Caractéristiques de la collecte d'anamnésis les aspects héréditaires des maladies allergiques. Enregistrement de l'historique de la maladie (règles). Constituer l'histoire de l'apprentissage de la maladie

L'histoire allergique devient la première étape du diagnostic, elle est formée simultanément avec l'historique clinique et analysée simultanément. Les objectifs principaux d'une telle anamnèse sont la détection d'une pathologie allergique, sa forme causée par des allergènes.

12. L'impact de divers aliments, boissons, boissons alcoolisées sur la survenue de la maladie. L'influence des cosmétiques et des moyens d'insectes et d'autres produits chimiques du ménage. Influence des contacts avec divers animaux, draps de lit, Vêtements.

Le but de collecter une anamnèse allergologique d'identifier la possibilité d'une inclination génétique à la manifestation des allergies. Détection de facteurs de ratio ambiant Avec le développement de la pathologie. Soutenir l'identification des groupes ou des allergènes simples, ce qui permettrait d'expliquer le développement de la pathologie.

L'enquête du patient permet de déterminer les allergènes envisagés et d'établir le type de réaction de la réaction de l'hypersensibilité du corps. Les hypothèses doivent par la suite être confirmées par une enquête sur des tests provocants, de la peau et autres.

Liste des documents d'hospitalisation:

• Direction de l'hospitalisation dans ce département.
• Politique médicale.
• Aide sur les contacts infectieux.

En l'absence de l'un des documents, consultez le chef du département.

Extrait de l'histoire du développement de l'enfant ou de la photocopie des extraits d'hospitalisations précédentes ou d'une carte ambulatoire du patient (souhaitable).

2. Mener une conversation avec des parents sur le plan d'examen estimé, les taux d'hospitalisation approximatifs pour recevoir un consentement éclairé écrit aux manipulations de diagnostic (la forme de l'histoire de la maladie, des signes du parent (gardien) et du médecin (étudiant) ) par la conversation).

3. Tenir l'ananose et un examen de l'enfant objectif (voir ci-dessous).

4. Établir l'historique de la maladie.

Sur la liste des titres de l'historique de la maladie, un diagnostic d'une institution envoyée est fait, diagnostiqué avec admission (diagnostic préliminaire). La signature de l'étudiant est définie (prise en charge).

Correction de l'historique de l'historique de la vie, dans les maladies transférées de graphique pour inclure les maladies connexes qui ont des informations dans la décharge (ou carte ambulatoire.), dessinez un stratagème pour le bois généalogique, faire une conclusion sur une histoire généalogique, allergique et épidémiologique.

L'anamnèse de la maladie commence par une description détaillée des plaintes du patient - pour commencer par des raisons importantes (relatives à la maladie principale), ajoutez des plaintes associées.

Après avoir étudié la littérature appropriée, il est souhaitable le lendemain du patient, la planification hospitalisée, de demander des problèmes de clarification de compléter l'anamnèse.

Schéma d'analyse approximatif de l'histoire et de la conception des antécédents médicaux tout en travaillant dans le département de l'hôpital

Recueillir des plaintes

Un sondage de l'enfant et de ses parents commencent par clarifier des plaintes. Allouer les plaintes principales (principales). Chaque plainte est spécifiée par des questions supplémentaires. Par exemple, s'il existe des plaintes concernant les attaques, l'essoufflement doit être découvert à quelle heure de la journée ces attaques se produisent, avec quelle fréquence qu'elles sont provoquées et ce qu'elles sont achetées, quelle position est l'enfant occupée pendant une attaque, Quel type de phase respiratoire est difficile, s'il existe des baleines qui sont entendues sur la distance (sifflements siffleurs). Souvent, le patient appelle pas toutes ses plaintes. Soupçonner une ou une autre pathologie, il est nécessaire de poser des questions sur les autres symptômes caractéristiques de cette maladie. Par exemple, l'enfant se plaint de la douleur dans les épigastres. En posant des questions supplémentaires, découvrez qu'en plus de toutes les autres choses, le patient est perturbé par des brûlures d'estomac, cogner avec acide, constipation. C'est-à-dire sauf abdominal syndrome de hibou Le patient a un syndrome de dispersion.

Interrogatoire effectué devrait concerner État fonctionnel Tous les organes et systèmes du corps (pathologie concomitante, polyclisation des dégâts) sont possibles.

Il est préférable de présenter des plaintes dans l'histoire de la maladie, il est préférable de présenter toutes les plaintes avec une proposition sous la forme d'un commun, en détail de la définition décrite.

Par exemple, dans l'historique de la maladie, la section "plainte" peut être enregistrée comme suit:

Plaintes du patient lors de la saisie de la clinique:

• douleur dans la région épigastrique, intensité modérée, estomac vide ou 30 minutes après les repas (particulièrement aiguë), passant après avoir reçu Hastal;
• des brûlures d'estomac, qui est provoquée par l'utilisation du café, le chocolat, est née avec une prise de lait ou un gastal;
• sentiment de saturation rapide en mangeant;
• constipation (chaise 2 fois par semaine).

Les plaintes énoncées de manière compacte ont une forte informaticence, indiquent une forte probabilité de présence dans la gastroduvénite des patients présentant une acidité accrue (douleur précoce dans l'épigastrium et une sensation de saturation rapide sont caractéristiques de la gastrite, la douleur affamée dans la zone de scarododuodénie est typique de la duodénite et L'efficacité des antiacides, la disponibilité des brûlures d'estomac et les inclinations à la constipation indiquent une hyperacidité).

Anamnèse de la maladie

La plupart des étudiants rencontrent des difficultés, posant cette section dans l'histoire de la maladie, se concentrant uniquement sur des diagnostics antérieurs et des dates d'hospitalisation du patient. L'anamnèse de la maladie devrait inclure:

• description du début de la maladie ou du premier jour de la maladie;
• la dynamique des symptômes et des syndromes;
• examen précédemment effectué et ses résultats (il est conseillé de spécifier les premiers identifiés changements pathologiques puis soumettre brièvement des données numériques);
• traitement précédemment effectué (préparations, doses et durée d'admission) et son efficacité, causes d'hospitalisation;

Exemple. La douleur dans la zone épigastrique a noté pour la première fois à l'âge de 8 ans, qui s'est produite 2-3 heures après avoir pris de la nourriture nette. Si le régime alimentaire est observé, la douleur a disparu. Âgé de 12 ans après situation stressante Des douleurs intenses sont apparues dans la famille d'une région intensive d'estomac vide, après de longues pauses dans la nourriture, ainsi que 2-3 heures après le repas, qui a rejoint les brûlures d'estomac, éteignant de teneur gastrique acide, constipation. Un soulagement temporaire a pris rendez-vous sur Almagel. Entre l'examen et le traitement.

Exemple. Notes Une mauvaise portabilité de l'effort physique, préfère bons jeux, souvent malade orvi, traîne derrière le développement physique (a un déficit de poids corporel). Le NPS est diagnostiqué avec naissance, est observé par un cardiologue pour enfants et une chirurgie cardiaque. Reçoit des cours de thérapie de cardiothyphie au moins 2 fois par an. Dernière hospitalisation il y a un an. Entre l'examen planifié et la correction de la thérapie.

Anamnèse de la vie

Collecte d'anamnese chez les enfants d'âges différents Il a des nuances. Chez les enfants de moins de 3 ans, une attention particulière devrait être accordée aux particularités du flux de périodes prénatales, intranatales et précoces postnatales.

Schéma de collecte de la vie d'enfants approximative jeune âge

L'âge des parents au moment de la naissance d'un enfant (âge trop jeune de la mère, accouchement tardif - après 40 ans, une grande différence dans l'âge des parents augmente le risque anomalies congénitales Développement ou naissance d'un enfant handicapé en santé).

Hérédité (histoire généalogique). Il est nécessaire de compiler un diagramme de l'arbre généalogique du patient. Premièrement, il est plus pratique de refléter l'hérédité à travers la ligne de la mère, puis du Père. À gauche de la carte génétique du nombre romain indique le nombre de chaque génération: i génération - grand-père et grands-parents, II Génération - Père, mère, tante, oncle, III - a prouvé (enfant examiné), ses frères, sœurs, y compris les cousins. De gauche aux bons numéros arabes, en commençant par 1, indiquent le numéro de séquence dans chaque génération. Il y a une conclusion sur la santé des proches du patient.

