Diagnostic différentiel du cancer de la thyroïde. Diagnostic différentiel du cancer et tumeur pulmonaire métastatique Diagnostic différentiel du cancer

Le diagnostic différentiel doit être effectué avec des processus inflammatoires aigus et chroniques, des abcès, une tuberculose pulmonaire, d'autres formations globulaires (tumeurs bénignes - kystes extrabronchiques, échinococciques, kystes de rétention, tuberculomes).

Abcès pulmonaire avant percée bronchique il faut différencier du cancer périphérique sans carie (rarement). Mais parfois, un abcès pulmonaire ressemble à un cancer périphérique. Différence : avant la percée dans la bronche, l'abcès donne une ombre uniforme ovale ou ronde. Contours flous de l'ombre (avec un abcès aigu), avec cancer périphérique, l'ombre est hétérogène, les contours sont bosselés, plus ou moins nets, il n'y a pas de clinique. Avec un abcès, une anamnèse, un tableau clinique correspondant. Dynamique de l'abcès sous l'influence du traitement.

Un abcès pulmonaire rompu avec cancer périphérique avec désintégration. Pour le diagnostic différentiel, la nature des parois externe et interne de la cavité, l'épaisseur des parois de la cavité, l'état du tissu pulmonaire environnant sont importants.

Dans le cancer périphérique, la tubérosité des contours de la formation elle-même, l'illumination au centre ont une forme irrégulière, la paroi est épaisse ou d'épaisseur inégale, le tissu pulmonaire environnant n'est pas modifié ou légèrement modifié. Avec un abcès pulmonaire, d'abord après une percée dans la bronche, jusqu'à ce que les masses nécrotiques soient rejetées, la paroi interne de la cavité peut être inégale, comme dans le cancer périphérique, mais elle s'éclaircit rapidement et la paroi interne devient plate - c'est caractéristique d'un abcès pulmonaire. Souvent, avec un abcès, la paroi externe est plane, c'est-à-dire un abcès se caractérise par une dynamique rapide sous l'influence du traitement (dynamique rapide de l'image de la cavité) et, finalement, une épaisseur de paroi uniforme. Quant au niveau liquidien horizontal, il peut également s'agir d'un cancer périphérique, en cas d'ambiguïté - une biopsie.

Tuberculose infiltrante en phase de carie et cancer périphérique avec carie. Avec la tuberculose, une cavité aux contours internes et externes assez clairs, des foyers de décrochage près de l'infiltrat ou dans d'autres parties des poumons, des données bactériologiques.

Avec tuberculose infiltrante sans carie(s'il se présente sous la forme d'un nœud) - fond tuberculeux, lobe supérieur, dynamique pendant le traitement, bacilles tuberculeux.

Avec une forme globulaire de pneumonie chronique

Parfois, il est impossible de distinguer le cancer. Avec la pneumonie sphérique, une forme irrégulièrement ronde de l'ombre n'est observée que dans une projection, dans une autre projection, elle prend la forme d'un triangle ou d'une forme moins ronde. Le cancer périphérique dans les deux projections conserve une forme sphérique plus ou moins régulière.

La structure de l'ombre dans la pneumonie chronique est hétérogène (comme dans le cancer périphérique), dans son contexte, plusieurs petites cavités de carie de forme irrégulière peuvent être déterminées, les cavités ne sont pas situées au centre, mais de manière excentrique. Les contours externes avec la pneumonie sphérique sont indistincts et inégaux, il peut y avoir un éclat des contours, comme dans le cas de la RP. Cette irrégularité et cet éclat sont dus aux cordons fibreux, mais les cordons sont rugueux, car le tissu pulmonaire environnant est sclérosé. Parfois, il existe même une tubérosité des contours, comme dans le cancer périphérique.

Les contours extérieurs de l'ombre dans le cancer périphérique sont plus distincts. Il n'y a pas de lumière bronchique sur le fond du ganglion cancéreux. Avec la bronchographie, la cavité de carie cancéreuse n'est pas contrastée, avec la pneumonie chronique, elle est contrastée.

La pneumonie globulaire est plus souvent qu'une alvéole d'infarctus, de nature thromboembolique. S'il y a des raisons sérieuses de penser à la pneumonie, vous pouvez la traiter pendant 30 à 40 jours, et s'il n'y a pas de dynamique, un examen bronchologique est nécessaire.

Avec une pneumonie aiguë. Clinique, dynamique rapide, diminution et augmentation rapides. Tumeurs intrapulmonaires (extrabronchiques) bénignes.

Les hamartochondromes prédominent parmi les tumeurs bénignes, moins souvent les adénomes. Les adénomes ressemblent à des hamartochondromes, sans calcification. Les tumeurs bénignes diffèrent des cancers périphériques des manières suivantes. Le plus souvent, ils étaient solitaires. La forme correcte est sphérique ou ovoïde, en forme de poire. Les contours sont clairs - lisses ou ondulés. La structure est homogène, il peut y avoir de la chaux avec des hamartomes. Pas de pourriture. Il n'y a pas de changements dans la plèvre et dans les poumons, le schéma pulmonaire autour est normal. Pas de piste, pas de l/nœuds. Pas d'augmentation ou augmentation lente. Si vous n'êtes pas sûr qu'il s'agisse d'un petit cancer ou d'une tumeur bénigne, il vaut mieux ne pas attendre, mais opérer.

Avec tuberculome

Les tuberculomes sont des infiltrats frais ou des caséoses à capsule. Le tuberculome ne survient jamais dans les segments antérieurs (3, 4, 5) ou est rare. Dans le cancer périphérique, toute localisation. Dans la plupart des cas, les tuberculomes (pendant les opérations) avaient une forme irrégulièrement arrondie. Contours irréguliers et ondulés. Dans 27 %, ils étaient associés à une denture. La clarté et l'imprécision des contours prédominent. Dans 96 % des cas, la structure le tuberculome était hétérogène en raison de la présence de caséose, de destruction, de fibrose, de chaux.

La calcification du tuberculome peut être désordonnée, en forme de coquille, éventuellement au centre et à la périphérie. La cavité de carie peut être centrale, mais le plus souvent le long de la périphérie (excentriquement), où va la bronche de drainage.

Le cancer, en règle générale, ne se calcifie pas, mais une tumeur peut se développer sur le site d'anciens foyers tuberculeux, puis on peut voir une calcification, mais c'est extrêmement rare. Les foyers de calcification peuvent également se situer autour du tuberculome, mais ce signe n'a pas besoin d'être très évalué, car le cancer survient souvent dans le contexte d'une tuberculose ancienne, comme déjà mentionné. Le chemin de la tuberculose est difficile. La bronchite déformante est prononcée.

Kystes de rétention

Ils sont de genèse inflammatoire et appartiennent aux maladies pulmonaires chroniques. Ce sont des complications de la tuberculose ou de l'inflammation. Dans la plupart des cas, il est asymptomatique.

Un kyste de rétention est une bronche hypertrophiée dont le segment proximal est oblitéré, sclérosé, les parties périphériques des bronches sont remplies de liquide (mucus mélangé à du sang). Si la bronche n'est pas oblitérée, mais fortement rétrécie, un kyste aérien se forme.

La forme du kyste de rétention dépend du niveau d'oblitération bronchique, de la quantité de liquide, de l'état du tissu pulmonaire environnant et est rond, en forme de fuseau, avec des saillies en forme de doigt. La petite taille du kyste de rétention coïncide toujours avec la direction des branches bronchiques de cette section du poumon. Les contours sont nets, ondulés. La structure est homogène et hétérogène, souvent une fibrose dans le tissu pulmonaire environnant.

Cancer périphérique et fibrose localisée.

Il est difficile de les distinguer sans les données de l'anamnèse. La dynamique du processus, les recherches antérieures sont importantes. Surveillance du traitement de la pneumonie aiguë pour détecter les changements cicatriciels.

Diagnostique... La variété et la non-spécificité des manifestations cliniques du cancer compliquent le diagnostic, notamment en cas de complications ou lors de l'évaluation des symptômes chez les personnes souffrant de bronchite chronique, de tuberculose, chez les fumeurs qui peuvent se plaindre de crachats et d'essoufflement prolongés.
Aux premiers stades de développement cancer du poumon les techniques de diagnostic physique ne sont pas suffisamment informatives. La percussion et l'auscultation sont généralement médiocres. La matité du son de percussion est notée avec grandes tailles tumeur ou lorsqu'elle est située dans les zones marginales, à proximité immédiate de la paroi thoracique. A l'auscultation du côté atteint, il peut y avoir un affaiblissement de la respiration vésiculaire dû à un emphysème ou une atélectasie. Lorsque le tissu pulmonaire est compacté autour de la tumeur, une respiration avec un ton bronchique se fait entendre. Avec la bronchite concomitante, des râles secs se font entendre, avec l'implication de la plèvre - le bruit de son frottement.
La radiographie complexe (radiographie et tomographie) et l'examen bronchographique sont d'une importance décisive dans le diagnostic du cancer du poumon. Ainsi, avec le cancer central, les signes radiologiques suivants sont révélés: pneumonie cancéreuse, hypoventilation, gonflement ou atélectasie du tissu pulmonaire, une ombre tumorale aux contours indistincts, une cavité de carie dans la zone d'atélectasie, une pleurésie fusionnant avec une atélectasie, un rétrécissement des grosses bronches , agrandissement ganglions lymphatiques racine pulmonaire et le médiastin. La bronchographie dans le cancer central révèle un rétrécissement de la lumière de la bronche, une fermeture de la lumière de la bronche, un symptôme du "moignon" bronchique, un mouvement de la bronche.
Dans le cancer périphérique, un nœud est détecté radiologiquement sur fond de tissu pulmonaire aéré, une cavité de carie et les contours de l'ombre sont généralement indistincts. À l'examen bronchographique, il existe un rétrécissement des petites bronches pénétrant dans le nœud, de multiples amputations des bronches dans la zone du nœud et une usurisation des parois des bronches.
Dans le cancer du médiastin, la radiographie a révélé une expansion du faisceau vasculaire due à une hypertrophie des ganglions lymphatiques ( symptôme en coulisses), un faisceau vasculaire élargi et redressé ( symptôme de tuyau), hypoventilation ou atélectasie du tissu pulmonaire. Lorsque carcinose miliaire une dissémination hématogène et lymphogène du processus est observée, sur des radiographies, elle est déterminée un grand nombre de petits nodules dans le tissu pulmonaire. DANS cas difficiles La tomodensitométrie aux rayons X ou l'imagerie par résonance magnétique nucléaire sont utilisées. Examen bronchoscopique- procédure de diagnostic obligatoire chez les patients et les personnes suspectées de cancer du poumon. Il permet de réaliser des études cytologiques et histologiques, d'établir la prévalence de la tumeur le long de l'arbre bronchique, de préciser la portée de l'opération à venir. Au cours de la bronchoscopie, une biopsie de la tumeur bronchique détectée, une biopsie par ponction ou l'obtention de sécrétions bronchiques (lavages) pour un examen histologique et cytologique sont nécessaires.
Symptômes cliniques cancer du poumon est en grande partie déterminé par la localisation de la tumeur (cancer central, cancer périphérique), le stade de la maladie. Aux premiers stades du développement du néoplasme, la forme clinique et anatomique de la tumeur est d'une grande importance. Symptômes du cancer du poumon selon le mécanisme pathogénique, ils sont divisés en trois groupes. Primaire ou local, les symptômes sont dus à la croissance du nœud tumoral primitif (toux, hémoptysie, douleur thoracique, essoufflement). Ces symptômes sont généralement précoces. Symptômes secondaires causée par la croissance de la tumeur dans les organes voisins, des métastases régionales ou distantes (enrouement, dysphagie, syndrome de la veine cave supérieure). Les symptômes secondaires sont généralement plus récents et apparaissent avec un processus tumoral étendu. Des douleurs thoraciques et un essoufflement de nature secondaire peuvent être causés par la croissance de la paroi thoracique, ainsi que par une pleurésie cancéreuse. Symptômes courants sont une conséquence de l'effet général de la tumeur sur le corps (faiblesse générale, perte de poids, diminution des performances, fatigue, diminution de l'appétit, augmentation de la température corporelle, etc.). Il existe de nombreux syndromes paranéoplasiques associés à l'activité hormonale et métabolique de la tumeur. Les principaux symptômes cliniques du cancer central du poumon sont la toux, la production d'expectorations, une faiblesse générale, une réaction thermique, une hémoptysie et une perte de poids. La toux est l'un des premiers signes d'une tumeur et est observée chez 80 à 90 % des patients. Il peut être sec, paroxystique. La toux sévère est relativement rare et est associée à une infection. Avec une augmentation de l'obstruction bronchique, la toux s'accompagne de la libération d'expectorations muqueuses ou mucopurulentes.

