КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА №1.

В поликлинику обратился больной с жалобами на невозможность самостоятельно отвести руку до горизонтального положения. В анамнезе - перелом плечевой кости 3 месяца назад. Укажите уровень перелома и возможную причину частичной потери функции верхней конечности.

Перелом произошел на уровне хирургической шейки плечевой кости (именно в этом месте чаще всего и происходят переломы этой кости). В результате мог быть сдавлен/поврежден подмышечный нерв, иннервирующий дельтовидную мышцу. Из-за паралича дельтовидной мышцы становится невозможным отведение плеча в плечевом суставе.

ЗАДАЧА №2.

Во время проведения расширенной операции по поводу рака правого яичника при перевязке яичниковой артерии был поврежден правый мочеточник. Опишите топографо-анатомические отношения артерии и мочеточника, определяющие возможность технической ошибки во время операции.

На париетальной брюшине заднебоковой стенки малого таза выделяют яичниковую ямку, fossaovarica, ограниченную сверхуlineaterminalisи наружными подвздошными сосудами, сзади и медиально – внутренними подвздошными сосудами. Передней границей служит линия тазового прикрепления широкой связки матки. Этот треугольник является внутренним ориентиром для мочеточника (лежит ближе к задней границе) и яичниковой артерии, лежащей более медиально и кпереди.

ЗАДАЧА №3.

Через месяц после операции пластики пахового канала по Бассини у больного возникли боли по ходу операционного рубца, парестезии. Объективно – рубец чистый, слегка болезненный; на наружной поверхности мошонки и вдоль рубца снижена чувствительность. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшим симптомам.

Задет n.inguinalis, расположен над паховой связкой. В ходе рассечения грыжевых ворот обнажают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота. При пластике пахового канала при косых грыжах способом Бассини. Несколько выше паховой связки рассекают поперечную фасцию. Является мышечной ветвью подвздошно-пахового нерва.

ЗАДАЧА №4.

После радикальной мастэктомии по поводу рака молочной железы возник стойкий отек конечности и через несколько месяцев - слоновость. Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению.

Радикальная мастектомия (по Холстеду). Удаляются: пораженная молочная железа., грудные мышцы, клетчатка, л/у парастернальные, над- и подключичные л/у. Консервативный вариант (по Патею) – сохраняется малая грудная мышца.

Лимфедема (лимфатический отек) является самым частым осложнением после удаления молочной железы. Это возникает в результате нарушения циркуляции лимфы и, как следствие, ее застоя в конечности со стороны удаленной железы.

ЗАДАЧА №5.

В травматологический пункт доставлен пострадавший с рубленой раной тыла стопы, с обильным венозным кровотечением из раны. На среднюю треть голени наложен жгут, однако кровотечение не прекратилось. Какую ошибку совершил врач?

Т.к. у пострадавшего венозное кровотечение, ему следует остановить его с помощью давящей повязки, т.е. взять достаточное количество стерильн.салфеток и туго примотать бинтом к ране. Врач наложил жгут, тем самым совершив ошибку. Если и использовать жгут (только в случае, если давящая повязка не эффективна, например при большом кровотечении), то его следует наклыдывать ниже раны, т.к. венозная кровь притекает к ране с перефери, а не истекает от нее, при этом сила жгута должна быть достаточна лишь для прижатия только венозных сосудов. Арт. Сосуды и нервы должны остаться инконтактными.

ЗАДАЧА №6.

У больного с флегмоной глубокого клетчаточного пространства ягодичной области обнаружен затёк гноя в седалищно-анальную ямку. Каким путём гной попал в эту область?

Глуб.клетчаточное прорстранство ягодич. области находится под большой ягодич.мышцей. Затёк гноя в седалищно-анальную ямку произошел по ходу полового сос.-нерв. пучка(он находится в половом канале или канале Олькока – расщепление париетальной фасции), проходящего через малое седалищное отверстие.

Седалищно-анальная ямка – это парные пространства, располагающиеся по бокам от canalis analis. Имеет форму 4х сторонней пирамиды, обращенной вершиной кверху. Заполнена жир.клетчаткой, которая разделена соед-тканными перегородками на ячейки.

Глубина ямки составляет 5-7,5 см, уменьшаясь кпереди до 2 см. Сзади, под краем бол.ягодич.м., имеется ягодичный карман, связывающий клетчатку седалищно-анальной ямки с глубок. подъягодичным пространством. Клетчатка парных ямок сообщается между собой вокруг задней стенки анального канала.

Гнойная инфекция сед-анал.ямки называется парапроктит.

ЗАДАЧА №7.

Остеомиелит подвздошной кости осложнился гнойным воспалением большой поясничной мышцы (гнойный псоит). Гнойные затёки обнаружены в передней области бедра у малого вертела бедренной кости, в ягодичной области под большой ягодичной мышцей, в седалищно-анальной ямке. Опишите анатомические пути распространения гнойных затёков.

1.через запирательный канал
2. через большое седалищное отверстие;
3. через большое и малое седалищные отверстия

ЗАДАЧА №8.

При производстве трахеотомии во время вскрытия трахеи скальпелем была рассечена задняя стенка трахеи и прилежащий к ней пищевод. Послеоперационный период осложнился флегмоной. Где локализуется флегмона? Укажите пути дальнейшего распространения гнойного процесса.

(Клетчаточные пространства шеи по Шевкуненко).

Флегмона- разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств, не имеющее четких границ. Она локализуется в:

Позадивисцеральном клетчат. пространстве шеи ограниченное висцеральным и париетальными листками 4-ой фасции, париетальный листок сращен с 5 фасцией, вверху пространство связано с окологлоточным пространством , внизу по ходу пищевода и околопищеводной клетчатки сообщается с верхним и задним средостением .

Предвисцеральном (предтрахеальном) клетчат. пространстве находится спереди от гортани и трахеи между листкам и 4 фасции, сообщается с верхним средостением . Предтрахеальное прост-во в боковых отделах переходит на наружную поверхность боковых долей щитовидной железы.

ЗАДАЧА №9.

В хирургическое отделение поступил больной с запущенным гнойным воспалением плечевого сустава. На операции были обнаружены и дренированы гнойные затёки, сформировавшиеся в результате прорыва гноя из полости сустава. Назовите и анатомически обоснуйте наиболее вероятные места прорыва гноя за пределы сустава и пути распространения гнойных затёков.

При гнойном воспалении плечевого сустава прорыв гноя происходит чаще всего через наименее прочные участки суставной капсулы – подсухожильную сумку подлопаточной мыщцы или через межбугорковое синовиальное влагалище.

Поддельтовидная клетчатка , окружающая плечевой сустав, носит название «периартикулярной» и служит местом хронических воспалений сустава и распространения гнойных периартритов.

При гнойном артрите плечевого сустава подлопаточная сумка также вовлекается в процесс и часто прорывается, давая затек гноя в фасциально-костный футляр подлопаточной мышцы .

Вовлечение в процесс сумку клювовидно-плечевой мышцы и последующий ее прорыв ведут к затекам гноя в подмышечную ямку и в подтрапециевидное клетчаточное пространство.

Из-за плотного прикрытия межбугоркового выпячивания сухожилиями гной редко прорывается через него. Если это происходит, то гной затекает в переднее клетчаточное пространство плеча с вторичными затеками по ходу сосудисто-нервных пучков.

{Плечевой сустав образован головкой плечевой костии суставной впадиной лопатки.
Суставная капсула укреплена сверху клювовидно-плечевой связкой, спереди- сухожилием подлопаточной мышцы, сзади – сухожилиями надостной, подостной и малой круглой мышц}

ЗАДАЧА №10.

Больному с неоперабельным раком прямой кишки была выполнена операция по созданию искусственного заднего прохода - anus praeternaturalis. Дайте обоснование создания «шпоры» и техническое её выполнение.

Была произведена радикальная сфинктеронесохраняющая операция, связанная с удалением замыкательного аппарата и наложением противоестесственного заднего прохода.

Таких операции две:

1.Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки выполняют при раке нижне-ампулярного отдела (нижняя граница опухоли располагается на расстоянии до 6 см от прямокишечно-заднепроходной линии)

2.Обструктивную резекцию прямой кишки (операцию Хартманна) рекомендуют выполнять при опухолевом поражении верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов (нижняя граница опухоли находится на расстоянии 10-12 см выше прямокишечно-заднепроходной линии)

Суть: одномоментальная резекция пораженного участка сигмовидной и части прямой кишки с наложением одноствольного противоестественного задн. прохода.

Техника выполнения : доступ-нижняя срединная лапаротомия. Ревизия брюш. пол-ти -) Сигмовидную кишку выводят в рану. Клиновидное рассечение брыжейки. Вторую и третью сигмовидные артерии пересекают у места отхождения от нижней брыжеечной артерии, при этом сохраняется левая ободочная артерия, верхняя ветвь сигмовидной артерии и верхняя прямокишечная артерия. Проксимальный конец кишки выводится на брюшную стенку (колостома), дистальный ушивается наглухо. Закрытие колостомы заключается в иссечении брюшной стенки, резекция краев кишки, наложение анастомоза по типу конец в конец. Прошиваем 2-хрядным кишечным швом.

Закрытие калового свища (шпоры).

условие – свободный пассаж кала до заднепроходного отверстия.

Техника: 1 см от отверстия в кишке делают послойный окаймляющий разрез кожи до апоневроза. Вскрывают брюшную полость у верхнего края свища и колостому втягивают в рану. Рассекают шпору м/д приводящей и отводящей петлями колостомы. Клиновидно иссекают кишку со свищом, оставляют анастомоз, который формируют двухрядными узловыми шелковыми швами по типу конец в конец.

(Anus praeternaturalis (противоестественный задний проход) - созданный оперативным путем искусственный свищ толстой кишки, через который выделяются каловые массы; операция его наложения - колостомия.)

ЗАДАЧА №11.

На рентгенограмме грудной клетки у больного в левой плевральной полости выявлены признаки пневмоторакса. Больному решено провести пункцию плевральной полости с целью удаления воздуха. Дайте топографо-анатомическое обоснование данному вмешательству и укажите возможные осложнения.

Лечение пневмоторакса заключается в его ликвидации путём отсасывания воздуха из плевральной полости и восстановления в ней отрицательного давления. Выполняют герметичное дренирование плевральной полости («дренаж по Бюлау»).

Техника: 1)Воздух удаляют, проводя пункцию плевральной полости во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. И в том, и в другом случае иглу вкалывают по верхнему краю нижележащего ребра.

2)положение больного сидя, его голова и туловище должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед.

3)После анестезии кожи (лимонная корочка) в точке намеченного прокола инфильтрируют все ткани межреберья, ориентируясь на верхний край ребра. 4)Длинной иглой (длина 8-12 см, диаметр не менее 1 мм), соединенной с шприцем через резиновую трубочку длиной около 10 см, прокалывают кожу в намеченной точке, а затем плавно продвигают ее через мягкие ткани межреберья до ощущения свободной полости.

5) После прокола плевры оттягивают поршень шприца для заполнения его экссудатом. Перед отсоединением шприца для его опорожнения от экссудата накладывают зажим на резиновую трубку, чтобы в плевральную полость не проник воздух

Осложнения: послеоперационная эмфизема за счет закупорки или пережатия дренажной трубки; отек легких если легкое находилось в спавшемся состоянии в теч. нескольких часов; кровотечение.
ЗАДАЧА №12.

Какая операция показана при ранении передней стенки живота с повреждением внебрюшинного отдела мочевого пузыря? Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативному доступу и приёму.

Суть операции: восстановление целостности мочевого пузыря, отведение из него мочи и дренирование мочевых затёков.

Техника: При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря на передней стенке ушиваются двухэтажными кетгутовыми швами. К раневому отверстию проводят дренажи, концы которых выводятся через надлобковую рану на промежность. Отведение мочи с помощью дренажной трубки,выведенный через надлобковый свищ.
После введения в околопузырное пространство дренажных трубок рану зашивают послойно хромированным кетгутом.

Доступы: Надлобковый, Трансуретральный, промежностный, трансвагинальный, комбо.

Производят нижнюю срединную лапаротомию. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз косых мышц живота. Вскрывают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, рассекают поперечную фасцию. Обнажается предпузырная клетчатка, ее отодвигают с помощью тупфера вместе с переходной складкой брюшины к верхушке мочевого пузыря.

(Лечение повреждения мочевого пузыря любого характера только оперативное. Производят нижнюю лапаротомию. Из брюшной полости удаляют мочу и сгустки крови, затем проводят ревизию мочевого пузыря и других органов брюшной полости.)

ЗАДАЧА №13.

У больного с гнойным кокситом (воспаление тазобедренного сустава) образовался затёк гноя в фасциально-клетчаточное пространство бедренного треугольника. В каком слое расположен гнойник? Дайте топографо-анатомическое обоснование распространению гноя.

Ответ: Гнойник расположен на дне бедренного треугольника, в подфасциальном слое (в подвздошно-гребенчатой сумке?). Гной распространился через слабое место капсулы тазобедренного сустава, а именно в месте между лобково-бедренной и подвздошно-бедренной связками, так как здесь капсула сустава истончена и даже может иметь отверстие соединяющее полость тазобедренного сустава с подвздошно-гребенчатой сумкой, расположенной между капсулой сустава и подвздошно-поясничной мышцей.

ЗАДАЧА №14.

В хирургическое отделение поступил больной с закрытой травмой головы в височной области. На рентгенограмме повреждения кости (чешуи височной кости) обнаружено не было. Однако на основании клинической картины больному был поставлен диагноз «повреждение a.meningea media, эпидуральная гематома». При выполнении срочной трепанации черепа диагноз подтвердился. Какая трепанация черепа была выполнена? Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению и локализации гематомы.

Ответ: Была выполнена костнопластическая трепанация по Оливекрону. Гематома локализована между костями черепа и твердой оболочкой головного мозга. Возникновение эпидуральной гематомы связано с повреждением a.meningea media или ее ветвей, что привело к скоплению крови в пространстве между костями черепа и твердой мозговой оболочкой.

ЗАДАЧА №15.

Во время футбольного матча футболист получил травму - перелом шейки малоберцовой кости. При обследовании в стационаре стопа находится в положении подошвенного сгибания, наружный ее край опущен. Какой нерв поврежден? Объясните топографо-анатомически место повреждения и симптомы.

