, внутримышечно вводят прозерин, внутривенно - калия хлорид.

Для терапии рекомендовано ис-пользовать полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, противомикробные препараты разных групп (линкомицин, рифампицин, ристомицин, ванкомицин), полусинтетические тетрациклины (доксициклин, метациклин).

Для лечения гнойного плеврита также используют пункцию плевральной полос ти с целью откачки гноя. Данную манипуляцию проводят у детей с 6 месяцев для лечения плащевидного и ограниченного плеврита. При обширном гнойном воспалении плевры этот метод лечения, как правило, применяется у детей старше 1 года и лишь в тех случаях, когда выпот не очень густой и имеется тенденция к уменьшению его объема после первых пункций. В первые 2 дня терапии пункции проводят ежедневно, затем с периодичностью в 1-2 дня, а при стабилизации состояния ребенка - через 3-4 дня под контролем рентгенологических и клинических исследований. При тяжелом течении тотальной эмпиемы плевры у детей старше полугода при отсутствии эффекта от пункций и при наличии вязкого выпота целесообразны торакоцекгез и дренирование полости плевры с использованием пассивного дренажа по Бюлау или посредством активной аспирации содержимого. В случае тяжелого течения гнойного плеврита у детей в возрасте до 2 лет рекомендовано незамедлительное оперативное лечение. Дети, в анамнезе которых имеется диагноз «гнойный плеврит», подлежат диспансерному наблюдению у педиатра. Таким детям показано санаторно-курортное лечение. Исход заболевания зависит от возраста ребенка, от того, как скоро и правильно был поставлен диагноз, и от правильно построенной схемы лечения. У детей раннего возраста возможен летальный исход.

– это воспаление плевральных листков, сопровождающееся образованием гнойного экссудата в плевральной полости. Эмпиема плевры протекает с ознобами, стойко высокой или гектической температурой, обильной потливостью, тахикардией, одышкой, слабостью. Диагностику эмпиемы плевры проводят на основании рентгенологических данных, УЗИ плевральной полости, результатов торакоцентеза, лабораторного исследования экссудата, анализа периферической крови. Лечение острой эмпиемы плевры включает дренирование и санацию плевральной полости, массивную антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию; при хронической эмпиеме может выполняться торакостомия, торакопластика, плеврэктомия с декортикацией легкого.

МКБ-10

J86 Пиоторакс

Общие сведения

Термином «эмпиема» в медицине принято обозначать скопление гноя в естественных анатомических полостях. Так, гастроэнтерологам в практике приходится сталкиваться с эмпиемой желчного пузыря (гнойным холециститом), ревматологам – с эмпиемой суставов (гнойным артритом), отоларингологам – с эмпиемой придаточных пазух (гнойными синуситами), неврологам – с субдуральной и эпидуральной эмпиемой (скоплением гноя под или над твердой мозговой оболочкой). В практической пульмонологии под эмпиемой плевры (пиотораксом, гнойным плевритом) понимают разновидность экссудативного плеврита , протекающего со скоплением гнойного выпота между висцеральным и париетальным листками плевры.

Причины

Почти в 90% случаев эмпиемы плевры являются вторичными по своему происхождению и развиваются при непосредственном переходе гнойного процесса с легкого, средостения, перикарда, грудной стенки, поддиафрагмального пространства.

Чаще всего эмпиема плевры возникает при острых или хронических инфекционных легочных процессах: пневмонии, бронхоэктазах , абсцессе легкого , гангрене легкого , туберкулезе, нагноившейся кисте легкого и др. В ряде случаев эмпиемой плевры осложняется течение спонтанного пневмоторакса , экссудативного плеврита, медиастинита , перикардита , остеомиелита ребер и позвоночника, поддиафрагмального абсцесса , абсцесса печени, острого панкреатита . Метастатические эмпиемы плевры обусловлены распространением инфекции гематогенным или лимфогенным путем из отдаленных гнойных очагов (например, при остром аппендиците , ангине , сепсисе и др.).

Посттравматический гнойный плеврит, как правило, связан с травмами легкого, ранениями грудной клетки, разрывом пищевода . Послеоперационная эмпиема плевры может возникать после резекции легких , пищевода , кардиохирургических и других операций на органах грудной полости.

Патогенез

В развитии эмпиемы плевры выделяют три стадии: серозную, фибринозно-гнойную и стадию фиброзной организации.