Hémoptysie survient chez 40 % des patients atteints d'un cancer central du poumon et est un symptôme important de la maladie. Les causes de l'hémoptysie sont des changements destructeurs (ulcération, carie) dans la tumeur ou les tissus environnants. L'apparition de traînées de sang dans les expectorations oblige le patient à consulter un médecin. Une hémoptysie unique peut passer inaperçue pour le patient, ce qui doit être précisé lors de la prise d'anamnèse .
Douleur thoracique surviennent chez 70% des patients, principalement du côté de la lésion, beaucoup moins souvent (5-10%) ils peuvent survenir du côté opposé. Dans le cancer central, ils sont associés à une irritation pleurale avec atélectasie d'un segment ou d'un lobe, à un spasme vasculaire réflexe, à une pneumonie et à un déplacement brutal du médiastin. La douleur peut irradier vers l'épaule, l'omoplate, l'abdomen. Avec la défaite des segments de roseau, la douleur peut simuler des crises d'angine de poitrine.
Dyspnée observé chez 30 à 40 % des patients et peut être un symptôme assez précoce de la maladie. La gravité de l'essoufflement dépend en grande partie du calibre de la bronche affectée, moins souvent de la compression des grosses veines et artères pulmonaires, des vaisseaux médiastinaux, de épanchement pleural.
Augmentation de la température corporelle observé chez 40 à 80 % des patients atteints d'un cancer du poumon central. Ce symptôme, en règle générale, est associé à la rétention d'expectorations et à son infection lorsque la lumière de la bronche est obstruée par une tumeur. La durée de la réaction de température- de plusieurs jours à plusieurs semaines voire plusieurs mois. Parfois, la température est paranéoplasique. Avec cancer périphérique clinique pulmonaire les manifestations sont plus rares qu'avec la forme centrale de la maladie. Le plus souvent, une tumeur périphérique est trouvée lors de l'examen fluorographique de la population. Les douleurs thoraciques apparaissent avec l'invasion de la plèvre et de la paroi thoracique et peuvent s'aggraver avec la respiration. La toux et l'hémoptysie peuvent apparaître lorsqu'une grosse bronche se développe et sont des symptômes relativement tardifs de la maladie. Pour le cancer du poumon périphérique, la propagation de la tumeur le long de la plèvre (carcinomatose pleurale) est plus caractéristique avec la formation d'une pleurésie exsudative, qui s'accompagne de l'apparition d'un essoufflement. Dans le cancer du poumon périphérique avec carie, des signes d'un processus inflammatoire (toux avec expectoration, hémoptysie, fièvre) sont souvent observés. La destruction de la tumeur se manifeste plus souvent par des tumeurs de grande taille chez les hommes de plus de 50 ans. Le tableau clinique du cancer périphérique de l'apex du poumon avec syndrome de Pancos est très caractéristique. Le cancer apical, en raison de sa localisation, a tendance à envahir les tissus environnants, ce qui conduit au développement d'un complexe symptomatique sous forme de triade de Horner (ptosis de la paupière supérieure, énophtalmie et constriction pupillaire) et de plexite. Le syndrome de Pancost peut être causé non seulement par un cancer du poumon, mais également par tout processus pathologique dans la zone de l'ouverture supérieure. coffre.
Avec la défaite du plexus brachial, la douleur apparaît d'abord dans l'épaule, l'omoplate ou la paroi thoracique. Plus tard, la douleur irradie dans la région articulation du coude, puis dans l'avant-bras et la main. On note souvent une hyperesthésie de la peau ou une sensation de froid. L'atrophie musculaire est observée dans tous les segments du membre supérieur, mais elle est particulièrement prononcée au niveau de la main. Avec la défaite du tronc sympathique apparaît syndrome de Bernard- Horner (ptosis, myosis, énophtalmie). En moyenne, elle se développe chez 50 % des patients après 3 mois. après l'apparition de la douleur dans articulation de l'épaule.
Forme médiastinale du cancer du poumon - métastases cancéreuses dans le médiastin sans foyer primaire identifié. Les patients s'inquiètent de douleurs thoraciques vagues, d'un essoufflement intermittent, d'une toux improductive. Avec des lésions du côté gauche des ganglions lymphatiques du médiastin, la maladie se manifeste par un enrouement ou une aphonie, avec du côté droit - par le syndrome de compression de la veine cave supérieure. Le tableau clinique du syndrome est caractérisé par un œdème de la moitié supérieure du tronc, des veines saphènes, une cyanose et un essoufflement. Le cancer du poumon médiastinal est principalement observé dans les cancers à petites cellules.

carcinose pulmonaire- une des formes de métastase hématogène du cancer aux poumons. Les lésions pulmonaires peuvent être dues à des métastases de tumeur primitive situé à la fois dans les poumons eux-mêmes et dans d'autres organes et tissus. Cependant, il y a souvent des cas où il n'est pas possible de clarifier la localisation du foyer primaire. Par rapport aux métastases solitaires, la carcinose pulmonaire est beaucoup moins fréquente (rapport 1 : 6). La maladie se manifeste par des signes d'intoxication (perte de poids, faiblesse, fièvre, sueurs). Une hémoptysie peut survenir. Révélé une forte augmentation de l'ESR, la leucocytose avec un déplacement vers la gauche, l'anémie. L'examen aux rayons X montre une image de petite dissémination miliaire focale. L'interprétation des changements disséminés dans les poumons est difficile en l'absence de signes de tumeur primitive ou dans les cas où la localisation du foyer principal est les poumons (la taille du foyer principal peut ne pas différer dans ces cas de la métastase). La maladie progresse régulièrement.

Diagnostic différentiel réalisée avec une pneumonie prolongée, des processus inflammatoires chroniques, des tumeurs bénignes, des abcès, de la tuberculose et des kystes des poumons, des corps étrangers des bronches.

Pour citer : Pushkar D.Yu., Rasner P.I. Diagnostic différentiel du cancer et de l'hyperplasie bénigne de la prostate // BC. 2014. N°17. S. 1298

Le diagnostic précoce du cancer de la prostate (PCa) est l'une des tâches prioritaires de l'urologie moderne et des soins de santé en général. Actuellement, dans la plupart des pays économiquement développés d'Europe, le cancer de la prostate arrive en deuxième position, et aux États-Unis - en première place en termes de prévalence parmi les maladies oncologiques... L'attention des chercheurs au problème du cancer de la prostate est associée non seulement à une augmentation du nombre total de patients, mais également à une augmentation de la mortalité due à cette maladie.

Ainsi, parmi les causes de décès des hommes de Néoplasmes malins Le PCa occupe la deuxième place après les cancers du poumon et de l'estomac. De plus, une augmentation rapide du nombre de nouveaux cas de cancer de la prostate diagnostiqués est caractéristique. DANS Dernièrement dans le monde, il existe une tendance à détecter non seulement le cancer de la prostate localisé chez les hommes âgés de 45 à 75 ans, mais aussi le cancer localement avancé du stade pT3a – pT3b. Ce fait indique soit l'apparition précoce et l'évolution agressive de la maladie, soit la mise en œuvre insuffisante du programme de dépistage du PCa. Cette dernière hypothèse est étayée par les données des statistiques officielles sur l'état de la morbidité urologique dans la Fédération de Russie, lorsqu'en moyenne, lors des examens préventifs en 2005, le cancer de la prostate a été diagnostiqué chez 10,3% des patients (en 2003 - chez 6,6%, en 2004 - - dans 9,8% et dans 21 régions de la Fédération de Russie, le cancer de la prostate n'a pas été détecté du tout lors des examens préventifs.

La prostate est anatomiquement divisée en 5 zones : la partie antérieure occupe environ 30 % et est constituée principalement de muscles lisses ; périphérique, le plus gros contient les 3/5 du tissu glandulaire ; la centrale comprend la plupart des glandes restantes ; Le tissu pré-prostatique joue un rôle clé lors de l'éjaculation (ses muscles empêchent le sperme de refluer dans la vessie) ; partie de transition entoure l'urètre, et c'est dans cette zone que se produisent les changements caractéristiques de l'adénome ou de l'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP). La taille de la prostate dépend de l'âge et augmente au fil des ans; le volume moyen de la prostate d'un homme adulte est d'environ 25-30 cm3.

Comme les vésicules séminales, la prostate appartient aux glandes sexuelles auxiliaires. Le secret qu'ils sécrètent est liquide composantéjaculat dans lequel les spermatozoïdes sont immergés. Il se compose de tissu musculaire glandulaire et lisse. De nombreuses petites glandes spongieuses ont des canaux excréteurs qui fusionnent pour former 15 à 30 canaux sécréteurs qui drainent leur contenu à travers des trous ponctuels dans l'urètre. Le tissu musculaire est concentré en profondeur dans la glande, autour de l'urètre. Pendant l'orgasme, les muscles de la glande se contractent et éjectent sa sécrétion dans l'urètre ; en même temps, le sperme et la sécrétion des vésicules séminales sont libérés dans l'urètre.

Les ingrédients de la sécrétion prostatique, un liquide clair et légèrement acide, sont nombreux et variés. Il comprend acide de citron, phosphatase, spermine, potassium, calcium et zinc. Malgré de nombreuses études, le rôle exact de la sécrétion de la prostate dans l'activité sexuelle reste largement inexploré.

La prostate est régulée par les hormones sexuelles mâles des testicules appelées androgènes. Le principal est la testostérone.

Une augmentation de la taille de la prostate est associée au développement sexuel : pendant la puberté à l'âge de 20 ans, sa taille augmente de 5 fois - de 4 à 20 g Au cours des prochaines décennies, le problème le plus courant associé à la glande est la prostatite; puis, après 50 ans, un adénome et un cancer de la prostate peuvent se développer. Il est à noter que la présence d'adénome de la prostate ne signifie pas qu'un homme a déjà reçu sa part de troubles et ne peut pas avoir de cancer, tout comme guérir l'adénome ou la prostatite n'assure pas contre le cancer de la prostate.

L'HBP, ou, comme on appelait auparavant cette maladie, l'adénome de la prostate reste l'une des maladies les plus courantes chez les hommes âgés. Aujourd'hui, la plupart des auteurs reconnaissent le terme « hyperplasie bénigne de la prostate » comme reflétant le mieux la nature morphogénétique de la maladie.

Le diagnostic et le traitement de l'HBP représentent non seulement un problème médical grave, mais aussi un grand problème social. Chez 95 % des hommes âgés de 55 à 74 ans, le volume de la prostate dépasse 20 cm3, augmentant avec l'âge. Ainsi, chez la moitié des hommes de plus de 55 ans, le volume de la glande devient supérieur à 30 cm3, tous les 4 à 40 cm3 et tous les 8 à 50 cm3. L'augmentation du volume de la prostate avec l'âge est de 2% par an, de sorte qu'après 35 ans, le fer double. Les études épidémiologiques menées dans notre pays indiquent une augmentation progressive de l'incidence de l'HBP de 11,3 % à l'âge de 40-49 ans à 81,4 % à l'âge de 80 ans. Jusqu'à 30 % des hommes dans la quarantaine qui vivent jusqu'à 80 ans subissent une intervention chirurgicale pour l'HBP.