Ответ: Поврежден общий малоберцовый нерв. При повреждении данного нерва невозможно стоять на пятке, так как стопа резко отвисает из-за паралича разгибателей стопы (иннервирует глубокий малоберцовый нерв), наружный край ее опущен из-за паралича малоберцовых мышц (иннервирует поверхностный малоберцовый нерв), стопа находится в положении подошвенного сгибания. Место повреждения общего малоберцового нерва объясняется его ходом, он проходит позади головки малоберцовой кости, а в области шейки располагается на передней поверхности кости.

ЗАДАЧА №16.

Операция флегмонозно-гангренозного аппендицита у больного осложнилась поддиафрагмальным абсцессом. Дайте обоснование возможных путей распространения гнойной инфекции.

Ответ: Возможные пути распространения гноя: 1. Через правый боковой канал в правую печеночную сумку или подпеченочную сумку, а из нее через сальниковое отверстие в сальниковую сумку (в верхний этаж брюшной полости). 2. Через правый боковой канал в правую подвздошную ямку и далее в брюшинную полость таза. Из брюшной полости таза гной может распространиться: а) через левую подвздошную ямку в левый боковой канал или межсигмовидное углубление (расположено у места прикрепления брыжейки сигмовидной кишки); б) в левый брыжеечный синус; в) в преджелудочную и левую печеночную сумки.

ЗАДАЧА №17.

Воспаление надкостницы (периостит – флюс) в области верхней челюсти справа осложнилось гнойными затеками в клетчатку глазницы, височную область и крылонебную ямку. Дайте топографо-анатомическое обоснование.

1)Вверху верхняя челюсть ограничена подглазничным краем, ниже которого находится одноименное отверстие, через которое выходят подглазничный нерв и артерия. С помощью этого отверстия происходит затек гноя в клетчатку глазницы.

2)Границы височной ямки соответствуют границам височной мышцы:

сверху и сзади - полулунная линия;

спереди - лобный отросток скуловой кости;

снизу - височный отросток скуловой кости, скуловая дуга и подвисочный гребень на внутренней стенке ямки

затек гноя происходит через подвисочную ямку по клетчаточным пространствам

3)Крыловидно-нёбная ямка имеет три стенки:

передняя - бугор верхней челюсти, на котором имеются 3-4 альвеолярных отверстия, через которые происходит гнойный затек;

задняя - крыловидный отросток клиновидной кости;

медиальная - перпендикулярная пластинка небной кости.

Так же ее верхняя часть через нижнюю глазничную щель сообщается с глазницей, таким образом, в глазнице может образоваться гнойный инфильтрат.

ЗАДАЧА №18.

У больного диагностирована опухоль каротидного тельца, которую необходимо удалить. Укажите, какими приёмами следует пользоваться при выполнении оперативного доступа, чтобы не повредить внутреннюю яремную вену, закрывающую бифуркацию общей сонной артерии.

Разрез выполняют вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти до уровня нижнего края щитовидного хряща или до грудино-ключичного сочленения. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу шеи. В верхнем углу раны наружную яремную вену оттягивают латерально. По желобоватому зонду рассекают передний листок фасциального влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которую с помощью тупого инструмента (зажима, сомкнутых куперовских ножниц) выделяют из ее влагалища и отодвигают тупым крючком кнаружи. В нижнем углу раны становится видимой лопаточно-подъязычная мышца, образующая угол с грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Вдоль раны по желобоватому зонду осторожно, чтобы не повредить вену, рассекают задний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, отодвигают кнаружи внутреннюю яремную вену, смещают в сторону блуждающий нерв.

ЗАДАЧА №19.

В поликлинику обратился больной с жалобами на нагноение мозоли на уровне головки 3-ей пястной кости. Дайте топографо-анатомическое обоснование возможным путям распространения затеков гноя.

Возможно непосредственное распространение гноя через овальные щели ладонного апоневроза с ладонной на тыльную поверхность кисти, вовлечение сухожилия глубокого сгибателя пальца, находящегося в непосредственной близости от гнойно-некротического очага. Распространение инфекции может развиваться и в проксимальном направлении по каналам червеобразных мышц. В этих случаях к основному очагу присоединяется воспаление срединного ладонного пространства.

ЗАДАЧА №20.

У больного, оперированного по поводу абсцесса жирового комка щеки (Биша), через несколько дней пришлось произвести повторную операцию - дренирование гнойного затёка разрезом над скуловой дугой. Дайте топографо-анатомическое обоснование распространению затёка. Какое пространство было дренировано при второй операции? Какие ткани были послойно рассечены?

Подвисочный отросток жирового комка Биша продолжается под скуловой дугой вверх до подфасциального (подапоневротического) пространства височной области. По этой щели гнойные затеки проникают из одной области в другую, а именно из камка Биша в височную область.

Было дренировано подфасциальное (подапоневротическое) пространство височной области.

Подапоневротическая флегмона височной области образуется между глубокой пластинкой собственной височной фасции и височной мышцей. Раскрывают ее, проводя радиальный разрез через центр воспалительного инфильтрата на всем протяжении.

2) Подкожная клетчатка состоит из двух слоев: поверхностного и глубокого. Поверхностный слой представлен рыхлой клетчаткой; глубокий содержит в себе мимические мышцы, покрытые поверхностной фасцией, лицевую артерию, вену и ветви лицевого нерва.

3) Собственная фасция.

ЗАДАЧА №21.

В хирургическое отделение поступил больной со злокачественной опухолью околоушной слюнной железы, которая осложнилась аррозивным кровотечением из крупной артерии. Решено перевязать артерию на протяжении. Какая это артерия? Опишите доступ к ней на шее.

Околоушная железа располагается в позадичелюстной ямке. Позадичелюстная ямка ограничена спереди ветвью нижней челюсти, сзади – сосцевидным отростком, сверху –наружным слуховым проходом, изнутри – шиловидным отростком и прикрепляющимися к нему шилоподъязычной, шилоязычной и шилоглоточной мышцами.

В толще околоушные железы расположены: лицевой нерв, околоушное сплетение, наружная сонная артерия, занижнечелюстная вена, глубокие околоушные лимфатические узлы. Наружная сонная артерия вступает в околоушную часть в нижней части ее внутренней поверхности, направляясь вверх и кнаружи. У шейки суставного отростка нижней челюсти наружная сонная артерия делится на верхнечелюстную (уходит
в подвисочную ямку) и поверхностную височную артерию (перегибается через задний отдел скуловой дуги и уходит в височную область. В толще околоушной слюнной железы от наружной сонной артерии отходят задняя ушная и затылочная артерии.

Обнажение и перевязка наружной сонной артерии. Техника.

Голова повернута в противоположную сторону, разрез длиной 6-8 см. ведут от угла нижней челюсти книзу по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы
до верхнего края щитовидного хряща. Рассекают кожу, ПЖК, поверхностную фасцию шеи с подкожной мышцей шеи. Вскрывают передний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и сдвигают кнаружи.

В ране происходит обнажение заднего листка влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышц, связанного с передней стенкой влагалища СНП медиального треугольника шеи. Последнюю рассекают, и в ране становится видна внутренняя яремная вена

с впадающими в нее венами, самая крупная – лицевая.

Наружную сонную вену отыскивают между лицевой веной и подъязычным нервом. Перевязку наружной сонной артерии необходимо производить в промежутке между отходящими от нее верхней щитовидной артерией и язычной артерии
(реже возникают тромбозы внутренней сонной артерии).

ЗАДАЧА №22.

Больной длительное время лечился по поводу язвы желудка. За последнее время появились опоясывающие боли. На рентгенограмме - язвенная ниша в области задней стенки желудка. Дайте топографо-анатомическое обоснование пенетрации язвы и обоснуйте иррадиацию болей в поясницу.

Пенетрируют (проникают, произрастают) чаще всего язвы, расположенные на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки; проникание язвы происходит чаще всего в поджелудочную железу, печеночно-дуоденальную связку, печень и сальник. Опоясывающие боли свидетельствуют о пенетрации язвы желудка в поджелудочную железу (ПЖЖ), т.к. это стандартный болевой симптом при воспалении ПЖЖ – панкреатите. В поджелужочной железе начинается гнойное расплавление тканей, которое распространяется по забрюшинной клетчатке (ПЖЖ – это орган забрюшинного пространства) в поясничную область - происходит натечный абцесс, этим объясняется иррадиация болей в поясницу.

ЗАДАЧА №23.

Больному производят резекцию желудка по поводу язвы: удаляют 2/3 желудка. При мобилизации по малой кривизне перевязывают и пересекают правую и левую желудочные артерии, причём левую желудочную артерию перевязывают с прошиванием. Каковы топографо-анатомические предпосылки к такой предосторожности?

Это связано с тем, что левая желудочная артерия (ЛЖА) является самая крупная артерия желудка. Её диаметр составляет 2-5 мм. ЛЖА в основном отходит от чревного ствола, реже – общей печеночной, селезеночной артерий. Левая желудочная артерия проходит вдоль малой кривизны желудка в желудочно-поджелудочной связке. От ЛЖА отходят пищеводные ветви, после чего она делится на два ствола – передний и задний. От этих стволов отходят по 4-5 ветвей к стенкам желудка. Иногда от левой желудочной артерии отходит добавочная печёночная артерия, которая в толще малого сальника направляется
к печени.

Прошивание сосуда. В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом не удается, применяется наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образно-го шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити - так называемое прошивание сосуда

ЗАДАЧА №24.

При проведении операции по поводу рака яичника хирург должен перевязать яичниковую артерию. Какой внутренний ориентир при этом используется? Какое образование должно быть защищено от случайной перевязки?

Яичниковая артерия отходит от брюшной части аорты, от пограничной линии направляется к трубному концу яичника. Проходит в связке, подвешивающей яичник (которая образована наружной частью широкой связки матки).

Подвешивающая связка яичника достаточно хорошо удерживает ампулярный конец трубы и яичника в подвешенном состоянии. При наложении зажимов и лигатуры на эту связку необходимо учитывать расположение мочеточника, который идет параллельно яичниковым сосудам над общей подвздошной артерией. Кроме того, необходимо учитывать, что с подвешивающей яичник связки лигатура может соскользнуть при дальнейших манипуляциях во время операции, что сопровождается кровотечением в брюшную полость или быстрым нарастанием гематомы под брюшиной.

(При маточных кровотечениях в послеродовом периоде яичниковые артерии перевязывают у основания собственных связок яичников (на картинке под цифрой Б), маточная труба находится в близости – необходимо сохранить ее и случайно не перерезать).

ЗАДАЧА №25.

Больному произведена операция резекции желудка по методу Бильрот-II. На этапе мобилизации пилорического отдела желудка во время рассечения lig.gastrocolicum была повреждена брыжейка поперечной ободочной кишки с проходящими в ней сосудами. Началось кровотечение. Какие сосуды были повреждены? Чем обусловлена опасность их повреждения?

Резекция желудка - это хирургический метод лечения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Принцип резекции состоит в удалении части желудка с последующим восстановлением целостности пищеварительного тракта благодаря желудочно-кишечному анастомозу (соединению).

1) Мобилизация желудка.Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Мобилизация желудка по большой кривизне осуществляется путём рассечения желудочно-ободочной связки.По малой кривизне основным моментом считается перевязка левой желудочной артерии в желудочно-поджелудочной связке. После пересечения левой желудочной артерии желудок приобретает значительную подвижность, оставаясь фиксированным только правой частью малого сальника с проходящими в ней ветвями правой желудочной артерии. Затем продолжают мобилизацию малой кривизны в области привратника, где перевязывают и пересекают правые желудочные артерии и вену.

2) Мобилизация 12-перстной кишки.Для этого рассекают передний и задний листки желудочно-ободочной связки и, оттянув пилорический отдел желудка вверх, обнажают ветви правой желудочно-сальниковой артерии и вены, идущие к начальной части 12-перстной кишки. Их пересекают между зажимами и перевязывают.

3) Резекция желудка.

Классический способ резекции желудка по Бильрот-2 заключается в последующем наложении после резекции желудка гастроэнтероанастомоза по типу бок в бок.

Артерии поперечной ободочной кишки отходят от a. colica media из верхней брыжеечной аретерии и a. colica sinistra из нижней брыжеечной артерии.

Правый отдел поперечной ободочной кишки тесно прилежит и часто даже спаян с lg. gastrocolicum на протяжении 8-10 см. При рассечении последней для доступа в сальниковую сумку можно поранить расположенную в поперечной ободочной кишке a. colica media,входящую в брыжейку поперечной ободочной кишки и направляющуюся к правой ее трети. Здесь она делится на правую, или нисходящую, и левую, или восходящую, ветви. Правая ветвь анастомозирует с a. colica dextra, а левая - с восходящей ветвью а. colica sinistra, образуя в брыжейке поперечной ободочной кишки a. marginalis coli, которую в этом месте называют дугой Риолана.

При недостаточно развитых коллатералях это может привести к некрозу правой половины поперечной ободочной кишки.

ЗАДАЧА №26.

У больной с гнойным медиастинитом заднего средостения образовался затёк гноя в забрюшинную клетчатку. Каким путём распространился затёк?

Ответ: Гнойный медиастинит - воспаление клетчатки средостения. Цель хирургического вмешательства при гнойных медиастинитах - вскрытие гнойника кратчайшим путем, удаление гноя и обеспечение адекватного дренирования. В верхнем отделе клетчатка переднего средостения переходит в претрахеальное пространство, заднего - в ретровисцеральное (позадипищеводное) пространство шеи. В нижнем отделе клетчатка загрудинного пространства впереди переходит в подбрюшинную клетчатку, а околопищеводная клетчатка через пищеводное отверстие диафрагмы переходит в забрюшинную клетчатку. В соответствии с этим гнойно-воспалительные процессы шеи могут распространяться в средостение, а гнойные процессы средостения - в забрюшинное пространство. В связи с тем, что клетчаточные пространства шеи переходят в пространства средостения, гнойные процессы претрахеального и паравазального клетчаточных пространств могут распространяться в переднее средостение, а гнойные процессы, локализованные в ретрофарингеальном пространстве, могут спускаться в заднее средостение. Все межорганные промежутки, соединительнотканные образования средостения представляют собой единое пространство. Условное деление средостения на отделы помогает в определении локализации гнойно-воспалительного процесса и выборе хирургического доступа.

