Dégénérescence du système nerveux. G31.9 Maladie dégénérative du système nerveux, sans précision Modifications dégénératives du système nerveux central

Troubles du mouvement. Il peut s'agir de paralysie (perte complète ou quasi complète de la force musculaire), de parésie (diminution partielle de la force musculaire). Les muscles paralysés deviennent détendus et mous, leur résistance lors des mouvements passifs est faiblement exprimée ou absente, un processus atrophique se développe également dans ces muscles (dans les 3-4 mois, le volume musculaire normal diminue de 70 à 80%), les réflexes tendineux seront absents - c'est une paralysie périphérique. La paralysie centrale se caractérisera par une augmentation du tonus musculaire, une augmentation des réflexes tendineux, l'apparition de réflexes pathologiques et l'absence de dégénérescence musculaire. Le deuxième groupe de troubles du mouvement, dans lequel il n'y a pas de diminution de la force musculaire, comprend les lésions des troubles du mouvement et de la posture dus à des lésions des ganglions de la base. En même temps, il y a les symptômes suivants: akinésie, caractérisée par une incapacité à effectuer des mouvements rapides des membres, une rigidité musculaire, des tremblements (tremblement des doigts, des membres supérieurs, du menton), une chorée (mouvements rapides involontaires arythmiques impliquant les doigts, la main, un membre entier ou d'autres parties du corps ), athétose (mouvements involontaires vermiformes relativement lents, se remplaçant les uns les autres), dystonie (se manifestant par la survenue de postures pathologiques). Troubles de la coordination des mouvements et autres troubles de la fonction du cervelet. Dans ce cas, il y a violation de la coordination des mouvements volontaires (ataxie), dysarthrie (ralentissement ou discours flou), hypotension des membres. Les autres troubles du mouvement comprennent les tremblements (tremblements), l'astérixis (mouvements rapides, à grande échelle et arythmiques), le clonus (contractions rythmiques unidirectionnelles et relâchement d'un groupe musculaire), la myoclonie (contractions arythmiques et saccadées de groupes musculaires individuels), la polymyoclonie - contractions musculaires rapides et arythmiques dans de nombreuses parties du corps), tics (secousses périodiques dans certains groupes musculaires, permettant apparemment aux patients de réduire la sensation contrainte interne), stéréotypie motrice, akathisie (état d'agitation motrice extrême), sursaut. La stabilité et la marche altérées sont la démarche cérébelleuse (jambes écartées, instabilité en position debout et assise), la démarche atactique sensorielle (difficulté prononcée à se tenir debout et à marcher malgré le maintien de la force musculaire), et bien d'autres. Il existe souvent des troubles de la sensibilité tactile. D'autres symptômes incluent la douleur. Ici, il faut surtout mettre en évidence les céphalées (migraine simple, migraine classique, migraine vasculaire, céphalée de tension chronique, douleur avec tumeurs cérébrales, douleur avec artérite temporale), douleurs dans le bas du dos et les membres (étirements dans la région lombo-sacrée, hernies discales situées entre les vertèbres, spondylolisthésis, spondylose, tumeurs de la moelle épinière et du rachis), douleurs dans le cou et dans membre supérieur(hernie intervertébrale, maladies dégénératives du rachis cervical). Modifications de la fonction d'autres types de sensibilité, altération de l'odorat : anosmie (perte de l'odorat), dysosmie (perversion de la perception des sensations olfactives), hallucinations olfactives, troubles du goût. Parmi les autres types de sensibilité, il s'agit des déficiences visuelles, des mouvements oculaires et de la fonction pupillaire, des troubles de l'analyseur auditif, des vertiges et des modifications du système d'équilibre - pouvant être des signes de processus pathologiques du système nerveux. D'autres manifestations de la pathologie du système nerveux peuvent être des crises d'épilepsie, des crises d'hystérie, des troubles de la conscience (coma, évanouissements), des troubles du sommeil (insomie - incapacité chronique à s'endormir, hypersomnie - sommeil excessif, somnambulisme et autres), en plus aux troubles mentaux, aux changements de comportement, aux troubles de la parole, à l'anxiété sévère, à la fatigue, aux sautes d'humeur et à la pathologie des pulsions.

Dans la classification des maladies du système nerveux, un groupe spécial est distingué conditions pathologiques- dégénératives, en soulignant qu'elles se caractérisent par une mort graduelle et régulièrement progressive des neurones, dont les causes ne sont pas totalement connues.

Pour identifier ces maladies, il est nécessaire d'exclure les facteurs étiologiques possibles tels que les infections, les troubles métaboliques et les intoxications. La pratique clinique indique qu'une partie importante des maladies liées aux maladies dégénératives ont une prédisposition génétique et sont héritées dans les types autosomiques et récessifs. Cependant, d'autres conditions qui ne diffèrent pas radicalement des maladies héréditaires ne surviennent que sporadiquement, sous la forme de cas isolés dans des familles individuelles.

Sur la base de la définition, la classification des maladies dégénératives ne peut reposer sur une connaissance précise de leurs causes ou de leur pathogénie. Ils sont divisés en divers syndromes principalement en fonction des changements pathologiques, mais aussi en tenant compte des données cliniques. Le groupe de maladies cliniquement considéré se manifeste sous la forme de plusieurs syndromes, dont la reconnaissance aide le médecin à résoudre les problèmes de diagnostic. En plus des symptômes particuliers qui permettent de différencier un syndrome d'un autre, il existe des signes communs caractérisant l'ensemble du groupe de maladies en question.

Remarques générales

Les caractéristiques des maladies dégénératives sont leur apparition progressive et leur évolution constante sur de nombreuses années, généralement plus longues que dans les maladies métaboliques héréditaires avec atteinte du système nerveux (voir chapitre 349). Les changements initiaux peuvent être si subtils qu'il est souvent impossible de déterminer le moment exact de leur apparition. Parfois, le patient lui-même ou ses proches peuvent signaler un incident (traumatisme ou événement dramatique) qui a provoqué l'apparition de la maladie. Cependant, avec un interrogatoire détaillé, il est souvent possible de découvrir que le patient ou les membres de sa famille dans de telles circonstances ne réalisent que soudainement la présence d'un trouble qui existait déjà auparavant, mais qui est resté inaperçu.

A cet égard, les maladies neuronales dégénératives ressemblent à certains processus pathologiques d'étiologie connue, notamment les intoxications, qui peuvent également s'accompagner d'altérations sélectives du système nerveux. Par exemple, la toxine diphtérique provoque une destruction sélective de la myéline nerfs périphériques, le phosphate de triorthocrésyle agit sur les voies corticospinales de la moelle épinière et sur les nerfs périphériques, et comme il sera montré ci-dessous. la neurotoxine 1-méthyl-4-phényl-1,2,5,5-tétrahydropyridine (MPTP) récemment découverte entraîne la mort locale cellules nerveuses matière noire. L'implication sélective de certains systèmes de neurones n'est cependant pas pathognomonique de toutes les maladies dégénératives ; certains d'entre eux se caractérisent par des modifications pathologiques diffuses et non sélectives. Ces exceptions, cependant, ne diminuent pas l'importance des dommages à certains systèmes neuronaux comme caractéristique de nombreuses maladies de ce groupe.

Classification

La classification étiologique n'ayant pas encore été développée, la division des maladies dégénératives en syndromes distincts est effectuée en tenant compte de critères descriptifs. Ces critères reposent principalement sur anatomie pathologique, mais dans une certaine mesure aussi sur les manifestations cliniques. Beaucoup de ces syndromes portent le nom d'éminents neurologues et neuropathologistes. Les maladies sont regroupées selon les principaux signes cliniques. La classification donnée dans le tableau 350-1 et discutée ci-dessous est construite exactement selon un tel plan.

Tableau 350-1. Classification clinique des maladies dégénératives du système nerveux

I. Troubles caractérisés par une démence progressive en l'absence d'autres symptômes neurologiques graves A. Maladie d'Alzheimer

B. Démence sénile de type Alzheimer C. Maladie de Pick (atrophie lobaire)

II. Syndromes de démence progressive, associés à d'autres troubles neurologiques graves A. Surtout à l'âge adulte :

2. Atrophie multisystématisée, combinaison de démence avec ataxie et/ou manifestations de la maladie de Parkinson

3. Paralysie supranucléaire progressive (syndrome de Steele-Richardson-Olshevsky) B. Principalement chez l'enfant et le jeune adulte

1. Maladie de Hallervorden-Spatz

2. Épilepsie myoclonique familiale progressive

III. Syndromes accompagnés du développement progressif de troubles de la posture et du mouvement

A. Paralysie due aux tremblements (maladie de Parkinson) B. Dégénérescence strionigrale

C. Paralysie supranucléaire progressive (voir ci-dessus II, A, 3) D. Dystonie de torsion (spasme de torsion, dystonie musculaire déformante)

E. Torticolis spasmodique et autres dyskinésies organiques E. Tremblements familiaux G. Syndrome de Gilles de la Tourette

IV. Syndromes accompagnés d'ataxie progressive A. Dégénérescence cérébelleuse

1. Dégénérescence corticale cérébelleuse

2. Atrophie olivopontocérébelleuse (OPCA) B. Dégénérescences spinocérébelleuses (ataxie de Friedreich et affections similaires)

VI. Syndromes de faiblesse musculaire et d'atrophie sans troubles sensoriels (maladie du motoneurone) A. Bokova sclérose amyotrophique B. Amyotrophies spinales

1. Amyotrophie spinale familiale de l'enfance (maladie de Werdnig-Hoffmann)

2. Amyotrophie spinale juvénile (maladie de Wolfart-Kugelberg-Welander)

3. Autres formes d'amyotrophies spinales familiales C. Sclérose latérale primitive D. Paraplégie spastique héréditaire

VII. Syndromes associant faiblesse musculaire et atrophie avec troubles sensoriels (amyotrophie neurale progressive, polyneuropathies familiales chroniques)

A. Amyotrophie péronière (Charcot - Marie - Tuta) B. Polyneuropathie interstitielle hypertrophique (Dejerine - Névrite hypertrophique de Sotta) C. Diverses formes de neuropathie chronique progressive

VIII. Syndromes de perte de vision progressive

A. Dégénérescence pigmentaire de la rétine (rétinite pigmentaire) B. Atrophie héréditaire des nerfs optiques (maladie de Leber)

Le tableau clinique des formes nosologiques considérées ci-dessous est caractérisé par la prédominance d'une perte progressive des capacités intellectuelles, c'est-à-dire la démence. Autre symptômes neurologiques, si l'on ne tient pas compte des stades terminaux, sont absents ou relativement faiblement exprimés. (Pour plus de détails sur la démence, y compris l'examen clinique, il est recommandé de se reporter aux chapitres 10, 11 et 23.)

Maladies dégénératives du système nerveux

E. P. Richardson, M. Flint Beal, J. B. Martin (E. P. Richardson, M. Flint Beat, J. B. Martin)

Dans la classification des maladies du système nerveux, on distingue un groupe spécial de conditions pathologiques - celles dégénératives, soulignant qu'elles se caractérisent par une mort progressive et régulièrement progressive des neurones, dont les causes ne sont pas entièrement révélées. Pour identifier ces maladies, il est nécessaire d'exclure les facteurs étiologiques possibles tels que les infections, les troubles métaboliques et les intoxications. La pratique clinique indique qu'une partie importante des maladies liées aux maladies dégénératives ont une prédisposition génétique et sont héritées dans les types autosomiques et récessifs. Cependant, d'autres conditions qui ne diffèrent pas radicalement des maladies héréditaires ne surviennent que sporadiquement, sous la forme de cas isolés dans des familles individuelles.

Sur la base de la définition, la classification des maladies dégénératives ne peut reposer sur une connaissance précise de leurs causes ou de leur pathogénie. Ils sont divisés en divers syndromes principalement en fonction des changements pathologiques, mais aussi en tenant compte des données cliniques. Le groupe de maladies cliniquement considéré se manifeste sous la forme de plusieurs syndromes, dont la reconnaissance aide le médecin à résoudre les problèmes de diagnostic. Outre les symptômes particuliers qui permettent de différencier un syndrome d'un autre, il existe des signes généraux qui caractérisent l'ensemble du groupe de maladies en question.

Les caractéristiques des maladies dégénératives sont leur apparition progressive et leur évolution progressive sur de nombreuses années, généralement plus longue que dans les maladies métaboliques héréditaires avec atteinte du système nerveux. Les changements initiaux peuvent être si subtils qu'il est souvent impossible de déterminer le moment exact de leur apparition. Parfois, le patient lui-même ou ses proches peuvent signaler un incident (traumatisme ou événement dramatique) qui a provoqué l'apparition de la maladie. Cependant, avec un interrogatoire détaillé, il est souvent possible de découvrir que le patient ou les membres de sa famille dans de telles circonstances ne réalisent que soudainement la présence d'un trouble qui existait déjà auparavant, mais qui est resté inaperçu.

Les antécédents familiaux sont importants, mais le déni des cas chez les proches ne doit pas toujours être tenu pour acquis. L'une des raisons est le désir des proches de cacher la présence d'une pathologie neurologique dans la famille. Une autre circonstance peut être une susceptibilité relativement faible à la maladie chez d'autres membres de la famille, de sorte que le patient lui-même et les membres de sa famille peuvent ne pas être au courant des cas de la maladie chez d'autres parents ; ceci, en particulier, est caractéristique des ataxies héréditaires. De plus, le diagnostic de maladies héréditaires bien connues est difficile si la famille est petite. Cependant, la survenue familiale de la maladie n'indique pas toujours son caractère héréditaire et est due dans certains cas à l'influence d'un facteur infectieux ou toxique commun.

Une autre caractéristique commune des maladies dégénératives progressives à long terme du système nerveux est qu'elles résistent aux interventions thérapeutiques. Par conséquent, le traitement des patients atteints de maladies de ce groupe apporte une profonde déception à tous ceux qui y sont impliqués. Cependant, l'expérience clinique et les connaissances nécessaires permettent souvent d'atténuer certains symptômes, et dans certains cas très importants (par exemple, dans la maladie de Parkinson). Ainsi, une connaissance détaillée des médecins avec ce problème peut aider de manière significative les patients, même s'il n'existe aucune méthode pouvant conduire à une guérison.