Au cours de la dernière décennie, l'intérêt pour le problème du cancer de la prostate a considérablement augmenté. La probabilité de détecter un cancer de la prostate chez un homme de 40 à 59 ans est de 1:78 (1,28%), à l'âge de 60 à 79 ans - 1:6 (15,6%). Dans l'ensemble, environ 3% des hommes peuvent mourir du PCa. Cette maladie se classe au deuxième rang en termes de mortalité parmi toutes les tumeurs malignes en Russie et aux États-Unis, et ces taux sont en constante augmentation. Pour la période allant de la fin des années 1970 au début des années 1990. l'incidence des cancers de la prostate a presque doublé. Quelle est la fréquence du PCa ? Aux USA, il est diagnostiqué toutes les 3 minutes, toutes les 15 minutes, 1 personne en décède. En 2000, 180 400 nouveaux cas de cancer de la prostate ont été enregistrés aux États-Unis et 31 900 patients sont décédés des suites de cette maladie en Europe - 200 000 et 40 000, respectivement. Selon les prévisions pour 2014, le nombre total de nouveaux cas de cancer de la prostate aux États-Unis passera à 233 000, soit 29 % de plus qu'en 2000. Dans le même temps, le taux de mortalité attendu sera de 29 000 - moins qu'en 2000. Un fait intéressant est qu'en 2014 aux États-Unis, un total de 1,9 million de patients atteints d'un cancer de la prostate vivent. L'incidence à la croissance la plus rapide et le taux de détection croissant du cancer de la prostate dans le sud de l'Europe (25 % tous les 5 ans). Les taux d'incidence standardisés du cancer de la prostate en Europe sont de 87,2 cas pour 100 000 hommes par an et de mortalité - 34,1 pour 100 000 hommes par an. Aux États-Unis, l'incidence du cancer de la prostate cliniquement significatif présente de grandes différences ethniques et régionales. Les Asiatiques aux États-Unis ont un risque plus faible de développer ou de mourir d'une PCa que les Afro-Américains (8,7 % et 2,6 % contre 9,4 % et 4,3 %, respectivement). Le PCa est évalué différemment lorsque l'on compare la dépendance du taux d'incidence (mortalité) à l'âge, qui augmente considérablement chez les hommes de plus de 40 ans (1-2 pour 100 000 hommes par an jusqu'à 40 ans), atteignant un pic avec l'âge. de 80 (1200 pour 100 000 hommes par an pour les Asiatiques et 1600 pour 100 000 hommes par an pour les Afro-Américains).

Donc large utilisation le cancer de la prostate le classe parmi les plus importants problèmes sociaux la modernité. Il faut supposer que la situation dans notre pays n'est pas meilleure, bien qu'il n'y ait pas de statistiques aussi menaçantes. Ceci est très probablement dû à l'absence d'un système de diagnostic précoce et d'éducation sanitaire de la population. La plupart des patients qui viennent à notre clinique ont un cancer de la prostate à un stade avancé, ce qui ne leur permet pas de se débarrasser complètement de cette maladie.

PCa est maintenant sous surveillance. La maladie ne survient pratiquement pas avant l'âge de 40 ans et devient de plus en plus fréquente à chaque décennie de vie. La chose la plus insidieuse à propos de cette maladie est qu'elle est pratiquement absente. premiers symptômes... Lorsqu'ils apparaissent, il est peut-être trop tard pour traiter le PCa. Pour un diagnostic précoce, il est important de dépister chaque année. Il existe un besoin urgent de développer des méthodes permettant une détection précoce de la maladie et d'améliorer considérablement l'efficacité du traitement. Malgré de nombreux efforts, du moins dans un avenir proche, il n'est malheureusement pas nécessaire d'espérer une prévention complète du développement du cancer ou des mesures radicales dans la lutte contre la maladie à un stade avancé. À l'heure actuelle, il n'existe aucun moyen de guérir complètement le cancer de la prostate avancé. Nos espoirs de réduire les décès dus au cancer de la prostate reposent sur un diagnostic précoce et traitement efficace maladie à ses débuts.

Des questions se posent : comment diagnostiquer à temps le cancer de la prostate, faire un diagnostic différentiel avec l'HBP ?

Histologiquement, l'HBP est détectée chez la plupart des hommes de plus de 40 ans. Initialement, l'apparition de nodules stromales dans la région péri-urétrale de la zone de transition de la prostate est notée. La nodulation est suivie directement par hyperplasie glandulaire... Cliniquement, cette maladie se manifeste par divers symptômes (tableau 1) associés à une altération du passage des urines dans les voies urinaires inférieures. Il faut se rappeler que ces symptômes ne sont pas strictement spécifiques à l'HBP et peuvent survenir avec le cancer de la prostate ou la prostatite. Par conséquent, la technique d'examen et le diagnostic corrects sont d'une grande importance.

Étant donné que, contrairement à l'HBP, le cancer de la prostate débute généralement dans les parties périphériques de la prostate, le stade de la maladie peut être assez tardif au moment où les symptômes apparaissent, ce que l'homme remarquera.

Le dysfonctionnement urinaire est causé par une obstruction de la vessie et une altération de la fonction du détrusor. L'obstruction repose sur un grossissement de la prostate avec un rétrécissement progressif de la lumière de l'urètre (composante mécanique) et une augmentation du tonus des fibres musculaires lisses de la prostate et de l'urètre postérieur (composante dynamique).

Les premières manifestations de la maladie comprennent un flux d'urine lent, des difficultés et un retard dans la phase initiale de la miction, l'apparition de mictions fréquentes et d'urgence, en particulier la nuit. L'activité contractile de la vessie reste intacte, et à chaque miction, la vessie se vide complètement. Au fil du temps, l'intensité et la fréquence des symptômes augmentent, il y a des plaintes de difficulté à uriner, le besoin de forcer et de connecter les muscles abdominaux pour vider la vessie. Cependant, en raison d'une diminution du tonus du détrusor, une certaine quantité d'urine reste dans la lumière de la vessie - urine résiduelle. Si le patient ne reçoit pas de traitement, la difficulté à uriner devient progressivement un symptôme constant et prédominant, le jet d'urine devient intermittent, parfois il est libéré goutte à goutte. Quand il y a du monde vessie les patients se plaignent d'un écoulement d'urine involontaire et incontrôlé dans l'urètre. Ce symptôme est appelé ischurie paradoxale.

La quantité d'urine résiduelle était le principal critère de division de l'HBP au stade et une indication de traitement chirurgical. Recherche dernières années a montré l'incohérence de cette approche. Il est également important que le même symptôme, par exemple une difficulté à uriner ou une sensation de vidange incomplète de la vessie, soit interprété par les patients de manière extrêmement subjective et ne correspond généralement pas à des données objectives. Les symptômes de la phase d'accumulation sont causés par des modifications de la fonction du détrusor et du sphincter de la vessie dans l'HBP. Une vessie hyperactive possible joue un rôle important dans leur apparition.

Les symptômes de la phase de vidange sont plus dangereux en termes pronostiques et incitent au choix de la tactique de traitement chirurgical. Les symptômes de la phase d'accumulation, bien qu'ils réduisent considérablement la qualité de vie, sont moins dangereux et peuvent être éliminés avec le bon traitement conservateur... Les complications de l'évolution de la maladie, qui peuvent survenir à la fois avec l'HBP et la PCa, comprennent : une hématurie (apparition d'un mélange de sang dans les urines), une rétention urinaire aiguë, la formation de calculs vésicaux secondaires, insuffisance rénale et divers phénomènes inflammatoires dans le contexte d'une urodynamique altérée des voies urinaires inférieures et supérieures. Dans le même temps, le cancer de la prostate présente un certain nombre de symptômes qui ne sont pas typiques de l'HBP, mais leur apparition, en règle générale, indique un stade tardif de la maladie. Ces symptômes comprennent : des douleurs dans les os du bassin, de la colonne vertébrale et du périnée, l'apparition d'un mélange de sang dans l'éjaculat, une faiblesse générale, une perte de poids progressive et quelques autres.

Les tactiques de traitement de l'HBP et les tactiques de traitement du cancer de la prostate sont fondamentalement différentes les unes des autres, il est donc extrêmement important d'établir le diagnostic en temps opportun et correctement. À cette fin, tout un arsenal de méthodes de diagnostic est utilisé. Nous aimerions nous attarder sur les principaux plus en détail (Fig. 1).

Le toucher rectal (DRE) (Fig. 2) reste l'une des méthodes les plus importantes pour le diagnostic du cancer de la prostate et de l'HBP. PRI vous permet de déterminer la taille approximative de la prostate, sa configuration, sa consistance, sa douleur, sa mobilité et son attitude vis-à-vis des tissus environnants. Elle est également réalisée afin de détecter les tumeurs du rectum, prostatite chronique, ainsi que pour évaluer le tonus du sphincter anal. La nature des sensations tactiles peut être affectée par la position différente du patient (sur le côté, position genou-coude, etc.), ainsi que par le degré de plénitude de la vessie. La spécificité du DRE dans la détection du cancer de la prostate est faible. Seuls 26 à 34 % des hommes dont les résultats sont suspects sont atteints d'un cancer de la prostate dans l'ERD. En règle générale, la suspicion de cancer de la prostate au cours de l'ERD ne survient que dans les derniers stades du processus, la proportion de diagnostics faussement négatifs atteignant 40 à 60%.

Signes diagnostiques du cancer de la prostate au cours du DRE : asymétrie de la prostate, présence de phoques, parfois consistance cartilagineuse sous forme de ganglions séparés, ou infiltrats de différentes tailles, s'étendant le plus souvent de la prostate vers les vésicules séminales, jusqu'à leur transition aux parois pelviennes.

L'échographie transabdominale standard de la prostate et de la vessie vous permet de déterminer la taille, la configuration et la structure de l'écho de la prostate, sa relation avec le fond de la vessie, la quantité d'urine résiduelle, l'épaisseur de la paroi de la vessie, la présence de calculs dans la vessie, les tumeurs.

Si un diagnostic différentiel des maladies de la prostate est nécessaire, des informations plus fiables sur les différences de structure de la glande peuvent être obtenues en examinant la prostate par le rectum - échographie transrectale (TRUS). Aujourd'hui, c'est l'une des méthodes très informatives pour évaluer la macrostructure de la prostate, identifier les nodules, le cancer. Les symptômes échographiques de l'adénocarcinome de la prostate sont des foyers uniques clairement définis d'échogénicité réduite, de multiples zones hypoéchogènes avec des limites vagues, des foyers iso- et hyperéchogènes. Lorsque la tumeur se développe au-delà de la capsule prostatique, un défaut de la capsule et une bande graisseuse hyperéchogène entourant la prostate peuvent être observés sur les échogrammes.

Des informations beaucoup plus complètes peuvent être obtenues en effectuant l'imagerie par résonance magnétique (IRM) d'un patient. Cette méthode diagnostic radiologique, utilisé en combinaison avec un contraste intraveineux de la prostate, donne l'image la plus complète de sa structure et, avec un degré de probabilité élevé, permet de suspecter la présence de modifications malignes. La technique de réalisation de la biopsie de la prostate, qui sera discutée ci-dessous, sous le contrôle simultané de l'IRM et de la TRUS, est devenue de plus en plus populaire au cours des 2 dernières années. Les capacités de l'IRM augmentent rapidement, et grâce à l'introduction généralisée de tomographes plus puissants (3,0 Tesla contre 1,5 Tesla, qui étaient utilisés jusqu'à récemment), il est possible de se faire une idée très précise de la localisation du tissu altéré. , contrastait auparavant avec une préparation spéciale. C'est dans cette zone qu'il est conseillé d'effectuer le maximum d'injections de biopsie.

Il existe 3 options pour utiliser les données obtenues par IRM. L'option la plus simple consiste à effectuer une biopsie guidée par TRUS à l'aide des données d'IRM. La deuxième option consiste à afficher l'« image » de l'IRM en mode « superposition » sur le moniteur de l'appareil à ultrasons au moment de la biopsie. Le troisième, le plus avancé sur le plan technologique - réalisation de 2 études - échographie + IRM en temps réel lors de la réalisation d'une biopsie. Il convient de noter tout de suite que la troisième option n'est pas disponible pour les patients russes - un tel équipement n'a pas encore été homologué en Russie.

Les méthodes de routine généralement acceptées pour examiner les patients se plaignant d'un dysfonctionnement urinaire comprennent également : des analyses de sang et d'urine; uroflowmetry - mesure du débit maximal d'urine pendant la miction naturelle; La rénographie radioisotopique et l'examen urodynamique sont réalisés beaucoup moins fréquemment.

Depuis 1987, la détermination du taux d'antigène prostatique spécifique (PSA) est largement utilisée dans le diagnostic du cancer de la prostate, pour établir le stade du processus, pour évaluer l'efficacité du traitement. C'est le marqueur tumoral le plus précieux, dont la détermination dans le sérum sanguin est nécessaire pour le suivi dynamique de l'évolution de l'adénome et du cancer de la prostate. Dans le cas de la prostate, complétée par des ultrasons, elle ne peut fournir diagnostic rapide cancer de la prostate, en particulier dans les premiers stades de la maladie. De par sa nature, le PSA est une glycoprotéine (protéine) produite par l'épithélium sécrétoire de la prostate. Il a été établi qu'avec le cancer de la prostate, son niveau dans le sérum sanguin peut augmenter de manière significative, bien que cela n'indique pas toujours la présence d'un processus malin. Les taux de PSA peuvent également augmenter pour d'autres raisons, comme l'HBP, une inflammation ou une infection de la glande, une ischémie ou un infarctus de la prostate, ou à la suite d'une éjaculation la veille de l'étude. Néanmoins, une augmentation du taux de PSA total dans le sérum sanguin de plus de 4,0 ng/ml nécessite un examen plus approfondi. La norme PSA est activement discutée. Évidemment, il n'y a aucun niveau auquel le patient aurait une garantie complète qu'il n'aura pas le cancer de la prostate. En abaissant le niveau de la norme, nous sommes en mesure de détecter plus de cas de cancer de la prostate, mais, d'un autre côté, nous élargissons considérablement le groupe de patients entrant dans le groupe dit à risque.