ЗАДАЧА №27.

Госпитализирован больной с симптомами высокой непроходимости кишечника. Из анамнеза выявлено, что больной после длительного голодания принял избыточное количество трудно перевариваемой пищи. Однако через некоторое время в процессе обследования и наблюдения больного все явления кишечной непроходимости исчезли. В каком отделе кишечника возникла непроходимость? Дайте топографо-анатомическое обоснование механизму её возникновения и «самоисцеления».

Ответ: Острая кишечная непроходимость – это нарушение нормального продвижения пищи по желудочно-кишечному тракту, вызванное механическими (обструкция просвета кишечника изнутри или снаружи), функциональными или динамическими (спазм или паралич кишечной стенки) причинами. Выделяют механическую и динамическую кишечную непроходимость.

ЗАДАЧА №28.

При выполнении операции резекции желудка по Бильрот-1 используют мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Опишите оперативное действие и дайте топографо-анатомическое обоснование.

Ответ: Резекция желудка по Бильрот-I. При этой операции культя желудка непосредственно соединяется с ДПК. Показанием к резекции желудка по Бильрот-I является предрасположенность больного к демпинг-синдрому. Существует большое количество модификаций этого метода. Наиболее распространена классическая методика по Бильрот-I. После мобилизации желудка на его удаленную часть накладывают зажимы (мягкие) или прошивают ее с помощью аппарата,и мобилизованную часть желудка отсекают. На большой кривизне оставляют незашитым участок культи желудка, диаметр которого равен просвету ДПК. Остальной участок культи желудка зашивают непрерывным кетгутовым обвивным взахлестку или погружным швом, скорняжным швом или швом Коннеля. Накладывают второй ряд узловых серо-серозных швов. При применении УКЛ-60 танталовый шов перитонизируют серо-серозными швами, кроме участка у большой кривизны, который после иссечения шва с танталовыми скобками анастомозируют с ДПК. Незашитую часть культи желудка и ДПК сближают. Отступя 0,5 см от края разреза, на задние губы накладывают узловые серо-серозные швы. Заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым обвивным взахлестку швом, а переднюю - погружным швом Коннеля. На переднюю губу анастомоза накладывают серо-серозные швы, укрепляя углы П-образными серо-серозными швами. Большой сальник, а при его отсутствии брыжейку поперечной ОК подшивают к желудку и ДПК в области входа в сальниковую сумку, ликвидируя вход в последнюю. Чтобы избежать расхождения швов анастомоза на стыке, применяют поворот культи желудка на90° с последующим соединением ее с ДПК или ТК (Kirschner). Таким образом, шов вновь сформированной малой кривизны располагается на задней губе анастомоза. При высоко расположенных язвах малой кривизны желудка последнюю удлиняют При удалении большой части желудка и отсутствии участка большой кривизны, удобного для создания трубки, накладывают ГЭА, т.е. операцию заканчивают по Бильрот-II. Косой разрез передней брюшной стенки по Кохеру начинают от срединной линии и проводят на 3-4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15-20 см.

ЗАДАЧА №29.

При доступе к желчному пузырю хирург использовал разрез по Федорову. Дайте топографо-анатомическое обоснование этого доступа. Какие ткани послойно рассекаются?

Ответ: Оперативные доступы к печени избираются в зависимости от характера патологического процесса и предполагаемого объема хирургического вмешательства на ней. При этом учитывается проекция очага поражения органа. Исходя из этих данных, можно осуществить подход к печени абдоминальным и торако-абдоминальным разрезами. С.П. Федоров предложил углообразный оперативный доступ с коротким вертикальным разрезом на белой линии, переходящим в косой разрез ниже реберной дуги. Этот доступ расширяет зону операционного действия не только в области желчного пузыря, но и висцеральной поверхности печени. Разрез Федорова осуществляет наиболее прямой путь и наилучший доступ к желчному пузырю, желчным протокам и нижней поверхности печени. Разрез начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3-4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15-20 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Мыщцы послойно рассекают по ходу кожного разреза. После рассечения волокн мышцы браншами изогнутых ножниц разъединяют по ходу линии разреза, обнажая тем самым листок собственной фасции брюшины. При рассечении мышцы необходимо следить, чтобы не повредить нерв и сопровождающие его сосуды.

ЗАДАЧА №30.

У больного грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Какой орган наиболее часто вовлекается в процесс? Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновения грыжи и методики оперативного лечения данного заболевания.

Пищевод и желудок

Грыжа, при которой в грудную полость выпячивается верхний отдел желудка, причём абдоминальная часть пищевода и нижний пищеводный сфинктер (НПС), остаются в брюшной полости. Такая грыжа называется параззофагеальной.

Грыжу, при которой абдоминальная часть пищевода, НПС и верхняя часть желудка свободно проникают ("скользят") в грудную полость называют аксиальной (осевой). Её иногда называют скользящей.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) у трети больных внешне ничем себя не проявляет и обнаруживается при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании.

В остальных случаях она проявляется жгучими или тупыми болями в нижней трети грудины или немного ниже. Эти боли могут иррадиировать в межлопаточное пространство или в область сердца.

Параэзофагеальная грыжа может носить врожденный или приобретенный характер. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у детей, как правило, связана с эмбриональным пороком - укорочением пищевода и требует хирургического вмешательства уже в раннем возрасте.

Приобретенные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обусловлены инволютивными изменениями – развивающейся слабостью связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы. С возрастом соединительнотканные структуры, удерживающие пищевод в диафрагмальном отверстии, подвергаются дистрофическим процессам, потере эластичности и атрофии.

Среди всего многообразия способов, предложенных для хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, выделяют следующие группы вмешательств: операции с ушиванием грыжевых ворот и укреплением пищеводно-диафрагмальной связки (пластика диафрагмальной грыжи, крурорафия), операции с фиксацией желудка (гастропексия), операции по восстановлению острого угол между дном желудка и абдоминальным отделом пищевода (фундопликация). При формировании рубцового стеноза может потребоваться резекция пищевода.

ЗАДАЧА №31.

У больного гнойное воспаление коленного сустава (гонит) осложнилось распространением гноя в глубокое клетчаточное пространство голени. Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению. Какие анатомические образования являются границами этого пространства?

Распространение гнойных затеков при гнойном гоните обусловлено особенностями анатомического строения нижних конечностей: слизистые сумки, паравазальные клетчаточные пространства расположены по задней поверхности сустава. Гнойный процесс распространяется из задних отделов сустава на слизистые сумки, три из которых наиболее выражены - сумка подколенной мышцы, сумка полусухожильной и внутренней головки икроножной мышцы. Из слизистых сумок гной прорывается в подколенную ямку и оттуда распространяется по межмышечным слоям. Через подколенный канал гнойный затек спускается на голень по ходу сосудисто-нервного пучка в глубокое фасциальное пространство голени, расположенное под глубокой фасцией голени.

Флегмоны глубокого фасциального пространства голени. Вскрытие флегмоны глубокого фасциального пространства голени производят из разреза в верхней или нижней половине голени. Для вскрытия флегмоны в верхней половине разрез кожи длиной 8-10 см производят по внутренней поверхности голени, на 2 см от внутреннего края большеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку. Вены отодвигают в сторону, рассекают поверхностный листок фасции голени. Внутреннюю головку мышцы отодвигают кзади и по длиннику рассекают камбаловидную мышку. Вначале рассекают ее мышечную часть, в глубине - сухожильную перемычку, затем вновь мышечную часть и доходят до внутреннего листка фасции голени, которая представляет собой заднюю стенку глубокого фасциального пространства голени. Осторожно рассекают фасцию, удаляют гной, полость обследуют пальцем и при необходимости накладывают противоотверстия с учетом локализации сосудов и нервов голени. Флегмону, локализованную в нижней половине голени, вскрывают из разреза по внутренней поверхности голени, отступив на 1 см от внутреннего края большеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностный листок фасции голени и обнажают сухожилие камбаловидной, которое оттягивают кзади и в сторону. Обнажают глубокий листок фасции голени, который осторожно рассекают, и вскрывают глубокую флегмону.

ЗАДАЧА №32.

У больной гнойный тромбофлебит внутренней яремной вены, что потребовало вскрытия фасциального футляра основного сосудисто-нервного пучка шеи. Укажите: каким оперативным доступом следует обнажить внутреннюю яремную вену? Какие осложнения могут возникнуть?

Гнойные тромбофлебиты, при которых воспаляются все стенки с формированием внутреннего тромба, в зоне желоба обнаруживают плотный болезненный отек с выбуханием. Кожа в области припухлости – горячая, циркуляция крови перекрыта.

Без лечения обычно происходит нарастание признаков воспаления, интоксикации, образование гнойных абсцессов.

Причины воспалительного процесса:

Травматические состояния, включая ушибы и раны;

Несоблюдение стерильности при инъекциях и постановке катетеров;

Распространение инфекции с соседних тканей, где имеются очаги гноеродных патогенных организмов;

Попадание в окружающие ткани медикаментов (к примеру, хлористого кальция)

Гнойный флебит. В этом случае показаны:

Противовоспалительные препараты (Диклофенак, Ибупрофен);

Лекарства, укрепляющие стенки сосудов (Флебодиа, Детралекс);

Средства, препятствующие тромбообразованию (Курантил, Трентал).

ЗАДАЧА №33.

Во время дренирования бокового клетчаточного пространства таза со стороны промежности (по способу Крайзельбурда) возникло кровотечение. На каком этапе операции возникло осложнение? Какие сосуды были повреждены?

Операцию начинают разрезом Кромптона-Пирогова параллельно паховой связке на 3-4 см выше нее. Разрез проходит от передней верхней ости подвздошной кости до наружного края прямой мышцы живота. После рассечения широких мышц живота и поперечной фасции отслаивают брюшину и вскрывают затек в подвздошной ямке. Продолжая отслаивать брюшину по направлению к малому тазу, попадают в боковое клетчаточное пространство таза.

Для адекватного дренирования флегмону бокового клетчаточного пространства необходим дополнительный промежностный разрез (контрапертура). Радиальным разрезом вскрывают седалищно-анальную ямку, после чего тупым инструментом (корнцангом, изогнутым длинным зажимом Бильрота) расслаивают сухожильную дугу m.levator ani (способ Крайзельбурда) и проникают в боковое пристеночное клетчаточное пространство малого таза. Через промежностный разрез и разрез передней брюшной стенки проводят дренажные трубки для оттока гноя и введения антисептиков. Нижней стенкой латерального клетчаточного пространства является диафрагма таза.

Распространение гнойных затеков из латеральных клетчаточных пространств: 1. на переднюю поверхность бедра через паховый канал 2. по ходу мочеточников и подвздошных сосудов непосредственно связана с клетчаткой забрюшинного пространства 3. сзади через над- и подгрушевидное отверстия с клетчаткой ягодичной области 4. из-за слабости фасциальных перегородок быстро переходит в позадипрямокишечное и предпузырное клетчаточные пространства. 5. у женщин вдоль круглой связки матки по направлению к глубокому отверстию пахового канала и оттуда на переднюю брюшную стенку, а также в подвздошную ямку и далее в клетчатку забрюшинного пространства.

ЗАДАЧА №34.

Для доступа к червеобразному отростку произведен параректальный разрез брюшной стенки. После рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота мышцу оттянули кнутри. В нижнем углу раны показался сосудистый пучок. Какие сосуды видны в операционной ране? Между какими слоями брюшной стенки пучок расположен?

Ответ: Нижняя надчревная артерия, которая анастомозирует с концевыми ветвями нижних 4-5 задних межреберных и поясничных артерий, проникающих во влагалище прямой мышцы живота.

Все артерии сопровождаются одноименными венами.

Нижняя надчревная артерия, a. epigastrica inferior отходит тонким стволиком от передней поверхности наружной подвздошной артерии перед ее вступлением в сосудистую лакуну и направляется вверх и медиально по задней поверхности передней брюшной стенки между брюшиной и поперечной фасцией. Артерия сначала идет по задней стенке пахового канала; поднимаясь выше, проникает во влагалище прямой мышцы живота, где проходит между указанной мышцей и задней стенкой ее влагалища , отдает ветви к ним и на уровне пупочного кольца распадается на ряд ветвей, анастомозирующих с a. epigastrica superior (ветвь a. thoracica interna).

ЗАДАЧА №35.

По поводу мастоидита больному произведена трепанация сосцевидного отростка. Во время операции возникло обильное венозное кровотечение. Дайте объяснение данному осложнению, в чём могла быть ошибка хирурга?

Ответ: В пределах сосцевидного отростка располагается гладкая площадка тругольной формы, получившая название трепанационного треугольника Шипо. Границы треугольника Шипо сверху - продолжение верхнего края скуловой дуги, сзади - сосцевидный гребешок., спереди - задний край наружного слухового отверстия и над ней ость. При трепанации сосцевидного отростка в пределах треугольника Шипо в направлении, параллельном задней стенке наружного слухового прохода, вскрывают сосцевидную пещеру.

Хирург отклонился от границ трепанационного треугольника назад, чем повредил заднюю черепную ямку и сигмовидный синус, заполненный венозной кровью.

ЗАДАЧА №36.

При производстве оперативного доступа при грыжесечении по поводу паховой грыжи хирург обнаружил, что шейка грыжевого мешка расположена кнутри от vasa epigastrica inferiores. Определите вид грыжи (косая или прямая). Какой способ пластики пахового канала необходимо применить?

Ответ: Во время опе­рации после вскрытия грыжевого мешка хирург имеет возможность ввести палец в брюшную полость и ощупать заднюю поверхность перед­ней брюшной стенки. Если палец определяет пульсацию a. epigastrica inferior кнаружи от шейки грыжевого мешка, то это указывает на наличие прямой паховой грыжи. Если же пульсация a. epigastrica inferior прощу­пывается кнутри от шейки грыжевого мешка, то местом выхода грыжи служит наружная паховая впадина или глубокое отверстие пахового ка­нала, т.е. имеется косая паховая грыжа.

Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две большие группы: 1. укрепление передней стенки пахового канала (только при небольших, начальных грыжах у молодых людей); 2. укрепление задней стенки пахового канала. Способы укрепления передней стенки пахового канала: Способ Мартынова Впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а латеральный – поверх медиального. Таким образом, создается дуб- ликатура из лоскутов рассеченного апоневроза. Преимущества:

1. прочный рубец из однородных тканей;

2. отсутствует тяга мышц на паховую связку. Недостатки: не изменяется величина пахового промежутка. Способ Жирара Впереди семенного канатика узловыми капроновыми швами подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем к связке подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают поверх медиального и подшивают рядом узловых швов. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца. Преимущества: создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой передней стенки пахового канала. Недостатки:

1. два ряда швов к паховой связке могут привести к ее разволокнению;

2. недостаточая прочность рубца первого ряда в связи с неоднородностью тканей. Способ Жирара-Спасокукоцкого Одномоментно подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота и свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем латеральный лоскут апоневроза подшивают поверх медиального. Преимущества: не наблюдается разволокнения паховой связки. Недостатки: сохраняется неоднородность тканей. Способ Жирара-Спасокукоцкого со швом Кимбаровского Иглой с капроновой нитью прокалывают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступив от свободного края на 1–1,5 см, захватывают в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота и возвращаются назад, прокалывая лоскут апоневроза у самого его края. Затем этой же нитью прошивают паховую связку и затягивают лигатуру. После завязывания узла медиальный край апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается, и к паховой связке подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом. Затем наружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы жи-вота накладывают на медиальный и подшивают, создавая дуб- ликатуру апоневроза.

Преимущества:

1. соединяются однородные ткани;

2. образуется прочный рубец;

3. уменьшается паховый промежуток.

ЗАДАЧА №37.

При субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву остаются неудаленными задневнутренние отделы боковых долей железы. На сохранение каких анатомических образований и предупреждение каких осложнений направлена такая методика операции?

Ответ: Для тиреоидэктомии характерны спецефические осложнения, наиболее распространенное из которых – изменение голоса. Это может быть связано с повреждением наружного гортанного нерва, возвратного гортанного нерва или потерей эластичности мышцами гортани. Голос может стать грубым, хриплым, низким и утратить силу, но, как правило, через несколько месяцев восстанавливается. Иногда в ходе операции по удалению щитовидной железы может быть пересечен возвратный нерв гортани, и тогда изменение голоса становится необратимым или проявляется его полная потеря (афония).
ЗАДАЧА №38.

У больного диагностирована эпидуральная гематома височной области. Какую операцию необходимо произвести пациенту?

Эпидуральные гематомы – скопление крови между твёрдой оболочкой головного мозга и костями черепа.

Наиболее частые источники кровотечения – ствол и ветви средней менингеальной артерии.

Техника:

В височной области проводят краниотомию. Содержимое гематомы удаляют отсосом с одновременным отмыванием сгустков крови (иногда их приходится удалять ложкой – при достаточной давности травмы)

Если источник кровотечения средняя менингеальная артерия, - чешую височной кости скусывают как можно больше к основанию черепа, шпателями отодвигают твердую мозговую оболочку от кости →коагулируют среднюю мозговую артерию.

Окончание операции – ушивание твердой мозговой оболочки при ее рассеченении, накладывают направляющие кетгутовые швы на надкостницу с последующим ушиванием кожно – апоневротического лоскута.

ЗАДАЧА №39.

В гнойное отделение поступила больная с диагнозом «ретромаммарная флегмона». Какие осложнения возможны при данной локализации гнойного процесса? Какая операция показана больной?

1. При большом скоплении гноя в ретроммарном пространстве возможен прорыв глубокого листка капсулы молочной железы и распространение гноя в интраммарное пространство, формирование здесь обширной полости гнойной деструкции.

2.Для вскрытия ретромаммарного абсцесса применяют разрез Барденгейера, проводимый по нижней переходной складке молочной железы.

Послойно рассекают кожу и клетчатку, приподнимают молочную железу и отслаивают от фасции большой грудной мышцы. Далее вскрывают гнойник.

Если ретромаммарный абсцесс образован засчет прорыва инстрамамарного гнойника, то отверстие расширяют, удаляют гной и некротизированные ткани.

Полость гнойника дренируют через дополнитеьный разрез. Железу укладывают на место и накладывают швы на кожную рану.

ЗАДАЧА №40.

Больному с неоперабельным раком желудка был выполнен передний впередиободочный желудочно-кишечный анастомоз. Однако через 4 месяца больной поступил повторно. После обследования был поставлен диагноз: «порочный круг». Что нужно было еще сделать во время операции, чтобы избежать этого осложнения?

После такой операции нередко возникает «порочный круг» - заброс желудочно – кишечного содержимого в приводящую кишку. Для устранения развития этого осложнения необходимо дополнительно накладывать энтеро – энтеро анастомоз по Брауну между приводящей и отводящей петляит на расстоянии 15-20 см от гастроэнтероанастомоза.

ЗАДАЧА №41.

Больному раком среднего отдела гортани необходимо наложение трахеостомы. Какими внешними ориентирами следует пользоваться для выполнения оперативного доступа? Какие ткани следует рассечь, какие отвести? Какие осложнения могут возникнуть?

Верхняя трахеостомия (у детей, чтобы не повредить вилочковую железу)

Послойный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длинной 4-6 см от щитовидного хряща вниз (вертикальные разрезы !). После чего обнажаютя грудино-ключично-сосцевидная мышцы и грудино-щитовидная мышцы правой и левой половин шеи. → находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы → рассекают листок внутришейной фасции в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек щитовидной железы от трахеи и отодвигают его книзу. →фиксируют однозубым острым крючком, чтобы прекратить ее судорожные сокращения. → скальпелем вскрывают 3-4 хрящи трахеи, направляя скальпель от перешейка вверх.

После поступлени воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, потом появляется резкий кашель. (В операционной в рану вставляется ранорасширитель, вводится полая трубка для проведения воздуха)

Носовое кровотечение (НК) является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за экстренной оторино-ларингологической помощью, а также наиболее частым видом кровотечения во врачебной практике. Около 60% населения по крайней мере 1 раз в течение жизни отмечают эпизод носового кровотечения и 10 - 25% из них требуют госпитализации. В большинстве случаев НК является симптомом других общих заболеваний, реже главную роль играют местные факторы.

Классификация НК (приведенные ниже классификации являются не единственными; отсутствие единой классификации связано с полиэтиологичностью заболевания, вследствие чего не всегда удается установить его причину). В настоящее время применяется множество классификаций НК. Наиболее полная классификация по И.А. Курилину и А.Н. Власюку основана на этиологическом и патофизиологическом принципах и предусматривает:

1 - кровотечения, вызванные локальными изменениями в полости носа: наличием доброкачественных и злокачественных новообразований полости носа («кровоточащие полипы» перегородки носа; ангиомы, ангиофибромы, инвертированная папиллома, рак); аномалий развития сосудистой системы полости носа; изменений вследствие имеющегося искривления перегородки носа, травматических воздействий;
2 - кровотечения при нарушении коагуляционных свойств крови (гемофилия А, В, С; тромбоцитопатии; гиперфибринолитические состояния и т.д.);
3 - кровотечения, обусловленные сочетанием местных и общих факторов; к ним относятся изменения сосудов слизистой оболочки носа при атеросклерозе и артериальной гипертензии, хронических воспалительных и аллергических заболеваниях носа и околоносовых пазух носа; кровотечения при гепатитах и циррозе печени, геморра- гические диатезы, васкулиты, нейровегетативные и эндокринные вазопатии, гиповитаминоз С и Р, болезнь Ослера-Рандю; заболевания системы крови, лучевая болезнь и др.

В последние годы большее значение имеет разделение НК на передние и задние. Как правило, при передних кровотечениях источник геморрагии локализуется в зоне Киссельбаха-Литтла. Заднее НК диагностируется, если невозможно определить источник кровотечения при передней риноскопии и у больного наблюдается стекание крови в глотку без переднего кровотечения из носа; при этом часто кровотечение не удается остановить передней тампонадой.

При выявлении источника геморрагии необходимо определить его расположение по отношению к средней носовой раковине. Если он находится выше средней носовой раковины, то причиной кровотечения, вероятнее всего, является повреждение решетчатых артерий из системы внутренней сонной артерии. Расположение источника кровотечения ниже средней носовой раковины свидетельствует о повреждении ветвей верхнечелюстной артерии, а именно клиновидно-небной артерии. Источником заднего НК также является клиновидно-небная артерия (a. sphenopalatina).

Отдельного внимания заслуживает кровотечение после эндоназальных хирургических вмешательств, которые подразделяются на ранние (в течение 1 сут после операции) и отсроченные (поздние). Во время операции кровотечение может отсутствовать из-за спазма артерии или ее тромбирования, или быть незаметным для хирурга вследствие задней локализации, поэтому рекомендуется проводить тщательный осмотр полости носа под контролем эндоскопа перед окончанием операции и тщательный гемостаз. Классификация НК по клиническому течению предусматривает разделение последних на однократные, рецидивирующие и привычные.

Обследование пациента при НК . Обследование больного должно быть направлено на быстрое определение источника кровотечения, выявление нарушений системы гемостаза и связи кровотечения с каким-либо общим заболеванием, определение степени кровопотери и тяжести состояния больного.

В первую очередь необходимо остановить кровотечение, далее следует оценить общее состояние пациента и степень кровопотери. Необходимо провести измерение АД и оценку пульса на периферических и магистральных сосудах, определить содержание в крови гемоглобина и эритроцитов, гематокрит. В зависимости от объема кровопотери, гемодинамических показателей, наличия признаков периферической вазоконстрикции выделяют 4 степени тяжести кровопотери:

I - легкая степень, при этом кровопотеря не превышает 500 - 700 мл, а снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) не более 10 - 12%; выраженные клинические признаки отсутствуют, систолическое АД>100 мм рт.ст.;
II - средняя степень, сопровождающаяся потерей 1000 - 1500 мл крови (снижение ОЦК на 15 - 20%); определяется тахикардия до 100 в минуту, понижение АД до 90 - 100 мм рт.ст., бледность кожных покровов, конечности холодные на ощупь;
III - тяжелая степень кровопотери, сопровождающаяся потерей 1500 - 2000 мл крови, что равносильно снижению ОЦК на 20 - 30%; отмечаются беспокойное поведение больного, цианоз, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, учащение дыхания, холодный пот; ЧСС достигает 120 в минуту, АД понижается до 80 - 90 мм рт.ст., появляется олигурия;
IV степень - массивная кровопотеря, сопровождающаяся снижением ОЦК более чем на 30% за счет потери более 2000 мл крови; больной заторможен, в состоянии ступора, отмечаются резкая бледность кожных покровов, акроцианоз, анурия; пульс на периферических сосудах слабый, нитевидный или не определяется вовсе, тахикардия до 130 - 140 в мин, АД резко снижается (геморрагический шок).

Существуют и другие классификации, например классификация тяжести кровопотери при НК, разработанная В.И. Стручковым и Э.В. Луцевичем. Можно ориентировочно оценить тяжесть развивающегося шока по значению шокового индекса Альговера, представляющего собой отношение частоты пульса к значению систолического АД. В норме показатель составляет 0,54; значение, равное 1,0, свидетельствует о переходном состоянии (компенсированный шок); шоковый индекс, равный 1,5, свидетельствует о тяжелом декомпенсированном шоке.

При риноскопии необходимо определить место и характер кровотечения, желателен осмотр с использованием эндоскопа. Обнаружение сгустков крови указывает на сохранение ее способности к свертыванию. При артериальной гипертензии, болезни Ослера- Рандю кровь вытекает струей. При отсутствии отягчающих обстоятельств или кровотечении из мелких сосудов она выделяется по каплям.

При дифференциальном диагнозе следует учитывать, что при легочных, пищеводных, желудочных и посттравматических внутричерепных кровотечениях кровь может вытекать из носа. В то же время у тяжелого больного с НК, лежащего на спине, кровь из носа поступает в носоглотку, откуда заглатывается или аспирируется, и в дальнейшем может выделяться изо рта во время кашля или рвоты. При кровотечении из нижних отделов дыхательных путей возможно выделение при кашле пенистой алой крови. При желудочном кровотечении характерна рвота кровью коричневого цвета из-за образования солянокислого гематина.

При носовом кровотечении травматического генеза необходимо исключить сопутствующую ликворею вследствие повреждения ситовидной пластинки решетчатой кости. Ликворею можно заподозрить по симптому «двухконтурного» пятна: на салфетке вокруг центрального красного пятна крови появляется светлый ободок за счет ликвора. Такому больному требуется дальнейшее обследование, предусматривающее КТ головного мозга (в том числе с проведением цистернографии желудочков мозга), эндоскопия полости носа, определение биохимического состава назального секрета.

В редких случаях при травмах головы возникает сильное рецидивирующее «профузное» кровотечение из носа, обусловленное разрывом аневризмы внутренней сонной артерии . Если не обеспечить быструю остановку кровотечения, пациент может погибнуть через несколько минут. Всем пациентам с травмой головы показано проведение краниографии и, при необходимости, КТ (в том числе для выявления открытой или закрытой черепно-мозговой травмы, перелома основания черепа). При подозрении на образование аневризмы внутренней сонной артерии необходимо проведение ангиографии интракраниальных сосудов в экстренном порядке.

У пациента с НК необходимо исследование параметров системы гемостаза. Согласно данным Н.В. Бойко (2008), у пациента с рецидивирующим НК на фоне гипертонической болезни развиваются нарушения коагуляционных свойств крови и микроциркуляции, приводящие к так называемому синдрому локализованного внутрисосудистого свертывания. Состояние гемостаза у таких больных характеризуется как хронический субкомпенсированный ДВС-синдром, проявляющийся в лабораторных анализах гиперфибриногенемией и появлением в крови растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). Кроме гиперкоагуляции, у данной категории больных отмечается относительный недостаток плазменных факторов свертывания. Из-за патологических изменений сосудов микроциркуляторного русла на фоне артериальной гипертензии и атеросклероза (дилатация сосудов, изменение реологических свойств крови и скорости кровотока в измененных сосудах, повреждение эндотелия) происходит образование микротромбов (локализованное внутрисосудистое свертывание) с дальнейшим развитием некроза стенки сосуда и развитием per diabrosin и per diapedesin.