Une caractéristique importante du groupe de maladies à l'étude est une tendance à une distribution symétrique bilatérale des changements pathologiques, ce qui en soi contribue à les différencier des autres formes de troubles neurologiques. Cependant, dans les premiers stades, seule la moitié du tronc ou un membre peut être impliqué. Mais tôt ou tard, malgré le début asymétrique, la nature bilatérale du processus se manifeste inévitablement.

Il est à noter que les maladies classées comme dégénératives s'accompagnent d'une atteinte quasi sélective de certains systèmes neuronaux anatomiques et fonctionnels, alors que d'autres structures restent intactes. Des exemples typiques sont la sclérose latérale amyotrophique, dans laquelle le processus pathologique est limité aux seuls motoneurones cérébraux et spinaux, ainsi que certaines formes d'ataxie progressive, dans lesquelles seules les cellules de Purkinje du cervelet sont affectées. Avec l'ataxie de Friedreich et certains autres syndromes, de nombreux systèmes neuronaux souffrent.

A cet égard, les maladies neuronales dégénératives ressemblent à certains processus pathologiques d'étiologie connue, notamment les intoxications, qui peuvent également s'accompagner d'altérations sélectives du système nerveux. Par exemple, la toxine diphtérique provoque une destruction sélective de la myéline des nerfs périphériques, le phosphate de triorthocrésyle agit sur les voies corticospinales de la moelle épinière et sur les nerfs périphériques et, comme on le verra plus loin, la neurotoxine 1-méthyl-4-phényl-1 La ,2,5,5-tétrahydropyridine (MPTP) entraîne la mort locale des cellules nerveuses de la substance noire. L'implication sélective de certains systèmes de neurones n'est cependant pas pathognomonique de toutes les maladies dégénératives ; certains d'entre eux se caractérisent par des modifications pathologiques diffuses et non sélectives. Ces exceptions, cependant, ne diminuent pas l'importance des dommages à certains systèmes neuronaux comme caractéristique de nombreuses maladies de ce groupe.

Le développement d'un processus pathologique dans le système nerveux se caractérise par une involution lente des corps des cellules nerveuses avec sa propagation le long des fibres nerveuses, qui ne s'accompagne d'aucune réaction tissulaire prononcée ou d'une réponse cellulaire. Dans le même temps, la mort des neurones et de leurs fibres s'accompagne d'une hyperplasie réactive des astrocytes formant des fibrilles (gliose). Il n'y a pas ou peu de changements dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) et, en règle générale, consistent en une légère augmentation du niveau de protéines sans modification du contenu en protéines spécifiques, du nombre de cellules et d'autres composants. Étant donné que ces maladies entraînent inévitablement la mort des tissus et non la formation d'un nouveau, l'imagerie radiographique du cerveau, du système ventriculaire et de l'espace sous-arachnoïdien ne révèle aucun changement ni ne détermine l'expansion des espaces contenant du LCR. Ainsi, les résultats de laboratoire négatifs répertoriés aident à distinguer les maladies dégénératives des autres grandes classes de maladies progressives du système nerveux - tumeurs et infections.

La classification étiologique n'ayant pas encore été développée, la division des maladies dégénératives en syndromes distincts est effectuée en tenant compte de critères descriptifs. Ces critères reposent principalement sur l'anatomie pathologique, mais dans une certaine mesure également sur les manifestations cliniques. Beaucoup de ces syndromes portent le nom d'éminents neurologues et neuropathologistes. Les maladies sont regroupées selon les principaux signes cliniques. La classification donnée ci-dessous est construite selon un tel plan.

Classification clinique des maladies dégénératives du système nerveux

I. Troubles caractérisés par une démence progressive en l'absence d'autres symptômes neurologiques significatifs.

A. La maladie d'Alzheimer.

B. Démence sénile de type Alzheimer.

B. Maladie de Pick (atrophie lobaire).

II. Syndromes de démence progressive, associés à d'autres troubles neurologiques graves.

A. Majoritairement adulte :

1. La maladie de Huntington

2. Atrophie multisystématisée, combinaison de démence avec ataxie et/ou manifestations de la maladie de Parkinson

3. Paralysie supranucléaire progressive (syndrome de Steele-Richardson-Olshevsky)

B. Principalement enfantin et jeune adulte

1. Maladie de Hallervorden-Spatz

2. Épilepsie myoclonique familiale progressive

III. Syndromes accompagnés du développement progressif de troubles de la posture et du mouvement

A. Paralysie du tremblement (maladie de Parkinson)

B. Dégénérescence strionigrale

B. Paralysie supranucléaire progressive

D. Dystonie de torsion (spasme de torsion, dystonie musculaire déformante)

D. Torticolis spasmodique et autres dyskinésies organiques

E. Tremblement familial

Syndrome de G.Gilles de la Tourette

IV. Syndromes accompagnés d'ataxie progressive

A. Dégénérescences cérébelleuses

1. Dégénérescence corticale cérébelleuse

2. Atrophie Olivopontocérébelleuse (OPCA)

B. Dégénérescences spinocérébelleuses (ataxie de Friedreich et affections similaires)

V. Syndrome d'insuffisance centrale du système nerveux autonome (syndrome de Shy-Drager)

VI. Syndromes de faiblesse musculaire et d'atrophie sans atteinte sensorielle (maladie du motoneurone)

A. Sclérose latérale amyotrophique

B. Amyotrophies spinales

1. Amyotrophie spinale familiale de l'enfance (maladie de Werdnig-Hoffmann)

2. Amyotrophie spinale juvénile (maladie de Wolfart-Kugelberg-Welander)

3. Autres formes d'amyotrophie spinale familiale

B. Sclérose latérale primitive

D. Paraplégie spastique héréditaire

VII. Syndromes associant faiblesse musculaire et atrophie avec troubles sensoriels (amyotrophie neurale progressive, polyneuropathies familiales chroniques)

A. Amyotrophie péronière (Charcot - Marie - Tuta)

B. Polyneuropathie interstitielle hypertrophique (névrite hypertrophique de Dejerine - Sotta)

B. Diverses formes de neuropathie chronique progressive

VIII. Syndromes de perte de vision progressive

A. Dégénérescence pigmentaire de la rétine (rétinite pigmentaire)

B. Atrophie héréditaire des nerfs optiques (maladie de Leber)

Syndromes avec une prédominance de démence progressive

Le tableau clinique des formes nosologiques considérées ci-dessous est caractérisé par la prédominance d'une perte progressive des capacités intellectuelles, c'est-à-dire la démence. Les autres symptômes neurologiques, si l'on ne tient pas compte des stades terminaux, sont absents ou relativement légers.

La maladie d'Alzheimer est la plus importante de toutes les maladies dégénératives. Cela est dû à sa forte prévalence et à sa nature destructrice. C'est la cause la plus fréquente de démence chez les personnes âgées, avec toutes les tristes conséquences qui en résultent pour les patients eux-mêmes et leurs familles, ainsi que les coûts économiques liés au paiement d'un traitement et de soins à long terme pour les patients complètement handicapés par la maladie. Historiquement, le terme « maladie d'Alzheimer » a été utilisé pour désigner une démence progressive débutant à la fin de l'âge adulte mais avant le début de la sénilité, d'après la première description faite en 1907 par Alois Alzheimer. Ils ont procédé à une analyse clinique et post-mortem d'un cas chez une femme décédée à l'âge de 55 ans. À l'avenir, ces cas ont commencé à être classés comme démence présénile. Pendant ce temps, de plus en plus de preuves s'accumulaient que chez les personnes très âgées présentant des signes de dégradation mentale, généralement appelée démence sénile, l'autopsie révélait des lésions cérébrales identiques à celles des patients atteints de démence présénile décrite par Alzheimer. Par conséquent, il a été proposé de classer ces cas dans la démence sénile de type Alzheimer. Étant donné que tous les signes indiquent que la nature du processus pathologique est la même dans les deux situations, l'âge d'apparition de la maladie n'est pas significatif. Dans le même temps, la maladie se caractérise par une nette dépendance à l'âge. Il ne se produit pratiquement pas chez les jeunes et est extrêmement rare chez les personnes d'âge moyen. Cependant, avec l'âge, la fréquence de la maladie augmente si bien que sa prévalence chez les personnes de plus de 80 ans dépasse 20 % (Ball, 1982). Un facteur prédisposant incontestable est l'âge avancé, et le vieillissement lui-même s'accompagne de la perte de neurones dans le cortex cérébral. Cependant, il serait erroné de considérer la maladie d'Alzheimer comme une compagne inévitable de la vieillesse, car la pratique clinique répandue montre que de nombreuses personnes âgées n'ont pas de changements mentaux jusqu'à la fin de leur vie. Personnage prédisposition génétiqueà la maladie d'Alzheimer n'a pas été définitivement établie. Fondamentalement, la maladie se présente sous la forme de cas sporadiques. Entre-temps, des cas familiaux bien documentés sont également connus; dans certaines familles, la maladie était héritée de manière autosomique dominante. Une exception à l'affirmation sur la rareté de la maladie d'Alzheimer chez les jeunes est l'exemple du syndrome de Down (trisomie sur le 21e chromosome), accompagné du développement de lésions caractéristiques de la maladie d'Alzheimer chez la plupart des patients après 30 ans.

modifications pathologiques. Un signe pathoanatomique caractéristique de la maladie d'Alzheimer est la mort et la disparition des cellules nerveuses du cortex cérébral. En fin de compte, cela conduit à une atrophie des gyri, en particulier dans les régions frontale et médio-temporale. Les ventricules se dilatent, bien que s'il n'y a pas d'hydrocéphalie concomitante, cela ne soit pas prononcé.

Pour cette maladie deux types de changements microscopiques sont considérés comme pathognomiques. Premièrement, ce sont des accumulations intracytoplasmiques dans les neurones de matériel fibrillaire sous forme de boucles, de spirales et d'enchevêtrements (décrite pour la première fois par Alzheimer). Ils sont maintenant souvent appelés enchevêtrements neurofibrillaires d'Alzheimer. L'origine de ces filaments est aujourd'hui activement étudiée, car les preuves neuropathologiques disponibles suggèrent que les masses fibrillaires jouent un rôle important dans le phénomène de mort neuronale. Il a été établi par la méthode de microscopie électronique que ces accumulations consistent en des filaments torsadés par paires, qui diffèrent clairement des neurofilaments et des tubules intracytoplasmiques normaux. De plus, Rasool et Selkoe ont confirmé des différences antigéniques entre les filaments d'Alzheimer et les neurofilaments normaux. Par conséquent, les enchevêtrements neurofibrillaires sont évidemment des dépôts de substance pathologique et non le résultat d'une accumulation excessive de composants cytoplasmiques normaux. Les enchevêtrements neurofibrillaires se concentrent principalement dans l'hippocampe et les départements adjacents lobe temporal et se caractérisent par le degré le plus prononcé de perte de neurones. Il est montré que ces structures jouent un rôle important dans la mise en œuvre de la fonction de mémoire à long terme.

Deuxièmement, dans la maladie d'Alzheimer autour des dépôts sphériques de fibrilles amyloïdes, des lésions intracorticales de faisceaux de processus neuronaux épaissis, à la fois des axones et des dendrites (collectivement appelés neurites), ont été identifiées, généralement sous la forme d'anneaux irréguliers. Ces formations pathologiques, découvertes avant même la description des modifications neurofibrillaires par Alzheimer lui-même, ont été pendant de nombreuses années appelées plaques séniles, et sont maintenant appelées plaques neuritiques. Les méthodes de recherche modernes ont montré que la composante neuritique de ces plaques est représentée par des filaments torsadés par paires identiques à ceux trouvés dans le cytoplasme périnucléaire des neurones affectés. La nature et l'origine du composant amyloïde font l'objet d'études approfondies. Il a été établi que cette amyloïde n'est pas homogène en termes de caractéristiques histochimiques et ultrastructurales ; ses propriétés tinctoriales et morphologiques sont dues à une certaine configuration spatiale moléculaire (bande de fibrilles repliées en bêta) créée par diverses protéines dont certaines sont d'origine immunologique, d'autres non. Comme source possible de protéine amyloïde cérébrale, Glenner considère une protéine circulante altérée (encore d'origine inconnue), qui acquiert les propriétés de l'amyloïde à la suite du principal processus pathologique inhérent à la maladie. L'événement le plus précoce dans le développement de la plaque (dans la mesure où il peut être détecté) est la formation de neurites anormaux ; le dépôt amyloïde est un processus secondaire.

Il est impossible de ne pas mentionner un autre aspect du problème de l'amylose cérébrale dans la maladie d'Alzheimer. Souvent, mais pas toujours, des dépôts amyloïdes identiques peuvent être trouvés dans les parois des petites artères méningées et intracorticales. Cela pose la question d'une relation étroite, peut-être même causale (comme le suggère Glenner) entre cette amylose cérébrovasculaire (souvent appelée angiopathie amyloïde cérébrale, ou angiopathie congophile) et la formation de plaques amyloïdes. À l'heure actuelle, ces deux processus sont principalement considérés comme concomitants et fortement interconnectés, plutôt que simplement interconnectés. L'expérience montre que l'un d'eux peut être observé dans le cerveau indépendamment de l'autre.

D'un point de vue biochimique, le fait d'une diminution de l'activité de la choline acétyltransférase, une enzyme clé nécessaire à la synthèse de l'acétylcholine, ainsi que de l'acétylcholinestérase, dans le cortex cérébral dans la maladie d'Alzheimer est intéressant. Comme l'ont montré des études modernes, la principale source d'innervation cholinergique néocorticale est un groupe de neurones situés dans région basale prosencéphale directement sous le striatum, est le noyau basal de Meinert. Une analyse anatomopathologique subtile a pu montrer que dans la maladie d'Alzheimer, c'est dans la région de ce noyau que la mort des neurones et la formation des enchevêtrements neurofibrillaires d'Alzheimer sont les plus prononcées. Les résultats de ces études suggèrent que l'altération de la transmission cholinergique joue un rôle dans l'expression clinique de la maladie. Cependant, les tentatives de traitement avec des médicaments cholinomimétiques ont été largement infructueuses. Une diminution moins permanente des niveaux corticaux de norépinéphrine et de sérotonine semble être due à la mort neuronale dans le locus coeruleus et le noyau du raphé, respectivement. La perte de neurones dans le cortex cérébral s'accompagne également d'une diminution des concentrations corticales de somatostatine. Une diminution de la teneur en somatostatine dans le LCR a également été rapportée.