Exemple. L'hérédité chargée de maladies du système circulatoire (grand-père et grand-mère de la grand-mère de la grand-mère souffrait maladie hypertendue, Grand-père est décédé 65 ans d'un AVC), digestion ( maladie ulcéreuse Dans la tante sur la ligne paternelle), selon les maladies allergiques (neurodermatite de la mère du patient).

Si les parents ne peuvent pas rappeler les maladies et les causes du décès des proches, cela se reflète dans l'histoire de la maladie. Par au moinsCette phrase confirmera que l'élève était intéressé par ces problèmes. Connaissant la pathogenèse de la maladie, il est souhaitable de poser des questions sur des maladies spécifiques qui pourraient être en famille. Par exemple, si vous soupçonnez un processus auto-immun, vous devez demander aux parents de l'enfant, s'il n'y avait pas de parents la polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme, lupus rouge systémique, diabète dépendant de l'insuline Mellitus, etc. Avec une dysfonction végétative soupçonnée pour le type vagotonique, posez des questions sur les maladies des proches comme l'asthme bronchique, maladie ulcéreuse, gastrite, etc. (Maladies dépendantes de vago).

Histoire prénatale.

Quelle est la grossesse en compte.

Le terme entre cette grossesse et le précédent (ou avortement) - pour la naissance d'un enfant en bonne santé, un intervalle entre les grossesses est nécessaire pendant au moins 2-3 ans, à une période de moins d'un an plus élevé que le risque des malades Enfant en raison du fonctionnement altéré de la barrière de fétuplaclement. Comme une grossesse précédente s'est déroulée et ce qui s'est terminé (fausse couche, mornebirth, enfants prématurés).

Délicieux enfant, planification de la grossesse.

Comme cette grossesse procéda: toxicose (nausée, vomissements, gonflement, hypertension, néphropathie, eclampsie, anémie) ou maladie de la mère pendant la grossesse (dans quel délai), médicaments.

Nocivité professionnelle des femmes enceintes, l'utilisation de congés de maternité.

Pathologie du fœtus ou du placenta selon les données ultrasons.

Anamnèse intranatale.

Naissances opportunes, prématurées, grossesse enceintes.

La durée de l'accouchement (rapide ou prolongée).

Physiologique ou pathologique (dans un aperçu pelvien, section césarienne).

Période nouveau-née.

A immédiatement crié l'enfant.

Note de l'Apgar - Condition satisfaisante - 8-10 points.

3 degrés d'asphyxie du nouveau-né.

Asphyxie facile - 6-7 points.

Gravité moyenne - 4-5 points.

Heavy - 0-3 points.

Poids de la naissance et croissance.

La condition physique des enfants prématurés est évaluée par des tableaux spéciaux, déterminer la conformité des paramètres de la masse et de la croissance de l'âge gestationnel.

L'enfant incité est estimé par coefficient de croissance en masse (IRC): la masse grammes est divisée en centimètres d'un enfant (Norme 60-80).

Chez MRK, moins de 60 ans conclut sur la présence d'une hypotrophie prénatale.

I Diplôme - MRK \u003d 59-56.

II Diplôme - MRK \u003d 55-50.

III degré - MRK \u003d 49 ou moins.

La présence de blessures génériques, malformations.

Temps d'application sur la poitrine, la perte de masse et la récupération du temps du nouveau-né.

Yellowee nouveau-né (physiologique ou pathologique: paru le premier jour, occupé plus de 10 jours).

Guérison de la plaie ombilicale.

Condition de la peau.

Conflits res et avo, d'autres maladies.

Dates de décharge de l'hôpital de maternité.

Alimentation:

• naturel - à quel âge, l'activité de sucer, le temps de séjour de l'enfant dans la poitrine, le mode d'alimentation, les mesures de lutte contre l'hypoglactique;
• mixte ou artificiel, exactitude de l'introduction de Doctoctum, de leurre, des jus de fruits.

Développement physique et neuropsychique.

• Gains de poids tempus et longueurs du corps.
• Termes et procédure pour la dentition.
• Quand il a commencé à garder la tête, tournez sur le côté, du dos sur l'estomac, asseyez-vous, rampe, stand, marcher, courir.
• Quand il a commencé à sourire, croître, reconnaître la mère, prononcé des syllabes, des mots, des phrases, la marge des mots de 1 an et de 2 ans.
• Le comportement de l'enfant à la maison et dans l'équipe.
• Dormir, sa fonctionnalité et la durée.

Maladies transférées, y compris infectieuse (densité et complications), maladies concomitantes (encéphalopathie périnatale, rickets, allergies alimentaires, anémie, dystrophie), interventions chirurgicales.

Vaccinations préventives, réactions dans la période post-test, les résultats des échantillons de la tuberculine.

Histoire médicinale - Réactions pathologiques à la réception préparations médicinales, analyse de la possibilité d'un côté, action toxique drogues (comme souvent effectuées thérapie antibactérienne, utilisation de fonds anti-inflammatoires non stéroïdiens, durée de consommation de drogue, plantes médicinales, additifs alimentaires, vitamines). Par exemple, une réception incontrôlée d'un enfant acide ascorbique avec glucose peut provoquer l'apparition de l'oxalurie et de la microhématuries.

Histoire allergique - une histoire de la dermatite atopique, réactions allergiques à produits alimentaires, Médicaments, autres allergènes (manifestations cutanées, lésion de voies respiratoires, tractus gastro-intestinal, vulvit allergique). Exemple. L'histoire allergique est chargée: dans la première année de vie, les manifestations de la dermatite atopique sont notées (hyperémie et peau sèche des joues lors de la mangeant des jus de fruits, des bonbons), une réaction à l'ampicilline sous la forme d'une urticaire géante.

Histoire épidémiologique (au cours des 3 dernières semaines):

• contact avec des patients infectieux;
• violations du président dans les membres de l'enfant et de la famille;
• départ du patient en dehors du lieu de résidence.

Exemple 1. Au cours des 3 dernières semaines, l'enfant était au lieu de résidence, en contact avec des patients infectieux, la violation de la chaire dans l'enfant et des parents n'a pas été notée. Conclusion: L'histoire épidémiologique n'est pas chargée.

Exemple 2: L'histoire épidémiologique est chargée de contact avec les patients de la toux, qui a eu lieu il y a 8 jours.

Conditions matérielles (satisfaisantes ou insatisfaisantes) - Clarification des causes défavorables pouvant contribuer au développement de la maladie:

· conditions de vie;

· Revenu familial;

· Réunion de la journée, nutrition, régularité des promenades, classes avec une gymnastique enfant;

· Les habitudes de parents nocives.

Histoire écologique (domaine de résidence, proximité des autoroutes, des entreprises chimiques).

Caractéristiques de la collection d'anamnésis de la vie chez les enfants plus âgés

Peut-être un résumé plus bref de développement et de caractéristiques nutritionnelles à un âge précoce. Mais même les adolescents, il est important d'identifier de l'histoire des facteurs de risque pour le risque de CNS aux périodes antisnatales et périnatales. Donc, dans un public de la croissance intensive de l'enfant et de la perestroïka hormonale, la décompensation du défaut du CNS périnatal sous la forme du dysfonctionnement de l'hypothalamus, l'encéphalopathie résiduelle, la dysfonction végétative peut apparaître. Les dommages périnatals au système nerveux central peuvent conduire à des troubles nerveux différés, régulation végétative Tonus Bronchi, Gasts de moto, activités cardiovasculaires.

Développement sexuel - il est tenu d'indiquer le moment de l'émergence des signes sexuels secondaires, de leur séquence, de brûler la formule de développement sexuel - chez les filles âgées de plus de 8 ans, les garçons de plus de 10 ans (selon le témoignage et à l'adresse un âge plus junior).

Anamnèse gynécologique des adolescentes.

Exemple. Menstruation de 13 ans, installée immédiatement, cycle 28 jours, durée 3-4 jours, non humain, sans douleur. La date de la dernière menstruation ...