В качестве скрининговых тестов рекомендуются следующие исследования: общий анализ крови с оценкой уровня тромбоцитов, ретикулоцитов и гематокрита; определение времени свертывания и времени кровотечения, содержания фибриногена. При выявлении коагулопатии, проявляющейся удлинением времени свертывания крови при нормальном значении времени кровотечения, необходимы дополнительные исследования: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) («внутренней системы свертывания: VIII, IX, XI, XII факторы); определение протромбинового времени, протромбинового индекса, или международного нормализованного отношения (МНО), отражающих состояние «внешней системы свертывания» (факторы V, VII, X). Для изучения состояния коагуляционной и фибринолитической систем выполняется регистрация тромбоэластограммы, определение тромбинового времени, исследование плазмы на наличие продуктов деградации фибрина, РФМК, Д-димеров. Содержание в крови продуктов деградации фибрина позволяет косвенно оценить этаноловый и -нафталовый тесты. Состояние фибринолитической активности крови отражает содержание антитромбина III. Возможно определение времени рекальцификации плазмы, уровня свободного гепарина, ретракции кровяного сгустка.

Рекомендуется более широко использовать эндоскопию полости носа для выявления источника геморрагии и определения показаний для хирургического лечения. Это особенно актуально при кровотечении из задних и верхних отделов полости носа. При заднем НК источник геморрагии чаще всего располагается в задних отделах латеральной стенки носа на уровне нижнего и среднего носового хода, реже - в задних отделах перегородки носа, на передней стенке клиновидной пазухи и на заднем конце нижней носовой раковины.

Ангиографическое исследование наружной и внутренней сонных артерий у больных c тяжелыми рецидивирующими НК позволяет достаточно точно идентифицировать источник кровотечения перед проведением эндоваскулярной эмболизации. Как правило, источником геморрагии являются дистальные ветви верхнечелюстной артерии, реже отмечается кровотечение из решетчатых артерий. При травматическом кровотечении определяется резкий спазм сосудов; образование «культи сосуда» и депонирование контрастного вещества соответствуют картине ложной аневризмы. При разрыве внутренней сонной артерии в кавернозном сегменте наблюдается экстравазация контрастного вещества с образованием «полости» в проекции клиновидной пазухи. При новообразованиях выявляется много хаотично расположенных патологических сосудов; усиление «тени» опухоли; развитие артерио-венозных шунтов. При артериальной гипертензии отмечаются признаки атеросклеротического поражения: множественные стенозы, неровность контуров, выраженная извитость как крупных, так и самых мелких ветвей наружной сонной артерии. При болезни Ослера-Рандю выявляется гипертрофия ствола верхнечелюстной, лицевой и решетчатых артерий с множественными ангиоэктазиями, четкообразными изменениями дистальных ветвей, артериовенозными соустьями на уровне капилляров и прекапилляров.

Консервативное лечение НК . Доврачебная помощь заключается в придании больному с НК полусидячего положения, назначении холода на область носа; в передние отделы полости носа вводится ватный тампон, пропитанный раствором 3% перекиси водорода, крыло носа прижимается к перегородке. Основным методом остановки НК является передняя послойная марлевая тампонада по Микуличу, продолжительность которой составляет 3 - 5 сут. В случае ее неэффективности производится задняя тампонада по Беллоку. Оптимальный срок задней тампонады составляет от 4 до 6 сут, она тяжело переносится больными. Для предотвращения развития воспаления тампоны ежедневно пропитывают антибиотиками, антисептиками. Тампон должен находиться за язычком мягкого неба, так как существует риск развития его некроза. В качестве зад него тампона может использоваться катетер Фолея. Для передней тампонады также применяются эластические тампоны из поролона в перчаточной резине. Описано пропитывание марлевой тампонады гемостатическими составами - пастами Васильевой и Дербеневой; использование готовых лекарственных форм (феракрил). Для щадящей тампонады полости носа можно использовать препараты из гемостатической губки, специальные тампоны, содержащие гемостатические материалы: тромбин, фибринную пленку. Имеется опыт применения препаратов из полимерной поливинил-пирролидоновой пленки (ТахоКомб) при тампонаде у больных после эндоназальных хирургических вмешательств и у пациентов с рецидивирующим НК на фоне лейкоза и тромбоцитопении, препаратов из оксицеллюлозы (мероцель, суржицель). Зарубежными аналогами таких тампонов являются гелиперм, аквагель, гидросорб, вигилон. Кроме того, описано применение двухкамерных гидротампонов для гемостаза у пациентов после ринохирургических вмешательств. Переднюю и заднюю тампонаду можно также осуществлять с помощью различных вариантов раздувных пневмотампонов (ринорапид), в том числе возможно использование с этой целью ЯМИК-катетера. Наряду с местными мероприятиями необходимо проведение системной гемостатической терапии. Проводятся внутривенные инфузии 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты; внутримышечные инъекции раствора этамзилата (дицинон), викасола, витаминов В1, В6, перорально назначаются троксерутины. При наличии железодефицитной анемии назначаются препараты железа перорально или парентерально. При легкой кровопотере данная терапия является достаточной. При средней степени кровопотери, сопровождающейся снижением АД до 90 - 100 мм рт.ст. и тахикардией, необходимо проведение инфузионной терапии кристаллоидными и коллоидными растворами. В зависимости от состояния пациента показано введение от 800 до 1500 мл раствора Рингера, Трисоли; от 400 до 800 мл растворов реополиглюкина, гидроксиэтилированного крахмала. Благодаря компенсаторным механизмам артериальное давление может поддерживаться на нормальном уровне, пока объем кровопотери не превысит 20%. При значительной кровопотере, сопровождающейся нарушениями гемодинамики, необходимы трансфузии препаратов крови. При наличии коагулопатии (как самостоятельного заболевания, так и приобретенного) показаны трансфузии плазмы крови, криопреципитата, препаратов свертывающих факторов крови, например фактора VIII, VII (новосевен). Изначально вводится 1 доза свежезамороженной плазмы, содержащая около 300 – 400 мл препарата. Снижение гемоглобина ниже 70 - 80 г/л, а гематокрита ниже 23% при острой кровопотере является показанием для трансфузии эритроцитной массы или эритроцитной взвеси. 1 доза эритроцитной массы содержит около 200 - 300 мл препарата и повышает уровень гемоглобина в среднем на 10г/л. Во всех случаях НК, сопровождающихся нарушениями гемодинамики (АД<100 мм рт.ст., Hb<80 г/л, Ht<23%), наиболее эффективным является введение свежезамороженной плазмы не менее 600 мл дробно. В большинстве случаев консервативные методы остановки кровотечения эффективны, однако в ряде случаев при их неэффективности приходится прибегать к хирургической тактике.

Хирургическое лечение НК . Определяющим в выборе методов остановки и эффективности лечения является локализация источника кровотечения. При небольшом кровотечении из зоны Киссельбаха применяются химическая коагуляция раствором три хлоруксусной кислоты, 40% раствором нитрата серебра; отслойка участка мукоперихондрия с последующей тампонадой; удаление расширенного кровоточащего сосуда выскабливанием (Abrasio locus Kisselbachi). Используются методы криокоагуляции, электрокаустики(электрокаутеризации), электрокоагуляции участка кровотечения. Также применяется и лазерное облучение в режиме субаблации. При использовании лазерной фотокоагуляции у больных с болезнью Рандю-Ослера наилучшие результаты с наибольшим периодом ремиссии были получены при применении NYAG-лазера. На протяжении многих лет при рецидивирующих НК применяется перевязка наружной сонной артерии (a. carotis externa), общепризнанно являющаяся быстрым и эффективным вмешательством. Неэффективность перевязки a. carotis externa бывает обусловлена наличием анастомозов в области дистальных ветвей как между бассейнами сонных артерий с обеих сторон, так и между системами наружной и внутренней сонных артерий. В таких случаях целесообразно прерывать кровоток ближе к месту кровотечения, и лучший эффект дает перевязка верхнечелюстной или клиновидно-небной артерии. При трансантральной перевязке верхнечелюстной артерии в крылонебной ямке следует лигировать или клипировать не только ствол, но и обнаруженные ветви: клиновидно-небную, нисходящую небную артерии. В последнее время при НК применяется эндоназальное эндоскопическое лигирование клиновидно-небной артерии. Расположение источника кровотечения выше края средней носовой раковины указывает на необходимость хирургического воздействия в области прохождения этмоидальных артерий, ветвей внутренней сонной артерии (a. carotis interna). Производится лигирование или клипирование передней и задней решетчатых артерий с использованием доступа из киллиановского разреза (также именуемого доступом по Линчу-Говарду), возможны технически более легкие диатермокоагуляция или электрокоагуляция этмоидальных сосудов под контролем эндоскопа. Для прекращения кровотечения из решетчатых артерий также используется этмоидэктомия, которая может быть осуществлена наружным, внутренним и эндоназальным доступами. Внутренний доступ предусматривает трансантральное разрушение клеток решетчатого лабиринта с последующей тугой тампонадой. При рецидивирующем посттравматическом НК рекомендуется применение наружного подхода. Многие исследователи рекомендуют применять у пациентов с рецидивирующим НК, не поддающимся консервативному лечению, вместо обычных хирургических методик эндоназальную эндоскопическую диатермокоагуляцию основно-небной и этмоидальных артерий, что может сократить сроки госпитализации и период выздоровления пациента. К сожалению в момент кровотечения не всегда возможно точно определить источник геморрагии в задних или верхних отделах полости носа, что затрудняет проведение подобного вмешательства. В последнее время, с развитием трансфеморальной катетеризации сосудов по Сельдингеру, для остановки НК из системы наружной сонной артерии стали практиковаться эндоваскулярные вмешательства. По данным литературы, в последнее время рекомендуется применение эндоскопического лигирования или клипирования дистальных отделов a. maxillaris и a. ophtalmica, в частности клиновидно-небной и этмоидальных артерий.

Оперативная хирургия: конспект лекций И. Б. Гетьман

4. Перевязка артерий

4. Перевязка артерий

Перевязка артерий на протяжении может применяться не только как способ остановки кровотечения из поврежденного сосуда, но и как метод его предупреждения перед выполнением некоторых сложных операций. Для правильного обнажения артерии с целью перевязки на протяжении необходимо выполнение оперативного доступа, для чего требуется знание проекционных линий артерий. Особо следует подчеркнуть, что для проведения проекционной линии артерии в качестве ориентира предпочтительнее использовать наиболее просто определяемые и не смещаемые костные выступы. Использование контуров мягких тканей может привести к ошибке, так как при отеке, развитии гематомы, аневризмы форма конечности, положение мышц могут измениться и проекционная линия будет неверна. Для обнажения артерии производится разрез строго по проекционной линии, послойно рассекая ткани. Такой доступ называется прямым. Его использование позволяет подойти к артерии кратчайшим путем, уменьшается операционная травма и время операции. Однако в ряде случаев использование прямого доступа может привести к осложнениям. Во избежание осложнений разрез для обнажения артерий делается несколько в стороне от проекционной линии. Такой доступ называется окольным. Применение окольного доступа усложняет операцию, но в то же время позволяет избежать возможных осложнений. Оперативный прием остановки кровотечения способом лигирования артерии на протяжении исключает выделение артерии из влагалища сосудисто-нервного пучка, и ее перевязку. Во избежание повреждений элементов сосудисто-нервного пучка предварительно в его влагалище вводят новокаин с целью «гидравлического препарирования», а вскрытие влагалища производят по желобоватому зонду. Перед наложением лигатур артерию тщательно выделяют из окружающей ее соединительной ткани.

Однако перевязка крупных магистральных артерий не только останавливает кровотечение, но и резко сокращает поступление крови к периферическим отделам конечности, иногда жизнеспособность и функция периферического отдела конечности существенно не нарушается, но чаще вследствие ишемии развивается некроз (гангрена) дистальной части конечности. При этом частота развития гангрен зависит от уровня перевязки артерий и анатомических условий, развития коллатерального кровообращения.

Из книги Избранное автора Абу Али ибн Сина

О разрезании артерий Артерии разрез тогда показан, Когда грозит разлиться жидкость глаза, И делают еще разруб двойной При очень сильной боли головной. Если при этом не сочится кровь, Разрежь, и все, что надо, приготовь Для перевязки. Отсекай порой Сосуда часть. Затем вином

Из книги Шокирующая правда о воде и соли автора Патриция Брэгг

КАК БОРОТЬСЯ С ЗАТВЕРДЕНИЕМ АРТЕРИЙ Настройтесь на то, что в качестве питьевой воды вы будете использовать только дистиллированную воду. Если вы не можете получать такую воду от коммунальных служб, попытайтесь поискать ее в аптеках. Как правило, аптеки готовят

Из книги Нервные болезни автора М. В. Дроздова

17. Проявления поражения основной, позвоночной артерий и артерий мозгового ствола и среднего мозга Она дает ветви к мосту мозга (варолиеву мосту), мозжечку и продолжается двумя задними мозговыми артериями. Полной закупорке (тромбозу) артерии предшествуют многократные

Из книги Оперативная хирургия автора И. Б. Гетьман

10. Способы окончательной остановки кровотечения. Перевязка сосудов в ране Наиболее часто для окончательной остановки кровотечения применяется наложение лигатур на концы сосудов, есть перевязка сосудов в ране. В большинстве случаев на конец сосуда накладывается одна

Из книги Оперативная хирургия: конспект лекций автора И. Б. Гетьман

3. Перевязка сосудов в ране Наиболее часто для окончательной остановки кровотечения применяется наложение лигатур на концы сосудов, есть перевязка сосудов в ране. В большинстве случаев на конец сосуда накладывается одна лигатура. При остановке кровотечения из крупных

Из книги Практическая гомеопатия автора Виктор Иосифович Варшавский

Поражение артерий конечностей Арника 3Х, 3, 6 - средство, избирательно действующее на мышцы (сосудистая стенка) и капилляры.Купрум 3, 6 - боли спастического и судорожного характера в пораженной конечности, синюшная окраска кожи пораженной конечности.Купрум арсеникозум 3, 6

Из книги Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер автора Аркадий Львович Верткин

Из книги Хирургические болезни автора Александр Иванович Кириенко

Тромбоэмболия легочных артерий Необходимо знатьОбщие вопросы. Определение понятия. Распространенность тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА), значение для клинической практики.Этиология и патогенез. Источники ТЭЛА, причины развития. Патогенез и характер