Malgré les 4 ng/ml généralement admis, Travaux pratiques la plupart des urologues utilisent de plus en plus 2,5 ng/ml comme critère de norme PSA. Selon le programme internationalement accepté de diagnostic précoce du cancer de la prostate, qui comprend un DRE minutieusement effectué et la détermination du taux de PSA, il est recommandé de répéter cette analyse pour tous les hommes de 45 à 50 ans. Chez les patients à risque, dont la famille a l'un des plus proches parents par le sang atteint d'un cancer de la prostate, les examens de dépistage débutent à l'âge de 40 ans. De plus, en fonction de la valeur initiale du PSA, l'étude est répétée 1 r. / an ou 1 r. / 2 ans, et si le taux de PSA est inférieur à 1 ng / ml - après 5 ans. A partir de 60 ans, la fréquence des examens de contrôle est de 1 p./an. Augmentation du taux de PSA supérieure à 0,75 ng/ml/an - panneau d'avertissement et nécessite une enquête approfondie.

Établir diagnostic précis si le taux de PSA dépasse les valeurs seuils, une biopsie de la prostate est indiquée. Selon les recommandations des associations urologiques américaines et européennes de ces dernières années, lorsqu'un indicateur PSA est obtenu au-dessus de la valeur seuil, il est recommandé d'effectuer une deuxième analyse après 1 à 2 semaines, et seulement après l'avoir reçu, prendre une décision finale sur d'autres tactiques d'examen. La biopsie transrectale multifocale échoguidée (Fig. 3) est la méthode la plus fiable pour diagnostiquer le cancer de la prostate. La technique de biopsie est qu'à l'aide d'une aiguille automatique spéciale à grande vitesse (le "pistolet à biopsie"), des morceaux filiformes de tissu prostatique sont prélevés dans le rectum sous contrôle échographique, qui sont ensuite marqués (la cartographie est effectué - déterminer la partie de la prostate à partir de laquelle le fragment de tissu est prélevé) , et envoyé pour un examen morphologique. En règle générale, les biopsies sont bien tolérées par les patients et peuvent être réalisées sans anesthésie spéciale en ambulatoire. Selon l'âge, le taux de PSA et un certain nombre d'autres facteurs, 12 à 18 morceaux de tissu prostatique sont généralement prélevés lors d'une biopsie. Avec une deuxième biopsie ou un volume prostatique important, le nombre d'injections de biopsie peut augmenter jusqu'à 40 ou plus. Dans ce cas, on parle de biopsie « de saturation ».

Il est important de souligner que l'expérience du pathologiste effectuant cette étude est d'une grande importance dans l'interprétation des résultats de la biopsie. Depuis plus de 10 ans, notre clinique exploite un laboratoire d'histologie qui effectue chaque jour des dizaines d'études similaires. Un bon équipement et l'expérience de spécialistes sont la clé de l'exactitude du résultat obtenu. Parfois, le matériel reçu n'est pas suffisant pour formuler un diagnostic final. Dans ce cas, ils ont recours à une étude plus complexe au niveau génétique - immunohistochimique. L'une des découvertes possibles d'un pathologiste peut être la présence d'une néoplasie intraépithéliale prostatique (PIN) ou d'une prolifération atypique (ASAP). La présence de ces changements (ils ne sont pas cancéreux) dicte la nécessité de répéter la biopsie à partir d'un plus grand nombre de points en 1 à 6 mois. après la première biopsie. Les indications les plus courantes d'une biopsie de la prostate sont : une modification du DRE et/ou une augmentation des taux sériques de PSA.

De nombreux articles de ces dernières années indiquent que l'exécution d'un grand nombre de biopsies à travers le monde conduit à l'identification de nombreux cas de cancer dit « cliniquement insignifiant ». Les critères d'évaluation de la signification clinique diffèrent, mais le principe général est qu'un tel cancer, s'il n'avait pas été détecté et continuait à se développer lentement, ne constituerait pas une menace pour la santé du patient et ne constituerait pas une menace pour sa vie. Différencier ces patients au « stade de la prébiopsie » n'est pas une tâche facile. Une tâche encore plus difficile consiste à comprendre lequel des cancers identifiés constitue une menace pour le patient et lequel ne l'est pas. Un des critères d'« insignifiance » est l'appartenance du patient à un groupe à faible risque : le stade de la maladie n'est pas supérieur à T2a, le score de Gleason n'est pas supérieur à 3 + 3 = 6, pas plus de 2 colonnes de biopsie de la moitié de la prostate contient des cellules malignes sur superficie totale tissus pas plus de 5%, le patient a plus de 65 ans et le taux de PSA n'est pas supérieur à 10. Il est évident que la moindre erreur dans l'interprétation des données de l'examen histologique change immédiatement le pronostic de la maladie. En outre, la question de l'adéquation de l'échantillonnage du matériel pour la biopsie reste controversée - personne ne peut garantir que le site tumoral le plus malin apparaît dans l'étude.

Pour objectiver notre connaissance de la tumeur, de nombreux chercheurs tentent d'utiliser des biomarqueurs alternatifs. Leur popularité est encore faible, et le coût des tests est très important. La plupart d'entre eux ne sont pas encore disponibles en Russie, mais lorsqu'on discute des possibilités de diagnostic différentiel du cancer de la prostate, il est déjà impossible de ne pas en parler aujourd'hui. En plus d'un test PSA, un test de l'indice de santé de la prostate (PHI) peut être utilisé pour déterminer la nécessité d'une biopsie. Si la biopsie ne donne pas de résultat sans ambiguïté ou corrige la présence d'un PIN et d'un ASAP, alors le test PSA3 et ConfirmMDx peuvent être utilisés pour décider si une deuxième biopsie est nécessaire. Le dernier des tests de diagnostic ci-dessus "capture" la proximité des modifications malignes à une distance de plusieurs millimètres en analysant les paramètres biochimiques du tissu bénin obtenus lors d'une biopsie. Il convient de noter que le coût de ces tests est assez élevé et que la précision est loin de 100%. D'autre part, l'avantage évident de leur utilisation est la réduction du nombre de "biopsies gaspillées", ce qui est non seulement économiquement bénéfique pour les soins de santé, mais évite également aux patients des souffrances inutiles. La nécessité de telles recherches est évidente : en 2013, 19 millions d'études ont été réalisées aux États-Unis pour déterminer le taux de PSA. Dans 4,7 millions de cas, le taux de PSA a augmenté - plus de 1,3 million de biopsies ont été effectuées, 241 000 nouveaux cas de cancer de la prostate ont été détectés et le taux de mortalité dû à cette maladie n'était que de 28 000 personnes. Une approche plus individuelle et éclairée est nécessaire pour déterminer les indications de la biopsie de la prostate.

Sens séparé diagnostic de laboratoire Le cancer de la prostate est une tentative d'évaluation biochimique du degré de « signification clinique » ou, en d'autres termes, de la malignité d'une tumeur de la prostate. Quelle tumeur nécessite un traitement actif immédiat, et laquelle ne se développera pas et ne causera aucun désagrément à son « propriétaire » pendant de nombreuses années ? Les tests les plus populaires pour répondre à cette question sont OncotypeDX®, Prolaris® et Decipher®. Ces nouveaux systèmes de diagnostic combiner les résultats de l'analyse image clinique et les résultats de la maladie avec immunohistochimie et recherche biochimique obtenu avec une biopsie du tissu prostatique. Jusqu'à présent, ce ne sont que les premières étapes expérimentales vers le diagnostic en laboratoire de « l'importance clinique » et du « degré de malignité » du cancer de la prostate. Leur introduction généralisée est une question d'avenir proche. Bien qu'ils ne soient utilisés que dans certains centres médicaux et laboratoires aux États-Unis et en Europe, ce ne sont pas des normes généralement acceptées.

Dans tous les cas, si un cancer de la prostate est détecté, le patient a besoin d'un examen plus approfondi pour déterminer le stade du processus tumoral et tactiques de traitement... Cela implique au moins une IRM du petit bassin avec contraste et recherche de radio-isotopes os squelettiques, en particulier chez les patients dont le taux de PSA dépasse 20 ng/ml.

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TUBERCULOSE PULMONAIRE ET CANCER.

Introduction. Le cancer du poumon est le cancer le plus fréquent parmi les autres cancers. Selon le ministère de la Santé de la Fédération de Russie, en 1996, la fréquence des néoplasmes malins nouvellement diagnostiqués de la trachée, des bronches et des poumons en Russie était de 44,7 pour 100 000 habitants, alors que seulement 8 % des patients étaient enregistrés dans des dispensaires oncologiques ; une vérification morphologique du diagnostic a été réalisée dans 72,2 % des cas. Il convient de noter le niveau assez élevé d'hypo- et de surdiagnostic du cancer du poumon. Les prévisions scientifiques indiquent une possible augmentation du nombre de patients atteints d'un cancer du poumon nouvellement diagnostiqué, en particulier parmi les liquidateurs de l'accident de Tchernobyl. Or, de nombreuses années après l'accident, en raison du dépôt de poussière dans les structures pulmonaires, les liquidateurs devraient augmenter la métaplasie des cellules épithéliales et leur possible transformation en cellules cancéreuses. Une tâche importante consiste à réaliser un programme de diagnostic précoce du cancer du poumon chez eux ; à cet égard, l'examen médical des liquidateurs, l'étude des oncogènes amplificateurs chez eux, l'endosonographie, la scintigraphie par émission de positons, la scintigraphie immunitaire et la recherche de de nouveaux marqueurs tumoraux sont prometteurs.

La Russie est un producteur mondial d'amiante, qui est l'un des agents cancérigènes affectant la formation du mésothéliome pleural. Compte tenu du tabagisme répandu en Russie, on peut supposer que le nombre de patients atteints de cancer du poumon va continuer à augmenter.

La complexité du problème réside également dans le fait qu'il n'existe pas de méthodes fiables pour le diagnostic précoce du cancer du poumon, et un diagnostic tardif limite les possibilités d'intervention chirurgicale.

La tâche des soins de santé pratiques en Russie est d'améliorer la formation professionnelle des médecins généralistes dans le domaine du diagnostic précoce du cancer du poumon. Ils doivent s'efforcer d'effectuer un examen plus complet des personnes présentant des facteurs de risque pour son développement.Une attention particulière doit être accordée aux patients présentant une pneumonie atypique et un symptôme de toux.

La similitude du tableau clinique et radiologique du processus malin et de l'inflammation tuberculeuse complique leur différenciation. Le carcinome pulmonaire central simule souvent une tuberculose pulmonaire infiltrante ; périphérique - tuberculose; cancer métastatique - tuberculose pulmonaire disséminée,

Au cours des dernières décennies, le nombre de formes combinées de cancer du poumon et de tuberculose a également augmenté. Le diagnostic du cancer apparu dans le contexte du processus tuberculeux des poumons est encore plus difficile.

Classification du cancer du poumon.

Il existe un grand nombre de classifications des cancers broncho-pulmonaires. Attention est proposée une classification qui regroupe des regroupements de cancers selon l'A.I. Savitsky et B.Kh. Charov.

Par localisation, le cancer du poumon est subdivisé en :

1. Cancer central.

2. Cancer périphérique.

3. Forme atypique de cancer (les métastases prédominent sur la tumeur primitive du poumon).

Selon le tableau histologique, il est divisé en:

1. Carcinome épidermoïde :

a) avec kératinisation (très différenciée) ;

b) sans kératinisation (modérément différencié) ;

c) squameux (peu différencié) ;

2. Cancer glandulaire :

a) adénocarcinome,

b) cancer glandulaire peu différencié.

3. Cancer indifférencié :

a) grande cellule ;

b) petite cellule, etc.

Le cancer central selon la direction de croissance est subdivisé en: endobronchique. exobronchique (forme nodale), péribronchique (forme ramifiée ou rampante).