Le comportement de l'enfant à la maison et dans l'équipe, la performance scolaire à l'école, les caractéristiques personnelles de l'enfant, de l'école et de la charge hors de l'école, le stress.

Mauvaises habitudes L'enfant fait fumer, boire des boissons alcoolisées, toxicants, toxicomanie.

Les sections restantes sont décrites de la même manière au-dessus du diagramme.

Examen objectif (statut Praesens)

Un examen objectif du patient commence par l'évaluation statut général. La gravité de l'état du patient détermine l'ordre, le volume et le lieu de mesures thérapeutiques, la nécessité, la possibilité et la recevabilité des méthodes de laboratoire et d'instrumentaux supplémentaires de l'enquête.

Statut Praesens Objectivus (données d'étude objective).

L'état global de l'enfant (satisfaisant, sévérité modérée, sévère, extrêmement lourde).

Critères de gravité de l'état

1. Disponibilité des plaintes objectives.

2. Le degré de gravité du syndrome d'intoxication:

• changements de comportement (excitation avec euphorie, excitation avec négativisme, excitation avec une somancèce, somnolencence);
• troubles de la conscience (somance, stupeur, sopor), perte de conscience (coma):
• sOMANCE - Léthargie et somnolence, surface de sommeil, courte, affichage au lieu de pleurer, une faible réaction à l'inspection, la diminution de la sensibilité de la peau et des réflexes;
• stupeur - après influence énergétique, l'enfant sort de la stupeur, la réponse à la douleur est distincte, mais les réflexes courts sont réduits;
• sOPOR - Pas de sensibilité de la peau, la réaction à la douleur est curieuse, élève et rebord de la cornée et la déglutition sont préservées;
• coma - pas de réflexes et de sensibilité cutanée, aucune réaction à influence externe, fusible de cornéen et de cornée se reflent jusqu'à leur disparition, la disparition des rythmes respiratoires;
• changements des indicateurs vitaux (changements du CHA, la fréquence cardiaque, la pression artérielle);
• perturbation de l'homéostasie - Changements de kshs, ECG, hématocrite, coagulogramme, pression artérielle, électrolyte et substances toxiques.

3. Le degré de gravité des violations des fonctions des organes et des systèmes, la menace de la vie et de la santé selon l'inspection des données, des enquêtes, des indicateurs de laboratoire et instrumental.

4. Position:

• actif;
• la position forcée élimine une condition satisfaisante;
• position passive (ne peut pas modifier de manière indépendante la posture), en règle générale, indique la gravure de l'état du patient.

Gravité de l'état

• Satisfaisant - Aucune plainte, il n'y a aucune violation des organes internes.
• Gravité moyenne - la présence de plaintes, la conscience est préservée, la situation est active, mais l'activité est réduite, des violations indemnisées des fonctions des organes internes.
• Heavy - violation de la conscience (stupeur, copor, coma), décompensation des activités des organes et des systèmes, polyrétiste de la lésion avec déficience en polyorgan.
• Extrêmement sévère - l'apparition de symptômes, la vie menaçante.

Les concepts de "condition" et de "bien-être" ne doivent pas être confondus - ce dernier peut être satisfaisant dans l'état perturbé de l'enfant (par exemple, une fièvre fébrile d'un enfant, et elle est active, la joyeuse est un état de modération satisfaisant. ). Chez un enfant qui reçoit un cours de chimiothérapie sur leucémie aiguëEn l'absence de plaintes actives, l'État sera considéré comme une maladie grave. Ou "la condition est grave en termes de gravité du syndrome thrombocytopénique", ou "la condition est grave pour la totalité de la pathologie". Ou l'état de gravité moyenne en fonction de la présence d'hypertension artérielle 1 degré. Ou la condition est grave pour la fonction rénale altérée (chez un enfant avec CPN). L'état de gravité modérée en présence d'une insuffisance cardiaque II a une étape A. Condition grave syndrome anémique (avec une anémie sévère).

Puis décrivez:

La santé du patient, contacter avec d'autres;

Position (active, passif, forcée);

Conscience (clair, somnolent, sopour);

Humeur (équilibré, labile, déprimé);

Appétit.

DIEMBOGENESIS STIGMA: Énumérez le dysmontphie détecté, indiquez le niveau de stigmatisation (élevé, dans les limites de la personne admissible) - Il est important si la pathologie congénitale est suspectée, les malformations des organes.

Attention! Tous les systèmes sont décrits par les 4 caractéristiques suivantes et uniquement dans une certaine séquence:

Palpation;

Percussion;

Auscultation.

Le système dans lequel on trouve des modifications pathologiques est décrit en détail (selon le schéma ci-dessous), le résumé n'est autorisé qu'en l'absence de pathologie.

Inspection de la peau: couleur et ses troubles (pâleur, caractéristiques, hyperémie, cyanose, troubles de la pigmentation), éruption cutanée, changements de motif vasculaire, stry.

Palpation de cuir - température, humidité, velouté, élasticité (normale, réduite ou élevée), hyperesthésie, dermographie.

Appendices de la peau - Cheveux, ongles.

Les muqueuses des yeux, la bouche, la zée, l'humidité, le raid, l'éruption cutanée, l'hypertrophie partydly amandes, la paroi arrière de la gorge, la langue, l'état des dents.

Couche grasse sous-cutanée: degré de développement, répartition égale; Épaisseur des plis de graisse sur la surface extérieure des épaules, des hanches, aux coins des lames, au niveau du nombril; phoques, visites de tissus mous; Pastoznost, gonflement (localisation et prévalence).

Système musculaire: le degré de développement musculaire (développement faible, satisfaisant), activité physique (non cassé, hypocinezia, hyperkinesisa), selon les indications - échantillons de coordination, détermination de la force musculaire et du tonus musculaire, détection de douleur, atrophie musculaire, symptômes d'une excitabilité neuromusculaire accrue (cavité, Trusso, Luste).

Système osseux:

Proportionnalité du développement du squelette,

Taille de la tête (taille normale, microcéphalie, macrocéphalie), forme de tête (mésocratie, brachinistrechatisme, dolocephalot), formes pathologiques de tête (forme hydrocéphalique, plagiocephalique, scaffoldsafali, trigonocephalie, brachicepha, etc.), évaluation de l'état des coutures , Craniotabes, la taille d'un grand ressort, le carburant de ses bords;

Forme de la poitrine (conique, cylindrique, plate; formes pathologiques de la poitrine - en forme de cycle, en forme de funk, en baril); "Rosaire" rachitique, Harrison du Borozd, l'asymétrie de la poitrine;

Forme du dos:

Normal

Posture Violations: Hyperkiphos du sein (Sutuulya), lombaire

hyperlordose (plate-bent), combinaison de la kyphose de la poitrine et

hyperlordose lombaire (concave ronde, en forme de selle), total

kyphos (tour rond), dos plat - sans courbes physiologiques,

Scoliose (indiquez quelle colonne vertébrale, degré de scoliose);

Douleur dans les crânes de palpation et de percussion, sternum, colonne vertébrale;

Examen des extrémités, de la construction courte, un long soutien, avec suspect

tests d'arazhnodactilia (pouce, poignet, test "nombril"),

"Bracelets", "perles de fil", courbure des membres (Vius,

valgus); PlatFoot (chez les enfants de plus de 4-5 ans);

Forme, la taille des articulations, la détection signes cliniques Arthrite

(Défamation et déformation de l'articulation, de la douleur, de l'hyperémie locale

peau et augmenter la température locale, violation de la fonction articulaire),

mesure de la circonférence de l'articulation, le volume de mouvements dans les articulations (sauvegardés,

réduit - dans quelles articulations, l'hypermobilité des articulations), crunch et

douleur lors de la conduite.

Attention! En décrivant cela et un certain nombre d'autres questions de cette section de l'historique de la maladie, il est nécessaire de prendre en compte la faisabilité de décrire certains symptômes en fonction de l'âge de l'enfant.

Par exemple: de tels signes de rachitistes comme "Rosaire" rachitique, "Pearls" et autres, n'indiquent que des enfants de 1 à 2 ans de vie, car le diagnostic de Rakhita est élevé à cet âge. Le patient de personnes âgées n'a pas besoin d'énumérer leur absence.