Из книги Ишемическая болезнь сердца. Жизнь продолжается автора Елена Сергеевна Киладзе

Шунтирование коронарных артерий Суть этой операции – восстановление кровотока за счет обхода суженного участка. Для этого к пораженной коронарной артерии пришивают так называемый шунт – участок собственного сосуда пациента (вены или артерии). Другим концом шунт

Из книги Диагностика заболеваний по лицу автора Наталья Ольшевская

Атеросклероз (отвердение артерий) Атеросклероз – это процесс образования бляшек, состоящих из жира и холестерина. Бляшки возникают на внутренней стенке артерий, и артерии становятся твердыми. Атеросклероз вызывает многие сердечно-сосудистые нарушения, включая

Из книги Чай, травяные настои, чайный гриб. Лекарства от всех болезней автора Ю. Н. Николаева

Сердечные болезни. Закупорка артерий Полностью излечить сердечные болезни довольно сложно, но помочь своему сердцу бороться можно с помощью настоя чайного гриба на вереске, пустырнике, наперстянке, белозоре болотном, клопогоне даурском, иначе именуемом еще

Из книги Рак, лейкемия и другие, считающиеся неизлечимыми, заболевания, которые лечатся естественными средствами автора Рудольф Бройс

Обызвествление артерий (склероз) От склероза следует пить от одной до двух чашек холодного настоя тысячелистника в день, глотками. Одну-две щепотки тысячелистника настаивать, а одной-двух чашках горячей воды. Рекомендуется также съедать три раза в день по чайной ложке

Из книги Лечение капилляров: практика исцеления автора Олег Анатольевич Мазур

Глава 9. ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ М., 67 лет, Сосновый Бор. До лечения: «облитерирующий эндартериит». Принимал белые и желтые скипидарные ванны, всего 28 ванн. Результат: «Исчезла боль в ногах, начал ходить с палочкой».Валерий Хатьянович, 63 года, Москва. До лечения: «облитерирующий

Из книги Избавься от боли. Боль в области сердца автора Анатолий Ситель

Вибромеханическая реканализация при окклюзиях артерий нижних конечностей (восстановление проходимости при закупорке артерий вследствие атеросклероза и других заболеваний) Показания к применению методаЗаболевания сосудов нижних конечностей, сопровождающиеся их

Из книги 155 рецептов для здоровья сосудов автора А. А. Синельникова

Из книги 700 важных вопросов о здоровье и 699 ответов на них автора Алла Викторовна Маркова

Заболевания сердца и артерий Аритмия сердечная 300. Периодически возникают перебои в сердце, кажется, что оно то останавливается, то колотится как бешеное. Что это такое?Это аритмия, появляющаяся при заболеваниях центральной и вегетативной нервной системы, а также при

Показания: ранения сосуда и его ветвей, аневризмы, обширные оперативные вмешательства на лице.

Разрез по переднему краю гр-кл-сосц мышцы от угла нижней челюсти книзу на 6-7 см. рассекают кожу, п/к клетчатку, пов-ую фас-ю, п/к мышцу шеи, 2-ую фасцию, отводят кнаружи гр-кл-сосц мышцу, разъединяют клетчатку, отыскивают наруж сонную артерию в глубине раны м/у лицевой веной и подъязычным нервом. Изолируют и перевязывают артерию.

Коллатерали: анастомозы м/у: 1. ветвями правой и левой наружных сонных артерий 2. сис-ми подключичной и наружной сонной артерий на стороне операции 3. ветвями a.ophthalmica, a.temporalis superficialis и a.facialis.

Осложнения: тромбоз внутренней сонной артерии.

БИЛЕТ 37

Основное направление науч.деят-ти Виктора Николаевича Шевкуненко и его последователей- создание ими типовой и возрастной вариационной анатомии человека. Согласно учению В.Н.Шевкуненко, строение и топография органов человека, с одной стороны, не являются постоянными и меняются с возрастом, с другой- индивидуальные и возрастные варианты поддаются систематизации, м.б. объединены в несколько типов и распознаны на основании внешних признаков. Рез-ом применения учения в клинич. практике явилась разработка им и его учениками ряда оперативных доступов к различным органам с учетом типовых и возрастных топографоанатомических особенностей больного. В.Н.Шевкуненко установил возм-ть 2-х типов ветвления крупных артериальных стволов- магистрального и рассыпного-, что имело большое практическое значение. В.Н.Шевкуненко создал школу топографоанатомов, представителями кот. явл-ся: А.В.Мельников, П.А.Куприянов, С.С.Михайлов и др.

Топография сердца

Голотопия: правая гр.(верх.полоя вена и правое предсердие) идет дугообразно от верх.края 3-его реберного хряща до нижнего края 5-го реберного хряща на расстоянии 2 – 2.5 см кнаружи от правой стернальной линии.

Нижняя гр.(ПЖ и частично ЛЖ) – от нижнего края 5-го реберного хряща косо влево и вниз над основанием мечевидного отростка к 5-му левому м\реб промежутку.

Левая гр.(легочная арт, ушко ЛП и ЛЖ) – от нижнего края 1-го ребра у места прикреп-я его к грудине до верхнего края 2-го ребра на 2см левее края грудины, на уровне 3-го ребра 2 – 2.5см кнаружи от края грудины, ниже на 1 – 1. 5 см кнутри от среднеключич линии до 5-го м\ р

Синтопия: передняя пов-ть (часть ПП с ушком, конеч отд верх полой вены, ПЖ и ЛА, продольная борозда сердца, ЛЖ с верхушкой, ЛУ) частисно прилежит к грудине и реберным хрящам отделяясь от них перикардом. С боков отделена от гр клетки реберно – медиаст. Sin и передними краями легких. Задняя повер-ть (ПП, часть ЛП и ЛЖ) отделена перикардом от органов заднего средостения. Нижняя поверх-ть (ЛЖ, часть ПЖ и ПП) отделена перикардом и диафрагмой от левой доли печени и желудка.

Холедохотомия и холедохостомия. Показания: ревизия желчных протоков путем их зондирования, дренирование, воспалительный процесс, удаление камней. Перед операцией- холангиография. Техника. Вскрывают брюшную полость. Находят печеночно-двенадцатиперстную связку, рассекают ее передний листок. На печеночный и пузырный протоки- лигатуры. Рассекают переднюю стенку холедоха на 1-1,5 см, по направлению к ДПК вводят зонд. Если камень- в нижнем отделе протока, его проталкивают в ДПК. Если камень ущемлен в фатеровом сосочке, делают трансдуоденальную холедохотомию- вскрывают переднюю стенку нисходящего отдела ДПК и рассекают устье протока. Когда камни извлечены, в проток вводят дренаж по Вишневскому, фиксируют его 2-мя кетгутовыми швами. Дренаж ч/з 16-18 дней удаляют.

Шов печени. Показания: открытые и закрытые повреждения печени, заключительный этап резекции печени. Техника. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом с добавлением поперечного к правой реберной дуге. Удаление сгустков крови. Частичное экономичное иссечение нежизнеспособных участков печени. Раневую пов-ть окутывают куском сальника, затем рану стягивают узловыми кетгутовыми швами, проводимыми ч/з ткань сальника. В рану печени м/у швами вводят дренажную резиновую трубку, обернутую слоем марли. Дренаж выводят ч/з специальное отверстие, сделанное под краем реберной дуги по подмышечной линии. Перед зашиванием брюшную полость тщательно очищают от крови и желчи.

БИЛЕТ 38

Учение о фасциях.

Фасция – это соединительнотканная оболочка различного строения и выраженности, покрывающая главным образом мышцы, а также прочие анатомические образования. 2 вида фасций: поверхностная и собственная. Поверхностная – листок разной степени толщины, выстилающая изнутри подкожную жировую клетчатку, делая поверхностный слой подвижный по отношению к собственной фасции. Образует футляры для анатом. образований, расположенных в подкожной жировой клетчатке (вены, артерии, нервы, лимф узлы, мимические мышцы, внутренние органы). Собственная – обычно связана с костями, формирует футляры, листки, перегородки, апоневрозы. Представлена несколькими листками. Собственная фасция срастается с плоскими сухожилиями, составляет с ними единую анатом структуру. Клетчаточное пространство (фасциальное)- заполненное клетчаткой пространство м/у листками фасции или м/у листком фасции и анатом обр-ем. Его частными случаями являются клетчаточные щели, каналы и костно-фиброзные ложа. Клетчаточная щель – пр-во, расположенное м/у органом и покрывающей его фасцией. Каналы – обычно образованы не только фасцией, но и др плотными соед/тк образованиями (связками, костями и др), иногда мышцами. Костно-фиброзные ложа (фасциальные, мышечные ложа) расп-ся в обл конечностей. Они обычно ограничены собственной фасцией, ее перегородками к кости и костью. Межфасциальная жировая клетчатка заполняет клетчаточное прост-во м/у фасциальными футлярами анат-х образований. Она также м/б расположена между фасц-ми футлярами, анат-ми обр-ми и пристеночной фасцией.

Белая линия живота. Она образуется за счет перекре­щивающихся сухожильных пучков шести широких мышц живота (трех с пра­вой и трех с левой стороны). Белая линия отделяет обе прямые мышцы и на­правление ее соответствует срединной линии тела.

Белая линия тянется от мечевидного отростка до симфиза, причем выше пупка она имеет вид полосы, ширина которой уве­личивается по направлению к пупку. Ниже она суживается, но ста­новится толще. Вблизи лобка она целиком распо­лагается впереди прямых мышц живота, так что обе мышцы в этом месте соприкасаются, будучи отделены тонкой фасциальной пере­мычкой. В белой линии живота имеются сквозные (проникающие через всю толщу ее до брюшины) щелевидные промежутки. Через них проходят сосуды и нервы или жировая ткань, связывающая предбрюшинную клет­чатку с подкожной. Эти щели могут служить местом выхода грыж, называемых грыжами белой линии.

Пупок. По своему положению он почти соответствует середине расстояния между верхушкой мечевидного отростка и верхним краем симфиза. В большинстве случаев положение пупка отвечает уровню межпозвонкового диска,
отделяющего III поясничный позвонок от IV, или телу IV поясничного позвонка. Пупок представляет собой втянутый рубец, образовавшийся на месте пу­почного кольца. Под этим кольцом понимается отверстие, окаймленное апоневротическими волокнами белой линии живота. Через отверстие в период внутриутробного развития проходят три сосуда и мочевой проток: по нижней полуокружности кольца располагаются две пупочные артерии и мочевой про­ток, на верхней полуокружности - пупочная вена. В дальнейшем эти образования запустевают и превращаются в связки: - в срединную пу­почную связку, пупочные артерии - в латеральные пупочные связки, а пупоч­ная вена - в круглую связку печени. После отпадения пуповины пупочное кольцо затягивается рубцовой тка­нью (так называемый пупочный рубец). При этом в нижний половине кольца пупочный рубец, тесно сращенный с тремя из упомянутых связок, представля­ется значительно более плотным, чем в верхней его половине, где рубец оста­ется более податливым.

Слои, образующие пупок, состоят из тонкой кожи, сращенной с рубцовой тканью, пупочной фасции и брюшины. Здесь нет ни подкожной, ни пред брюшинной клетчатки. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ По срединной линии проводят вертикальный разрез, начиная его на несколько сантиметров выше пупка, обходят последний полуовалом слева и далее разрез ведут снова по срединной линии на протяжении нескольких сантиметров ниже пупка. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии. Получившийся лоскут отпрепаровывают слева направо, отделяя кожу пупка от стенки мешка. Отделение следует произ­водить осторожно, чтобы не оставить кожу чересчур тонкой или не прорезать ее. После отпрепаровки кожного лоскута производят выделение грыжевого мешка по направлению к его основанию, пока не станут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Стенку мешка отделяют на всем протяжении от кольца; после этого мешок вскрывают и, отступя на 1 - 1,5 см от края кольца, отсе­кают. Если при вскрытии мешка был обнаружен припаянный сальник, его перевязывают и отсекают дистальнее места перевязки. Отверстие брюшины зашивают непрерывным кетгутовым швом. Края пупочного кольца соединяют в поперечном направлении крепкими узловыми шелковыми швами. Лос­кут кожи укладывают на место и зашивают кожный разрез узловыми шелко­выми швами.

При больших застарелых пупочных грыжах мешок иссекают вместе с пупком и окружающей кожей. Для этого грыжевое выпячивание очерчивают свер­ху и снизу двумя сходящимися по сторонам полуовальными разрезами. Полу­чившиеся кожные лоскуты отпрепаровывают от подлежащего апоневроза до грыжевого кольца и обнажают основание мешка; мешок вскрывают и рассека­ют по всей его окружности. Осторожно отделив припаянные к внутренней по­верхности мешка органы, его удаляют вместе с отпрепарованной кожей. Далее производят ушивание брюшины и пластику грыжевого кольца, как указано вы­ше. ОПЕРАЦИЯ ПРИ ГРЫЖЕ БЕЛОЙ ЛИНИИ Техника операции. Над местом грыжевого выпячивания производят попе­речный или продольный разрез кожи. В подкожножировом слое легко обнару­живается жировик, заключающий (не всегда) тонкостенный брюшинный ме­шок. Захватив жировик кровоостанавливающим зажимом или анатомическим пинцетом, осторожно вылущивают его из окружающей подкожной клетчатки до его ножки, уходящей в отверстие апоневроза белой линии. Края грыжевого отверстия тщательно обнажают, чтобы они были четко видны, и надсекают их с обеих сторон. Жировик вытягивают и рассекают ножницами, пока не стано­вится видна стенка мешка, который вскрывают; если в мешке имеется сальник, его вправляют в брюшную полость: жировик с мешком прошивают тонкой нит­кой или перевязывают у основания, а дистальную часть отсекают: культю по­гружают под апоневроз. Края апоневротического отверстия соединяют узловы­ми шелковыми швами и накладывают швы на кожу.

П.Х.О Ч/М РАНЕНИЙ Следует учитывать форму раны, ее расположение, радиальное направление хода сосудов и нервов, косметические результаты. Разрез обычно окаймляющий или дугообразный. При повреждении только мягких тканей иссечение раны покровов черепа производят послойно для сохранения надкостницы, если она не повреждена и нет данных о травме кости. Излишнее удаление надкостницы может быть причиной остеомиелита. Если установлен дефект кости, иссечение краев раны мягких тканей производят сразу во всю глубину до кости. Обильное кровотечение из сосудов мягких тканей останавливают вначале прижатием пальцем краев раны к кости, а затем сосуды коагулируют или перевязывают. Подготовка больного. Волосы сбривают от раны к периферии, кожу вокруг раны обмывают мыльной водой, протирают эфиром, смазывают йодной настойкой. При закрытой травме черепа и наличии признаков повышения внутричерепного давления предварительно производят люмбальную пункцию.