• Серозная стадия протекает с образованием в плевральной полости серозного выпота. Своевременно начатая антибактериальная терапия позволяет подавить экссудативные процессы и способствует спонтанной резорбции жидкости. В случае неадекватно подобранной противомикробной терапии в плевральном экссудате начинается рост и размножение гноеродной флоры, что приводит к переходу плеврита в следующую стадию.
• Фибринозно-гнойная стадия . В этой фазе эмпиемы плевры вследствие увеличения количества бактерий, детрита, полиморфно-ядерных лейкоцитов экссудат становится мутным, приобретая гнойный характер. На поверхности висцеральной и париетальной плевры образуется фибринозный налет, возникают рыхлые, а затем плотные спайки между листками плевры. Сращения образуют ограниченные внутриплевральные осумкования, содержащие скопление густого гноя.
• Стадия фиброзной организации . Происходит образование плотных плевральных шварт, которые, как панцирь, сковывают поджатое легкое. Со временем нефункционирующая легочная ткань подвергается фиброзным изменениям с развитием плеврогенного цирроза легкого.

Классификация

В зависимости от этиопатогенетических механизмов различают метапневмоническую и парапневмоническую эмпиему плевры (развившуюся в связи с пневмонией), послеоперационный и посттравматический гнойный плеврит. По длительности течения эмпиема плевры может быть острой (до 1 мес.), подострой (до 3-х мес.) и хронической (свыше 3-х мес.).

С учетом характера экссудата выделяют гнойную, гнилостную, специфическую, смешанную эмпиему плевры. Возбудителями различных форм эмпиемы плевры выступают неспецифические гноеродные микроорганизмы (стрептококки , стафилококки, пневмококки, анаэробы), специфическая флора (микобактерии туберкулеза , грибки), смешанная инфекция.

По критерию локализации и распространенности эмпиемы плевры бывают односторонними и двусторонними; субтотальными, тотальными, отграниченными: апикальными (верхушечными), паракостальными (пристеночными), базальными (наддиафрагмальными), междолевыми, парамедиастинальными. При наличии 200-500 мл гнойного экссудата в плевральных синусах говорят о малой эмпиеме плевры; при скоплении 500–1000 мл экссудата, границы которого доходят до угла лопатки (VII межреберье), – о средней эмпиеме; при количестве выпота более 1 литра – о большой эмпиеме плевры.

Пиоторакс может быть закрытым (не сообщающимся с окружающей средой) и открытым (при наличии свищей – бронхоплеврального , плеврокожного, бронхоплевральнокожного, плевролегочного и др.). Открытые эмпиемы плевры классифицируются как пиопневмоторакс .

Симптомы эмпиемы плевры

Острый пиоторакс манифестирует с развития симптомокомплекса, включающего ознобы, стойко высокую (до 39°С и выше) или гектичекую температуру, обильное потоотделение, нарастающую одышку, тахикардию , цианоз губ, акроцианоз. Резко выражена эндогенная интоксикация: головные боли , прогрессирующая слабость, отсутствие аппетита, вялость, апатия.

Отмечается интенсивный болевой синдром на стороне поражения; колющие боли в груди усиливаются при дыхании, движениях и кашле. Боли могут иррадиировать в лопатку, верхнюю половину живота. При закрытой эмпиеме плевры кашель сухой, при наличии бронхоплеврального сообщения – с отделением большого количества зловонной гнойной мокроты. Для пациентов с эмпиемой плевры характерно вынужденное положение - полусидя с упором на руки, расположенные позади туловища.

Осложнения

Вследствие потери белков и электролитов развиваются волемические и водно-электролитные расстройства, сопровождающиеся уменьшением мышечной массы и похуданием. Лицо и пораженная половина грудной клетки приобретают пастозность, возникают периферические отеки. На фоне гипо- и диспротеинемии развиваются дистрофические изменения печени, миокарда, почек и функциональная полиорганная недостаточность. При эмпиеме плевры резко возрастает риск тромбозов и ТЭЛА , приводящих к гибели больных. В 15% случаев острая эмпиема плевры переходит в хроническую форму.

Диагностика

Распознавание пиоторакса требует проведения комплексного физикального, лабораторного и инструментального обследования. При осмотре пациента с эмпиемой плевры выявляется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, асимметричное увеличение грудной клетки, расширение, сглаживание или выбухание межреберий. Типичными внешними признаками больного с хронической эмпиемой плевры служат сколиоз с изгибом позвоночника в здоровую сторону, опущенное плечо и выступающая лопатка на стороне поражения.