Le système lymphatique (si les ganglions lymphatiques sont réduits, il est nécessaire de spécifier leur localisation et leur caractéristiques).

Système de système respiratoire:

Respiration nasale (libre, difficile, absent);

Toux lorsque l'inspection, la présence de crachats;

Fréquence de respiration en une minute (norme, bradypnoe, tachipne);

Rythme (rythmique, arythmique);

Types de respiration pathologiques;

Type de respiration (coffre, abdominal ou mélangé);

Essoufflement (inspiratoire, expiratoire ou mélangé);

Coffre (forme, symétrie, emplacement des côtes, participation à la respiration);

Palpation (résistance, douleur, épaisseur du pli de la peau des deux côtés au niveau des coins des pales, la course des côtes, la largeur des intercostaux, tremblant de voix);

Percussion Comparatif: Son pulmonaire clair, son de boîte, son de percussion pointant, stupidité - indiquant la localisation;

Percussion Topographic: limites inférieures sur la ligne midcurbiculaire située sur les lignes droite, axillable moyen et à lame des deux côtés (dans tout les groupes d'âge); Excursion sur les poumons dans les lignes intermédiaires, la hauteur des sommets des poumons à l'avant et à l'arrière, la largeur des champs de la cranch (dans les enfants scolaires);

Symptômes de l'innocuité croissante ganglions lymphatiques: Bol

Philosophie, Arkavina, Coranje-Medovikova, Maslova;

Auscultation: Respiration Pine Sery, Vésiculaire, Bronchique, Difficile,

lâche, amphorique, saccadée; respiration sifflante sèche

sifflement, grand, résistant aux moyennes et fines; Crepitus;

le bruit du frottement est pléro - indiquant la localisation; Bronchophe.

Système de système circulatoire:

Inspection externe et palpation:

Pulsation artères somnolentes, gonflement et ondulation des veines cervicales, réseau veineux, pulsation dans le domaine de l'épigastrie;

Cardiaque "bosse", impulsion cardiaque, top push, sa localisation, sa puissance, sa prévalence; "Chat ronre";

Pouls sur l'artère radiale, ses caractéristiques - fréquence par minute, synchronicité, remplissage, tension, rythme;

Pouls sur les artères des extrémités inférieures (sur artère fémorale et l'artère de l'arrière du pied) est une pulsation distincte, un affaiblissement ou une absence de pulsation;

Percussion: les limites de la pénurie du coeur relatif;

Auscultation:

Tons coeur, leur son, leur clarté, la pureté, la présence d'accents,

sépartir des tons, le rythme;

Caractéristique du bruit systolique et diastolique - TIMBRE, intensité, lieu de la meilleure écoute, irradiation, durée, conductivité, dépendance à la change de position du corps et de charge; Bruit de friction Fricond.

Pression artérielle sur les deux mains; Enfer sur les jambes (avec affaiblissement ou

absence de pulsation sur l'artère fémorale, l'artère de l'arrière du pied), évaluation

Enfer pour les tables centrales, en tenant compte de l'âge, du genre, de la croissance des enfants.

Système d'organes digestifs:

Inspection cavité buccale: membrane muqueuse (humide, sec, propre, couleur); ZeV (peinture, raids, mur arrière de pharynx, amandes); Langue (propre, humide, peinture, raids, follicules, fissures, état de papillars, empreintes de dents autour des bords de la langue); dents (laiterie, constante, formule de dents);

Inspection du ventre: la forme et l'ampleur de l'abdomen, l'expansion des veines de la paroi abdominale avant, la péristaliste visible, l'état du nombril et la participation de la paroi abdominale antérieure dans l'acte de respiration;

Percussions de l'abdomen: identification des symptômes d'ascite, détermination de la taille du foie dans la crisure, la taille de la rate, les symptômes de Mendel, leépin;

Palpation de surface du ventre: stress, douleur, hyperesthésie, sceaux, leur présence et leur localisation; la divergence des muscles vivants de l'abdomen, la condition de la bague ombilicale, des bagues inguinales;

Palpation méthodique profonde pour la désignation de Strajesco: palpation de Sigmide, aveugle, montée, sertisseuse et downscale, palpation du foie (Nizhny Edge, arrondi, doux, dense, peint, peint, surface lisse, cheep, rugueux); Douleur au point de la Kera, Symptômes de bulles (Crara, Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussussy, Boas); Palpation de l'estomac (douleur, "bruit splash"), rate, ganglions lymphatiques mésentériques, pancréas, palpation de points pancréatiques (points de Dezharden, Meio-Robson), symptôme de brosses-BLOCHG;

Auscultation (limite inférieure de l'estomac utilisant l'ausculte-affriction, la gravité du péristaltisme);

L'état de l'anus (fissures, béant, perte du rectum);

Fréquence et caractéristiques de la chaise, type de matières fécales (couleur, odeur, cohérence et impuretés pathologiques).

Système de reins et de voies urinaires:

Inspection: la présence d'une pâleur "rénale", gonflement, inspection de la zone du bas du dos;

Palpation des reins, points "anxiété", points d'uretère, urinaire

Percussion de la bordure supérieure de la vessie; Symptôme de PasterNatsky;

Fréquence et caractéristiques de la miction (douleur, incontinence);

Urine ( signes extérieurs - Couleur, transparence, mucus, sédiment).

Système nerveux: dans les enfants d'âge précoce (jusqu'à 3 ans), décrivez les critères CRTR et leur conformité à l'étape de formation (spécifiez le groupe NPR et le degré de la GAL).

Déviations pathologiques (la rigidité des muscles occipitaux, la tension du grand ressort, les symptômes de Cernig, Burutzinsky, etc.) indiquent les patients de tous les groupes d'âge.

Système endocrinien: violation de la croissance (géanisme, nanisme, hypostatique), poids corporel (hypotrophie, épuisement, patrofy et obésité), condition glande thyroïde (La valeur, les caractéristiques de la palpation), le développement sexuel (formule de développement sexuel pour les filles de plus de 8 ans et des garçons de plus de 10 ans, correspondance de l'âge, cycle menstruel).

Après avoir décrit les changements objectifs, un diagnostic est fait (un diagnostic préliminaire peut être la coïncidence, et peut ne pas coïncider avec le diagnostic lors de l'admission). Il est indiqué avec quelles maladies il est nécessaire d'effectuer un diagnostic différentiel.

Ensuite, le développement physique de l'enfant est évalué.

Indicateurs anthropométriques: la masse et la longueur du corps (fixée par la soeur médicale sur titre de page Histoire) - Une évaluation sur les tables centrales avec la conclusion.

En soupçonné d'une pénurie ou d'un excès de poids corporel, une note approfondie est effectuée par la méthode de déviations sigmales, le degré de déficit de masse ou d'obésité est indiqué.

Un exemple d'entrée dans l'historique de l'évaluation de la maladie du développement physique:

Développement physique. Fille de 13 ans.

Croissance 158 cm - 5 couloir

Poids 55,5 kg - 5 couloir.

Conclusion: Développement physique normal.

Exemple 2: Développement physique. Garçon de 13 ans.

Hauteur 170 cm - 8 couloir (au-dessus de 95 cents)

Poids 72 kg - 8 couloir.

Conclusion préliminaire: forte croissance. Selon les tables sigmales, cette croissance correspond à 16 ans.

Masse appropriée - 56.84 + 7,79 \u003d 64,5 kg - 100% (10% - 6,45 kg)

Masse excessive de 7,5 kg - plus de 10%, mais moins de 25% - obésité 1 degré.

Conclusion: Obésité 1 degré, forte croissance.

La feuille de rendez-vous est établie.

1. Mode 2. Diet - Spécifiez le numéro de table

3. Un plan d'enquête sur enfants est établi. Tous les patients sont effectués:

1. Test sanguin commun - selon les indications (anémie, suspicion de maladies auto-immunes) CAO avec plaquettes, réticulocytes, étude du temps de coagulation et la durée des saignements (avec syndrome hémorragique).