Техника операции . Рассекают кожу и апоневроз вокруг раны в пределах здоровых тканей. При наличии загрязненных подкожных карманов необходимо их вскрыть. Тщательный гемостаз кожной раны, обнажают кость и по краю ее дефекта рассекают надкостницу. Приступают к обработке костной раны. Удаляют отломки наружной пластинки, а затем внутренней. Раны мозга нельзя промывать пенициллином, так как это может повлечь за собой появление эпилептических припадков. Рану кожи при не проникающих ранениях зашивают наглухо.

БИЛЕТ 39

Сосудисто-нервный пучек. Первоначально сосудистая сисетма построена в виде сети, которая путем слияние одних частей и обратного развития (редукции) других преобразуется в отдельные стволы. Если основные артериальные стволы делятся на многочисленные ветви, называют рассыпная форма сосудов. Когда сосуд имеет вид одиночного ствола, говорят о магистральной форме сосудов. Аналогично и при венозных сплетениях. Нервы также, как и кровеносные сосуды. Аксоны нервных клеток, идущие в составе периферических нервов, могут достигать конечной территории различными путями, т.е.в составе разных нервов. Наблюдаются случаи так называемого замещения зон иннервации, когда территория, в которой обычно распространяется какой-либо нерв. Получает иннервацию из другого источника. В ходе периферических нервов нередко образцются зоны перекрытия, когда один нерв заходит на другую территорию, перекрывает своими конечными ветвями ветви второго. Если наблюдантся значительный обмен волокнами как в зоне перекрытия, так и выше нее, то говорят об образовании сложного нервного комплекса, под нервным комлексом понимают систему нервов, обладающих общностью происхождения из одних и тех же сегментов СМ.

Гортань расположена на уровне С5-С6 различают 3 отдела: верхний (преддверие), средний (межсвязочное пространство), нижний (подсвязочное пространство). Имеет вид песочных часов. Обладает значительной подвижностью. На боковых стенках гортани между ложной и истинной голосовой связками есть щели- желудочки гортани, полости которые заканчиваются слепым мешочком. Кровоснаб : ветвями верхней и нижней щитовидной артерией. Иннервируется ветвями симпатическрго и блуждающего нервов. Лимфоотток в глубок шейн лимфоузлы. Трахея расположена С7 -Th 2. 2 отдела: шейный и грудной. Спереди перешеек щитовидной железы, и клетчатое пространство с венами и лимфоузлами, с боков - доли щитовидной железы и общие сонные артерии, сзади пищевод. Кровоснабжение - нижн щитовидная артерия. Иннерв возвратные нервы.

Операции при ранениях живота. Ушивание ран кишечника Кисетным швом, Z-образным швом, Двухрядным швом (Шмидена+Ламбера)

БИЛЕТ 40

Коллатеральное кровообращение осущ-ся главным образом ч\з сущ-ие в норме анастомозы м/у ветвями различных артериальных стволов, т.к. вновь образованные коллатералинач-т функц-ть не ранее чем ч/з 60-70 дней. Слабо выраженные пути окольного кровообращения в нормальных условиях значительно усиливаются после перевязки сосудов и становятся основным источником кровоснабжения ниже места перевязки сосуда. Коллатерали развиваются преимущ-но в мышцах. Поэтому при значительных разрушениях мягких тканей возрастает опасность гангрены. Два вида межсосудистых анастомозов: внутрисистемные и межсистемные. Внутрисистемные анастомозы (короткие пути) обеспечивают связь в пределах ветвей одного крупного сосуда. Например. Анастомозы м\у a.circumflexa humeri posterior и a.profunda brachii; м/у a.profunda brachii и a.reccurens radialis. Межсистемные анастомозы (длинные пути) связывают ветви различных крупных артерий, являющихся основными источниками кровоснабжения. Например. Анастомозы м/у ветвями a.subclavia и a.axillaris ч/з a.suprascapularis; анастомозы м\у a.iliaca interna и a.femoralis ч/з a.glutea inferior и a.circumflexa femoris lateralis. Существуют более отдаленные межсистемные анастомозы.

Бедренная артерия и вена выполняют сосудистую лакуну не целиком, лишь в пределах двух наружных ее третей. Внутренняя треть сосудистой лакуны, соответствующая промещутку между бедренной веной и лакунарной связкой, носит название бедренного кольца (здесь находится лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова). Спереди бедренное кольцо отграничено паховой связкой, сзади – гребешковой связкой, изнутри – лакунарной связкой, снаружи – влагалищем бедренной вены. Со стороны париетальной брьшины бедренному кольцу соответствует ямка, расположенная под паховой связкой, на той же вертикали, что и внутренняя паховая ямка, расположенная над пупартовой связкой. Ширина бедренного кольца определеяется между бедренной и лакунарной связкой. У женщин размеры больше, чем у мужчин, что и объясняет тот факт, что бедренные грыжи значительно чаще у женщин, чем у мужчин. В случа выпячивания брюшины на месте бедренного кольца и выхожденим внутренностей образуется бедренная грыжа, путь прокладываемой этой грыжей называется бедренным каналом – это промежуток между овальной ямкой и бедренном кольцом, имеющий направление по оси тела. Какнал имеет треугольную форму, стенки: серповидный край широкой фасции – спереди, гребешковая фасция – сзади и изнутри, влагалище бедренной вены – снаружи. Слои покрывающие грыжевой мешок, состоят из кожи с подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией и подбрюшинного жира. Общим анатомическим признаком бедренных грыж является выхождение их под паховой связки; в этом же заключается их основной отличие от паховых грыж, выходящих под паховой связкой.

Резекция тонкой кишки – Показания: опухоли, гангрена, ущемленные грыжи, тромбоз, огнестрельные ранения. Наркоз, местная анестезия. Техника: разрез по срединной линии живота, на 2-3 см от лобка, + выше пупка. Участок тонкой кишки выводят в рану и изолируют марлевыми салфетками. Намечают границы резекции в пределах здоровой ткани. Отделяют резецированный участок от брыжейки, перевязав сосуды. На оба конца удаляемой части кишки накладывают по раздав. зажиму, на концы остающейся части кишки- по эластическому жому, затем на одном конце отсекают кишку по раздав. жому и делают культю, ушив ее просвет сквозным непрерывным швом (скорняжный шов Шмидена). После удаления резецированной кишки формируют 2 –ю культю и приступают к наложению бокового анастомоза . На отрезки кишки накладывают эластические кишечные жомы. Стенки кишечных петель на протяжении 8 см соедин. др с др рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу (чистый) на расстоянии 0,5 см. Отступя 0,75 см от линии швов рассекают стенку кишки ч/з все слои параллельно линии швов, удлиняют разрез в обе стороны. Так же вскрывают просвет 2 киш. петли. Приступают к сшиванию внутренних краев непрерывным обвивным кетгутовым швом (шов Жели), через все слои. Наружные губы соединяют этой же ниткой вворачивающимся швом Шмидена (2-й грязный шов). Т.о., просвет кишечных петель закрывается и заканчивается инфицированный этап операции. Накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов (2-ой чистый шов),проколы делают отступя 0,75 см от грязного шва. Слепые концы культи во избежание их инвагинации фиксируют несколькими швами к стенке кишки. Узловыми швами закрывают отверстие в брыжейке, проверяют пальцами проходимость анастомоза, киш. петли вводят в брюшную полость, разрез брюшной стенки послойно зашивают. Концевой анастомоз . Отсечение участка тонкой кишки производят по косой линии. Киш. петли прикладывают др. к др. концами и соединяют, отступя 1 см от линии срезов, шелковыми серозно-мышечными швами-держалками. Накладывают 2-хрядный киш. шов на передние и задние губы анастомоза. Также сущ-т анастомоз «конец в бок».

БИЛЕТ 41

Портокавальные ангиоанастомозы между воротной и нижней полой венами отводят кровь в нижнюю полую вену, уменьшают давление в воротной вене и устраняют главную опасность(кровотечение из расширенных пищеводных или прямокишечных вен). К операциям этого типа относится: наложение соустья между воротной и нижней полой венами, между верхней брыжеечной и нижней полой венами, между селезеночной и левой почечной венами. Портокавальные анастомозы применяют особенно при внепеченочной блокаде. Создание портокавальных органоанастомозов заключается в исскуственном спаянии органов портальной системы с тканями и органами, отдающими кровь в систему полых вен. Так, в результате сшивания образуются спайки между печенбю, сальником и диафрагмой (оменто-гепато-диафрагмопексия), между сальником и почкой (оменторенопексия); сюда же относится сшивание сальника с париетальной брюшиной (операция Тальма).

Глубокая область лица.

1Границы : спереди и латерально – медиальная поверхность ветви нижней челюсти с венечным отростком, сухожилием височной мышцы; сзади и медиально – бугор верхней челюсти, тело и латеральный крыловидный отросток основной кости, медиальная крыловидная мышца.

2Костно-мышечная онова области: а) верхняя и нижняя челюсти, основная кость, б) крыловидные мышцы (медиальная крыловидная мышца (начало – латеральный крыловидный отросток основной кости; пркрепление – внутренняя поверхность угла нижней челюсти); латеральная крыловидная мышца (начало – тело клиновидной кости; прикрепление – суставной отросток нижней челюсти)).

3Содержимое области: а) клетчатка; б) глубокие лимфатические узлы; в) клыловидное венозное сплетение; г) ствол верхнечелюстной артерии и его ветви; д) нижнечелюстной нерв с ветвями; е) верхнечелюстной нерв с ветвями; ж) внутренняя яремная вена; з) внутренняя сонная артерия; и) IX, X, XI, XII пары ЧМН.

4Клетчаточное пространство: а) височно-крыловидное (заключено между височной и латеральной крыловидной мшцами; содержит крыловидное венозное сплетение, верхнечелюстную артерию с отходящими средней обочечной артерией, нижнй альвеолярной артерией, глубокими височными артериями); б) межкрыловидное (заключено между латеральной и медильной крыловидными мышцами; связано с височно-крыловидным пространством; содержит верхнечелюстную артерию с отходящими ветвями: щечной, верхней альвеолярной, крыловидной, клиновидно-небной; нижнечелюстной нерв с отходящими ветвями: ушно-височной, нижний альвеолярной, язычной, щечной, височными, небной); в) переднее окологлоточное (заключено между медиальной крыловидной мышцей и боковой стенкой носо-ротоглотки; связано с межкрыловидным пространством; содержит лимфоузлы, глоточный отросток околоушной слюнной железы; переходит в околопищеводное пространство шеи); г) заднее окологлоточное (заключено между медильной крыловидной мышцей, предпозвоночными мышцами с фасцией и боковой стенкой носо-ротоглотки; содержит внутреннюю сонную артерию, внутреннюю яремную вену 9-12 пары ЧМН, симпатический ствол; переходит в клетчатку влагалища основного сосудисто-нервного пучка шеи); д) позадиглоточное (разделено на правый и левый отделы; заключено между предпозвоночной фасцией и задней стенкой носо-ротоглотки; внизу переходит в ретровисцеральную клетчатку шейного отдела пищевода).

5Послойное строение (латерально - медиально) по линии от середины заднего края ветви нижней челюсти до скуловой дуги: а) внутренняя поверхность ветви нижнй челюсти, венечный отросток и сухожилие височной мышцы; б) височно-крыловидная клетчатка; в) крыловидное веносзное сплетение; г) ствол верхнечелюстной артерии и его ветви (ветви, проходящие в височно-крыловидной клетчатке: средняя оболочечная, височные и клиновидно-небная артерии); д) межкрыловидная клетчатка (ветви, проходящие в межкрыловидной клетчатке: нижняя луночковая, щечная, верхняя луночковая артерии); е) ветви нижнечелюстного нерва: нижний луночковый – язычный с барабанной стунной – щечный; ж) латеральная крыловидная мыщца; з) нижнечелюстной нерв и начало формирования его ветвей: ушно-височный, ушной, глубокие височные, нижний луночковый, язычный и барабанная струна (вкусовая ветвь лицевого нерва); и) ушной ганглий и овальное отверстие основания черепа (парасимпатичекие волокна 9 и 10 пар ЧМН); к) бугор верхней челюсти. клиновидно-небная артерия, верхние луночковые нервы, крылонебная ямка с крынонебным ганглием (в нервном узле формируется постганглионарные волокна 2-й и 3-й ветвей 5, 7 и 10 пар ЧМН); л) латеральный крыловидный отросток клиновидной кости, нижняя глазничная щель, крыловидный канал, клиновидно-небное отверстие (пропускает в полость носа обноименную артерию); м) круглое отверстие основания черепа с верхнечелюстным нервом (отдает верхние луночковые нервы).

6Источники инфицирования глубокой области лица: а) околоушная слюнная железа; б) зубы верхней челюсти; в) зубы нижней челюсти; г) кости верхней челюсти (гайморова полость); д) кость нижней челюсти; е) полость носа; ж) полость глазницы; з) щечная область; и) небные миндалины.

7Пути распространения инфицированного содержимого из глубокой области лица: а) в подапоневротическое пространство височной области (из височно-крыловидной клетчатки); б) в околоушно-жевательную область (слюнную железу); в) в глазницу (из клетчатки крылонебной ямки через нижнюю глазничную щель); г) в ретровисцеральное клетчаточное пространство шеи; д) в перивисцеральное клетчаточное пространство шеи; е) к основанию задней и средней черепной ямки.

Показания: острый приступ аппендецита, в первые часы после начала приступа, а при хроническом аппендеците – в холодном периоде. Техника операции по Мак Бурнею-Волковичу. Разрез длинной 8-10 см проводят на границе наружной трети линии, соединяющий переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком, разрез идет перпендикулярно к этой линии. После вскрытия брюшной полости приступают к отысканю червообразного отростка, для этого в рану выводят слепую кишку вместе с концевым отделом подвздошной кишки. Слепую кишку распознают по ее расположению, сероватой окраске, по наличию мышечных лент. Отличием слепой кишики от сигмовидной и поперечноободочной кишки служит отсутствие брыжейки и жировых привесков. Варианты расположения
червеобразного отростка по отношению к брюшине: Частично внутрибрюшное расположение отростка, Полностью забрюшинное расположение отростка.