Le cancer périphérique est subdivisé en : forme ronde (nodulaire). Forme semblable à une pneumonie, cancer de l'apex du poumon, la soi-disant tumeur de Pancost.

Selon les complications, le cancer central à périphérique est divisé en: accompagné d'une ventilation altérée, se désintégrant avec une transition vers une forme caverneuse, se développant dans les tissus adjacents (médiastin, plèvre, poitrine).

Par la nature des métastases : sans métastases, avec métastases régionales dans les ganglions lymphatiques intrathoraciques, avec métastases à distance.

Actuellement, dans la pratique clinique, les oncologues utilisent la classification développée par l'Union internationale du cancer pour le système TNM.

Diagnostic différentiel du cancer du poumon central et de la tuberculose.

Le cancer central est le plus souvent localisé dans le poumon droit - 60%, moins souvent - dans le poumon gauche - 40%. Elle touche dans 3/4 des cas le lobe supérieur (principalement la bronche du 3ème segment, moins souvent le 2ème). En deuxième place en termes de fréquence de localisation se trouve le lobe inférieur, le 6ème segment souffre plus souvent, en troisième place se trouve le lobe moyen. Le cancer central affecte souvent les bronches segmentaires, moins souvent lobaires et très rarement - les principales. Des cas de lésions par le processus néoplasique et la trachée ont été notés.

Parmi les formes privées de cancer central, la forme endobronchique arrive en tête. Les signes cliniques caractéristiques de toute forme de cancer sont : toux, hémoptysie, essoufflement, douleur thoracique et toxémie cancéreuse.

Dans la forme endobronchique, les premiers symptômes sont la toux et l'hémoptysie.

À la radiographie, le carcinome endobronchique donne relativement rapidement une image d'atélectasie du segment ou du lobe correspondant. La violation de la ventilation, due au rétrécissement progressif de la bronche affectée, passe par 3 étapes. Au premier stade, avec le rétrécissement de la bronche de moins de 9/10 de sa lumière, une hypoventilation se développe avec une image radiographique d'une diminution de la transparence et d'une diminution partielle de la zone correspondante du poumon. Au deuxième stade, lorsque la bronche rétrécit de 9/10 de sa lumière, il y a un dysfonctionnement de la bronche en tant que valve (lors de l'inspiration, en raison de l'expansion de la bronche, plus d'air entre qu'il n'en sort lors de l'expiration). L'emphysème se développe avec une image radiographique d'une transparence accrue et d'une « étalement » du schéma vasculaire.

Au 3ème stade, avec sténose complète de la bronche, l'atélectasie se produit avec une image radiographique caractéristique d'une diminution de l'assombrissement homogène d'un lobe ou d'un segment, d'un déplacement des organes médiastinaux vers la lésion et d'une élévation du dôme du diaphragme. L'atélectasie est souvent compliquée par une pneumonie (un autre nom est la pneumonie paracancrotique ou rétrosténotique) avec un tableau clinique d'une maladie inflammatoire. La pneumonie rétrosténotique simule souvent une pneumonie aiguë, un diagnostic erroné confirme l'effet clinique de l'antibiothérapie. La pneumonie paracancrotique répétée est traitée comme une pneumonie chronique.

Il existe également la notion d'« atélectasie incomplète ou mixte », faisant référence aux deux premiers stades de l'altération de la ventilation. Avec une atélectasie incomplète, de petites atélectasies lobulaires apparaissent, simulant des ombres focales et des zones d'illumination dues à un emphysème valvulaire, simulant des caries de désintégration. Lorsqu'une pneumonie rétrosténotique est attachée, l'image ressemble à une pneumonie focale confluente, tandis que l'antibiothérapie donne non seulement un effet clinique, mais aussi un effet radiographique, résolvant les foyers d'inflammation non spécifique. Une formation supplémentaire d'atélectasie complète avec une diminution de la zone touchée est interprétée comme une cirrhose post-pneumatique du lobe.

Avec la forme exobronchique du cancer central, un ganglion tumoral est révélé radiologiquement, qui est souvent adjacent au médiastin, parfois sous la forme d'une ombre semi-ovale, tandis que la présence d'une caractéristique du processus malin de « éclat » crée un image du soi-disant "soleil levant". Avec la défaite de la bronche segmentaire, le ganglion cancéreux peut être localisé à une certaine distance de l'ombre médiane et est donc parfois interprété à tort comme un cancer périphérique. L'atélectasie avec cette forme de carcinome central survient assez tard, si elle survient au fil du temps, une ombre plus dense du nœud cancéreux est toujours visible sur son arrière-plan.

Dans la forme péribronchique du cancer central, le tissu tumoral s'étend loin le long des bronches et passe très souvent aux bronches des lobes ou segments adjacents. A la radiographie, il n'y a ni atélectasie ni ganglion, comme dans les deux formes précédentes, mais on observe ce qu'on appelle le « piquage ». Avec cette forme, ainsi qu'avec exobronchique - nodulaire, les premiers symptômes peuvent être des symptômes de toxémie cancéreuse: faiblesse générale non motivée, fatigue rapide, appétit altéré, perte de poids, fièvre légère. Et seulement plus tard, il y a une toux, une hémoptysie, une douleur dans la cage à minerai et un essoufflement.

Les complications du cancer central, en plus de l'atélectasie, comprennent la cavernisation tumorale. Il existe 4 groupes de modifications de la cavité dans le blastome central :

1. Véritable destruction cancéreuse résultant de la nécrose et de la désintégration de la tumeur elle-même et donnant une image de cavités à parois épaisses avec des parois externes bosselées et internes inégales, souvent avec un niveau de liquide, en règle générale, cette complication est plus typique de la forme nodulaire de carcinome.

2. Cavités de désintégration du tissu pulmonaire atélectasique sous la forme d'un assombrissement vaguement limité sur fond d'assombrissement plus intense.

3. Cavités d'emphysème, résultant d'une violation valvulaire de la perméabilité de la bronche sous la forme d'ombres annulaires à paroi mince,

4. Cavités de pneumonie non spécifique avec abcès rétrosténotique.

Toutes les formes de cancer central sont caractérisées par une faible sévérité des données de l'examen physique : raccourcissement du son de percussion, respiration affaiblie, respiration sifflante sèche localisée. Une respiration sifflante humide dans les poumons avec une évolution simple du néoplasme est absente.

L'image radiographique décrite de toutes les formes de cancer central, en particulier nodulaire, avec souvent une apparition progressive de la maladie, un tableau clinique maigre et des données d'examen objectives non exprimées, ressemble à la tuberculose, d'autant plus qu'actuellement le pic de la maladie chez les hommes tombe sur l'âge cancéreux - 40-50 ans. Le cancer central ressemble le plus souvent à une tuberculose pulmonaire infiltrante, surtout lorsque la tumeur se désintègre. La pneumonie atélectasique peut imiter un infiltrat lobaire tuberculeux. La forme nodale est un infiltrat arrondi. Avec une atélectasie incomplète, lorsque, dans le contexte d'une zone mal ventilée, on peut voir des ombres focales d'atélectasie de petites branches des bronches et une cavité d'emphysème bulleux due au mécanisme de valve des dommages à leur fonction - le X- Le cliché radiographique peut ressembler à une tuberculose pulmonaire disséminée focale, infiltrante, destructrice et même unilatérale. Le plus souvent, néanmoins, l'image radiographique du carcinome central imite la tuberculose infiltrante.

Sur quoi repose le diagnostic différentiel de ces deux maladies ?

1. Anamnèse. Avec cancer - bronchite chronique, pneumonie, peut-être tuberculose. Avec la tuberculose - contact, pleurésie, processus spécifique des poumons précédemment transféré.

2. Le tableau clinique. Dans le cancer, la température corporelle est généralement normale, rarement subfébrile et fébrile. Avec la tuberculose, elle est souvent subfébrile et fébrile. Lorsque le carcinome a généralement 1-2 symptômes, mais ils sont exprimés, par exemple, une toux sèche, augmentant de manière dynamique la douleur dans la poitrine. Avec la tuberculose, les symptômes sont nombreux, mais ils ne sont pas très prononcés - une toux légère ("beaucoup d'expectorations muqueuses, des douleurs thoraciques mineures, une faiblesse, une transpiration, etc.)

3. Statut objectif. Avec le blastome, il n'y a pas de râles humides ; avec un processus spécifique, ils sont souvent entendus.

4. Test sanguin. Avec le cancer, il n'y a pas de leucocytose et de neutrophilie, des nombres ESR constamment élevés, une augmentation du nombre (principalement de formes anciennes) de plaquettes. Dans la tuberculose, modifications inflammatoires inexprimées: augmentation modérée des leucocytes, des neutrophiles; La VS peut être considérablement augmentée, mais avec le traitement, elle diminue rapidement.

5. Analyse des expectorations. Environ 1/3 des patients atteints de cancer ont une microhémoptose de longue durée. L'examen cytologique dans 50 à 90 % des cas révèle des cellules atypiques, alors que les multiples études sont importantes. Un fait intéressant est que dans une cavité cancéreuse, lorsque des masses nécrotiques constituent le contenu endocavitaire, des cellules atypiques dans l'expectoration peuvent être absentes et réapparaître avec sa vidange ultérieure. La suppuration de la cavité cancéreuse réduit également la découverte de cellules atypiques. Augmente le pourcentage de leur détection en effectuant des inhalations salines et enzymatiques avant de prélever des crachats. Avec le cancer, dans des cas extrêmement rares, il est possible de détecter Mycobacterium tuberculosis (le soi-disant bacille de sortie) en raison de l'entrée dans la zone de croissance de l'ancien foyer de tuberculose. La culture des crachats dans ces cas ne confirme pas l'excrétion des bacilles.

Avec la tuberculose, des érythrocytes sont également parfois trouvés dans les expectorations, mais uniquement pendant la période de détection du processus. Un signe pathognomonique d'un processus spécifique est la découverte de Mycobacterium tuberculosis dans les expectorations.

6. Tests à la tuberculine. Dans le blastome, le test de Mantoux avec 2 TE est souvent positif, voire hyperergique ; dans les stades ultérieurs, on observe une inhibition de la sensibilité à la tuberculine, jusqu'à des réactions négatives. Dans la tuberculose, le test de Mantoux, hors processus sévères, est toujours positif, mais pas toujours hyperergique. Les tests tuberculiniques sous-cutanés ont une importance différentielle - près de 90 % de négatifs dans le cancer et 90 à 95 % de positifs dans la tuberculose.

7. Image radiographique. Dans une tumeur maligne, le processus, en règle générale, est limité, ne dépasse pas le segment ou le lobe. Souvent, l'ombre est adjacente au médiastin, a des contours clairs ou "radiants", il n'y a pas de nouveaux changements focaux dans le tissu pulmonaire environnant. L'examen aux rayons X en cas de suspicion de cancer doit inclure une méthode de tomographie. Sur le tomogramme, lorsqu'une grosse bronche est endommagée, la tumeur elle-même, un rétrécissement de la bronche, un moignon d'air rectangulaire ou conique de la bronche, avec atélectasie - l'absence de bandes claires des bronches sur fond d'assombrissement. Des ombres de ganglions lymphatiques intrathoraciques hypertrophiés peuvent être trouvées.

La cavité cancéreuse, en règle générale, à parois épaisses avec des contours extérieurs bosselés et des contours intérieurs sablés, a souvent un niveau de liquide.

Avec la tuberculose - infiltrats lobaires arrondis, trouble, en règle générale, ces derniers sont inhomogènes, dans le tissu pulmonaire environnant et à distance ou dans un autre poumon - foyers d'ensemencement bronchogénique.

Pour différencier l'infiltrat lobaire ou la pneumonie caséeuse lobaire de l'atélectasie, la méthode de tomographie apporte également une aide importante. Contrairement à l'atélectasie avec un processus spécifique (la même image se produit avec un processus non spécifique), sur fond d'assombrissement, le moignon de la bronche n'est pas révélé, mais sur toute sa longueur (selon la couche), des rayures claires des bronches passables pour l'air sont visibles. Cette image est appelée bronchographie « aérienne ».

La cavité tuberculeuse n'a qu'au début de la formation des contours internes irréguliers et une large zone d'infiltration, puis, à mesure que la nécrose est rejetée et que les phénomènes d'infiltration sont supprimés, elle acquiert l'image d'une cavité à paroi mince avec des contours relativement réguliers.