2. Analyse totale de l'urine

3. Coprogramme

4. Analyse des matières fécales sur les œufs de Helminthe

De plus, des enquêtes sont incluses dans le programme de diagnostic, en tenant compte des maladies principales et concomitantes. L'expansion du plan d'examen (hors du programme de diagnostic) nécessite une justification - expliquant les enregistrements dans le journal de l'historique des maladies. Les programmes de diagnostic de l'élève devraient prendre des manuels scolaires, des manuels sur la pédiatrie ou demandez à la tête du département.

Recherche de laboratoire

Étude de sang biochimique - soupçonnée d'étiologie inflammatoire de la maladie, il existe une recherche de marqueurs d'inflammation (protéine totale, fraction, CRH), afin d'éliminer les maladies rhumatismales, le complexe rhumatologique est étudié (la Fédération de Russie est ajoutée aux paramètres spécifiés. . - Le sang des veines prend à la fois).

Si le chemin des reins est suspecté, le complexe rénal (urée, la créatinine, les électrolytes) est examiné, le test de barre d'armature est effectué (prendre du sang de la veine alors mieux passer après la collection quotidienne de l'urine).

Avec des douleurs abdominales, suspicion de pathologie corporelle cavité abdominaleLa réception de médicaments toxiques explorez le complexe hépatique (urée, transaminases, bilirubine et fractions, phosphatase alcaline, cholestérol, échantillon de thymol), amylase sanguine (évaluation de la fonction exocrine du pancréas).

Sous Anémie, l'étude du fer sérique est montrée, avec des violations éventuelles de métabolisme lipidique - l'étude des lipides sanguins (cholestérol et ses fractions, triglycérides,? -Lipoprotéis). Si soupçonné la nature tumorale de la maladie - LDH, surCommrès (? -Fhéoprotéine, etc.).

À Malgia, l'étude de KFK (Cretinophosphokinease) est montrée. L'étudiant doit être d'accord avec la tête que la composition du prétendu test sanguin biochimique et la nécessité de remplir sa mise en œuvre le premier jour d'hospitalisation.

Après plan Études de laboratoire Un plan d'examen instrumental de l'enfant est établi (ultrasons, Études radiologiques, FEGD, etc.) - L'urgence et la nécessité de ces enquêtes doivent être coordonnées avec le département.

La consultation de spécialistes étroits (selon le témoignage) - Consultation du médecin partielle, un oculiste (sur une liste de prescriptions avant l'inspection de la dame des yeux, il est nécessaire d'indiquer la nécessité d'inculquer 1% de tropicide ou d'atropine dans les yeux FLIT), Neurologue, etc. Dans le même temps, dans le texte de l'historique des maladies (après l'enregistrement du diagnostic préliminaire), les demandes sont écrites par des spécialistes étroits et des armoires de diagnostic et des séparations avec la justification de la nécessité d'enquêtes de données. Par exemple:

Dans le Cabinet de diagnostic fonctionnel

Veuillez effectuer un ECG, ECHO-KG, ECG + VEM à un enfant avec Mars, Sinus Bradyrite.

Signature de l'étudiant (médecin)

Dans l'armoire à rayons X

Veuillez effectuer une radiographie du cœur dans trois projections d'un enfant avec une UPU

Signature de l'étudiant (assurez-vous d'assurer la signature d'un médecin)

Dans l'armoire Uzi.

Veuillez exécuter des ultrasons des organes abdominaux, des glandes surrénales, des reins (+ en position debout)

enfant avec hypertension artérielle.

Médecin

Je demande d'exclure les foyers de l'infection chronique, la vasopathie du septum nasal à un enfant avec un saignement du nez, une UPU.

Signature de l'étudiant (médecin)

Okuliste

Veuillez examiner le fond des yeux à un enfant avec hypertension artérielle, syndrome hypertenseur-hydrocéphalique.

Signature de l'étudiant (médecin)

Okuliste

Je demande à explorer l'environnement oculaire (inspection avec une lampe fendue) et le fond des yeux de l'enfant du Jura.

Signature de l'étudiant (médecin)

Neurologue

Je vous demande de conseiller la fille avec une hypertension artérielle, une évanouissement, un syndrome hypertendant hypertenseur-hydrocalique dans une anamnèse.

Signature de l'étudiant (médecin)

Un plan de traitement préliminaire est décrit dans la fiche de rendez-vous - drographie Coordonné avec la tête du médicament, à l'exception du nom du médicament, sa forme de libération, de dosage et de multiplicité de la réception, des caractéristiques de la réception (avant ou pendant les repas) sont indiquées. La date de nomination du médicament est enregistrée (ainsi que les dates de toutes les enquêtes). Une consultation en physiothérapeute comprend une feuille de rendez-vous (il vous prescrire une physiothérapie), un LFC, un massage (selon les indications - d'indiquer la méthodologie et la zone de massage, par exemple "massage de la zone de collier avec hypertension artérielle").

La fiche de rendez-vous est signée par un étudiant et le casque (médecin).

L'histoire décorée de la maladie est contrôlée par le chef du département, souscrit, transféré à la sœur médicale au poste.

Avec la conduite ultérieure de l'histoire de la maladie, l'étudiant écrit des journaux, qui reflètent la dynamique des symptômes et des syndromes, conduit à l'interprétation des analyses et des données d'examen instrumental. Avec le médecin traitant, un plan d'enquête et une tactique de traitement sont en cours de correction. Le troisième jour d'hospitalisation, si possible, il est nécessaire de réfléchir au journal de l'histoire de la maladie, la raison pour laquelle le diagnostic final (il est nécessaire de le faire au plus tard à la fin de la première semaine de séjour du patient à l'hôpital). Le diagnostic de la maladie principale est décrit selon classification moderne, Chaque diagnostic de mot est justifié. Par exemple, un patient atteint d'asthme bronchique nécessite une justification de la présence de la maladie (asthme bronchique), des formes (atopes), une gravité de la maladie, une variante du débit, la période de la maladie. Énumérés (sans une justification détaillée) pathologie concomitante.

Épicris.

Pour le dixième jour de l'hospitalisation, alors tous les 7 à 10 jours sont écrits épicrosis et après la sortie de l'épicris émis par l'hôpital (les recommandations de ce dernier sont compatibles avec le casque). L'histoire de la maladie est transférée à l'archive du stockage pendant 25 ans. Des informations sur la maladie, son cours, les résultats de l'enquête, le traitement du médecin traitant envoie un médecin de district comme extrait de l'histoire de la maladie de l'hôpital.

Attention! Epicris est écrit selon le plan avec du texte solide (pas sur les paragraphes), de sorte que, lorsque la lecture est une impression complète de l'historique de la maladie, la validité du diagnostic et la tactique de thérapie sélectionnée, les caractéristiques de la maladie.

Plan d'écriture Epicridge:

1. Nom complet, âge du patient;

2. date d'hospitalisation;

3. la cause de l'hospitalisation, le diagnostic dans la direction;

4. plaintes et données cliniques principales au moment de la réception (de préférence sous la forme de syndromes);

5. Diriger des résultats de laboratoire et recherche sur les outilsconfirmant le diagnostic clinique et à l'exclusion d'une autre pathologie. Par exemple: des signes révélés d'obstruction bronchique (puis indiquent les résultats de radiologiques et autres méthodes fonctionnelles Enquêtes - FVD, Picofloumétria); Signes de syndrome anémique: hémoglobine 90 g / l, érythrocytes 3.4 t / l, qui correspond degré facile Gravité de l'anémie. résultats méthodes supplémentaires Les enquêtes sont entièrement indiquées à Epicrid, mais dans un extrait de l'histoire de la maladie.

6. Diagnostic clinique avec justification;

7. Traitement mené avec une indication de l'objectif (voir la section «Traitement»), des doses, des itinéraires d'administration médicaments et la durée du cours de traitement;

8. Dynamique de la condition du patient: quelle était l'amélioration de l'État, avec laquelle la détérioration est due;

9. Caractéristiques du cours de la maladie chez ce patient;

10. État par jour de déclaration;

Un exemple d'enregistrement de décharge de l'histoire de la maladie.

Oguz "iv okb"

Département de CardioreVmatology pour enfants

Extrait de l'histoire de la maladie № ...