Lorsque la cause de l'une des formes de démences progressives - la maladie de Creutzfeldt-Jakob, qui s'est avérée être le résultat d'une infection causée par un agent de type viral, a été établie, la question s'est posée de savoir si la maladie d'Alzheimer et d'autres dégénérescences neuronales étaient causée par l'exposition à des agents pathogènes similaires. Cependant, toutes les tentatives d'infection expérimentale par la maladie d'Alzheimer ont échoué, de sorte que sa nature infectieuse est actuellement considérée comme peu probable. La présence d'aluminium dans les enchevêtrements neurofibrillaires est intéressante, mais la signification étiologique de ce fait reste incertaine.

Manifestations cliniques. L'apparition de la maladie est progressive et imperceptible, avec la détérioration la plus évidente de la mémoire pour les événements récents et d'autres aspects de l'activité mentale. Des troubles émotionnels sous forme de dépression, d'anxiété ou de comportements étranges et imprévisibles peuvent devenir signes cachés maladie à ses débuts. La maladie progresse lentement et progressivement, et si aucune autre condition ne se superpose à son évolution, ce processus peut s'étendre sur 10 ans ou plus.

Dans les cas bénins, y compris pendant la période sénile, des signes cliniquement significatifs correspondent aux manifestations d'une démence simple. Parfois, il existe des troubles de la psyché et de l'intelligence tels que l'aphasie, des éléments d'apraxie et des troubles de la perception spatiale, en particulier dans le groupe de patients préséniles. Dans de rares cas, et uniquement dans les stades avancés de la maladie, des symptômes extrapyramidaux apparaissent : marche traînante à petits pas, rigidité musculaire diffuse avec ralentissement et maladresse de tous les mouvements. Certains patients présentant d'autres symptômes typiques de la maladie d'Alzheimer peuvent développer soudainement des contractions saccadées de divers muscles (myoclonies), mais cela est considéré comme inhabituel et devrait immédiatement faire suspecter la maladie de Creutzfeldt-Jakob. Au stade terminal, un état de décortication s'installe, le patient perd la capacité de percevoir, de penser, de parler et de bouger. C'est ce qu'on appelle parfois le "stade végétatif tardif". Dans les études de laboratoire, y compris les analyses de sang et d'urine de routine, aucun changement significatif et permanent n'est trouvé. Aux stades avancés, l'électroencéphalogramme révèle un ralentissement diffus des rythmes corticaux. En relation avec l'atrophie générale du cerveau, il y a une expansion du système ventriculaire et de l'espace sous-arachnoïdien, qui peut être démontrée à l'aide d'études CT et IRM. Cependant, les données obtenues dans ce cas ne sont pas d'une importance décisive pour le diagnostic, en particulier dans les premiers stades du processus pathologique, car une atrophie cérébrale de même gravité peut être détectée chez des personnes du même âge qui ne présentent pas de troubles intellectuels-mnestiques. . Des convulsions peuvent occasionnellement survenir au cours de la maladie, mais cela est relativement rare et devrait faire suspecter d'autres maladies. Lorsque les salles de bal sont dans un état d'impuissance totale, ce qui oblige à les placer dans des établissements de soins spécialisés ; la mort survient généralement à la suite de maladies intercurrentes.

diagnostic différentiel. Le diagnostic est difficile car les manifestations de la démence, initialement attribuées au type Alzheimer et considérées comme incurables, peuvent masquer d'autres maladies pour lesquelles des traitements efficaces ont déjà été développés. Tout d'abord, il est nécessaire d'exclure les processus volumétriques, tels que l'hématome sous-dural chronique ou les néoplasmes à croissance lente du lobe frontal (par exemple, le méningiome et le gliome). La tomodensitométrie et l'IRM peuvent généralement mettre en évidence des processus volumiques tels que l'hydrocéphalie, dans lesquels la décompression ventriculaire par shunt peut entraîner une amélioration significative de l'état du patient. D'autres conditions traitables associées aux troubles de type démence comprennent les troubles métaboliques (par exemple, dans les maladies du foie), la carence en vitamine B1 (cyanocobalamine) et l'hypothyroïdie. De plus, les personnes âgées sont exceptionnellement sensibles aux effets sédatifs des médicaments, de sorte que la possibilité d'une intoxication médicamenteuse doit être envisagée. La pathologie cérébrovasculaire ne constitue pas une cause ordinaire de démence non compliquée, mais si plusieurs petits infarctus sont détectés lors de l'examen d'un patient par tomodensitométrie et IRM, un problème de diagnostic différentiel assez complexe se pose en raison de la probabilité d'une démence à infarctus multiples. Une autre condition qui peut imiter la démence est la dépression, en particulier chez les personnes âgées, chez qui des troubles de la pensée, de la motivation et de la mémoire peuvent très facilement être également associés à une maladie cérébrale irréversible. Si ces symptômes sont effectivement dus à la dépression, ces patients répondent bien à un traitement approprié.

Lorsque le rôle de l'innervation cholinergique altérée dans la maladie d'Alzheimer a été établi, des tentatives ont été faites pour corriger pharmacologiquement le déficit, très similaire à la situation dans la maladie de Parkinson, lorsque la L-dopa était prescrite aux patients. Cependant, à ce jour, aucun effet durable n'a été obtenu.

Maladies héréditaires dégénératives du système nerveux

Les maladies dégénératives héréditaires du système nerveux sont un grand groupe hétérogène de maladies causées par des modifications de l'information génétique. Il existe 3 grands groupes de pathologies héréditaires : les maladies moléculaires (monogéniques) à transmission de type mendélien, les aberrations chromosomiques, les maladies polygéniques (multifactorielles).

Diagnostic différentiel des maladies dégénératives héréditaires, des processus inflammatoires et tumoraux du système nerveux

I. Anamnestic: confinement des premières manifestations cliniques de la maladie à une certaine période d'âge caractéristique d'une forme clinique particulière, une augmentation progressive des symptômes, une variante progressive sévère de l'évolution de la maladie, dans laquelle les thérapies traditionnelles sont inefficaces; identification éventuelle d'indices du caractère héréditaire de la souffrance dans l'étude de l'histoire généalogique (présence de la même maladie chez les parents de sang du patient).

1. Identification des signes "petits" ou "effacés" de la maladie chez les proches (portage hétérozygote).

2. Le patient présente de petites anomalies du développement (signes de dysontogenèse).

3. La présence dans l'état neurologique d'un complexe de symptômes indiquant la défaite de certains systèmes (neuromusculaire, pyramidal, cérébelleux, extrapyramidal, etc.), caractéristiques de formes cliniques spécifiques de pathologie héréditaire.

4. Identification des symptômes pathognomoniques de certaines maladies héréditaires des yeux, de la peau, du système ostéoarticulaire, des organes internes.

Etude biochimique de l'activité d'enzymes ou de produits du métabolisme altérés par enzymopathie ; les tests de résistance qui révèlent la faiblesse d'un système enzymatique particulier ;

Études neurophysiologiques (électromyographie, électroencéphalographie);

Examen histologique et histochimique des biopsies musculaires et nerveuses (avec dystrophies musculaires progressives, amyotrophies spinales et neurales), ponctuations de la moelle osseuse, rate (avec lipoïdose intracellulaire), foie (avec dystrophie hépato-cérébrale);

L'étude du liquide céphalo-rachidien (pour exclure un processus volumétrique qui a provoqué le développement de la dissociation protéine-cellule);

Craniographie, spondylographie (modifications spécifiques des phakomatoses - calcifications caractéristiques);

Examen du système immunitaire (avec l'ataxie-télangiectasie, un état d'immunodéficience est détecté);

Les études de neuroimagerie (CT, IRM), qui sont de la plus haute importance lors de la conduite diagnostic différentiel avec un processus en masse ;

Examen du globe oculaire et du fond d'œil (modifications spécifiques des phakomatoses - néoplasmes, dégénérescence rétinienne, télangiectasies, avec lipoïdose intracellulaire - rétinite pigmentaire, symptôme de "noyau de cerise" au centre de la macula ; anneau de Kaiser-Fleischer dans la dystrophie hépatocérébrale) ;

Méthodes cytogénétiques: en cas de pathologie autosomique - caryotypage, avec modification du nombre de chromosomes sexuels - étude de la chromatine sexuelle;

Méthodes de diagnostic anténatal : amniocentèse avec étude cytologique des cellules amniotiques, examen échographique du fœtus.

Le diagnostic différentiel est réalisé avec des phénocopies de maladies héréditaires, le plus souvent causées par un processus inflammatoire ou tumoral.

Algorithme de mesures thérapeutiques pour les maladies héréditaires dégénératives du système nerveux

2. Détermination des indications et organisation du volume nécessaire de consultations de spécialistes et méthodes supplémentaires enquêtes

3. Organisation d'une alimentation rationnelle et équilibrée, tenant compte de l'enzymopathie identifiée

4. Organisation du régime moteur, mesures de rééducation

5. Détection et traitement en temps opportun des comorbidités

1. Avec des défauts métaboliques identifiés, un régime alimentaire spécial.

a) exclusion de la phénylalanine dans la phénylcétonurie, contrôle des produits animaux dans l'histidinemie ;

b) l'introduction d'enzymes manquantes chez les patients (avec glycogénose, lipidose)

2. Élimination des produits du métabolisme perturbé.

a) antidotes (pour la dystrophie hépatocérébrale - unitiol, pénicillamine, décatol, liaison cuivre);

b) à des concentrations élevées de produits de métabolisme altéré - plasmaphérèse

1. Correction des processus métaboliques (vitamines A, E, groupes B, C; cérébrolysine, méthionine, leucine, acide glutamique, phosphadène, riboxine, ATP, hormones anabolisantes -

avec des dommages à l'appareil neuromusculaire)

2. Amélioration de la microcirculation ( un acide nicotinique, nicotinate de xanthinol, complamine, nikospan, pentoxifylline, parmidine)

3. Amélioration de la conduction neuromusculaire - médicaments anticholinchtérase (prozérine, galangamine, sulfate de stéfaglabrine, bromure de pyridostigmine, etc.)

4. Antagonistes du calcium dans la pathologie de l'appareil neuromusculaire

6. Stimulation de l'appareil segmentaire en cas de dommage: massage, thérapie par l'exercice (exclure la surcharge), traitement de physiothérapie (applications d'ozocérite ou de boue, bains de pin, chambre de pression conçue par V.A. Kravchenko)

7. Stimulation de la partie végétative du système nerveux (collier galvanique selon Shcherbak avec du calcium)

8. Correction des troubles de l'activité cardiovasculaire, des fonctions de la respiration externe et d'autres organes

9. Thérapie symptomatique déterminée manifestations cliniques maladies (anticonvulsivants - avec syndrome convulsif, myotonique, préparations hormonales- avec pathologie des chromosomes sexuels)

10. Traitement chirurgical :

a) pâtisserie orthopédique pour les contractures des membres;

b) correction chirurgicale des déformations osseuses et des malformations congénitales ;

c) retrait tumeurs bénignes avec phakomatoses;

d) transplantation du thymus dans le syndrome de Louis-Bar

2. Réduire la sévérité des troubles biochimiques

3. Améliorer la conduction de l'influx nerveux selon les données d'électromyographie

4. Améliorer les indicateurs du développement physique de l'enfant. Absence de complications infectieuses somatiques générales

Schéma d'observation au dispensaire et de rééducation des enfants atteints de maladies héréditaires du système nerveux

La norme pour la formulation du diagnostic: dystrophie hépato-cérébrale (maladie de Wilson-Konovalov), forme tremblante-rigide, variante modérément prononcée et lentement progressive de l'évolution.

Classification des maladies héréditaires dégénératives du système nerveux chez les enfants (L.O. Badalyan, 1984)

I. Dégénérescences systémiques héréditaires du système nerveux.

1. Maladies avec lésion prédominante cervelet et ses connexions (ataxie familiale de Friedreich, ataxie familiale de Marie, atrophie olivopontocérébelleuse).

2. Dégénérescence combinée des voies cérébelleuses et des nerfs périphériques (maladie de Refsum, maladie de Russi-Levi, néphrite interstitielle hypertrophique de Dejerine-Sott).

3. Maladies à lésion prédominante du système extrapyramidal (dystrophie hépato-cérébrale de Wilson-Konovalov, dystonie musculaire déformante, chorée de Huntington, tremblement essentiel de la famille de Minor, tic généralisé).

4. Maladies avec une lésion primaire des voies pyramidales (paralysie spastique familiale de Strumpell, sclérose latérale amyotrophique).

II. maladies héréditaireséchange se produisant avec des dommages au système nerveux.

1. troubles héréditaires métabolisme des acides aminés (phénylcétonurie, histidinemie).

2. Troubles héréditaires du métabolisme des lipides ( idiotie amaurotique, maladie de Niemann-Pick, maladie de Gaucher, leucodystrophie).

3. Mucolipidoses (lipidose neuroviscérale, maladie de Derry, fucosidose, mannosidose).

4. Troubles héréditaires du métabolisme glucidique (hapactosémie, glycogénoses).

III. Maladies héréditaires du tissu conjonctif.

2. La maladie de Marfan.

3. Syndrome de Chernogubov-Ehlers-Danlo.

4. Ostéogenèse imparfaite.

IV. Phakomatose (neurofibromatose de Recklinghausen, sclérose tubéreuse de Bourneville, angiomatose encéphalotrigéminale de Sturge-Weber, ataxie-télangiectasie de Louis-Bar, angiomatose cérébrorétinienne de Hippel-Lindau).

V. Maladies neuromusculaires héréditaires.

1. Dystrophies musculaires progressives (forme des ceintures d'Erb-Roth, forme pseudo-hypertrophique de Duchenne, forme pseudo-hypertrophique tardive de Becker, formes distales, ophtalmoplégie externe progressive de Graefe).

2. Amyotrophie spinale et neurale (amyotrophie spinale de Werdnig-Hoffmann, amyotrophie spinale de Kugelberg-Welander, amyotrophie neurale de Charcot-Marie-Tooth-Hoffmann).

3. Myopathies congénitales non évolutives.

4. Maladies neuromusculaires héréditaires avec syndrome myotonique (myotonie congénitale de Thomsen, dystrophie myotonique de Kurschmann-Batten-Steinert).