8. T "rachéobronchoscopie. Dans le cancer, des signes directs d'une lésion maligne de la bronche peuvent être détectés - une tumeur saignant au toucher par un bronchoscope et indirecte - un rétrécissement et une déformation de la lumière de la bronche, un changement de couleur de la muqueuse, son gonflement, la saillie des parois de la bronche et la limitation de sa mobilité, particulièrement caractéristique du cancer, ce dernier signe.Une image de signes indirects peut être observée dans la tuberculose.En outre, dans de rares cas de présence de tuberculose granulations dans les bronches sous forme de "chou-fleur", il est impossible de différencier "à l'œil" les processus spécifiques et blastomateux. Par conséquent, il est d'une importance décisive dans le diagnostic du cancer et sa différenciation avec la tuberculose et d'autres lésions de la bronche a une étude cyto-histologique d'une zone de biopsie de la muqueuse bronchique.

À cette fin, lors de la bronchoscopie (à l'heure actuelle, la méthode de fibrobronchoscopie est largement utilisée), une biopsie à la brosse, une biopsie cape, une biopsie à l'aiguille (avec carcinome exobronchique) sont effectuées, suivies d'un examen cytologique de la biopsie. De plus, un lavage endobronchique est effectué, également avec un examen cytologique ultérieur du liquide de lavage.

La tuberculose des bronches est maintenant relativement rare même avec des formes destructrices de tuberculose pulmonaire et se manifeste principalement par une infiltration dans une zone limitée de la muqueuse ou un ulcère.

9. Bronchographie. Actuellement, il n'est presque jamais utilisé pour le diagnostic du cancer. Sur un bronchogramme avec néoplasme, un moignon bronchique peut être détecté.

Avec la défaite de la bronche segmentaire, le moignon est très petit, généralement la bronche est obturée à la bouche même - un symptôme d'amputation bronchique. Avec l'atélectasie, il y a un symptôme de ne pas remplir les bronches de la zone touchée agent de contraste... En cas d'infiltrat lobaire tuberculeux, les bronches sont complètement remplies d'un produit de contraste.

Dans tous les cas de moindre suspicion de cancer du poumon, les patients doivent être orientés vers des institutions spécialisées pour des méthodes de recherche par biopsie instrumentale.

Diagnostic différentiel du cancer périphérique et de la tuberculose pulmonaire.

Le cancer périphérique, comme le cancer central, peut se développer de manière endobronchique, provoquant une altération de la ventilation de la bronche correspondante avec une image radiographique d'une petite ombre triangulaire d'atélectasie de la partie correspondante des poumons - Un cancer périphérique avec un schéma de croissance péribronchique peut être observé radiologiquement sous la forme d'un petit

un site d'un motif pulmonaire lourd. Les deux formes de carcinome périphérique sont extrêmement rares, et la plus courante est le cancer dit nodulaire à croissance exobronchique.

Le cancer périphérique, comme le cancer central, affecte plus souvent les bronches du poumon droit et du lobe supérieur, à savoir les segments 3e et 2eI. Moins souvent, elle est localisée dans le lobe inférieur, affectant principalement les bronches du segment VI et est relativement rare dans les segments du lobe moyen.

Selon la classification ci-dessus, il existe un cancer périphérique rond (nodulaire), semblable à une pneumonie et un cancer de l'apex - la tumeur de Pancost.

Pour une forme de rage semblable à une pneumonie, la croissance infiltrante est caractéristique, tandis que la tumeur peut affecter un lobe entier du poumon et est souvent compliquée par une pneumonie paracancrotique. Habituellement, le cancer ressemblant à une pneumonie produit de grandes cavités avec des niveaux de liquide.

La tumeur de Pancost est localisée à l'apex du poumon, la plèvre se développe rapidement, puis le tronc du nerf sympathique et l'arc des vertèbres cervicales inférieures, s'étendant au plexus brachial. La clinique est dominée par les symptômes neurologiques : douleur intense, symptôme de Horner. Dans la cavité sous-clavière, au fil du temps, une tumeur facilement palpable peut être détectée.

La forme la plus courante de cancer périphérique est ronde ou nodulaire. Une clinique mal exprimée, souvent son absence au début de la maladie, une stétoacoustique peu abondante, la présence de Examen aux rayons X ombre arrondie et localisation plus fréquente dans le lobe supérieur du poumon - tout cela rend difficile la distinction entre le cancer périphérique et la tuberculose pulmonaire.

Les différences radiologiques suivantes sont pertinentes pour la différenciation :

1. Localisation. En présence de la localisation la plus fréquente des deux maladies dans le lobe supérieur, le cancer affecte souvent le 3ème segment, la tuberculose - le 1-2ème.

2. La forme de l'ombre. Dans le blastome, généralement irrégulièrement arrondi ; avec la tuberculose, en règle générale, ronde.

3. La structure de l'ombre. Le cancer et la tuberculose peuvent tous deux donner à la radiographie une ombre uniforme et non uniforme (homogène ou inhomogène). La structure du ganglion cancéreux est hétérogène si la tumeur se développe à partir de plusieurs centres. Radiographiquement, dans ce cas, le soi-disant symptôme de "multinodularité" est déterminé, ce qui est mieux détecté sur les tomogrammes. La structure de la tuberculose est hétérogène en raison d'un compactage inégal de la caséose ou de la présence de foyers séparés dans la tuberculose conglomérale. La tuberculose se caractérise par des calcifications - souvent multiples, situées de manière chaotique, parfois circulaire ou en forme de coquille,

4. Contours d'ombre. Le blastome et la tuberculose peuvent avoir des contours à la fois lisses et irréguliers. Dans le cancer, les contours sont souvent irréguliers, ce qui s'explique par sa croissance à partir de plusieurs centres. Si la tumeur se développe à partir d'un centre, son contour reste plat. Par conséquent, les contours grumeleux ou même périphériques du cancer périphérique peuvent avoir une grande variété de tailles. De gros nodules cancéreux aux contours lisses peuvent apparaître. Pour le carcinome, les excroissances de l'ombre, appelées « griffes cancéreuses », dirigées vers la racine ou la plèvre, sont pathognomoniques. Un signe diagnostique différentiel très précieux d'une tumeur maligne est la présence d'un nombril ou d'une encoche (le lieu d'entrée de la bronche) le long du contour de la tumeur, ce qu'on appelle le symptôme de Riegler. C'est extrêmement rare, mais même avec la tuberculose, il peut y avoir de grands contours grumeleux, ce qui est dû à l'agglomération de foyers individuels de caséose.

Les contours du ganglion cancéreux et de la tuberculose sont le plus souvent clairs. L'imprécision des contours dans le cancer peut être soit sur toute la circonférence de l'ombre, soit, ce qui est très pathognomonique pour le processus malin, uniquement dans une zone limitée de l'ombre arrondie, principalement du côté faisant face à la racine, ou avec localisation sous-pleurale - à la plèvre. Ce flou est dû soit à une croissance tumorale infiltrante, soit à des modifications inflammatoires paracancrotiques. Le pathognomonique du néoplasme est "l'éclat" des contours, le soi-disant symptôme du "bonnet mohair" ou "bug".

Le flou des contours dans la tuberculose est très rarement observé et se produit toujours sur toute la circonférence de la théine, principalement en raison de la réaction périfocale lors de la progression du processus tuberculeux.Pendant cette période, les "antennes" de la lymphangite s'étendant de la tuberculose peuvent être observé, qui ressemble à la "radiance" du ganglion cancéreux.

Dans le cas d'une localisation proche de la tuberculose à la plèvre, on peut voir la réaction pleurale sous la forme d'une ombre homogène intense dans la direction du foyer à la plèvre, ce qui rend la tuberculose encore plus semblable à tumeur cancéreuse... Cependant, ce phénomène est très rarement détecté sur les radiographies en projection frontale, car les tuberculoses sont plus souvent adjacentes à la plèvre postérieure, et non à sa partie latérale, comme le cancer.

5. Désintégration de la concentration. Le cancer se désintègre souvent avec un gros nœud, le tuberculome - même avec un petit foyer. Si la carie est déterminée dans une formation sphérique jusqu'à 3 cm de diamètre, alors il y a plus de preuves qu'il ne s'agit pas d'un cancer, mais d'une tuberculose ; et d'autre part, avec une formation sphérique de plus de 5 cm de diamètre sans carie, il y a plus de preuves qu'il ne s'agit pas de tuberculose, mais d'un cancer.

Quant à la nature de la désintégration, il convient tout d'abord de noter qu'avec les deux maladies, il peut y avoir une image radiographique similaire : une seule et multiple désintégration à petit foyer (plus souvent, après tout, avec le cancer) ; carie à grand foyer, marginale, en forme de faucille, ainsi que carie séquestrante, lorsqu'une zone non cariée de tissu cancéreux avec une tumeur

ou un site de caséose non rejetée avec tuberculose donne une image de séquestration dans la cavité, une grande cavité située au centre, à la fois à paroi épaisse et à paroi mince. Cependant, le cancer le plus pathognomonique est à parois épaisses avec des contours extérieurs bosselés et inégaux en forme de baie; pour la tuberculose - croissant marginal.

Il existe également de tels signes diagnostiques différentiels de modifications de la cavité dans ces deux maladies. Bien que, tant dans le cancer périphérique que dans la tuberculose, les caries puissent être localisées dans n'importe quelle partie de la formation pathologique, cependant, dans le carcinome, la carie n'est presque jamais localisée au bord médial inférieur de la formation, près de l'embouchure de la bronche de drainage, ce qui, au contraire, est très typique de la tuberculose... Le niveau de liquide horizontal est observé dans le cancer périphérique beaucoup plus souvent que dans la tuberculose. Les tailles des cavités sont différentes pour les deux maladies, mais avec la tuberculose, il n'y a pas de telles cavités géantes, qui sont parfois observées avec le cancer périphérique.

6. Chemin d'accès à la racine. Le cancer peut être de deux types : sous la forme d'un hétérogène, constitué d'ombres périvasculaires et péribronchiques distinctes, ou sous la forme d'un large homogène, formé par une chaîne de ganglions lymphatiques hypertrophiés ou provoqué par une croissance vers la racine de la tumeur elle-même . La présence de la piste indique les stades avancés de la maladie et, en règle générale, indique la présence de métastases dans les ganglions lymphatiques intrathoraciques.

Avec la tuberculose en voie de désintégration, il existe une image radiographique d'une bande appariée de la bronche de drainage.

7. Tissu pulmonaire environnant. Un ganglion cancéreux est assez souvent situé dans le contexte d'un parenchyme complètement inchangé. Autour de la tumeur, un motif réticulaire peut être observé, qui est le plus souvent une manifestation d'une lymphangite cancéreuse. Le fond du ganglion tumoral peut être une pneumosclérose post-pneumonique, ainsi que d'anciens changements tuberculeux sous la forme de champs d'induration et de foyers tuberculeux inactifs. La présence de nouveaux changements focaux autour du foyer pathologique exclut la nature cancéreuse de la maladie, car même lorsqu'il est associé à des foyers tuberculeux actifs, le cancer est généralement localisé à distance d'eux. Au contraire, de nouveaux changements focaux dans les tissus environnants sont d'une grande importance pour le diagnostic de la tuberculose.

Comme pour le carcinome central, dans la différenciation du cancer périphérique et de la tuberculose, les tests sanguins, d'expectoration et tuberculiniques sont importants (voir ci-dessus). Ces dernières années, afin de distinguer ces deux maladies, la méthode de biochimiluminométrie a été utilisée, qui détecte une augmentation de la tuberculose, et une diminution (symptôme de « quenching ») d'une luminescence ultra-faible du sérum sanguin d'un patient dans cas de cancer.

La méthode de la bronchoscopie conventionnelle dans le diagnostic du cancer périphérique ne donne rien. Avec l'avènement du bronchoscope à fibre optique, il est devenu possible de visualiser les bronches de 4, 5 et même 6 ordres avec une biopsie frère. Avec une localisation profonde de la tumeur sous contrôle des écrans de télévision, il est également possible de réaliser une biopsie par cathéter. Lorsque la tumeur est localisée à la périphérie, une biopsie pulmonaire par ponction est utilisée (synonymes - ponction pulmonaire transsthoracique, transpleurale, percutanée). L'examen cytologique des biopsies ainsi obtenues et du liquide de lavage des bronches permet d'identifier les cellules atypiques et d'établir un diagnostic à temps.