Nom complet: ya.p., 13 ans

Date de naissance: 15.01.96.

Home Adresse: Ivanovo, UL. ...

Date d'hospitalisation: 11.02.09- 27.02.09

Diagnostic clinique: Dystonie neurocirculante sur type hypotonique, Bradycardie des sinus.

Diffuse goitre 1 degré.

Il a reçu une enquête sur les maux de tête (l'après-midi sans nausée et vomissements), assombrit dans les yeux et les vertiges (sans évanouissement) contre le fond de la faible pression artérielle. Par l'année dernière augmenté de façon significative. Dépendant de Meteo. Notes rare cardialgia - point, non liée à exercerCourt terme. Au cours de l'examen, la pathologie organique du cœur a été exclue, les signes cliniques et instrumentaux de dysfonctionnement végétatif pour le type vagotonique ont été identifiés, labilité de l'adhésif (la pression artérielle moyenne sur la limite inférieure de la norme a été augmentée, la vitesse du matin La montée du DDA, un rythme quotidien avec une diminution excessive de la DDA) a été soulevée. Bradyrithmia a révélé: CSS 58-70 par minute, la réaction à la charge est adéquate, selon surveillance quotidienne ECG - Bradyritium Sinus avec des valeurs minimales de la fréquence cardiaque 50-58 par minute la nuit, au cours de la journée 51-97 par minute. Compte tenu des plaintes et des données de l'enquête (combinaison de trois syndromes - syndrome cardiaque neurasthénique, cardiaque et changé de sang) Après l'exclusion de la pathologie organique du cœur, a été diagnostiqué à la NCD sur le type hypotonique, avec une violation du rythme du coeur - bradycardie sinusale. La scoliose a également été identifiée tiers supérieur département du sein la colonne vertébrale comme un de plus raison possible plaintes spécifiées. Nécessite une observation et un traitement d'orthopédie. La pathologie concomitante est une art diffuse 1 art., Examiné par l'endocrinologue, le sang est pris sur TSH - dans le travail. Réévaluation recommandée en ambulatoire.

Résultats du sondage:

: ER - 4.2 T / L, HV - 141G / L, CPU 1,01, TR.70 / 294 G / L, lac. - 7,45 g / L, C / I. 66%, LON-10%, LYMF - 24%, SE - 16 mm / h.

Général Urine: Sol-Jaune, Neutre., Prozor, UD. Poids - 1010, Protéine - 0,01 g / L, lac. -1-0-1, ER - 0-0-1 en p. / SG.

Biochimie de sang - UREA 4.67 mmol / L, créatinine 76,6 μmol / L, Total. Califle 64,2 g / L, CRP., Sucre 4.3 mmol / l.

TSG - dans le travail.

ECG: Rhythm Sinusov, fréquence cardiaque - 50 par minute.

ECG + VEM - Bradycardie originale des sinus, CSS 55 par minute. Avec la charge du rythme de sinus, fréquence cardiaque 170 par minute. Après 5 min. - Rhythm Sinusov. CSS 100 par minute.

ECHOCG - La cavité n'est pas augmentée, l'épaisseur normale du myocarde, des vannes sans fonctionnalités, la fonction contractile n'est pas cassée (73%).

Okulist - Les mouvements oculaires en totalité, les moyens sont transparents, des poulets - DZN rose, des frontières claires, des veines sont modérément saturées, artères sans pathologie.

Ultrasons des organes de la cavité abdominale, des glandes surrénales et des reins - foie, LDP, przh.zhleza, rate, glandes surrénales, B / o, rein, la situation est normale, tailles RD 86x36mm, Rs 101x41mm. Konura lisse, parenchyme 14-15mm. Les CHL ne sont pas élargies, les bétones ne sont pas visibles. Le taux de changement de vitesse des reins est normal.

Endocrinologue - Diagnostic ci-dessus. Sondage.

SUT. SURVEILLANCE AD - Valeurs moyennes de la pression artérielle sur la limite inférieure de la norme, augmenté la vitesse de l'ascenseur du matin du DDA, le rythme quotidien avec une diminution excessive de DDA.

SUT. suivi de l'ECG - Sinus Bradyarithmia avec des valeurs CSS minimales 50-58 par minute (la nuit), jour 51-97 par minute. Extrases auriculaire unique.

Traitement reçu: thérapie végétale (glycine, bellataminal, cinnarizine, kudesan à l'intérieur, esprit b1 et b6 v / m en alternance, LFK, massage sous vide de la zone de collier). Émis dans satisfaisant. Condition avec amélioration (pression artérielle dans la norme - AD 90/60 -115/65 mm HG. Art.)

Docteur / Signature /

Diriger Département / Signature /

Ya.P., 13 ans, était à une enquête et un traitement dans le DKO OKB du 11.02.09 au 22/02/09 avec un diagnostic:

Dystonie neurocirculante sur le type hypotonique, Bradycardie des sinus.

Scoliose du tiers supérieur de la colonne vertébrale thoracique 1 degré.

Encéphalopathie résiduelle, syndrome hypertendu-hydrocéphalique, sous-compensation.

Diffuse goitre 1 degré.

Il a reçu une enquête sur les maux de tête (l'après-midi sans nausée et vomissements), assombrit dans les yeux et les vertiges (sans évanouissement) contre le fond de la faible pression artérielle. Au cours de la dernière année, il a considérablement augmenté. Dépendant de Meteo. Notes Rare Cardialgia - Point, non liée à l'exercice, à court terme. Au cours de l'examen selon les données de l'ECG, la pathologie organique du cœur est éliminée par la pathologie organique du cœur, les signes cliniques et instrumentaux de dysfonctionnement végétatif sur le type vagotonique ont été identifiés, labilité de l'adhésif (valeurs moyennes de la pression Sur la limite inférieure de la norme, la vitesse de la montagne de la matinée de la DDA, le rythme quotidien avec une diminution excessive de DDA). Bradyritium a révélé: CSS 58-70 par minute, la réaction à la charge est adéquate, selon le quotidien suivi de l'ECG - Bradirrium sinusal avec des valeurs minimales de la fréquence cardiaque 50-58 par minute la nuit, au cours de la journée 51-97 par minute. La réaction à la charge (ECG avec ergométrie de vélo) est favorable - une augmentation adéquate de la fréquence cardiaque avec un retour rapide à la paix à Sinus Bradycardie. Alors La bradyarithmie vapu-dépendante est contre le fond de la dysfonction végétative sur le type vagotonique.

Études de laboratoire (chêne, OAM, biochimie de sang) sans pathologie.

Les changements sur la journée de la vue et selon l'échographie des organes abdominaux et des reins n'ont pas été révélés.

Compte tenu des plaintes et des données de l'enquête (une combinaison de trois syndromes - le syndrome de la carte sanguine neurasthénique, cardiaque et changé) après l'élimination de la pathologie organique du cœur a été diagnostiqué avec NCD sur le type hypotonique, avec une violation du rythme du cœur - Sinus Bradycardie. Scoliose du tiers supérieur de la colonne vertébrale thoracique, comme une autre raison possible des plaintes, a également été révélée. Nécessite une observation et un traitement d'orthopédie. La pathologie concomitante est une art diffuse 1 art., Examiné par l'endocrinologue, le sang est pris sur TSH - dans le travail. Réévaluation recommandée en ambulatoire.

Traitement reçu: un parcours de thérapie de légumes (glycine, bellataminal, cinnarizin, cudesan à l'intérieur, avec l'esprit B1 et B6 V / m en alternance, LFK, massage sous vide de la zone de collier). Il a été écrit dans une condition satisfaisante avec une amélioration (enfer dans la norme - 90/60 -115/65 mm HG. Art.)

1. Observation du processus (contrôle de la pression artérielle).

2. Inspection du neurologue (enquête - EEG, ECO-CE au lieu de résidence) et orthopédiques au lieu de résidence (renteGeniographies de la boutique dans le témoignage), la réhabilitation de la colonne vertébrale dans département des enfants centre traitement de remplacement sur ul. Ingénierie (dans la direction de l'US.EEDATRA).

3. L'échographie de la glande thyroïde est une base ambulatoire, le taux de participation de l'endocrinologue avec les résultats de l'enquête.