Перкуторный звук на стороне гнойного плеврита притуплен; в случае тотальной эмпиемы плевры определяется абсолютная перкуторная тупость. При аускультации дыхание на стороне пиоторакса резко ослаблено или отсутствует. Полипозиционная рентгенография и рентгеноскопия легких при эмпиеме плевры обнаруживают интенсивное затенение. Для уточнения размеров, формы осумкованной эмпиемы плевры, наличия свищей выполняют плеврографию с введением водорастворимого контраста в плевральную полость. Для исключения деструктивных процессов в легких показано проведение КТ , МРТ легких .

В диагностике ограниченных эмпием плевры велика информативность УЗИ плевральной полости , которое позволяет обнаружить даже небольшое количество экссудата, определить место выполнения плевральной пункции . Решающее диагностическое значение при эмпиеме плевры отводится пункции плевральной полости, с помощью которой подтверждается гнойный характер экссудата. Бактериологический и микроскопический анализ плеврального выпота позволяет уточнить этиологию эмпиемы плевры.

Лечение эмпиемы плевры

При гнойном плеврите любой этиологии придерживаются общих принципов лечения. Большое значение придается раннему и эффективному опорожнению плевральной полости от гнойного содержимого. Это достигается с помощью дренирования плевральной полости , вакуум-аспирации гноя, плеврального лаважа, введения антибиотиков и протеолитических ферментов, лечебных бронхоскопий . Эвакуация гнойного экссудата способствует уменьшению интоксикации, расправлению легкого, спаиванию листков плевры и ликвидации полости эмпиемы плевры.

Одновременно с местным введением противомикробных средств назначается массивная системная антибиотикотерапия (цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы, фторхинолоны). Проводится дезинтоксикационная, иммунокорригирующая терапия, витаминотерапия, переливание белковых препаратов (плазмы крови, альбумина, гидролизатов), растворов глюкозы, электролитов. С целью нормализации гомеостаза, снижения интоксикации и повышения иммунорезистентных возможностей организма выполняется УФО крови , плазмоцитоферез, гемосорбция .

В период рассасывания экссудата назначаются процедуры, предотвращающие об­разование плевральных сращений - дыхательная гимнастика, ЛФК, ультразвук , классический, перкуторный и вибрационный массаж грудной клетки. При формировании хронической эмпиемы плевры показано хирургическое лечение. При этом может выполняться торакостомия (открытое дренирование), плеврэктомия с декортикацией легкого, интраплевральная торакопластика , закрытие бронхоплеврального свища , различные варианты резекции легкого.

Прогноз и профилактика

Осложнениями эмпиемы плевры могут являться бронхоплевральные свищи, септикопиемия, вторичные бронхоэктазы, амилоидоз, полиорганная недостаточность . Прогноз при эмпиеме плевры всегда серьезный, летальность составляет 5-22%. Профилактика эмпиемы плевры заключается в своевременной антибиотикотерапии легочных и внелегочных инфекционных процессов, соблюдении тща­тельной асептики при хирургических вмешательствах на грудной полости, достижении быстрого расправления легкого в послеопераци­онном периоде, повышении общей резистентности организма.

Прогрессирование заболеваний легких и других органов способно привести к развитию осложнений. Гнойный плеврит выступает одним из них. Он развивается по многим причинам и никогда не является первичным заболеванием. В зависимости от своей формы, прогрессировать этот недуг может по разным сценариям. Важно своевременно оказать больному помощь, чтобы функции его легких были полностью восстановлены.

Как и любая другая форма плеврита, гнойная разновидность развивается как вторичное заболевание и становится следствием прогрессирования другого недуга. Болезни, провоцирующие гнойный плеврит, могут иметь разную природу: быть инфекционными и наоборот. Отдельную группу основывают причины травматического характера.

Наиболее часто причинами становятся:

• алкоголизм;
• нарушения в работе органов ЖКТ;
• сахарный диабет;
• патологии легких;
• злокачественные опухоли в легких и близлежащих органах.

Обычно сначала возникает фибриозный тип заболевания. При отсутствии лечения состояние больного усугубляется и в плевре начинает скапливаться гнойный выпот.

Механизм развития заболевания

Чаще всего первые проявления недуга проявляются в сухой форме, экссудат не выделяется. В легочной полости на этом этапе инфекционных возбудителей обнаружить невозможно, страдает сердечно-сосудистая система. Это связано с тем, что при сухой форме повышается сосудистая проницаемость. На поверхности легких можно обнаружить фиброзные нити. Из-за недостатка смазывающей жидкости плевральные листки начинают тереться друг об друга, вызывая сильные болевые ощущения.