5. Paralysie paroxystique.

Programme de diagnostic pour la détection des lésions héréditaires dégénératives du système nerveux

Collecte et analyse des antécédents biologiques et des données généalogiques ;

Identification des signes de dysontogenèse ;

Identification de pathognomoniques pour des formes cliniques spécifiques d'associations de lésions de certaines parties du système nerveux, des organes sensoriels, de la peau, du système ostéoarticulaire, des organes internes ;

Évaluation de l'état du fond d'œil et du globe oculaire.

Étude biochimique des processus métaboliques, activité des enzymes, produits du métabolisme perturbé ;

Électromyographie avec dommages à l'appareil neuromusculaire, EEG - avec dommages aux structures cérébrales;

Biopsie des structures affectées suivie d'un examen histologique et histochimique ;

Études immunologiques pour les états d'immunodéficience suspectés ;

Imagerie par résonance magnétique et informatisée en présence de dommages à la substance du cerveau ;

Caryotypage, l'étude de la chromatine sexuelle, y compris dans les cellules obtenues par amniocentèse.

La dégénérescence du système nerveux est une modification fonctionnelle et organique irréversible des systèmes du cerveau ou de la moelle épinière. Il y a plusieurs raisons à ce processus. Son résultat final est une lente dégradation mentale.

Causes de dégénérescence du système nerveux

Les principales raisons sont les suivantes :

• troubles circulatoires;
• processus tumoraux dans le corps;
• maladies inflammatoires;
• empoisonnement avec des produits chimiques toxiques;
• hérédité;
• exposition prolongée à l'alcool et à d'autres processus pathologiques.

Au cœur de la dégénérescence nerveuse se trouve une diminution de la fonction productive de la dopamine, qui est responsable de l'approvisionnement en sang du cerveau (ce que l'on appelle le neurotransmetteur). La privation constante d'oxygène des cellules cérébrales entraîne diverses défaillances fonctionnelles. Les symptômes évoluent progressivement : de l'affaiblissement de la mémoire aux troubles organiques irréversibles des structures cérébrales et à la dégradation mentale.

Les maladies dégénératives du système nerveux sont appelées car elles se distinguent par une mort progressive progressive des neurones.

Identification des maladies nerveuses dégénératives

La plupart de ces maladies sont de nature génétique. L'exception concerne les processus pathologiques, dont la pathogenèse est l'empoisonnement par des substances toxiques et l'alcool, les troubles métaboliques, l'inflammation et l'infection.

Signes communs de ces maladies :

1. Apparition graduelle et progression lente sur de nombreuses années.

2. Résistance aux effets thérapeutiques.

3. La nature bilatérale du processus pathologique (les changements douloureux sont répartis symétriquement; les deux bras, les deux jambes, les deux moitiés du corps).

4. Surtout certains systèmes neuronaux anatomiques et fonctionnels souffrent. Les autres structures restent inchangées.

5. L'imagerie radiographique du cerveau ne détecte aucun changement. Cela est dû au fait que les maladies dégénératives entraînent la mort des tissus et non la formation d'un nouveau.

Classification des maladies dégénératives

La variété des causes ne permet pas de classer ces maladies sur la base de leur étiologie ou pathogenèse. Des syndromes distincts ont été identifiés selon des critères pathoanatomiques descriptifs.

1. Syndromes caractérisés par un déclin progressif persistant de l'activité cognitive (en l'absence d'autres troubles neurologiques) :

• La maladie d'Alzheimer;
• atrophie lobaire (pathologie de Peak);
• démence sénile de type Alzheimer.

2. Troubles associant déclin cognitif progressif et autres pathologies neurologiques :

• la maladie de Huntington ;
• atrophie multisystémique (l'ataxie rejoint la démence, clinique de la maladie de Parkinson);
• paralysie supranucléaire progressive

(ces syndromes surviennent dans la population adulte);

• épilepsie myoclonique progressive;
• Maladie de Hallervorden-Spatz

(ces troubles surviennent chez les enfants et les jeunes).

3. Troubles de la motricité, troubles de la coordination des mouvements :

• dégénérescence spinocérébelleuse;
• dégénérescence corticale cérébelleuse;
• atrophie olivopontocérébelleuse.

4. Les syndromes, qui se caractérisent par une altération progressive de l'activité motrice :

• La maladie de Parkinson;
• tremblement de famille;
• dystonie musculaire déformante;
• dégénérescence strionigrale;
• diverses dyskinésies organiques;
• paralysie supranucléaire progressive;
• Syndrome de Gilles de la Tourette.

5. Insuffisance centrale du système nerveux autonome.

6. Syndromes d'atrophie musculaire avec préservation de la sensibilité :

• amyotrophies vertébrales (enfance, jeunesse et autres formes d'amyotrophies familiales);
• amyotrophies latérales (sclérose latérale amyotrophique, sclérose latérale primitive);
• paraplégie spastique héréditaire.

7. Syndromes d'atrophie musculaire avec altération de la sensibilité :

• neuropathie progressive chronique;
• polyneuropathie hypertrophique;
• amyotrophie péronière.

8. Troubles caractérisés par une diminution progressive des fonctions visuelles :

• rétinite pigmentaire ;
• Maladie de Leber (pathologie héréditaire, accompagnée d'une atrophie des nerfs optiques).

La maladie d'Alzheimer

Maladie des personnes âgées. Un signe anatomique pathologique caractéristique est la mort des cellules nerveuses dans le cortex cérébral. Les circonvolutions s'atrophient progressivement, les ventricules se dilatent. Les études de laboratoire ne révèlent aucun changement significatif.

Les symptômes sont en augmentation.

1. Au stade initial, les troubles cognitifs prédominent :

• troubles de la mémoire et de l'attention;
• perte du sens du temps;
• changements de caractère (impolitesse, isolement, jalousie non motivée, suspicion).

Tous ces changements ne sont pas perçus par le patient et ses proches comme une pathologie. La période initiale peut durer de plusieurs mois à plusieurs années. Tout au long de la période, les changements deviennent plus significatifs.

2. Le stade suivant se caractérise par une aggravation du tableau clinique :

• l'oubli progresse (le patient oublie ses proches, les noms d'objets familiers) ;
• incohérence du discours;
• difficulté avec la perception des informations écrites et orales;
• inertie du patient (les réactions deviennent schématiques, l'indifférence apparaît).

3. Une forme étendue de la maladie, dans laquelle les symptômes qui apparaissent atteignent un maximum :

• le patient cesse de comprendre la parole;
• son propre discours est une collection de cris vides de sens ou de paroles incohérentes ;
• lors de la perception d'images, le patient ne distingue que des éléments individuels;
• désorientation complète dans le temps et l'espace;
• souvent le patient commence à se comporter comme un enfant ou un adolescent ;
• le patient perd la capacité de prendre soin de lui-même, d'utiliser des appareils ménagers élémentaires ;
• des crises d'épilepsie sont possibles.

4. Au dernier stade - démence générale profonde.

Le traitement principal est symptomatique plus une tentative de ralentir le processus dégénératif.

Atrophie lobaire

D'autres noms sont la maladie de Pick, la sclérose lobaire. Ce syndrome est très rare. Fondamentalement, il a une explication génétique.

Signes caractéristiques :

• affaiblissement des processus mentaux (mémoire, attention, réflexion, etc.);
• changement de comportement;
• incapacité à comprendre le discours adressé à soi-même;
• syndrome pseudoparalytique (état de grande négligence);
• insouciance et apathie (avec la défaite lobes frontaux).

Sur le étapes finales:

• perte de la mémoire à long terme et des fonctions de la parole ;
• phénomène de préhension prononcé;
• réflexe d'automatisme oral;
• augmentation de la cachexie ;
• disparition complète des signes d'activité mentale.

La maladie de Huntington

La maladie débute à l'âge mûr. La clinique a un caractère grandissant :

• agitation et agitation des mouvements;
• convulsions non rythmiques du tronc et des membres;
• démarche "dansante" ;
• évolution des troubles du mouvement conduisant à une incapacité ;
• violation de l'articulation;
• spasmes involontaires des muscles faciaux;
• violation de la pensée et de l'attention avec préservation à long terme de la mémoire;
• obsessions et délires;
• désinhibition et dépression périodiques;
• perturbation progressive de toutes les fonctions nécessitant un contrôle musculaire.

La maladie se caractérise par un long parcours. En moyenne, quinze ans. Malheureusement, il n'y a aucun moyen d'arrêter le progrès.

Maladie de Gallaverden-Spatz

Pathologie héréditaire à tableau clinique polymorphe. Commence dans l'enfance ou l'adolescence. Il se manifeste par les symptômes suivants :

• troubles du mouvement et du tonus musculaire;
• postures pathologiques;
• symptômes parkinsoniens ;
• troubles de l'élocution;
• dégradation progressive de l'intelligence;
• dans les derniers stades, les mouvements involontaires sont remplacés par une rigidité généralisée.

Dix ans après le début de la pathologie, en règle générale, une issue fatale se produit.

Les maladies dégénératives du système nerveux ne sont pas traitées. Les changements sont irréversibles. Ce n'est que dans certaines maladies que le processus pathologique peut être arrêté ou ralenti.

Les maladies dégénératives héréditaires sont cliniquement complètement hétérogènes, mais se caractérisent par une évolution similaire. Chez une personne en bonne santé (enfant ou adulte), spontanément ou après des facteurs provoquants, des symptômes pathologiques de lésions non seulement du système nerveux central, mais également d'autres organes et systèmes apparaissent. Progressivement, la sévérité clinique de ces symptômes augmente et l'état du patient s'aggrave régulièrement. Le taux de progression de la maladie est variable. Les maladies dégénératives héréditaires entraînent la perte de certaines fonctions (mouvement, parole, processus de pensée, vision, audition, etc.) et se terminent parfois par la mort. La cause des maladies dégénératives héréditaires est un gène pathologique (ou plusieurs gènes). Ainsi, l'âge d'apparition de la maladie dépend du temps d'expression de ce gène, et la sévérité dépend de sa pénétrance : plus le signe pathologique est prononcé, plus l'évolution de la maladie est sévère.

Neurologues exceptionnels des XIX-XX siècles. ont décrit des maladies dégénératives héréditaires, mais les causes de leur apparition sont restées longtemps inconnues. Une nouvelle ère des neurosciences s'ouvre grâce aux progrès de la génétique moléculaire : des gènes et des défauts biochimiques responsables du développement des symptômes de ces maladies sont découverts. Selon la tradition établie, ils ont des noms éponymes, et c'est un hommage aux scientifiques qui ont décrit les premiers ces maladies.

Topiquement, les maladies dégénératives héréditaires sont subdivisées, selon le niveau d'atteinte du système nerveux, en maladies avec une lésion primaire : 1) le cortex cérébral ; 2) ganglions de la base ; 3) tronc et cervelet ; 4) moelle épinière.

5.1. Maladies dégénératives héréditaires des ganglions de la base

La maladie de Huntington - maladie héréditaire à évolution lente du système nerveux à transmission autosomique dominante, caractérisée par une hyperkinésie choréique, les troubles mentaux et la démence progressive. La fréquence d'apparition dans la population varie et est en moyenne de 3 à 7 par

100 000.

Référence historique. J. Huntington était un médecin héréditaire. Sous la surveillance de son grand-père se trouvaient plusieurs patients atteints d'une forme héréditaire de chorée. George, huit ans, a vu et dessiné leurs mouvements pour la première fois. En 1872, Huntington a caractérisé pour la première fois cette maladie, qui a ensuite été nommée en son honneur.

Génétique moléculaire et pathogenèse. Le gène de la maladie de Huntington est localisé sur le chromosome 4p16.3. Il code pour la protéine huntingtine. La cause de la maladie de Huntington est une augmentation du nombre de répétitions trinucléotidiques cytosine-adénine-guanine (CAG) situées dans le premier exon du gène. dans les gènes personnes en bonne santé contient de 10 à 35 répétitions. Avec la chorée de Huntington, il y a une augmentation de leur nombre (de 36 à 121). Après que le nombre de répétitions de trinucléotides dépasse 36, on observe une accumulation de la zone de répétition dans les générations suivantes, ce qui est corrélé à une augmentation de la gravité de la maladie. Ce phénomène a été nommé anticipation, et la maladie de Huntington en est le meilleur exemple : plus la maladie s'est manifestée tôt sur plusieurs générations, plus elle est grave.

Le triplet CAG code pour l'acide aminé glutamine ; par conséquent, une région de polyglutamine allongée se forme dans la protéine, ce qui conduit à l'apoptose. Dans la maladie de Huntington, la fonction mitochondriale des neurones striataux est également altérée. Ces modifications sont probablement dues à l'accumulation de radicaux peroxydes libres.

Pathomorphologie.L'autopsie du cerveau dans la maladie de Huntington révèle une atrophie et une gliose des noyaux caudés et du putamen (Fig. 5.1). Le nombre de neurones dans le globus pallidus, dans le cortex des lobes frontaux et dans les régions sous-corticales des hémisphères est réduit. Aucun marqueur histologique spécifique n'a été décrit. La lipofuscine s'accumule dans les neurones et les astrocytes intacts, le fer s'accumule dans les cellules du globus pallidus et les sidérophages s'accumulent dans l'espace périvasculaire. Les neurones des noyaux caudés responsables de la sécrétion du neurotransmetteur inhibiteur, l'acide γ-aminobutyrique, sont principalement endommagés.

Riz. 5.1.Atrophie du cerveau, principalement du noyau caudé, dans la maladie de Huntington (échantillon brut)

Les grandes cellules pyramidales des couches III, V et VI du cortex cérébral rétrécissent, acquérant une forme irrégulière. Au début de la maladie, la mort des cellules corticales est compensée par une ramification active des dendrites des cellules pyramidales restantes.

Manifestations cliniques. La maladie commence à tout âge, le plus souvent - dans la période de 20 à 60 ans (moyenne - 40 ans). La forme juvénile représente environ 10% de tous les cas de chorée de Huntington. Le début le plus précoce de la maladie est décrit à 3 ans.

Au stade initial de la maladie, des mouvements involontaires sous forme de chorée surviennent le matin ou pendant tension nerveuse. L'hyperkinésie choréique des muscles faciaux se manifeste par des grimaces expressives avec saillie de la langue, contractions des joues, élévation et froncement des sourcils en alternance. Parfois, il y a des épisodes de respiration bruyante et profonde. La chorée dans les mains ressemble à une flexion et une extension rapides des doigts, dans les jambes - comme croisant et écartant alternativement les jambes, la flexion et l'extension des orteils. Parallèlement à la chorée, l'athétose peut être notée dans les muscles du tronc et des membres proximaux. Les hyperkinésies sont généralement symétriques, aggravées par l'effort physique ou l'excitation, et s'arrêtent pendant le sommeil. Au fur et à mesure que la maladie se développe, elles s'intensifient, une dystonie rugueuse apparaît, se transformant en rigidité.