4. Conformité au régime de la journée, promenades quotidiennes. Cours massage de la région du col. Massage de soi ladonia I. propres lavabos Avec des vertiges et une faible pression artérielle.

5. Continuer la thérapie cardotropique et cardiotrophique en ce qui concerne le bradyrithmia révélé:

Onglet Phenibut 1. Le matin et le soir + kudesan pour 1 onglet. 2 fois par jour (chers après les repas) 1 mois. (Mars),

Ensuite, Bellataminal est 1 onglet. 2 fois par jour après avoir mangé + logiciel cinarizin? Languette. 2 fois par jour + riboxine 1 onglet 3 fois par jour 1 mois. (Avril).

Puis glycine sous 1 onglet. 2 fois par jour le matin et le soir + Potassium OROTAT 1 Tab par jour 1 mois. (Peut).

Contrôle ECG en juin-09, inspection du cardiologue en été.

6. FIZ-RA dans le groupe préparatoire (exemption de la fourniture de normes et de compétitions), la LFC en coordination avec orthopé. Place éducatif à l'école sur la rangée du milieu.

7. Examen de contrôle dans DCO Après 1 an, observation du cardiologue sur le lieu de résidence (1 fois dans 6 mois).

Docteur / Signature /

Diriger Département / Signature /

Les modifications de l'écologie de l'environnement, des augmentations d'avalanches du nombre de substances synthétiques, y compris des médicaments et des composants alimentaires ont considérablement élargi le contingent de la population souffrant de maladies allergiques. L'allergration de la population contribue largement à l'application incontrôlée de médicaments médicaux afin d'auto-médicaments. une histoire allergique (AA) était significativement significative.

Les principaux objectifs de l'AA sont le calcul des réactions éventuelles à l'utilisation de médicaments, de modifier les manifestations cliniques d'infection avec des réactions allergiques concomitantes, ainsi que de la réalisation du diagnostic différentiel des maladies allergiques avec des maladies infectieuses syndromes, notamment accompagnées de tests.

Tout d'abord, les faits de l'intolérance aux antibiotiques et autres médicaments sont soumis à la compréhension, la présence dans les réactions antérieures aux vaccinations, l'intolérance à des aliments individuels (lait, chocolat, agrumes, etc.). Attention particulière Il est versé à l'utilisation de drogues auparavant avec des propriétés élevées de la sensibilisation de l'organisme (sérums hétérogènes, antibiotiques, notamment ampicilline, etc.). Diverses formes cliniques de maladies allergiques (polylovation, asthme bronchique, gonflement d'Urticaria, maladie de Lyme, etc.), car ces patients doivent être attribués à un groupe de risque accru de réactions allergiques graves.

Lors de l'évaluation de l'histoire allergique, il convient de considérer que certaines maladies (brucellose, rationinose intestinienne, pseudotuberculose, trichinose et autres invasions fondues) se produisent parfois avec une composante allergique prononcée et des infections focales (odontogènes, bandogènes) contribuent à l'allergie du corps.

En cas d'histoire allergique prospère, il est permis de nous limiter au record " Les maladies allergiques et les réactions, l'intolérance à la nourriture et à la drogue n'étaient pas dans le passé. "

5.5 Anamnèse de la vie

Cette section de l'historique des maladies devrait donner une caractéristique sociale et biologique particulière d'un patient en tant que sujet d'une enquête, dont le résultat devrait être un diagnostic de la maladie, l'hypothèse de ses prévisions possibles. En substance, il reflète la position bien connue sur le rôle des facteurs sociaux dans l'incidence.

L'histoire de la vie inclut des informations sur les conditions de vie, la nature et les caractéristiques du patient. L'hébergement ou le service dans le passé dans les zones dysfonctionnelles des relations sanitaires et d'hygiène ou dans des foyers naturels des infections peuvent apporter à l'idée d'un certain groupe de maladies (goutte à gouttes, hépatite virale A, paludisme, encéphalite, fièvre hémorragique, etc.) Le service dans des conditions climatiques défavorables, sur les sous-marins contribue à réduire la résistance du corps.

Pour la propagation de certaines maladies, les conditions d'hébergement et de résidence des personnes sont importantes - auberges. Cachets (maladies de l'infection méningocoque, diphtérie avec une grande foule, épidémies d'infections intestinales aiguës en cas de non-existence de conditions sanitaires et hygiéniques conformément à l'épiprition).

La clarification des caractéristiques des conditions de travail, la nature du travail de confidence peut identifier l'influence de facteurs spécifiques défavorables (chimique, radiation, exposition au micro-ondes, stress professionnel chronique et environnemental, etc.) sur la susceptibilité à une ou une autre infection, ainsi que la gravité de son flux.

L'anamnèse allergique est première étape Diagnostics, collecté en parallèle avec une histoire clinique générale et analysé avec elle. Les principaux objectifs de l'histoire sont la création d'une maladie allergique, sa forme nosologique (y compris la clinique) et la prétendument de la nature de l'allergène causal, ainsi que l'identification de toutes les circonstances (facteurs de risque), promouvant le développement d'un allergique la maladie, puisque leur élimination a un effet positif sur la prévision de la maladie.

À cette fin, lors de la collecte d'anamnès, ainsi que des principales plaintes, l'attention est portée à l'étude de l'arrière-plan prémorbide. Il s'avère la présence d'une prédisposition héréditaire et constitutionnelle à. La présence de maladies allergiques dans l'histoire familiale indique la nature atopique de la maladie chez l'enfant et la diathèse précédente-catarrhale - sur la réactivité allergique. Il s'avère, en particulier chez les enfants des premières années de la vie, la nature de l'attachement de la période anténatale afin de déterminer une éventuelle sensibilisation intra-utérine, qui se développe en raison de la nutrition irrationnelle d'une femme enceinte, recevant des médicaments de drogue, la présence de toxicose de la grossesse, des contacts professionnels et domestiques avec des produits chimiques et des médicaments. Nos observations ont montré que la réception des médicaments d'une femme enceinte augmente 5 fois le risque de développer une maladie allergique chez l'enfant dans la première année de vie et sa nutrition irrationnelle détermine le développement de 89% allergies alimentaires. Il s'avère également la nature de la nutrition de l'enfant dans la première année de vie et le régime alimentaire d'une mère infirmière, depuis développement rapide Les allergies alimentaires contribuent non seulement à une introduction prématurée du régime alimentaire de l'enfant de l'enfant, de la poussière, des jus de fruits, en particulier des volumes excédentaires, mais également de la nutrition irrationnelle d'une mère infirmière. La comparaison des délais pour le début de la maladie avec l'introduction d'un enfant ou d'une mère de divers aliments dans le régime alimentaire vous permet de définir des aliments allergènes pour cela.

Dans l'estimation de l'arrière-plan prémorbien, les maladies transférées, la nature du traitement menée, son efficacité, la présence de réactions aux préparations médicinales et vaccinales, etc., la présence de pathologie tube digestif Et le foie prédispose au développement des allergies alimentaires, tandis que fréquent Orvis facilitent la sensibilisation des allergènes d'inhalation (ménage, épidermique, pollen) et l'enfant Les infections chroniques peuvent déterminer le développement d'allergies bactériennes.

La clarification de la vie de l'enfant vous permet d'identifier les allergènes potentiels ménagers et épidermiques.

Une grande attention est portée aux particularités de l'émergence et de la circulation d'une maladie allergique. Il allume le moment de son départ. Chez les enfants, ce facteur est important pour déterminer les allergènes causaux-significatifs, car le développement d'un type particulier de sensibilisation a des schémas d'âge caractérisé par le développement dans les premières années de la vie des allergies alimentaires, suivie de la pose après deux à trois ans, l'épidermique et après 5-7 ans - pollen et bactérien (Potemkin A. M »1980).