Если на этом этапе не обратить внимание на проявления недуга и не начать терапию, то сухая форма перейдет в экссудативную. Очаг воспаления увеличивается, а из-за пониженной активности ферментов в плевральной полости начинает скапливаться выпот. Из-за скопления жидкости объем легкого уменьшается, появляется одышка и повышается температура тела. На этом этапе болевые ощущения снижаются, но из заменяет дыхательная недостаточность.

Если на первых двух этапах болезнь не лечилась, то вместо жидкости в тканях начинает скапливаться гной. Недуг в этой форме называют эмпиемой. При нем нарастают симптомы интоксикации организма. Как правило, гнойный плеврит развивается у тех больных, которые страдают серьезными первичными патологиями и имеют нарушения в работе иммунной системы. В острой форме этого заболевания состояние больного оценивается как тяжелое. У него появляется одышка и повышается температура тела.

Симптомы заболевания

При гнойной форме характерно появление следующих симптомов:

• сильные боли и чувство тяжести в легких
• ограничение дыхания – невозможно сделать глубокий вдох;
• появление чувства наполненности в пораженном боку;
• интенсивный кашель;
• одышка;
• общая слабость и повышенная утомляемость;
• подъем температуры тела.

Гнойный плеврит характеризуется кашлем, который мучает больного в ночное время. Если первичным заболеванием стал абсцесс или воспаление легких, то при кашле может отделяться мокрота с примесью гноя.

Интоксикация организма при этой болезни выражена более характерно. Температура достигает 40 градусов, трудно сбивается. Из-за снижения количества кислорода в крови повышается частота пульса до 120-130 ударов в минуту. Сердце из-за этой патологии может сместиться в сторону. При этих симптомах больному требуется неотложная помощь. Отсутствие ее приводит к тому, что гной прорывается в плевральную полость.

Воспалительный процесс приводит к тому, что у пациента начинает скапливаться не только гной, но и воздух, что приводит к сильной одышке и болям. Это состояние называют пневмотораксом. Если и на этой стадии терапия не будет проведена, то гнойный плеврит может перейти в хроническую форму, характеризующуюся рецидивами.

Диагностика плеврита

Основным методом определения плеврита в гнойной форме является рентгенологическое исследование. На снимке грудной клетки реально обнаружить затемненные области на легких. О гнойном содержимом может свидетельствовать расположение жидкости в плевральных сумках с наклонным верхним уровнем.

Чтобы подобрать эффективный курс лечения, из легких производят забор выпота. Этот метод диагностики называют пункцией. Изучение жидкости позволяет подобрать препарат для лечения, который будет действовать именно на возбудителя, вызвавшего появление гноя и размножение бактерий.

Возможные последствия

Если оставить патологию без внимания, то на завершающем этапе ее развития она может перерасти в абсцесс легкого. Это опасное состояние, которое порой приводит даже к летальному исходу. Еще одним опасным осложнением может стать прорыв гнойного кармана. Подобный факт не исключает развитие воспаления легких, появление кист и гангрены.

При прорывах гноя у больного повышается температура, появляется сильный кашель и учащается пульс. Из-за того что гной начинает наполнять легкие, развивается дыхательная недостаточность и гипоксия.

В запущенной стадии плеврит приводит к увеличению пораженной стороны, если он односторонний. Последствиями нелеченого плеврита, при таком сценарии развития заболевания, становится расширение межреберного пространства, интоксикацию и остановку дыхания.

Как лечить гнойную форму

Самыми главными принципами, используемыми при лечении этой патологии, являются: стабилизация состояния пациента, восстановление дыхания и устранение первопричины. В большинстве случаев эмпиему лечат антибиотиками и противовоспалительными средствами. Это связано с тем, что она чаще всего вызвана инфекционными возбудителями. Среди антибактериальных препаратов могут быть применены:

• Ампициллин;
• Клиндамицин;
• Цефтриаксон.

Эти средства позволяют прекратить размножение бактерий и спровоцировать их гибель.

Также важно восстановить водно-электролитный баланс, чтобы почки эффективнее избавлялись от продуктов распада. Это делают при помощи капельниц глюкозы.

При гнойной форме плеврита терапия может вестись следующими препаратами:

• мочегонными (помогают вывести лишнюю жидкость);
• противоопухолевые;
• нестероидными противовоспалительными (избавляют от боли);
• глюкокортикостероиды (предотвращают перерождение противовоспалительных компонентов).

При любом виде плеврита важно соблюдение постельного режима. Если болезнь успели застать на ранней стадии (сухой), тот кроме противомикробных средств используют банки и согревающие компрессы. При переходе заболевания в гнойную стадию, компрессы применять запрещается.