Parfois, la maladie commence par une dystonie: les patients ne peuvent pas rester longtemps dans la même position, une torsion du cou, du tronc et des membres est notée. Dans la forme juvénile, dans 50 % des cas, les premiers symptômes sont une bradykinésie, une rigidité et un tremblement parkinsonien.

Les convulsions chez les adultes atteints de la maladie de Huntington sont rares et chez les enfants, elles surviennent dans 30 à 50% des cas. Différents types de crises sont observés : focales, tonico-cloniques généralisées, absences, dialeptiques, myocloniques, généralement résistantes aux anticonvulsivants. Les changements EEG sont caractérisés par une activité épileptique généralisée avec une fréquence de 2-2,5 Hz et des ondes de crête irrégulières.

Les patients développent des troubles des fonctions de la parole. Aux stades initiaux de la chorée de Huntington, des troubles associés à la prononciation sonore (dysarthrie) surviennent. La vitesse et le rythme de la parole changent progressivement, ils deviennent lents et brouillés. Les troubles de la déglutition apparaissent généralement au stade terminal. Le syndrome d'aspiration est une cause fréquente de décès.

Chez 90% des enfants, une augmentation des réflexes tendineux et une hypertonie spastique sont détectées. Les réflexes axiaux (proboscis, succion, distance-orale), en règle générale, se produisent avec une déficience intellectuelle sévère.

Les troubles oculomoteurs surviennent chez la plupart des patients. Les patients ne peuvent pas suivre le sujet de manière fluide et précise, clignent souvent des yeux. nystagmus caractéristique.

Souvent, la maladie de Huntington dans l'enfance commence par des changements de comportement : les performances scolaires et la concentration de l'attention diminuent, la réflexion ralentit, la mémoire à court terme est perturbée et l'agitation apparaît.

Rarement à l'adolescence, la maladie débute par une psychose, un trouble schizotypique. La phase initiale est caractérisée par une diminution de l'humeur (dépression), de l'anxiété, de l'irritabilité, de la labilité émotionnelle et de l'apathie. Des pensées suicidaires surgissent.

L'évolution de la maladie chez les enfants se caractérise par une progression rapide, associée au phénomène d'anticipation.

Diagnostique.Le diagnostic est confirmé par analyse génétique moléculaire. En utilisant la réaction en chaîne par polymérase, le nombre de répétitions CAG dans le gène affecté est déterminé. Dans la forme adulte de la maladie, le nombre de répétitions dépasse 36, dans la forme juvénile - 50.

L'IRM cérébrale montre une atrophie des têtes des noyaux caudés, dans une moindre mesure - du globus pallidus et de l'hypothalamus, du cortex frontal. La tomodensitométrie d'émission monophotonique (SPECT) révèle un faible métabolisme du glucose dans les noyaux caudés, même au stade préclinique.

Diagnostic différentiel réalisées avec d'autres maladies de l'enfance, se manifestant par une chorée : chorée familiale bénigne non évolutive, dystonie de torsion idiopathique, maladie de Hallervorden-Spatz, maladie de Wilson-Konovalov, forme juvénile de la maladie de Parkinson, neuroacanthocytose.

Le diagnostic prénatal est réalisé par la méthode génétique moléculaire.

Traitement.Actuellement, aucun traitement efficace n'a été développé, un traitement symptomatique est effectué. Les antipsychotiques sont indiqués pour réduire la sévérité de la chorée. En cas de rigidité, la lévodopa, la bromocriptine, l'amantadine sont prescrites et, en cas de convulsions, un traitement antiépileptique est prescrit.

Dégénérescence hépatolenticulaire (maladie de Wilson, maladie de Wilson-Konovalov) est une maladie autosomique récessive qui survient en cas de violation du métabolisme du cuivre. Elle se caractérise par une combinaison de dommages aux organes internes et au cerveau, principalement le foie et les noyaux lenticulaires. La prévalence de la maladie est de 2 à 3 cas pour 100 000 habitants. Pour aider les personnes atteintes de la maladie de Wilson-Konovalov, une thérapie pathogénique efficace a été développée, sans laquelle la maladie progresse rapidement et se termine par la mort. Un traitement systématique initié en temps opportun empêche le développement de la maladie ou conduit à une régression partielle des symptômes.

La première description classique de la maladie avec ses modifications morphologiques typiques sous forme de cirrhose du foie a été publiée par le neurologue anglais S. Wilson en 1912. Les principaux symptômes cliniques qu'il a appelés mouvements involontaires des membres et du tronc, tremblements, rigidité musculaire, dysphagie et dysarthrie, poussées affectives et parfois troubles mentaux . Il convient de noter que dans cette maladie, malgré le fait qu'elle s'appelle "dégénérescence hépatolenticulaire", non seulement le foie et les noyaux lenticulaires sont affectés. Un neurologue domestique exceptionnel N.V. Konovalov a considérablement élargi la compréhension de la physiopathologie, de la pathogenèse et de la clinique de la maladie et a créé sa classification.

Le gène de la maladie de Wilson est situé sur le bras long du chromosome 13 (13q14.3). Il code pour l'ATPase transportant le cuivre impliquée dans la synthèse de la céruloplasmine. La maladie ne se développe que chez les homozygotes. Pour les hétérozygotes (avec un gène normal et un pathologique), une évolution subclinique est caractéristique.

La base de la maladie est une violation du métabolisme du cuivre. L'ion cuivre fait partie des enzymes de la chaîne respiratoire (cytochrome oxydase et lysyl oxydase). Chaque jour, une personne consomme de 1 à 5 mg de cuivre avec de la nourriture, dont environ 40 % sont absorbés. Absorbés dans le tractus gastro-intestinal proximal, les ions cuivre forment une forte connexion avec la métalloprotéine, sont transportés dans les cellules, participent au métabolisme intracellulaire et sont excrétés. Dans la maladie de Wilson-Konovalov, l'excrétion du cuivre du foie entrant dans la composition de la cérulloplasmine est altérée. Le cuivre s'accumule dans les hépatocytes, l'hépatose se développe et plus tard - la cirrhose nodulaire du foie. Les effets toxiques directs du cuivre provoquent une anémie hémolytique.

Le cuivre circulant librement se dépose dans les organes et les tissus, principalement dans le cerveau et la cornée. Des changements pathologiques se forment dans les noyaux basaux et l'anneau de Kaiser-Fleischer dans la cornée. L'intoxication chronique entraîne des dommages au système nerveux central. L'issue fatale provient d'un coma hépatique.

Anatomie pathologique. A l'autopsie, le foie est réduit en raison d'une cirrhose atrophique ; au microscope, des zones de tissu normal alternent avec des zones de nécrose et des îlots de régénération. La microscopie électronique montre que les inclusions de cuivre sont localisées de manière diffuse dans le cytoplasme des hépatocytes. Dans les reins, une dégénérescence de l'épithélium des tubules est détectée, le cytoplasme contient également des inclusions de cuivre. La rate est généralement hypertrophiée. Les noyaux basaux du cerveau semblent brun-rouge; les grains lenticulaires, en particulier la coque, sont ramollis, contiennent de petits kystes et sont ridés. Le corps caudé, la boule pâle, les couches profondes du cortex, les noyaux dentés du cervelet et les noyaux sous-thalamiques souffrent également. Le nombre de neurones est réduit, leurs axones sont détruits. L'aspect de la glie d'Alzheimer, qui se forme à partir d'astrocytes ordinaires, est caractéristique : grands, dépourvus de cytoplasme, noyaux « nus » et cellules à très gros corps, parfois avec un noyau ridée. Plus la maladie commence tard, plus elle s'écoule lentement, plus les changements cérébraux deviennent diffus.

Le dépôt de cuivre dans la cornée entraîne la formation d'anneaux de Kaiser-Fleischer, dont la couleur varie entre le jaune, le vert et le brun. Le tableau clinique est caractérisé par un polymorphisme des symptômes neurologiques et somatiques. Conformément à la classification de N.V. Konovalov distingue 5 formes de la maladie.

Forme abdominale- maladie hépatique sévère entraînant la mort avant l'apparition des symptômes du système nerveux ; enfants malades d'âge préscolaire.

Forme rigide-arythmique-hyperkinétique, ou forme précoce caractérisée par une évolution rapide (2-3 ans), débute également dans l'enfance. Le tableau clinique de la maladie est dominé par la rigidité musculaire, entraînant des contractures, une pauvreté et une lenteur des mouvements, une choréoathétose ou une hyperkinésie dystonique ; le visage est amical, souvent déformé par une grimace figée. Des troubles de la parole (dysarthrie) et des troubles de la déglutition (dysphagie), des rires et des pleurs convulsifs, des convulsions ne sont pas rares, des troubles affectifs et une diminution modérée de l'intelligence.

forme tremblo-rigide survient plus souvent que d'autres. Commence à l'adolescence, s'écoule un peu plus lentement (moyenne 5-6 ans),

parfois accompagnés de rémissions et d'aggravation brutale. Une rigidité rugueuse et des tremblements rythmiques (2 à 8 tremblements par 1 s) sont typiques, qui augmentent fortement avec la tension musculaire statique, les mouvements et l'excitation, disparaissent au repos et pendant le sommeil ; capture les membres, la tête et le torse. Parfois, l'athétose et la chorée se joignent au tremblement, une dysphagie et une dysarthrie sont également observées.

forme tremblante commence à l'âge de 20-30 ans, s'écoule assez lentement (10 ans ou plus); la clinique est dominée par le tremblement, la rigidité apparaît en fin de maladie. Souvent hypotension, amimia, discours lent et monotone (bradilalia), bradykinésie, changements mentaux, explosions affectives. Il y a des crises d'épilepsie.

Forme extrapyramido-corticale moins fréquent que les autres formes, dure 6 à 8 ans; commence par l'une des formes ci-dessus. Les troubles extrapyramidaux typiques sont encore compliqués par une parésie aiguë, des convulsions et une démence, qui sont associées à la formation de foyers étendus dans le cortex cérébral.

Diagnostique

1. Anneau cornéen de Kaiser-Fleischer lors d'un examen ophtalmique à la lampe à fente.

2. Étude de la concentration de cérulloplasmine dans le sang (limite inférieure de la normale - 20 mg/dl).

3. Augmentation de l'excrétion de cuivre dans l'urine quotidienne (plus de 80 mcg/jour).

4. Biopsie hépatique - une augmentation de la teneur en cuivre dans la matière sèche.

5. CT, IRM révèle une atrophie du cerveau et du cervelet, des ganglions de la base, une expansion des ventricules et des espaces sous-arachnoïdiens.

6. L'analyse génétique confirme finalement le diagnostic. Diagnostic différentiel effectué avec d'autres héréditaires

maladies dégénératives survenant avec hyperkinésie.

Traitement.La D-pénicillamine (cuprimine, depen) forme un composé fort avec le cuivre, qui est excrété par les reins. Le médicament est prescrit à une dose de 1-1,5 g / jour. Au cours des 3 à 6 premiers mois, il y a une détérioration transitoire. Ensuite, l'état des patients commence à s'améliorer: les symptômes neurologiques sont considérablement réduits, les compétences quotidiennes s'améliorent. La fonction du foie est restaurée. Après avoir obtenu un effet thérapeutique stable, la dose du médicament peut être

réduire quelque peu. Le traitement est effectué tout au long de la vie. Parfois, des effets secondaires se développent. Un médicament liant le cuivre moins toxique est la trientine (triène).

L'alimentation ne joue pas un grand rôle dans le traitement de la dégénérescence hépatolenticulaire, cependant, elle est généralement recommandée (exclusion de l'alimentation des aliments riches en cuivre : cacao, chocolat, champignons, fruits à coque).

Dystonie de torsion (G 24.1) et syndromes dystoniques

Les dystonies font partie de ces affections neurologiques difficiles à diagnostiquer et à traiter, même pour un neurologue moderne. S. Marsden, créateur classification moderne dystonie, a noté que jusque dans les années 1970. de nombreux patients atteints de dystonie ont été observés et traités par des psychiatres en raison de l'opinion persistante selon laquelle "des mouvements aussi curieux ne peuvent se produire que chez une personne ayant une psyché malsaine". Jusqu'à présent, la prévalence de la dystonie n'a pas été précisément établie ; entre-temps, ils occupent la deuxième place après les tics parmi les troubles du mouvement chez les enfants.

La dystonie a été décrite pour la première fois par W. Schwalbe en 1908 sous le nom de "une forme tonique spéciale de spasme avec des symptômes d'hystérie". Sous une forme nosologique indépendante - "dystonia musculorum deformans" - elle a été identifiée par G. Oppenheim en 1911, notant une évolution progressive en l'absence d'atrophie musculaire, de parésie, d'ataxie et de troubles sensoriels.

Dystonie- un syndrome clinique caractérisé par des mouvements violents, lents et non rythmiques diverses pièces corps, modifications particulières du tonus musculaire et postures pathologiques. Avec la dystonie, la contraction musculaire involontaire provoque des mouvements de torsion répétés. Avec une contraction musculaire prolongée, des tremblements peuvent survenir.

La dystonie, apparemment, est associée à une violation de la douceur de la transition de la posture au mouvement et vice versa. Une caractéristique supplémentaire de la dystonie est une sensibilité extrême aux stimuli externes de diverses modalités, en particulier tactiles. Les gestes et le toucher augmentent ou diminuent la dystonie, souvent utilisée par les patients (« gestes correctifs »). Par exemple, toucher des muscles tendus avec un torticolis provoque des postures dystoniques dans d'autres parties du corps, et placer un doigt sur le menton réduit le torticolis.

Dystonie d'action se produit souvent avec des mouvements spécifiques. Par exemple, un spasme d'écriture - dystonie des muscles de la main et des doigts - se produit

uniquement lorsque vous écrivez et jamais lorsque vous cousez ou faites quoi que ce soit d'autre. La dystonie de la main lors de la marche avant disparaît complètement lors de la marche arrière; l'hémidistonie lors de la marche disparaît lors de la course.