Il s'avère la nature du cours de la maladie - toute l'année ou la saisonnalité des exacerbations. La première option est observée avec un contact constant avec l'allergène (poussière à domicile, aliments), le second - avec des contacts temporaires: avec des allergies de pollen - à la saison printanière d'été des plantes à fleurs, pendant la réception de leur réception, avec des bactéries Spring froid et temps d'automne de l'année. Il s'avère la connexion de l'aggravation de la maladie avec des allergènes spécifiques: avec la poussière de maison - exacerbation uniquement à la maison, avec épidermique - après avoir joué avec des animaux, lors de la visite d'un cirque, de zoo; avec pollen - l'apparition de symptômes de la maladie uniquement en été, la détérioration de l'état dans la rue dans le temps venteux ensoleillé; dans la nourriture et les médicaments - après avoir utilisé certains produits et substances médicinales. Il est important d'établir si l'effet d'élimination est observé, c'est-à-dire la disparition des symptômes de la maladie après désaccord avec cet allergène, et si oui, cela confirme en outre la connexion causale à l'exacerbation de la maladie avec elle.

Ooeu Spo "Yeletsky Medical College"

Schéma d'enquête clinique du patient

Et un plan d'écriture de l'histoire de l'étude de la maladie

Pédiatrie

Fait professeur

FI. Zaitseva

Elet, 2012

Préface

Réel des lignes directrices Conçu pour aider les étudiants de la spécialité "cas thérapeutique" lors de l'étude de la discipline "pédiatrie avec les infections des enfants", ainsi que pour les étudiants sur pratique industrielle Lors de la rédaction d'une histoire d'apprentissage de la maladie.

Les étudiants de la spécialité "Business thérapeutique" devraient montrer la capacité d'examiner le patient et de décrire en détail les résultats de l'enquête et de l'observation, en utilisant toutes les sections des recommandations, y compris la libération de syndromes basée sur des documents de recherche cliniques.

Lors de l'étude de la pédiatrie, les étudiants doivent superviser les patients sur des thèmes de discipline et remplir correctement l'histoire d'apprentissage de la maladie. Il est nécessaire d'allouer des syndromes, de fixer et de développer les compétences avec lesquelles ils sont devenus familiarisés avec l'étude de PropaeDeutics en pédiatrie, après quoi justifier un diagnostic préliminaire, afin de compiler un plan individuel pour une autre enquête. Ensuite, selon les matériaux de l'examen paraklinique, les syndromes surlignées devraient être formulés pour formuler un diagnostic clinique dans le cadre de la classification prise, de délivrer des sections "traitement" et "journal d'observation du patient". Les étudiants doivent montrer combien ils ont maîtrisé les techniques de diagnostic pratique.

Composants de l'historique de l'étude de la maladie:

1. Pièce de passeport.

2. Plaintes du patient lors de l'admission.

3. Anamnèse de la maladie actuelle.

4. Anamnèse de la vie du patient.

5. Conditions intérieures du patient.

6. Histoire de famille.

7. Anamnèse allergique.

8. Histoire épidémiologique.

9. Recherche objective sur les systèmes.

10. Processus de diagnostic.

11. Diagnostic préliminaire

12. Diagnostic clinique

13. Traitement

14. Agenda

Partie de passeport

1. Nom, nom, patient patronymique.

2. Age, date de naissance précise.

3. Lieu de résidence.

4. lieu d'étude.

5. Qui est dirigé vers le patient pour un traitement hospitalier.

6. Diagnostic dans la direction.

7. Temps de réception de l'hôpital.

8. Diagnostic dans l'admission.

9. Diagnostic préliminaire.

10. Diagnostic clinique.

11. Complications.

2. Plaintes du patient à l'admission

Au début, il y a des plaintes du patient ou de ses parents exprimés lorsque le premier appel à lui avec la question suivante: "Qu'est-ce qui te dérange?" Puis effectué description détaillée toutes les plaintes sur ce système d'organes, dont la défaite semble fondamentale ou à partir de laquelle il y a le plus grand nombre plaintes. Il faut se rappeler que cette hypothèse sur défaite préférentielle Ce système ou ce système ne peut être confirmé à l'avenir. Par conséquent, plus loin, au moyen d'une enquête précise, une idée claire du fonctionnement de tous les systèmes du corps du corps du patient est clairement. Le registre des plaintes dans l'historique de la maladie doit être effectué sur chaque système d'organes séparément. Pour faciliter cette tâche, la symptomatologie des systèmes est effectuée.

3. Anamnèse de la maladie actuelle

L'histoire de la maladie actuelle doit réfléchir en détail développement clinique Maladies à partir du moment de l'apparition des premiers symptômes avant le début de la société. Lorsque, avec certaines manifestations douloureuses, la maladie a commencé et comment (soudainement, fortement, progressivement). Indiquer les causes de la maladie destinée aux patients ou aux proches. Quand pour la première fois, il s'est tourné vers le médecin, quels diagnostics ont été établis plus tôt.

Quels médicaments I. méthodes médicales appliqué, leur efficacité, a été notée effet secondaire Médicaments (antibiotiques, glycosides coeurs, hormones stéroïdes, etc.). Combien de temps a été traité dans la clinique lorsqu'il a été envoyé à l'hôpital lorsqu'il a été hospitalisé, le cours de la maladie avant le début de la Société. Si le patient est hospitalisé à nouveau, découvrez quand, où, combien de temps et quelles méthodes ont été traitées auparavant. Diriger immédiatement les résultats de la recherche de laboratoire et instrumentale auparavant, ainsi que des informations sur les effets de la maladie sur l'invalidité du patient.

4 . Anamnèse de la vie

Lors de la collecte d'un élément de vie chez les enfants, il est nécessaire de clarifier: alors que la grossesse s'est poursuivie et la naissance de l'enfant. Quel genre de mère malade. L'enfant a crié immédiatement après la naissance ou il a dû faire revivre. Si l'enfant est né à l'heure ou qu'il était prématuré. Avez-vous accompagné une sorte de blessure à l'enfance?

Il est nécessaire de faire attention, qu'il y ait eu des maladies chez un nouveau-né et quoi.

Beaucoup d'attention pour payer les problèmes d'alimentation d'un enfant, de développement neuropsychiatrique et de développement physique, une tendance à répéter fréquemment des maladies au cours de la première année de vie et plus loin, ainsi que l'immunoprophylaxie.

Étudier: N'a pas traîné derrière les pairs dans le développement physique ou mental.

Découvrez les maladies précédemment transférées: Rahit, maladies infectieuses, pneumonie, angine angine, maladies endocrinien, rhumatisme, tuberculose et autres. Pour clarifier si les blessures et les interventions chirurgicales étaient.

Ces informations sont données dans l'ordre chronologique. La durée et le cours des maladies sont indiquées, leurs complications appliquées par traitement.

Conditions de vie

Caractéristiques du logement, de sa surface habitable, de l'approvisionnement en eau, des eaux usées, du chauffage. Le nombre de familles et son budget global. La nature des vêtements (utilisation généralisée de tissus synthétiques, la manière est trop chaude pour s'habiller en raison de l'habitude individuelle ou de la passion de la mode, etc.).

Utilisation du week-end ou des vacances. Analyse de l'éducation physique et des sports (décharge sportive).

Nourriture: régularité, séchage, excitation dans l'apport alimentaire. Habitudes nocives: fumer (de quel âge, combien de cigarettes par jour).

Utilisation de boissons alcoolisées (périodiquement, systématiquement, dans quelles quantités, avec quelle heure).

Abus de thé ou de café. Réception d'analgésiques, de somnifères, de sédatif, de drogues et autres médicaments.

Histoire de famille

L'âge et l'état des parents des parents au moment de la naissance de l'enquête. Maladies des parents, des frères, des soeurs, des oncles et des onctes, des grands-pères et des grand-mères, et s'ils sont morts, à quel âge et de quoi. Il est important de garder à l'esprit la maladie, ce qui est une possible prédisposition génétique, obésité, diabète, bile - et maladie de l'urolithiase, maladies de sang et de néoplasme, hypertension artérielle, psychonuose et légumesonie, ainsi que maladies allergiques et infections chroniques (tuberculose, toxoplasmose, syphilis, etc.)

Anamnèse allergique

Maladies allergiques des parents et des parents les plus proches du passé et maintenant. Réactions à l'introduction de sérums et de vaccins. Sous la forme de ce qui se manifeste réactions allergiques, Leur fréquence qu'elles ont été achetées.