Некоторые из возможных фиксированных положений червеобразного отростка в брюшной полости: 1К желчному пузырю, 2. К правой почке, 3. К корню брыжейки, 4. К подвздошной кишке, 5. К паховой и бедренной грыже, 6. К сигмовидной кишке, 7. К прямой кишке, 8. К матке, 9. К мочевому пузырю. Чевеобразный отросток оттягивают чтобы отчетливо была видна вся его брыжейка.

Аппендэктомия.Этапы операции: Наложение зажимов (Кохера) на брыжейку аппендикса; Перевязка сосудов и отсечение брыжейки от отростка; Осечение брыжейки отростка; Наложение лигатуры на основание аппендикса и наложение на купол слепой кишки серозно-мышечный кисетный шов; Отсечение отростка дистальнее лигатуры; Погружение отростка в кисетный шов. Брюшную полость проверяют не накапливается ли в ней кровь, затем брюшину зашивают непрерывным кетгутовыми швами нетуго стягивают поперечную и внутреннюю косую мышцы и 5- 6 швами – апоневроз наружной косой мышцы. Далее зашивают подкожно жировую клетчатку и кладут узловые швы на разрез кожи.

При фиксации отростка спайками глубоко в подвздошной ямке удаление его может быть произведено ретроградным путем. Для этого в брыжейке у основания отростка делают отверстие, затем пересекают, не отделяя от брыжейки и спаек. Слепую кишку отводят в сторону и выделют отросток от основания к верхушке.

Лигатурный метод удаления отростка. Производят аппендоктомию обычным путем, но культю отростка в кисет не погружают, а только перевязывают.

Наиболее частая локализация аппендикулярных абсцессов: 1Ретроцекальный; 2В правой подвздошной ямке; 3В полости малого таза.

Доступ по Пирогову – внебрюшинно, параллельно гребню подвздошной кости.

Пути распространения гноя при остром аппендиците:1.Передний абсцесс2.Внутрибрюшинный боковой3.Правый подвздошный4.Тазовый5. Поддиафрагмальный6.Подпеченочный7.Левый подвздошный.

1. Гнойный параколит; 2. Паранефрит; 3. Поддиафрагмальный; 4. Правый подвздошный; 5. Подвздошной ямки; 6. Тазовая флегмона.

Эндоскопическая аппендэктомия. Этапы операции: После инсуфляции в брюшную полость углекислого газа и выделения брыжейка аппендикса и аппендикулярная артерия пересекаются между двумя наложенными скобками до основания отростка; На основание аппендикса набрасывается эндопетля и пересекается дистальнее затянутой петли; У основания аппендикса делается дефект в брыжейке, через который отросток клипируется в три скобки; пересечение аппендикса между дистальными скобками и его отсечение диатермокоагуляцией по краю брыжейки.

БИЛЕТ 42

ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ

Область хирургии, занимающаяся пересадкой тканей и органов, и изучающая вопросы совместимости тканей и консервации тканей и органов.

Виды трансплантологии:

1) аутогенная – донор и реципиент – один и тот же человек

2) изогенная– 1-яйцевые близнецы

3) сингенная – родств-ки 1-ой степени

4) аллогенная – пересадка от человека к человеку

5) ксеногенная – пересадка от животных к человеку

6) протезирование органов и тк. с использованием синтетич. материалов, и др. неорг. вещ-тв.

Виды тканевой пересадки:

Свободная: трансплантация – перемещение с одного участка тела на др. или от одного организма к др.

Реплантация – пораженные тк. и органы пересаживают обратно на прежнее место.

Имплантация – переносят в близлежащую обл.

Несвободная: связанная или пластика на питающей ножке, предусматривает связь выкроенного тк. лоскута с исходным ложем до тех пор, пока перемещаемая часть не врастет в новое место.

Кожная пластика.

Чаще используют аутопластику кожи, ее свободный или несвободный вариант.

Свободная: способ Яценко – Ревердена; способ Тирша; способ Лоусона – Краузе.

Несвободная: предусматривает формирование лоскута кожи и п\кож клетч-ки, сохраняющая связь с материнской тк ч\з питающую ножку.

ПЛАСТИКА МЫЩЦ: испол-т для пломбировки костных полостей у больных с остеомиелитом и бронхиальных свищей. Регионарная пластика для закрытия дефектов брюшной ст., грыж белой линии живота и др.

ПЛАСТИКА СУХОЖИЛИЙ И ФАСЦИЙ: для вост-я утраченной ф-ии конечности, а также групп парализованных мышц. ФАСЦИИ- для укрепления капсулы сустава, замещения дефекта тв. мозг. обол, формирования искус-ого сфинктера прямой кишки.

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА: для вос-я утраченной ф-ии и косметической формы органа, устраняя дефект свода черепа или челюсти.

ПЛАСТИКА НЕРВОВ: сближение его концов и устранение причин, мешающих регенерации. Варианты операций 1 –й, 2-й шов, трансплантация нерва, невролиз.

ПЛАСТИКА СОСУДОВ: используют аутотрансп-ты (вены, артерии), синтетические протезы (дакрон, тефлон и др.).ОСЛОЖНЕНИЯ: РЕАКЦИЯ ТРАНСПЛ-ГО ИММУНИТЕТА (РТПХ) развив. у реципиента в течение 7–10 сут п/е пересадки и направлена на отторжение трансп–та. В РТИ основа Т-киллеры, реализуют макрофаги и Т - лимфоциты. С целью повышения эффек-ти трансп–ии проводится неспецифич. иммунодепрессия.

Блокада иммунокомпетенной системы реципиента антимитотическими агентами, ГК, антилимфоцитными сыворотками.1) замена гематолимфоидной системы реципиента путем тотального радиационного угнетения лимфоидной тк с последующей пересадкой костного мозга донора.2) селективная элиминация Т-киллеров с одновременной стимуляцией активности Т – супрессорных кл.

Локтевой сустав.

Проекция суставной щели соотв-т поперечной линии, проходящей на 1 см ниже медиального надмыщелка. Сустав образован плечевой, локтевой и лучевой костями, составляющими сложный сустав, имеющий общую капсулу. В нем различают 3 сустава: плечелоктевой, плечелучевой и проксимальный лучелоктевой. Блоковидная форма плечелоктевого сустава определяет основные движения в нем_ сгибание и разгибание. Цилиндрическая форма проксимального лучелоктевого сустава обусловливает движения только по вертикальной оси- пронацию и супинацию. Капсула локтевого сустава сзади менее прочная, чем спереди. Ее фиброзные волокна прикрепляются к надкостнице плеча спереди над лучевой и венечной ямками, сзади- над локтевой ямкой, а в боковых отделах- к основанию обоих надмыщелков. На предплечье капсула фиксируется по краям суставного хряща. Снаружи капсула укреплена боковыми связками, локтевой и лучевой коллатеральными связками и кольцевой связкой лучевой кости. С медиальной стороны капсула не защищена мышцами и прикрыта только собственной фасцией. Здесь же в задней медиальной бороздке к сумке сустава прилежит n.ulnaris. Под дистальным концом сухожилия 3-хглавой мышцы плеча находится просторный участок суставной полости, соответствующий fossa olecrani humeri (место для пункции). Кровоснабжение сустава- rete articulare cubiti, венозный отток по одноименным венам, отток лимфы в локтевые и подмышечные лимфатические узлы, иннервация- ветви nn.radialis, medianus и n.ulnaris.

ОПЕРАЦИИ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ:

Операции на толстой кишке отличаются от операций на тонкой. Тонкость и нежность стенки, худшее её питание, наличие зоны, не покрытой брюшиной, более инфицированное кишечное содержимое делают шов менее надежным. Вместо 2хрядного шва применяют 3хрядный: 1 внутренний и два серозно-мышечных, 3-й ряд м.б. заменен фиксацией к линии серозно-мышечного шва жировых подвесок.

РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ:

Показания: рак, завороты и инвагинации, сопровождающиеся омертвением, мегасигма – гигантская сигмовидная кишка, обширные травмы кишечника, свищи, язвенные колиты.

Обезболивание: наркоз или мест. анестезия.

РЕЗЕКЦИЯ ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ: Брюшную полость вскрывают срединным разрезом. Удаление слепой с концевым отделом подвздошной, ободочной (восх) и правого отдела поперечноободочной кишки. Мобилизуют правую половину поперечноободочной кишки, отсекают её и удаляют вместе с восходящей ободочной и концевым отделом подвздошной кишки. Просвет остающейся части поперечноободочной кишки ушивают 3-хрядным швом, а подвздошной- 2-хрядным, накладывают анастомоз м\у ними (бок в бок антиперистальтически)- илетрасверзоанастомоз.

ОДНОМОМЕНТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ: Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом. Сигмовидную кишку выводят в рану, ориентировочно в области пат. процесса. Первым моментом операции является клиновидное иссечение брыжейки соответственно удаляемому участку кишки. После пересечения брыжейки производят тщательную изоляцию брюшной полости марлевыми салфетками. Участки кишки, которые предполагается соединить анастомозом, прикладываются др. к др., по краям сшивают серозно-мышечными узлами швами – держателями, фиксирующими их в этом положении. Кишку пересекают поочередно на одном и другом конце в поперечном направлении, удаляют пораженный участок и соединяют просветы конец в конец.

ДВУХМОМЕНТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ ПО ГРЕКОВУ: Нижним срединным разрезом вскрывают брюшную полость и соединяют соустьем бок в бок колено кишки центральнее опухоли с коленом к периферии от нее. Делают второй косой разрез в левой подвздошной обл. и выводят туда участок с патологическим процессом, срединный разрез зашивают. Выведенную петлю фиксируют к краям боковой раны. Ч\з несколько дней перевязывают сосуды и рассекают брыжейку. Производят вне брюшной полости отсечение пораженного участка и закрывают получившиеся просветы кишки 3х рядным швом. Ч/з несколько недель культи самопроизвольно втягиваются в брюшную полость, после чего операционное отверстие м.б. закрыто.

НАЛОЖЕНИЕ КАЛОВОГО СВИЩА – КОЛОСТОМИЯ. Показания: кишечная непроходимость. Обезболивание- местная инфильтрационная анестезия. Техника. Брюшную полость вскрывают косым разрезом в левой подвздошной области. В рану выводят участок сигмовидной кишки длиной 8 см и вшивают его в отверстие, соединяя стенку кишки частыми узловыми шелковыми швами с пристеночной брюшиной. Просвет кишки вскрывают ч/з 2-3 суток.

ЦЕКОСТОМИЯ- наложение калового свища на слепую кишку. Брюшную полость вскрывают косым разрезом в правой подвздошной области. Слепую кишку выводят в рану, накладывают эластичный кишечный жом,. На стенку кишки накладывают кисетны

Наружную сонную артерию перевязывают при ранении самой артерии или крупных ее ветвей (aa.iingualis, facialis), травматической аневризмы, как предварительный этап при удалении злокачественных опухолей челюстнолицевой области (верхней челюсти, нижней челюсти, языка), при удалении метастазов в лимфатические узлы шеи (операция Крайла). Предварительная перевязка наружной сонной артерии предпринимается в ряде случаев и при удалении некоторых доброкачественных опухолей (артериальные кавернозные гемангиомы челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области, огромные адамантиномы нижней челюсти, проросшие в глубокие боковые отделы лица).
При профузных кровотечениях из полости рта, при удалении больших злокачественных опухолей челюстно-лицевой области часто перевязывают наружную сонную артерию одновременно с двух сторон. Двусторонняя перевязка и пересечение наружных сонных артерий показаны также у инопе- рабельных больных со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области, так как это является ценным паллиативным мероприятием, уменьшающим болевые ощущения и положительно сказывающимся на течении опухолевого процесса.
Положение больного при перевязке наружной сонной артерии - на спине с подложенным под плечи валиком, голова запрокинута назад и несколько повернута в противоположную сторону.
Обезболивание - инфильтрационная анестезия 0,5 % раствором новокаина с адреналином.
Разрез проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти до уровня щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу. Лежащую в верхнем отделе раны под платизмой наружную яремную вену отодвигают в сторону или перевязывают и пересекают. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ее пepeдний край освобождают анатомическим пинцетом, после чего мышцу тупым крючком оттягивают кнаружи. Таким же способом рассекают заднюю стенку влагалища, после чего для ориентировки пальцем прощупывают пульсацию сонной артерии. Осторожно расслаивают клетчатку и фасцию, покрывающие сосуды, выделяют расположенную над сонной артерией общую лицевую вену с впадающими в нее венозными стволами. Вену перевязывают и пересекают. Примерно на уровне щитовидного хряща обнаруживают бифуркацию и отходящую от нее наружную сонную артерию (рис. 293). Наружную сонную артерию узнают по отходящим от нее сосудам. Напомним, что от внутренней сонной артерии никаких сосудов не отходит.
Артерию осторожно отделяют от внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Артерию перевязывают между верхней щитовидной и язычной артериями. Толстую шелковую лигатуру иглой Дешана осторожно со стороны вены подводят под артерию, оставляя в стороне блуждающий нерв. При
кровотечениях артерию пережимают пальцами, под нее проводят узкую марлевую полоску, которой приподнимают артерию, временно останавливают кровотечение и обследуют вышележащие области.
При наличии воспалительных явлений в области сосудисто-нервного пучка шеи или вблизи него, а также при злокачественных опухолях лица и челюстей после перевязки сонной артерии двумя лигатурами всегда следует ее пересечь; это является лучшей гарантией от пролежней и последующего прорезывания лигатуры. При перевязке артерии более надежным является наложение на каждый конец по 2 лигатуры (в особенности на центральный конец).
Спорным является вопрос о необходимости одновременной перевязки вены, сопутствующей артерии.
А. В. Мельников при септических процессах в ранах считает противопоказанной одновременную перевязку вены с артерией по В. А. Оппелю.
После перевязки грудино-ключично-сосцевидную мышцу укладывают на место, накладывают погружные швы кетгутом и рану зашивают с оставлением в ней резинового дренажа.