Dystonie posturale (dystonie de repos) exprimée par la formation de postures pathologiques à long terme qui disparaissent dans le sommeil.

La dystonie est classée selon l'âge d'apparition, l'étiologie et la prévalence de l'hyperkinésie. Par prévalence

Dystonie focale - avec la défaite d'une partie du corps. Peut-être cervical la dystonie, caractérisée par une position anormale de la tête (torticolis) et des spasmes des muscles du cou. Crânien la dystonie dans le muscle circulaire de l'œil ressemble à un clignement forcé rare. Oromandibulaire la dystonie se manifeste par une dystonie des muscles masticateurs (trismus). spasme d'écriture se produit dans parties distales main dominante, et pas seulement lors de l'écriture (Fig. 5.2), mais aussi lors d'autres actions, comme jouer du piano, de la guitare, taper sur le clavier, etc.

Dystonie segmentaire - avec la défaite de deux parties adjacentes du corps.

Dystonie multifocale - avec la défaite de plusieurs parties non adjacentes du corps.

Hemidistonia - avec des dommages à la moitié du corps.

Dystonie généralisée (Fig. 5.3).

Allouer 4 degrés de gravité dystonie (E. Fernande-Alvarez,

J. Aicardi, 2001) :

1er degré - la dystonie ne survient qu'avec des mouvements spécifiques;

2e degré - dystonie constante, parfois une relaxation est possible;

3e degré - posture dystonique permanente, ne pouvant pas être corrigée;

4ème degré - dystonie permanente généralisée.

Par étiologie la dystonie est divisée en primaire (idiopathique) et secondaire (symptomatique).

Riz. 5.2.Dystonie de torsion de la main (spasme de l'écrivain)

Riz. 5.3.Dystonie de torsion, forme généralisée

Dystonie primaire (G 24.1, synonymes : dystonie généralisée, dystonie de torsion). Il survient avec une fréquence de 3 à 4 pour 100 000 habitants et comprend 13 formes génétiques. La dystonie primaire la plus courante - DYT1 - se retrouve dans 90% des cas de cette maladie chez les enfants de la population juive-ashkénaze et dans 40 à 60% de la population générale de la population mondiale.

Dans la dystonie primaire, il n'y a pas de changements morphologiques dans le cerveau. Le défaut biochimique est localisé dans les ganglions de la base et est associé à la pathologie des neurotransmetteurs. L'utilisation de la TEP (tomographie par émission de positrons) et de l'IRMf (IRM fonctionnelle) a révélé que la dystonie perturbe l'activité fonctionnelle de nombreux services : le cortex moteur, le cervelet, les ganglions de la base (principalement le globus pallidus). Des études électrophysiologiques montrent que la dystonie perturbe l'inhibition centrale de la tension musculaire réflexe sous l'action de stimuli tactiles. La dopamine et ses métabolites jouent un rôle majeur dans la pathogenèse. Altération du contrôle cortical de la planification et de l'exécution

mouvements, le thalamus ne supprime pas l'activité réflexe du tronc et de la moelle épinière. En conséquence, des contractions pathologiques à long terme du groupe musculaire d'agonistes et d'antagonistes se produisent.

La plupart des cas de dystonie primaire commencent avant l'âge de 15 ans. La dystonie affecte d'abord l'un des membres - des changements de démarche ou l'écriture est perturbée. Les phénomènes paradoxaux (lorsqu'un enfant ne peut pas écrire sur une feuille de papier, mais écrit sur un tableau noir) sont confondus avec l'hystérie, d'autant plus que la dystonie disparaît complètement dans un rêve. L'évolution de la dystonie primaire est variable et imprévisible. Souvent, la dystonie locale se généralise. Par exemple, la dystonie locale de la main s'accompagne en outre de l'apparition d'une dystonie dans la jambe. La gravité de la dystonie dans les membres peut être différente. La dystonie du tronc avec des postures pathologiques constantes entraîne de graves déformations du squelette (scoliose, cyphose, lordose). Progressivement, la dystonie se fixe, des rétractions musculaires et des contractures se développent. La dystonie d'apparition précoce est défavorable. Des spasmes musculaires sévères peuvent entraîner un dysfonctionnement des organes, une nécrose musculaire, une myoglobinurie et une insuffisance rénale. La dystonie s'accompagne de l'apparition d'autres hyperkinésies, plus souvent des myoclonies et des tremblements. L'intelligence des enfants ne souffre pas.

Les neurologues domestiques distinguent deux formes principales de dystonie primaire : rigide Et dystonique-hyperkinétique(Ivanova-Smolenskaya I.A., Markova E.D.).

Dystonie rigide primaire (dystonie de torsion) se caractérise par une augmentation du tonus musculaire et le développement de postures pathologiques fixes, plus souvent au niveau des jambes, mais parfois au niveau des bras, du cou, du torse. La maladie débute entre 4 et 16 ans. Le cours est relativement bénin. Le plus souvent, les premiers mouvements dystoniques apparaissent au niveau du pied, entraînant des troubles de la marche. Au départ, les symptômes sont intermittents et aggravés par le stress, mais après un certain temps, ils deviennent permanents. Aux postures pathologiques s'ajoutent progressivement des symptômes parkinsoniens légers : lenteur des mouvements, tremblement « dystonique ». La dystonie recouvre les muscles des mains, des spasmes de torsion prononcés du cou et du tronc apparaissent. Ces mouvements dystoniques se produisent en réponse à une activité musculaire ailleurs dans le corps et peuvent se produire spontanément. En conséquence, la posture pathologique est fixe, une hyperkinésie athétoïde périodique est observée dans les membres.

Dystonie dystonique-hyperkinétique primaire (dystonie myoclonique, dystonie plus) commence dans l'enfance, se caractérise par une évolution douce et une progression lente. La dystonie de torsion est associée à des myoclonies, principalement des muscles du cou, du tronc et des parties distales des bras. Les secousses myocloniques diminuent au repos, en courant, en marchant vite; déclenchée par la peur et l'anxiété. Les myoclonies disparaissent pendant le sommeil.

Dans la dystonie primaire, il y a une diminution du taux de HVA (acide homovinilique), de tétrabioptérine, un cofacteur de la tyrosine hydroxylase qui convertit la L-tyrosine en L-dopa ; perturbe la synthèse de la dopamine. L'effet immédiat et prononcé de la lévodopa est le principal critère diagnostique de la dystonie dopa-dépendante. Dans le contexte de la prise de lévodopa (pas plus de 500-1500 mg / jour), il y a une normalisation rapide de l'état avec une régression complète des symptômes.

Diagnostic la dystonie est basée sur les symptômes cliniques. Il n'existe pas de méthodes paracliniques pour confirmer la dystonie primaire autres que les tests génétiques. Si la maladie débute avant l'âge de 24 ans, une analyse génétique pour DYT1 doit être effectuée. D'autres analyses génétiques ne sont pas effectuées en raison de leur complexité technique et de leur coût élevé.

Variantes secondaires (symptomatiques) se manifestent par une dystonie associée à des symptômes provenant d'autres parties du système nerveux et des organes internes. Les dystonies secondaires se caractérisent par une évolution plus sévère que les primaires; les contractures fixes et les déformations squelettiques surviennent plus rapidement. Avec la dystonie chez les enfants, la dégénérescence hépatolenticulaire doit être exclue, en tenant compte de la thérapie pathogénique développée pour cette maladie.

Dystonie due à une lésion cérébrale périnatale apparaît chez les enfants atteints de pathologie de la période périnatale jusqu'à l'âge de trois ans, car l'enfant développe une forme hyperkinétique de paralysie cérébrale.

Maladie de Hallervorden-Spatz débute généralement avec la dystonie, et seulement après 1-2 ans, l'enfant peut développer des maladies typiques pour cela parésie spastique et une image IRM caractéristique (Fig. 5.4) - «yeux du tigre».

Maladie de Fahr(calcification héréditaire des ganglions de la base sur fond de pathologie de la thyroïde et des parathyroïdes), forme juvénile de la chorée de Huntington et autres maladies héréditaires

métabolisme, comme l'acidurie glutarique, le syndrome de Lesch-Nyhan, l'homocystinurie, le syndrome de Leigh les enfants sont accompagnés de dystonie.

Hémidistoniea toujours un caractère secondaire symptomatique et indique une lésion organique de l'hémisphère controlatéral. Il se réfère à la dystonie secondaire, survient en raison d'une encéphalite, d'une sclérose en plaques, d'une lésion cérébrale traumatique, de tumeurs.

Dystonie due à une intoxication médicamenteuse (G 24.0) se produit particulièrement souvent avec l'utilisation de la phénytoïne, de la carbamazépine, de la phénothiazine, de la butyrophénone, de la benzamine, des antidépresseurs tricycliques, des antihistaminiques, de la kétamine, du lithium et du cérucal.

Syndrome des neuroleptiques chroniques se produit avec l'utilisation à long terme de fortes doses de neuroleptiques. Elle se caractérise par une dystonie orofaciale, avec la protrusion stéréotypée de la langue, la fermeture des lèvres et la mastication («syndrome du lapin») étant particulièrement remarquables. Pour corriger et prévenir le syndrome des neuroleptiques, un médicament anticholinergique (cyclodol) est prescrit.

Syndrome aigu des neuroleptiques - un trouble neurologique qui survient immédiatement après la prise d'antipsychotiques qui bloquent les récepteurs de la dopamine. Principaux signes cliniques : fièvre, tachycardie, hypertension artérielle, raideur des muscles de la nuque, convulsions, confusion. Cette condition menace la vie du patient et nécessite des soins d'urgence. L'antidote est le dantrolène à la dose de 1,5 mg/kg et la bromocriptine, agoniste des récepteurs dopaminergiques D2. Syndrome malin des neuroleptiques est une variante sévère du syndrome aigu des neuroleptiques, entraînant généralement la mort en raison d'une décompensation rapide des fonctions des organes vitaux.

Dystonie due à un traumatisme du système nerveux périphérique ne peut se développer que chez les enfants plus âgés et les adultes. Les mécanismes par lesquels cette dystonie se produit ne sont pas clairs.

Riz. 5.4.IRM pour la maladie de Hallervorden-Spatz - "oeil de tigre", dépôt de fer en boules pâles

L'IRM dans les dystonies secondaires révèle toujours des lésions des ganglions de la base, surtout souvent de la clôture, et des connexions cortico-striatales. Cependant, il faut dire qu'aux premiers stades, par exemple la maladie de Hallervorden-Spatz, le cerveau, selon l'IRM, peut être intact; par conséquent, s'il y a dystonie dans la clinique, il est nécessaire de mener une étude de résonance magnétique dynamique.

diagnostic différentiel. Les dystonies sont différenciées entre elles et excluent également d'autres maladies dans lesquelles la dystonie est symptomatique (par exemple, la paralysie cérébrale, la maladie de Hallervorden-Spatz, etc.)

Traitement de la dystonie

Médical: de nombreux médicaments sont préconisés pour le traitement de la dystonie par divers auteurs [lévodopa, antipsychotiques, baclofène, clonazépam, myorelaxants (sirdalud, midokalm), carbamazépine], mais leur utilisation est limitée par un grand nombre d'effets secondaires et une marge thérapeutique étroite.

Chimiodénervation : injection de toxine botulique A dans les muscles. L'interaction de la toxine botulique avec les récepteurs de l'acétylcholine détend les muscles. Utilisé pour la dystonie focale. La durée d'action peut aller jusqu'à 6 mois, après quoi une administration répétée est nécessaire.

Chirurgical: dénervation sélective, rhizotomie, myomectomie, thalamotomie bilatérale, pallidotomie. La stimulation profonde du globus pallidus a été intégrée au protocole de traitement de la dystonie aux États-Unis en 2004. La cryothalamectomie est pratiquée pour les formes locales de dystonie. Cette procédure peut conduire à une rémission clinique dans la plupart des cas d'hémidystonie et de torticolis spasmodique. L'efficacité du traitement chirurgical des enfants présentant une forme généralisée est faible, car la probabilité d'un retour des symptômes cliniques et le risque de complications (troubles de la parole, hémiparésie, ataxie et épilepsie) sont élevés.

Tremblement familial (essentiel) Mineur

Tremblements héréditaires (familiaux), manifestée par un tremblement des mains lors des mouvements, a été décrite par le neurologue domestique L.S. Mineur. La prévalence dans la population est élevée et est de 5 pour 1000. La maladie se transmet de manière autosomique dominante et des cas sporadiques sont possibles. À ce jour, deux gènes ont été cartographiés - sur le chromosome 2p22-p25 et sur le chromosome 3q13. La pathogénie du tremblement familial n'est toujours pas claire; les changements morphologiques dans le cerveau ne sont pas trouvés.

Tremblement essentiel physiologique avec une fréquence de 8 à 12 Hz dépend des réflexes périphériques. Ce type de tremblement survient chez absolument toutes les personnes en bonne santé sous stress, augmente fortement avec une activité adrénergique élevée: fatigue, froid, anxiété, hypoglycémie, ainsi que lors de la prise de médicaments: caféine, hormones thyroïdiennes, antidépresseurs et phénothiazines. Pendant le sommeil, le tremblement disparaît complètement. L'effet du tremblement sur les mouvements actifs est différent. Certains patients conservent la capacité d'effectuer des travaux même délicats, tandis que d'autres sont contraints de changer de profession.

Tremblement essentiel pathologique avec une fréquence de 4 à 7 Hz se produit en raison d'une violation de l'interaction de la voie dentorubrale et de l'innervation motrice segmentaire (violation de la conjugaison gamma-alpha dans l'appareil rachidien). L'administration intraveineuse de propranolol n'affecte pas le tremblement pathologique.

Manifestations cliniques. Les symptômes deviennent généralement prononcés pendant la puberté, mais des cas ont été signalés à l'âge de 5 ans et avant. Plus fréquent chez les hommes. Dans le sommeil, le tremblement s'arrête ; diminue de manière significative ou disparaît après avoir pris une petite dose d'alcool. Ainsi, l'un des S.N. observés. Davidenkov, un musicien qui souffrait de tremblements essentiels ne pouvait se produire sur scène qu'après avoir pris 100 g de vodka (1960). Il n'y a pas de tremblement dans les membres inférieurs. Les enfants souffrant de tremblements essentiels peuvent très bien dessiner, coudre, jouer, assembler et coller des jouets. La parole et l'intellect ne sont pas perturbés, la démarche et la force musculaire ne changent pas. Initialement, les symptômes sont progressifs, mais chez l'adulte, le tableau clinique se stabilise et le tremblement n'affecte pas les activités quotidiennes. À un âge plus avancé, l'état peut s'aggraver soudainement et le tremblement essentiel devient sénile.