La méthode bronchographique n'est actuellement pas utilisée dans le diagnostic des cancers périphériques. Dans le cancer comme dans la tuberculose, l'agent de contraste se rapproche de la formation elle-même ou s'arrête à quelque distance de celle-ci (moignon bronchique). Le signe bronchographique dominant du cancer périphérique est la pénétration de la bronche de contraste dans la tumeur (dans 50 % des cas, selon la littérature). Avec la tuberculose, les bronches ne pénètrent jamais dans la formation.

Avec le cancer du poumon, à la fois central et périphérique, des symptômes inhabituels associés à la libération de substances analogues aux hormones et d'autres substances biologiquement actives par la tumeur peuvent également être observés.

Ce sont les syndromes suivants :

1. Syndrome de sécrétion d'œstrogènes, dans lequel on observe une gynécomastie et une ostéoarthropathie, se manifeste la douleur aiguë dans les articulations et long os tubulaires... Les articulations peuvent être enflées, très douloureuses lors des déplacements (symptôme de Pierre-Marie-Bomberger).

2. Syndrome de sécrétion d'hormone adrénocorticotrope, qui provoque un hypercortisolisme et se manifeste cliniquement par une faiblesse musculaire, un œdème, moins souvent le syndrome d'Itsenko-Cushing (obésité, visage lunaire, rayures pigmentées sur la peau, hypertension, ostéoporose, diabète, etc. ). Dans le sang, il y a une augmentation de la concentration de corticoïdes et une hypokaliémie,

3. Syndrome de sécrétion d'hormone antidiurétique. Le patient présente une hyponatrémie et une dilution du sang avec de l'eau, ce qui entraîne une intoxication hydrique avec anorexie, des vomissements répétés et des symptômes du système nerveux central.

4. Le syndrome de l'hormone parathyroïdienne se manifeste par des symptômes d'hypercaldémie. Ce dernier survient souvent avec des métastases de cancer de l'os, mais il peut également être observé sans métastases osseuses. Il se manifeste par une faiblesse sévère, un trouble de la conscience, une désorientation, un coma. Il peut y avoir des troubles de la parole et de la vision.

5. Syndrome de sécrétion de sérotonine. qui se caractérise par une augmentation de la sérotonine libre dans le sang et qui se manifeste cliniquement par un afflux de sang au visage, au cou et aux membres supérieurs, une diarrhée jusqu'à 15-20 fois par jour, des douleurs abdominales, un essoufflement.

De plus, dans le cancer, il peut exister des syndromes vasculaires, se manifestant par une thrombophlébite, une thrombose et une thromboembolie ; syndromes neuromusculaires sous forme de myasthénie grave et de neuropathies.

Diagnostic différentiel du cancer métastatique et de la tuberculose pulmonaire disséminée.

Carcinomatose, autrement, une forme séminée de néoplasmes malins dans les poumons, généralement d'origine métastatique.

I est en fait une carcinomatose avec propagation hématogène des cellules tumorales et une image radiographique de plusieurs foyers et ombres focales. Ce type de dissémination métastatique est donné par la plupart des tumeurs - cancer, sarcome, chorionépithéliome, hypernéphrome, séminome, etc.

P est une lymphangite cancéreuse, qui est basée sur la dispersion des cellules tumorales le long des voies lymphatiques, qui se manifeste radiographiquement par un schéma pulmonaire fortement déformé et quelques petites ombres focales. De toutes les tumeurs, le cancer donne le plus souvent une telle image et, par conséquent, cette forme est appelée lymphangite cancéreuse.

La plupart des disséminations malignes dans les poumons sont des métastases du cancer sous toutes ses formes et localisations. Environ la moitié des disséminations cancéreuses sont des métastases de carcinome du sein ; 20-40% - cancer bronchique; 10% - estomac; 2-10% - utérus, 5-15% - ovaire. Beaucoup moins souvent, des métastases d'hypernéphrome, de chorionépithéliome, de sarcomes se produisent dans les poumons, car ces tumeurs, par rapport au cancer, affectent le corps dans un plus petit pourcentage de cas, bien qu'elles aient toutes une tendance prononcée à se métastaser dans les poumons. Ainsi, par exemple, le sarcome est 10 fois moins fréquent dans le corps, mais donne 3 fois Suite métastases pulmonaires que le cancer.

En règle générale, la dissémination maligne métastatique donne par radiographie une image de plusieurs ombres focales et focales homogènes et rondes avec des contours nettement délimités, le syndrome dit de la « puce de négociation ». Les métastases du pancréas et les séminomes donnent une netteté particulière aux contours. L'intensité de l'ombre ne dépend pas de la structure histologique, mais dépend de la taille, et seules les métastases du chorionépithéliome donnent des ombres moins intenses. Des ombres douces aux contours « ébouriffés » peuvent également être observées. Un schéma de dissémination similaire est caractéristique des métastases du cancer du sein, qui ont tendance à passer rapidement à la phase de croissance infiltrante.

Parfois, la taille des nodules peut être aussi petite que

le millet ou le grain de chanvre, ce qui donne une image de la soi-disant carcinose miliaire. La carcinose miliaire n'est jamais primitive et est plus fréquente dans le cancer de l'œsophage, de l'estomac et du sein. Le chorionépithéliome et le sarcome donnent également une image miliaire des métastases. Très rarement, mais ayant lieu dans la dissémination métastatique, est le phénomène de calcification et d'ossification de ses éléments. Une image radiographique similaire peut être observée avec les ostéosarcomes, le cancer de la prostate, le cancer de l'ovaire, glande thyroïde et le gros intestin.

Avec la dissémination pulmonaire métastatique du cancer, à la fois à grande focale et à petite focale, l'état du patient est sévère. Faiblesse grave, faiblesse. Manque d'appétit, perte de poids. La couleur de la peau est gris cendré. Le tableau clinique est dominé par une toux sèche sèche, en particulier dans la carcinose miliaire, due à des éruptions cutanées dans les zones tusogènes, un essoufflement sévère et une douleur intense, augmentant de manière dynamique. L'hémoptysie dans le cancer métastatique, contrairement à la tumeur primitive de la bronche, est rare. Seules les métastases du chorioépithéliome et des hémangiomes sont particulièrement sujettes aux hémorragies pulmonaires.

Les données physiques, en particulier dans la carcinose miliaire, sont très rares. Le tableau change si l'une des complications fréquentes de la dissémination métastatique maligne - la pleurésie paracaïque - se joint. Ce dernier a tendance à une accumulation constante de liquide, généralement de nature hémorragique et contient des cellules atypiques - Les signes de toxémie cancéreuse se traduisent par analyse générale sang (accélération de la VS jusqu'à 50-60 mm / heure) et dans le profil protéique du sang (teneur élevée en fibrinogène et en acides sialiques). Le tableau clinique et radiologique de la carcinomatose peut ressembler à celui des formes disséminées de tuberculose. Et si le diagnostic de dissémination maligne focale à grande focale avec des éléments d'ombre clairement définis est relativement facile, alors la différenciation avec la tuberculose de la carcinose miliaire et de la carcinose avec des formations d'ombre floues présente de grandes difficultés.

Dans le diagnostic différentiel des deux maladies, les points suivants sont importants : Dans l'histoire des patients atteints de carcinose, les opérations pour les néoplasmes ne sont pas rares. Il existe une dissociation entre l'état grave des patients atteints de toxémie cancéreuse et la température corporelle normale et le nombre de leucocytes sanguins. Dans la tuberculose, au contraire, avec un état général relativement satisfaisant du patient, une température corporelle subfébrile et même fébrile, une leucocytose et un déplacement des neutrophiles vers la gauche ont lieu.

Les patients atteints de carcinose peuvent présenter certains symptômes de la tumeur primitive, en fonction de sa localisation.

Comme avec la grande focale. et avec la dissémination du cancer miliaire sur l'image radiographique, la caractéristique, contrairement à la tuberculose, est la suivante :

1. La nature en boucle grossière du réseau lymphangite, contrairement à la boucle en petite boucle dans un processus spécifique. Dans la carcinose miliaire, un motif pulmonaire est toujours visible, tandis que dans la tuberculose miliaire, il est bloqué par des foyers de dissémination.

2. Localisation préférentielle des ombres focales et focales dans parties inférieures poumons et une diminution de leur nombre et de leur taille vers l'apex (symptôme de Lenka). Dans la tuberculose, la lésion prédominante des parties supérieures des poumons et une diminution du nombre et de la taille des foyers vers le diaphragme (symptôme de "chute du rideau de théâtre").

3. Les foyers de dissémination cancéreuse sont plus densément localisés dans les régions basales des poumons; tuberculeux - en cortical.

4 Les tumeurs métastatiques, même les tumeurs à grand foyer, contrairement à la tuberculose, se désintègrent rarement.

5. Un symptôme radiographique fréquent des néoplasmes malins disséminés est une augmentation de l'ombre des deux racines des poumons due à des métastases dans les ganglions lymphatiques intrathoraciques, ce qui est extrêmement rare même chez les patients atteints de tuberculose «sénile».

Le diagnostic de carcinomatose est confirmé par l'âge du patient, la présence, comme indiqué ci-dessus, d'une tumeur primitive, de fréquentes métastases à distance des ganglions lymphatiques supraclaviculaires et de divers organes (plus souvent des os et du cerveau), ainsi que l'évolution trop rapide du processus fatal.

Association de la tuberculose et du cancer du poumon.

Le problème de l'interdépendance pathogénique du cancer du poumon et de la tuberculose, le problème des combinaisons de ces deux maladies au cours des 10 à 15 dernières années est devenu particulièrement urgent. Les médecins ont de plus en plus commencé à rencontrer le développement du cancer dans le contexte d'une tuberculose pulmonaire active et, le plus souvent, inactive. Ceci est causé, en premier lieu, par une augmentation de l'incidence des tumeurs malignes des poumons. Deuxièmement, l'augmentation du nombre d'associations cancer du poumon et tuberculose s'explique par une augmentation de l'espérance de vie des patients atteints de tuberculose (ils vivent jusqu'à un âge cancéreux), un déplacement de la maladie tuberculeuse vers un âge plus avancé et, enfin, la présence d'une large strate de la population avec une archive de modifications de la tuberculose dans les poumons, grâce aux réalisations de la thérapie antibactérienne. Le problème de la combinaison du cancer du poumon et de la tuberculose a attiré l'attention des chercheurs pendant près de deux siècles. Pendant longtemps, il y avait une hypothèse sur l'antagonisme du cancer du poumon et de la tuberculose. En effet, à l'époque où la tuberculose était une maladie des jeunes et où dans un jeune âge il y avait un taux de mortalité élevé par tuberculose et les patients ne vivaient pas jusqu'à un âge avancé, cette théorie était étayée par une grande quantité de matériel factuel. Cependant, à la fin du 19ème siècle, en 1885, Wolf a exprimé un point de vue sur la relation pathogénique entre le cancer du poumon et la tuberculose. Ce point de vue est confirmé à l'heure actuelle par la majorité des chercheurs nationaux et étrangers. Il a donc été constaté que le cancer du poumon chez les hommes de plus de 50 ans atteints de tuberculose était 6 à 7 fois plus fréquent que chez les personnes en bonne santé. Il est maintenant considéré comme un fait prouvé que le cancer du poumon est beaucoup plus souvent détecté avec la tuberculose inactive qu'avec la tuberculose active, c'est-à-dire. le rôle principal dans l'émergence d'un néoplasme n'est pas une intoxication tuberculeuse, mais des modifications cicatrico-sclérotiques post-tuberculeuses dans le tissu pulmonaire, qui, comme dans un processus non spécifique, sont un lit pour le néoplasme malin.

Dans la bronchite chronique post-tuberculeuse, le remplacement se produit épithélium cylindrique sur plan multicouche (d'où la fréquence de développement du carcinome épidermoïde des poumons). L'émergence de l'épithélium pavimenteux cilié entraîne une violation de la fonction de drainage des bronches, ce qui rend difficile l'élimination des substances cancérigènes des bronches de l'air. De plus, l'épithélium métaplasique lui-même est un bon sol pour le action de ces substances cancérigènes non éliminées des bronches. Le processus blastomateux est plus souvent détecté chez les personnes observées dans 3 et 7 poires d'inscription au dispensaire, en comparaison avec les patients de 1 et 2 groupes d'observation. Si une tumeur des poumons survient dans la tuberculose active, alors, principalement, chez les patients atteints de processus chroniques (avec les formes fibreuses-caverneuses et cirrhotiques de la tuberculose), c'est-à-dire chez les patients présentant des changements cicatriciels et sclérotiques dans les poumons. Dans une certaine mesure, les études expérimentales de ces dernières années sur l'effet oncogène des médicaments tuberculostatiques plaident en faveur de la théorie de la relation entre le cancer et la tuberculose pulmonaire.