Обязательно соблюдение диеты, которая включает в себя полный отказ от соли и ограничение потребления жидкости. С помощью такой системы питания, вы сможете более эффективно избавляться от гнойного выпота.

Если на снимках обнаружено чрезмерное количество жидкости, то проводится пункция. Она необходима не только для диагностики, но и для удаления лишнего экссудата. Это позволит снизить давление на легкие и восстановит дыхательные функции. Чтобы после пункции жидкость вновь не скапливалась в плевральной полости, туда вводят препараты. В реабилитационный период, чтобы избежать рецидива, нужно применять лечебную физкультуру и физиотерапию.

При гнойной форме плеврита возможна ежедневная пункция, иногда даже устанавливается дренаж, который позволяет своевременно отводить вновь образовавшийся гной. В самых сложных случаях, когда плевра сильно зарубцована, проводят операцию по удалению этих спаек. Действия хирурга зависят от степени поражения легкого.

Одним из коварных и опасных заболеваний является гнойный плеврит, который выявляют у людей любого возраста, пола и расовой принадлежности. Пиоторакс (его второе название) – это заболевание, характеризующееся воспалением плевры с образованием гнойных масс в плевральной полости . При отсутствии своевременно медицинского вмешательства возможно наступление летального исхода.

Причины возникновения

Пиоторакс — самостоятельное заболевание, скорее осложнение , так как является результатом других патологий, уже прогрессирующих в организме. Причинами гнойного плеврита могут быть инфекции или другие варианты.

К эмпиеме плевры могут привести такие патологии как алкоголизм, хроническая болезнь легких и кишечника или сахарный диабет.

Неинфекционные причины:

• Злокачественные опухоли, которые затрагивают внешнюю поверхность легких;
• Разрушение соединительной ткани.

Также стать причиной нагноения плевры могут острый панкреатит, опухоли и васкулит (аутоиммунное воспаление стенки сосудов).

Симптомы

• Повышение температуры до 38 градусов (при небольшом воспалительном процессе) и до 39-40 (при распространении очага воспаления);
• Постоянный кашель;
• Чувство тяжести, спертости, острой боли в районе воспаления, которая усиливается при кашле;
• Слабость организма;
• Появление одышки;
• Нарушение дыхательной деятельности, то есть невозможность вдохнуть полной грудью.

Часто больной жалуется на боль, но при образовании гноя этот симптом частично угасает. Кашель с большим выделением мокроты зачастую донимает по ночам.

Сложности в диагностике гнойного плеврита бывают в случае протекания его с абсцессом легкого или пневмонией. В данном случае важным будет уточнение диагноза с помощью проведения рентген исследования, а также взятие пункции из плевральной полости.

Гнойный плеврит легких лечение

Так как заболевание чаще всего является вторичным, то терапия может дать плоды только при одновременном лечении первопричины. Все способы лечение пиоторакса направлены на уменьшение интоксикации, увеличение сопротивляемости организма, устранение гипоксемии и улучшение функционирования органов. Различают следующие методики:

1. Консервативный – Используются антибиотики парентерально и местно при повторных пункциях. Производят удаление гноя и введение лекарства в полость плевры. Все процедуры проводятся под местной анестезией. Также для дезинтоксикации и укрепления организма производят переливание крови, плазмы, глюкозы, вводят витамины и диету с содержанием высококалорийных блюд. По данным статистики таким методом можно вылечить до 75 процентов больных.
2. При критических ситуациях лечение гнойного плеврита осуществляют оперативным вмешательством на легких . Используют открытую или закрытую разновидности. Обе методики направлены на затруднение развития инфекции с помощью удаления гнойной массы и создание среды для регенерации ткани. При закрытом вмешательстве дренирующий шланг вводят в плевру между ребрами и соединяют с дренирующим аппаратом. При открытой операции плевру вскрывают, вставляют шланг и не соединяют его с прибором.
3. Послеоперационный период. Главное – постоянно обеспечивать отток гноя, ликвидировать инфекционные процессы, увеличить сопротивляемость организма и ликвидировать интоксикацию.

Заключение

Гнойный плеврит – серьезное заболевание, без терапии которого можно просто умереть. Чтобы не доводить до этой болезни, необходимо соблюдать некоторые нехитрые правила: не допускать осложнений при ОРВИ, при подозрениях пройти рентген диагностику, укреплять иммунную систему, выполнять дыхательную гимнастику и отказаться от курения. Это позволит в разы сократить шанс пополнить списки больных гнойным плевритом легких.