Diagnostictremblement essentiel clinique; basée sur l'exclusion d'autres maladies des ganglions de la base et l'influence des médicaments. Le tremblement des mains est perceptible lors de l'examen, pour identifier un léger tremblement, on propose au patient d'étirer les bras, d'écrire quelques mots, de tracer une ligne droite, etc. Un léger tremblement de la tête peut être ressenti en plaçant les mains sur la tête du patient.

Diagnostique

1. Durée supérieure à 1 an.

2. Absence de troubles pyramidaux, cérébelleux, sensoriels et de lésions des nerfs périphériques.

3. Intelligence normale.

4. Le tremblement n'est pas associé à la prise de médicaments.

5. Absence de maladies systémiques (par exemple, pathologie de la glande thyroïde).

6. Résultat IRM normal.

De plus, des antécédents familiaux positifs confirment le diagnostic de tremblement essentiel. Il convient de noter que la localisation et la gravité des tremblements chez les membres d'une même famille peuvent différer.

Traitement.Dans la plupart des cas, les tremblements ne nécessitent pas de traitement. Néanmoins, le propranolol, un antagoniste bêta-adrénergique, réduit la manifestation du tremblement familial.

Maladie de Parkinson juvénile (G 20)

Les symptômes de la maladie de Parkinson juvénile apparaissent avant l'âge de 20 ans. C'est la différence entre la maladie de Parkinson juvénile et la maladie de Parkinson précoce (apparition des symptômes entre 20 et 40 ans). La maladie est héritée de manière autosomique dominante et autosomique récessive. Le gène de la forme autosomique dominante est cartographié sur le chromosome 4q21-23, la forme autosomique dominante à début précoce est cartographiée sur le chromosome 2p13. Le gène de la forme autosomique récessive de la maladie de Parkinson juvénile est localisé sur le chromosome 6q15.2-27. Il code pour la protéine parkine, qui est abondante dans toutes les régions du cerveau, y compris la substance noire.

L'examen morphologique révèle une mort neuronale et une gliose dans la partie compacte de la substance noire.

Clinique.Les premiers symptômes de la forme autosomique récessive apparaissent après 15 ans. La marche est perturbée, rétropulsion, tremblements, hyperréflexie et mise en place dystonique du pied apparaissent. Tous les symptômes sont améliorés par le sommeil. Il n'y a pas de troubles intellectuels-mnésiques. L'IRM ne montre aucun changement.

diagnostic différentiel. La maladie de Parkinson juvénile se différencie de la maladie de Wilson-Konovalov, de la dystonie dopa-dépendante et de l'atrophie olivopontocérébelleuse.

Traitement.Thérapie substitutive à la lévodopa.

5.2. Maladies dégénératives héréditaires du tronc cérébral, du cervelet et de la moelle épinière

Les maladies dégénératives héréditaires du tronc cérébral, du cervelet et de la moelle épinière se caractérisent par une évolution lente

Riz. 5.5.Démarche atactique

Riz. 5.6.Ataxie en position debout

Riz. 5.7.Patient atteint d'ataxie de Friedreich

avec la désintégration des fonctions qui sont régulées par ces structures cérébrales. Le début des maladies se situe dans l'enfance et l'adolescence.

Étiologiedans la plupart des cas, héréditaires, les maladies se transmettent de manière autosomique dominante ou autosomique récessive.

Pathogénèse.Évolution progressive due à l'atrophie tissu nerveuxà l'intérieur de la zone touchée.

La classification de ces troubles est basée sur des données génétiques, cliniques et pathologiques.

Ataxie de Friedreich (G 11.1)

L'ataxie de Friedreich (AF) a été décrite par N. Friedreich en 1863. Il s'agit d'une maladie héréditaire caractérisée par une ataxie lentement progressive due à une dégénérescence scléreuse des colonnes postérieure et latérale de la moelle épinière, une hypoplasie du cervelet et de la moelle épinière (Fig. 5.5 -5.7). Elle se caractérise par une ataxie, un nystagmus, une cyphoscoliose, une déformation du pied. Les patients ont un statut dysmorphique particulier, présentent de nombreuses anomalies squelettiques, dont certaines se forment dès la naissance. Environ trois patients sur quatre ont une voûte plantaire haute (pied creux), les orteils

forme pilons, petits muscles atrophiés du pied. La cyphoscoliose est observée dans 75 à 90 % des cas.

La prévalence dans la population est variable - jusqu'à un maximum de 10 cas pour 100 000 avec une fréquence élevée de portage hétérozygote du gène mutant - 1 pour 120 personnes.

La génétique.La maladie se transmet de manière autosomique récessive ; le gène est localisé sur le chromosome 9q13. Il code pour la protéine mitochondriale frataxine, située sur la surface interne de la membrane mitochondriale et impliquée dans le métabolisme du fer. Dans l'intron du gène pathologique, la séquence de répétitions GAA (guaninadénine-adénine) est augmentée. Le nombre de répétitions GAA varie de 6 à 29 chez les personnes en bonne santé et de 120 à 1700 chez les patients, et la taille des répétitions est en corrélation avec l'âge d'apparition et la gravité de la maladie. L'allèle pathologiquement allongé est génétiquement instable et est capable de se développer davantage lorsqu'il est transmis à la génération suivante. À la suite de la mutation, le niveau de frataxine normale diminue, le fer se dépose à l'intérieur des mitochondries, des dommages irréversibles à la fonction mitochondriale et une altération de la phosphorylation oxydative se produisent. En conséquence, les cellules des cibles dépendantes de l'énergie (cerveau, cœur, pancréas, reins, foie) meurent.

Ainsi, l'ataxie de Friedreich est une maladie mitochondriale associée à une mutation du génome nucléaire. Les hétérozygotes ne présentent aucun symptôme neurologique.

Pathogénèseassociée à la dégénérescence des longs conducteurs de la moelle épinière. Outre les nerfs périphériques, le bulbe rachidien et, rarement, le cervelet peuvent également être touchés. Ces zones montrent une dégénérescence axonale, une démyélinisation et une gliose compensatoire. Les changements dégénératifs sont les plus prononcés dans les colonnes de Clark et les noyaux dentés du cervelet, mais les noyaux de la moelle allongée et des cellules de Purkinje sont également affectés. L'apoptose des neurones et la gliose sont notées dans les noyaux vestibulaires et auditifs. Dans la gaine de myéline des conducteurs, le niveau de protéolipides est réduit. Pathologie possible des organes internes: cardiomégalie avec hypertrophie des myocytes, et dans le pancréas - fibrose interstitielle chronique et infiltration inflammatoire. Le diabète sucré est souvent détecté.

Pathomorphologie.La mort des cellules des piliers de Clark et des voies spinocérébelleuses qui en découlent, ainsi que (au stade avancé de la maladie) la dégénérescence des noyaux III, V, IX-X, XII paires de nerfs crâniens, les cellules de Purkinje, le le noyau denté et le pédoncule cérébelleux supérieur sont révélés.

Dans ces zones, une dégénérescence axonale, une démyélinisation et une gliose compensatoire sont détectées.

Manifestations cliniques. L'âge d'apparition est variable, mais dans une famille la maladie débute au même âge. Les premiers symptômes peuvent être observés dès l'âge de 2 ans, l'âge moyen d'apparition est de 10 ans. L'évolution se caractérise par l'apparition de nouveaux symptômes, une progression relativement rapide du processus et une combinaison de troubles neurologiques et extraneuraux typiques.

Les enfants commencent à marcher après un an, tombent souvent. Avec un début plus tardif, le décalage se produit, la marche dans l'obscurité est perturbée (signe d'ataxie cylindrique postérieure). Bientôt, incoordination des mains, modification de l'écriture, faiblesse des jambes rejoignent l'ataxie à la marche.

Du côté des nerfs crâniens, on retrouve des troubles de l'acuité visuelle dus à une atrophie des nerfs optiques, un nystagmus (dans 20 à 40% des cas), ainsi qu'à une perte auditive. De plus, des contractions des globes oculaires (myoclonies) peuvent être observées. L'atrophie du nerf optique peut être congénitale ou augmenter rapidement au cours de la première année de vie. Chez 40% des patients, la perception des couleurs est altérée.

Les troubles vestibulaires surviennent tôt, dans les derniers stades de la maladie, ils surviennent chez environ 50% des patients. La surdité causée par la dégénérescence des neurones auditifs est également typique. Le symptôme le plus notable est une ataxie cérébelleuse-sensorielle combinée causée par des dommages au cervelet et aux colonnes postérieures avec leurs conducteurs sensoriels. Il est plus prononcé dans les jambes que dans les bras et est détecté lors de l'examen de la démarche et de la statique de l'enfant. Il est possible de détecter l'absence de sensibilité vibratoire et proprioceptive ; dans les cas avancés, d'autres types de sensibilité sont perturbés dans les extrémités distales.

L'examen neurologique a révélé une aréflexie du genou et des réflexes d'Achille. Il existe une faiblesse des muscles distaux des membres inférieurs et une atrophie des petits muscles des bras et des jambes. Plaintes fréquentes de douleurs, convulsions et paresthésies dans les extrémités.

Au stade clinique avancé, les troubles de la coordination augmentent, ils s'accompagnent d'une faiblesse et d'une atrophie des muscles des jambes, puis des bras, jusqu'à la tétraparésie. La parole devient florissante en raison de l'incohérence entre la respiration et la phonation. Concernant la démence, les avis sont contradictoires : retard mental et démence sont atypiques chez l'enfant.

Riz. 5.8.Difformité du pied de Friedreich

Riz. 5.9.Scoliose dans l'ataxie de Friedreich

Les troubles des fonctions des organes pelviens sont caractéristiques du stade final de la maladie et une envie soudaine d'uriner peut être un symptôme précoce.

Parmi les manifestations extraneurales de la maladie de Friedreich, il faut souligner la défaite du cœur, qui survient chez plus de 90% des patients. Une cardiomyopathie hypertrophique ou dilatée progressive est caractéristique. Elle se manifeste par des douleurs au cœur, des palpitations, un essoufflement lors d'un effort physique, souffle systolique et d'autres symptômes. Chez plus de la moitié des patients, la cardiomyopathie est la cause directe du décès.

Les déformations du pied - "pied de Friedreich" - ne sont pas pathognomoniques de la maladie de Friedreich (Fig. 5.8) et surviennent dans certaines autres maladies dégénératives du système nerveux, par exemple, avec l'amyotrophie neurale de Charcot-Marie, la paraplégie spastique de Strümpel, etc. La scoliose est également commun (Fig. 5.9) . Les manifestations extraneurales de la maladie de Friedreich comprennent des troubles endocriniens (diabète sucré, hypogonadisme, infantilisme, dysfonctionnement ovarien).

Les symptômes neurologiques progressent lentement, avec une durée de la maladie allant jusqu'à 20 ans, bien qu'une évolution plus rapide de la maladie soit possible. Il y a parfois des périodes de stabilisation de l'état. Les infections concomitantes aggravent l'évolution de la maladie et contribuent à l'apparition de nouveaux symptômes. Un patient atteint d'une maladie avancée est alité, souffre de dysphagie et d'autres symptômes bulbaires. La mort survient par épuisement ou, plus fréquemment, par myocardite avec insuffisance cardiaque sévère. Avec de bons soins, les patients peuvent vivre jusqu'à 40-50 ans.

Méthodes de recherche supplémentaires. Dans l'étude des potentiels évoqués visuels, une diminution généralisée de l'amplitude des potentiels et un allongement du temps de leur apparition sont mis en évidence. La diminution d'amplitude est probablement une conséquence de la rupture des fibres des voies visuelles.

Potentiels évoqués somatosensoriels enregistrées à partir des dérivations supraclaviculaires diffèrent des dérivations normales dès les premiers stades de la maladie, mais elles ne s'accompagnent pas d'une diminution de la conduction le long du nerf périphérique.

IRMpeut révéler une expansion du ventricule IV et une atrophie du vermis supérieur, du tronc et de la moelle épinière.

Lors de la conduite ECG et Echo-KG des signes de myocardite sont détectés dans 80 à 90% des cas. Les troubles de la conduction, jusqu'au blocage complet, et l'hypertrophie du septum interventriculaire sont particulièrement souvent notés.

L'étude cytochimique des enzymes lymphocytaires déshydrogénases révèle une diminution significative de la succinate déshydrogénase (SDH), de l'α-glycérophosphate déshydrogénase (GPDH), de la glutamate déshydrogénase (GDH), de la lactate déshydrogénase (LDH), de la malate déshydrogénase (MDH), etc.

Il faut garder à l'esprit que lorsque tests génétiques moléculaires des patients présentant des manifestations cliniquement typiques, tous ne présentent pas une augmentation du trinucléotide GAA, une expansion de l'allèle. Une mutation ponctuelle ou une délétion dans un gène sur les deux chromosomes est possible. Une forme autosomique récessive d'ataxie cérébelleuse a été décrite dans laquelle les réflexes tendineux sont préservés et il n'y a pas d'atrophie des nerfs optiques, de diabète et de troubles cardiaques. Les symptômes apparaissent vers l'âge de 18 mois à 20 ans, l'évolution est plus lente que dans la forme classique. Chez près de la moitié des patients présentant ce tableau clinique, une augmentation des répétitions GAA peut être observée.

Diagnostic.Dans un cas typique, le diagnostic clinique repose sur une ataxie progressive, des déformations squelettiques, des troubles du potentiel évoqué visuel et une cardiopathie présente depuis la petite enfance. Le diagnostic est confirmé génétiquement (détermination de la taille des répétitions GAA).

Diagnostic différentiel en premier lieu doit être réalisée avec la deuxième ataxie progressive la plus courante avec apparition dans l'enfance - ataxie-télangiectasie (maladie de Louis-Bar). Cliniquement, elle se distingue par la présence de télangiectasies sur la peau (dilatation locale excessive des petits vaisseaux, principalement pré-

capillaires et capillaires), absence d'anomalies squelettiques, infections fréquentes et sévères des voies respiratoires, absence ou taux extrêmement faibles d'IgA, taux élevés d'alpha-foetoprotéine. L'IRM révèle une hypoplasie du cervelet, plus souvent son ver.