Les points suivants permettent de suspecter un cancer chez un patient présentant une atteinte pulmonaire concomitante :

1. L'âge du patient.

2. Modifications de la symptomatologie clinique :

a) l'apparition d'une toux sèche paroxystique;

b) volume insuffisant de dyspnée pulmonaire;

c) hémoptysie prolongée ;

d) douleur persistante dans la poitrine.

3. Modification de l'image stétoacoustique :

a) l'apparition d'une matité à la place d'un son de percussion normal ou raccourci ;

son déchiré;

b) l'apparition d'une respiration affaiblie dans la zone où elle a été bien écoutée ;

c) l'apparition de sifflements secs localisés et la disparition des sifflements humides.

4. Modifications de l'image radiographique :

a) une augmentation de l'ombre ou l'absence de sa dynamique vers une diminution du traitement tuberculostatique;

b) résorption de l'infiltrat dans une zone du poumon et nouvel aspect ou progression dans une autre;

c) l'émergence d'un foyer à distance des foyers de tuberculose et dans un segment peu caractéristique de la tuberculose ;

d) le développement de l'atélectasie ;

e) une augmentation de la racine du poumon;

f) avec une progression évidente de la tuberculose avec la destruction qui en résulte, l'absence de MC dans les expectorations.

5. Données de recherche en laboratoire :

a) malgré antibiothérapie, une augmentation de l'hémogramme ESR ; dans l'analyse biochimique du niveau de fibrinogène et d'acide sialique;

b) microhémoptose prolongée (découverte d'érythrocytes dans les expectorations).

Il est très difficile de diagnostiquer un cancer se développant dans la paroi d'une cavité tuberculeuse, ce qu'on appelle le carcinome de la cavité. Cliniquement, il y a une augmentation de la toux, un arrêt de la production d'expectorations dû à une obstruction de la bronche, la tumeur se développe à l'intérieur de la cavité et, à la radiographie, un foyer apparaît au site de la cavité, parfois avec une bande d'air le long de la périphérie. Dans ce cas, le diagnostic de tuberskulome, tel qu'une cavité remplie, est souvent posé à tort.

D'importantes difficultés de diagnostic surviennent lorsque la tuberculose pulmonaire est associée à une tumeur de Pancost, en raison de la localisation apicale, souvent confondue avec un infiltrat tuberculeux apical ou une motilité pleurale.

Il est particulièrement difficile de reconnaître un cancer du poumon compliqué par une pleurésie exsudative chez un patient atteint de tuberculose pulmonaire. Certaines caractéristiques de la pleurésie cancéreuse aident au diagnostic :

1. La nature hémorragique de l'exsudat, cependant, peut être séreuse et purulente.

2. Avec la pleurésie cancéreuse, l'exsudat s'accumule constamment, ce sont les pleurésies dite "inépuisable". Cependant, il peut y avoir une résorption de liquide temporaire et même permanente, si la cavité pleurale est complètement envahie par le tissu cancéreux.

3. La température dans la pleurésie cancéreuse, pour la plupart, est normale; avec la tuberculose - augmenté.

4. La douleur thoracique et l'essoufflement après le retrait de liquide ne disparaissent pas,

comme dans la pleurésie tuberculeuse.

5. Après avoir extrait l'exsudat, il n'y a souvent aucune clarification du son de percussion.

Confirme la nature cancéreuse de la pleurésie en trouvant des cellules atypiques dans l'examen cytologique de l'exsudat.

Quant aux enjeux du traitement du cancer lorsqu'il est associé à la tuberculose pulmonaire active, puis aux possibilités modernes de la chirurgie thoracique et à la présence d'un puissant arsenal de médicaments antituberculeux, ces enjeux sont résolus positivement. Si la tumeur est au stade opérable, son retrait est nécessaire; en cas d'inopérable, les patients doivent se voir prescrire une radiothérapie et une chimiothérapie. Le traitement tuberculostatique dans ces cas est effectué pendant une longue période.

En cas d'association d'un cancer à une tuberculose pulmonaire inactive, la chirurgie et la radiothérapie nécessitent également une tuberculostatique à des fins prophylactiques.

Tests d'autocontrôle.

1. La forme périphérique du cancer du poumon est caractérisée par des lésions bronchiques :

a) segmentaire ;

b) sous-segmentaire ;

2. La forme anatomique la plus courante de cancer du poumon central est :

a) endobronchique ;

b) zkzobronchial (nodal).

3. La forme anatomique la plus courante de cancer du poumon périphérique est :

a) nodal ;

b) ressemblant à une pneumonie ;

c) tumeur de l'apex (Pancosta).

4. La localisation d'une ombre arrondie dans le NW est la plus typique pour :

a) la tuberculose ;

b) cancer périphérique.

5. La localisation d'une ombre arrondie C1-C2-C6 est la plus typique pour :

a) les tuberculomes ;

b) cancer périphérique ;

c) hamartochondromes

6. Le symptôme de Horner est le plus typique pour :

a) cancer périphérique (nodulaire) ;

b) cancer central ;

c) Les tumeurs de Pancost.

7. Le symptôme de Riegler est observé lorsque :

a) la tuberculose ;

b) cancer périphérique ;

c) une tumeur bénigne.

8. Les contours grumeleux d'une ombre arrondie sont les plus typiques pour :

a) la tuberculose ;

b) cancer périphérique ;

c) tumeur bénigne ;

d) les aspergillomes

9. Le symptôme d'"épaississement cricoïde" est déterminé lorsque :

a) cancer périphérique ;

b) tuberculose ;

c) hamartochondrome.

10. L'éclat du contour d'une formation arrondie est caractéristique pour :

a) la tuberculose ;

b) cancer périphérique ;

c) échinocoque du poumon.

11. Définissez la correspondance :

Caractéristique de décomposition Maladie :

dans un enseignement complet : a) la tuberculose ;

1. excentrique; b) cancer périphérique ;

2. centrale, c) tumeur bénigne ;

d) kyste échinococcique.

12. Définissez la correspondance :

État de la maladie pulmonaire environnante :

tissus autour de la formation arrondie;

1. pas changé ; a) la tuberculose ;

2. changé. b) cancer périphérique ;

13. Définissez la correspondance :

Maladie:

1. Le symptôme de Lenka; a) la tuberculose disséminée est bénigne

2. symptôme de « la chute du théâtre ;

rideau ral ”, b) cancer du poumon métastatique;

c) pneumoconiose.

14. Définissez la correspondance :

Saturation des foyers Localisation :

dissémination :

1. avec tuberculose disséminée a) dans la zone radiculaire ;

poumons; b) dans les aires corticales

2. avec carcinose.

15. Le symptôme radiographique d'une « puce de négociation » est caractéristique pour :

1. tuberculose disséminée ;

2.sarcoïdose ;

3.carcinomatose

Le plus souvent, le diagnostic différentiel de cette maladie doit être réalisé entre bénigne et tumeurs malignes, granulomes infectieux (tuberculose, sclérome, syphilis) et pachyderme.

Papillome laryngé

Parmi les tumeurs bénignes chez les patients adultes, la raison évidente de la suspicion de la présence ou du risque accru de cancer du larynx est le papillome laryngé. L'absence de croissance infiltrante, d'inflammation et d'ulcération de la circonférence, ainsi que la préservation de la mobilité de la corde vocale sont plus caractéristiques du papillome laryngé, mais le diagnostic nécessite dans tous les cas une confirmation par une biopsie.

Il est important de noter qu'un seul test négatif pour le cancer n'est pas assez convaincant, des biopsies répétées sont nécessaires. Sur cette base, les patients souffrant de papillomatose laryngée chronique récurrente doivent être systématiquement surveillés. Selon l'une des études menées auprès de 809 patients adultes atteints de papillomatose laryngée, cette pathologie s'est transformée en cancer chez 86 patients (10,6 %).

La pachydermie, en règle générale, se produit sur la paroi arrière du larynx ou sur les extrémités postérieures des cordes vocales, le renflement de l'excroissance faisant face à la lumière du larynx.

Avec la dyskératose, se manifestant sous la forme de couches blanchâtres dans la région de la membrane muqueuse avec pachyderme, et en particulier avec la leucocératose dans la vraie corde vocale, le diagnostic correct ne peut être établi que par biopsie et observation systématique.

Périchondrite

Des difficultés diagnostiques importantes surviennent si la lésion oncologique du larynx s'accompagne d'une périchondrite avec température élevée et nécrose du cartilage. Le plus souvent, cela se produit avec une tumeur appartenant au stade IV de propagation. Une tâche encore plus difficile est la différenciation de la périchondrite laryngée qui s'est développée après la radiothérapie d'une récidive tumorale, ou la détection d'une récidive tumorale dans le contexte de la périchondrite. Un rôle décisif dans la résolution de ce problème est joué par la biopsie, qui doit être réalisée lors de la prescription de doses massives d'antibiotiques. L'étude elle-même est réalisée par microscopie couche par couche.

Souvent, un diagnostic incorrect est la conséquence d'un écart entre le tableau clinique du développement de la pathologie et les données obtenues lors de l'examen histologique: la clinique indique un tableau typique du cancer et l'étude histologique de la tuberculose, ou vice versa: cliniquement - tuberculosis, et l'histologie parle de cancer. Il est encore plus difficile de diagnostiquer le développement d'un cancer chez un patient atteint de tuberculose.

Tuberculose

Lors de la conduite diagnostic différentiel il faut rappeler que les formes initiales de pathologies oncologiques sont localisées principalement dans les parties antérieures du larynx, alors que lésion tuberculeuse- dans le dos. Pour la tuberculose caractéristique est l'apparition d'une légère infiltration dans une partie du larynx, tandis qu'une muqueuse rose pâle est présente en arrière-plan. Avec la propagation du processus, l'infiltration devient souvent bilatérale.

Contrairement à un ulcère cancéreux, un ulcère tuberculeux est situé plus superficiellement, a un fond lisse et des bords sinueux. Parfois, le fond et les bords de l'ulcère sont recouverts de granulations, ce qui lui donne une certaine ressemblance avec le papillome. L'infiltration tuberculeuse donne une image d'immobilité du cartilage aryténoïde et du ligament beaucoup plus tardive que le cancer.

La conclusion correcte du diagnostic est facilitée par une anamnèse approfondie, un test sanguin clinique, un examen détaillé des poumons, des frottis, des expectorations, des réactions tuberculiniques, ainsi qu'une biopsie pendant le traitement par la streptomycine.

Syphilis

Des problèmes importants peuvent survenir dans le diagnostic différentiel du cancer du larynx et de la syphilis. Pour la syphilis gommeuse, des ulcères rouge vif, une surface lisse de l'infiltrat, un fond gras et des bords profondément minés sont considérés comme caractéristiques. Mais, malheureusement, ces signes sont loin d'être toujours clairement exprimés. Faible la douleur en avalant, confirmant des antécédents de syphilis dans le passé, réaction positive Wasserman et la présence d'autres signes de syphilis facilitent dans une certaine mesure le diagnostic.

Ceci est également facilité par la cicatrisation rapide de l'ulcère au cours d'une cure d'essai de traitement anti-syphilitique. Néanmoins, les réactions sérologiques négatives dans le sang et l'échec du traitement antisyphilitique effectué ne sont pas une preuve univoque de l'absence de syphilis. Dans certains cas, la périchondrite, qui survient lors de la dégradation de la gencive, peut également compliquer le diagnostic. Il est important de prendre en compte que les cicatrices syphilitiques servent souvent de base au développement d'un processus oncologique. Résoudre ça tâche difficile seule une deuxième biopsie peut aider.

Sclérome

Le diagnostic différentiel entre sclérome et cancer repose sur le fait que la lésion isolée du larynx avec sclérome (sans la présence du même processus pathologique dans le pharynx et le nez) est extrêmement rare. Dans le sclérome, en règle générale, il existe une lésion symétrique du larynx. Il est également important que le sclérome affecte généralement les jeunes patients - c'est une exception chez les personnes âgées. Dans le cancer du larynx, la relation inverse a lieu.

Les infiltrats de sclérome ne s'ulcèrent pas, alors que dans le cancer, la carie tumorale et l'ulcération commencent suffisamment tôt. Le plus souvent, les infiltrats de sclérome sont localisés dans la région sous-glottique, tandis que le cancer est rarement localisé.

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