TraitementL'ataxie de Friedreich n'a pas été développée. Appliquez des médicaments qui soutiennent la fonction des mitochondries (tableau 10). L'administration simultanée de médicaments qui augmentent l'activité de la chaîne respiratoire des mitochondries, des cofacteurs des réactions enzymatiques du métabolisme énergétique et des antioxydants est recommandée. Les patients se sentent mieux lorsqu'ils limitent la quantité de glucides dans les aliments à 10 g / kg, car ils constituent une sorte de "provocation" qui renforce le défaut du métabolisme énergétique.

Les enfants atteints de FA peuvent rester actifs aussi longtemps que possible en s'engageant dans une thérapie physique, en effectuant des séries d'exercices correctifs visant à renforcer la force musculaire et à normaliser l'équilibre. Avec un tel programme d'exercices, la cardiomyopathie ne se développe pas.

Orthopédique opération les déformations squelettiques, en particulier la scoliose évolutive, est indiquée si le corset orthopédique est inefficace.

Tableau 10Médicaments utilisés pour traiter la DF

Prévision.La maladie de Friedreich se caractérise par une évolution régulièrement progressive, la durée de la maladie peut varier considérablement, mais le plus souvent ne dépasse pas 20 ans. Les causes immédiates de décès peuvent être une insuffisance cardiaque et pulmonaire, des complications infectieuses.

Ataxies spinocérébelleuses [dégénérescence oligopontocérébelleuse]. La dégénérescence olivopontocérébelleuse est une affection génétiquement et cliniquement hétérogène. Ils se caractérisent par une ataxie cérébelleuse progressive, des tremblements, des étourdissements, une dysarthrie, une diminution de la sensibilité profonde, des troubles oculomoteurs et symptômes pyramidaux. L'hyperkinésie, les symptômes de paralysie périphérique et les troubles pelviens sont moins fréquents. Le processus pathologique affecte les neurones du cortex cérébelleux, les noyaux du pont et des olives inférieures, ainsi que, à un degré ou à un autre, la moelle épinière et les noyaux basaux. La gravité est déterminée par la nature de la mutation et la longueur du gène pathologique. À la suite d'études de génétique moléculaire, plus de 10 types d'ataxies ont maintenant été identifiés, appelés atrophies spinocérébelleuses (ACS). Mais même avec une étude de génétique moléculaire, environ la moitié des familles atteintes d'ataxie cérébelleuse autosomique dominante ne présentent aucune des mutations connues. Cependant, le diagnostic d'ataxie cérébelleuse autosomique dominante repose sur l'identification d'une mutation génétique.

L'âge moyen d'apparition de ces maladies se situe dans la quatrième décennie de la vie, mais un certain nombre de conditions surviennent chez les enfants.

Étiologie.Les gènes sont cartographiés sur les chromosomes : SCA1 - sur 6p22-23, SCA2 - sur 12q24.1, SCAZ - sur 14q32.1, SCA4 - sur 16q21, SCA5 - sur 11q13, SCA7 - sur 3p12-13, SCA8 - sur 13q21, SCA10 - le 22q13.

Le gène de la forme SCA6 est localisé sur le chromosome 19p13. Et seulement avec cette forme, le mécanisme de fonctionnement du gène a été établi, qui code la sous-unité alpha-1 des canaux calciques dépendants de la tension.

Le mécanisme des mutations dans SCA est une augmentation pathologique du nombre de répétitions de trinucléotides. La durée des répétitions augmente de génération en génération, donc plus la répétition est longue, plus la maladie débute tôt et plus elle est sévère (anticipation). Ce modèle de dommages génétiques et de manifestation de la maladie est caractéristique de la maladie de Huntington, de la dystrophie myotonique, de l'amyotrophie spino-bulbaire de Kennedy et de nombreuses autres maladies neurologiques. Prévalence des formes génétiques individuelles de SCA

varie selon les populations. En Amérique du Nord, SCA3 est la forme prédominante ; en Russie, SCA1 est la plus courante. Sous cette forme, une séquence polyglutamine augmentée provoque une dégénérescence neuronale. Habituellement, le tableau clinique débute avant l'âge de 15 ans, et plus tôt chez les garçons, puisque les répétitions sont plus allongées avec la transmission paternelle. L'ataxie, l'ophtalmoplégie, les symptômes pyramidaux et extrapyramidaux sont caractéristiques.

Morphologiquement, une atrophie du cervelet et de ses jambes, ainsi que de la base du pont, est révélée. Les cellules de Purkinje et les neurones du noyau denté sont les plus gravement touchés, tout comme les ganglions de la base, la moelle épinière, la rétine et le système nerveux périphérique.

Diagnostic et diagnostic différentiel est basée sur le moment d'apparition, la combinaison caractéristique des symptômes et la vitesse de leur développement chez les enfants dont les parents souffrent d'ataxie progressive.

Paraplégie spastique familiale. La maladie se transmet de manière autosomique dominante, autosomique récessive ou liée à l'X.

Pathogénèse.Les principaux changements se produisent dans la moelle épinière. La dégénérescence axonale des voies pyramidales est toujours exprimée au maximum dans les sections distales. Dans les conducteurs affectés, le cylindre axial et la gaine de myéline sont détruits. Les voies ascendantes sont également touchées, notamment les colonnes postérieures, les fibres spinocérébelleuses et les cellules des ganglions spinaux qui dégénèrent sur fond de prolifération gliale. Il n'y a aucun signe de démyélinisation primaire. Une biopsie musculaire peut révéler des fibres rouges déchirées.

Image clinique semblable sous toutes ses formes. Avec les variantes récessives de la maladie, l'âge moyen de développement du tableau clinique complet est de 11,5 ans, et avec les dominants - 20 ans. Cependant, chez 40% des patients, les premiers symptômes apparaissent avant l'âge de 5 ans. Les enfants commencent à marcher plus tard, l'instabilité et la maladresse, le croisement des jambes en forme de ciseaux sont révélés. Le tonus musculaire dans les jambes et les réflexes tendineux sont augmentés, des symptômes pathologiques du pied sont révélés. Cette maladie survient souvent sous le couvert de la paralysie cérébrale. Il convient de noter que l'atrophie musculaire n'est pas observée dans le SSP et, malgré la défaite des piliers postérieurs, la sensibilité aux vibrations n'est pas altérée.

En règle générale, l'évolution de la maladie est très lente, la forme récessive progressant plus rapidement. Si un enfant souffre d'une ou

autre forme dominante, son état est relativement stable jusqu'à 30 ans. Les membres supérieurs restent souvent intacts jusqu'au stade terminal. Les troubles somatiques dans les premiers stades de la maladie ne sont pas observés. Dans certains cas familiaux, la paraplégie spastique est associée à une démence, des convulsions, une hyperkinésie, une névrite optique, une pathologie cardiaque, une hypopigmentation cutanée.

Diagnostic.En l'absence d'antécédent familial, le diagnostic de paraplégie héréditaire est porté par exclusion. Le temps de conduction le long des nerfs moteurs et sensoriels n'est pas perturbé, les potentiels évoqués somatosensoriels sont réduits, non seulement chez les patients, mais aussi chez les membres de la famille cliniquement sains. L'évolution progressive des symptômes réfute le diagnostic de paralysie cérébrale. Le dysfonctionnement sensoriel et sphinctérien couramment associé à une tumeur de la moelle épinière est rare dans les premiers stades de la maladie. Cependant, en l'absence d'antécédents familiaux convaincants, une IRM est nécessaire pour exclure les néoplasmes de la moelle épinière.

Traitement.En raison de la lente progression de la maladie, un programme actif de physiothérapie et de thérapie par l'exercice doit être utilisé pour prévenir les contractures.

La dégénérescence du système nerveux central est une modification organique et fonctionnelle irréversible de la moelle épinière et du cerveau qui entraîne une dégénérescence mentale. Il existe de nombreux types de maladies dont les conséquences sont des troubles du système nerveux. En conséquence, le traitement dépendra du type de maladie et des causes qui la provoquent. Malheureusement, toutes les maladies du système nerveux central ne sont pas traitables. Une thérapie réussie pour les maladies dégénératives du système nerveux central est réalisée à l'hôpital Yusupov.

Maladies dégénératives du système nerveux central : concepts généraux

Les principales caractéristiques du groupe des maladies dégénératives du SNC sont les critères suivants :

• les maladies commencent imperceptiblement, avant leur apparition, le système nerveux pouvait fonctionner absolument normalement;
• les maladies ont une évolution progressivement progressive, peuvent durer des années ou des décennies;
• certaines maladies dégénératives sont associées à des facteurs héréditaires et se développent chez plusieurs membres d'une même famille ;
• la maladie neurodégénérative du système nerveux central se caractérise par la mort progressive des neurones et leur remplacement par des éléments gliaux ;
• les processus atrophiques au stade initial du développement de la pathologie se produisent dans n'importe quelle zone particulière de l'un des hémisphères du cerveau; de plus, dans la période de dégénérescence avancée, l'atrophie du cerveau devient pratiquement symétrique.

Diverses maladies du système nerveux central, dont la liste est assez longue, restent à l'étude. Les raisons de l'apparition de processus atrophiques au cours du fonctionnement normal du système nerveux pendant la majeure partie de la vie d'une personne ne sont pas connues avec certitude. Cependant, il existe un certain nombre de facteurs qui peuvent provoquer une dégénérescence cérébrale :

• abus d'alcool, toxicomanie;
• effets toxiques des pesticides et des herbicides;
• infection méningococcique;
• encéphalite virale;
• carence en vitamine B12 et en acide folique.

Maladies organiques du système nerveux central

Disponibilité maladie organique système nerveux central signifie que le cerveau est défectueux. La pathologie peut être congénitale ou acquise. Les neurologues disent que les troubles organiques du SNC de premier stade peuvent être trouvés dans 98% de la population, mais ils ne nécessitent pas de traitement. Les deuxième et troisième stades sont caractérisés par des lésions plus graves et s'accompagnent de déviations importantes.

Des lésions organiques congénitales du cerveau surviennent pendant la période développement embryonnaire ou pendant l'accouchement à la suite d'un traumatisme à la naissance. Les raisons de leur apparition peuvent être des facteurs défavorables qui ont affecté la femme enceinte:

• consommation d'alcool, de drogues par la femme;
• cours sévère grippe ou autres maladies infectieuses pendant la grossesse;
• l'effet de certains médicaments;
• stress intense.

Des lésions organiques acquises peuvent survenir après un accident vasculaire cérébral, un traumatisme crânien, l'abus d'alcool et de drogues, des maladies infectieuses avec lésions cérébrales.

Parmi les maladies causées par des lésions organiques du système nerveux central, on distingue l'oligophrénie et la démence. Avec l'oligophrénie, il y a un retard développement mental. La maladie survient au cours du développement fœtal ou au cours de la première année de vie. Les enfants ont une intelligence réduite, la parole et la motricité se développent mal. Avec la démence, il y a une perte de compétences et de connaissances déjà acquises. Progressivement, la démence conduit à la dégradation complète d'une personne. Compte tenu de cette maladie du système nerveux central, les symptômes sont les suivants: troubles de la mémoire, de la parole, de l'orientation dans l'espace, une personne ne peut pas apprendre de nouvelles choses et perd ses anciennes compétences et connaissances.

Maladies infectieuses du SNC

Les maladies infectieuses du SNC sont parmi les plus courantes pathologies neurologiques. Les maladies du SNC causées par une infection sont très dangereuses. Ils ont un parcours sévère, partent des conséquences sérieuses et des déficits neurologiques importants. Les infections du SNC peuvent être causées par des bactéries, des virus, maladies fongiques. Le plus souvent, les maladies se développent lorsque le méningocoque, le staphylocoque, le pneumocoque, les entérovirus ECHO et Coxsackie, les oreillons, le candida pénètrent dans le corps. Les portes d'entrée de l'infection sont les organes ORL, elle se transmet aussi par contact, voie hématogène, lymphogène, périneurale.

La violation de la circulation sanguine dans le cerveau provoque le développement de maladies vasculaires du système nerveux central. Ces pathologies sont extrêmement dangereuses, car dans la plupart des cas, elles entraînent le handicap d'une personne. De plus, les maladies vasculaires du système nerveux central ont un taux de mortalité élevé. Des lésions cérébrales surviennent à la suite d'accidents vasculaires cérébraux ischémiques et hémorragiques, d'attaques ischémiques transitoires, d'hémorragies sous-arachnoïdiennes spontanées. Les causes de ces pathologies sont:

• anévrismes,
• thromboembolie,
• athérosclérose vasculaire,
• maladie hypertonique,
• dommages toxiques aigus aux parois des vaisseaux sanguins,
• maladies dégénératives chroniques des parois des vaisseaux sanguins.

Le déclencheur du développement des accidents vasculaires cérébraux peut être un stress intense, des convulsions, une intoxication alcoolique, des changements soudains de la température corporelle. Les maladies vasculaires du système nerveux central surviennent le plus souvent spontanément et nécessitent des soins médicaux immédiats.

Traitement et diagnostic des maladies dégénératives du système nerveux central

Le danger des maladies dégénératives du système nerveux central est qu'elles sont difficiles à prévoir. En présence de facteurs provoquants dans la vie d'une personne, il est recommandé de procéder à mode de vie sain vie et consulter régulièrement un neurologue pour des examens préventifs. Si vous suspectez des signes de maladie du SNC, vous devez immédiatement consulter un médecin. Plus la maladie est détectée tôt, plus elle est susceptible de ralentir la progression des processus dégénératifs dans le cerveau.

Le diagnostic et le traitement des maladies dégénératives dépendront du type de pathologie. Ayant défini image clinique maladie, le médecin prescrira des études pour clarifier l'état du patient. Ceux-ci peuvent inclure des tests de laboratoire, des échographies, des IRM, des tomodensitogrammes et des tests psychologiques pour déterminer l'état des capacités cognitives.

L'hôpital Yusupov de Moscou dispose d'une clinique de neurologie assistée par des neurologues hautement qualifiés, docteurs en sciences. Les médecins de l'hôpital Yusupov ont une vaste expérience dans le traitement des maladies dégénératives du système nerveux central et utilisent les dernières méthodes de thérapie et de rééducation dans leur travail, ce qui leur permet de prendre en charge les cas les plus difficiles.

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Bibliographie

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• Hôpital Ioussoupov
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